Rapport C 1998:25 Olycka med flygplanet SE-DRZ den 11 oktober 1997 på Jönköping flygplats, F län L-86/97

Transkript

1 ISSN Rapport C 1998:25 Olycka med flygplanet SE-DRZ den 11 oktober 1997 på Jönköping flygplats, F län L-86/97

2 L-86/97 Luftfartsverket NORRKÖPING Rapport C 1998:25 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 11 oktober 1997 på Jönköping flygplats, F län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-DRZ. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Olle Lundström Monica J Wismar Henrik Elinder Jan Mansfeld

3 Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Personskador Skador påluftfartyget Andra skador Besättningen Luftfartyget Allmänt Hjulbromssystem Luftbromsar Dragkraftsreversering Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Allmänt Besiktning av rullbana Färd- och ljudregistratorer Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Luftfartygsvraket Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Särskilda prov och undersökningar Företagets organisation och ledning Övrigt Typutbildning Besättningens tjänstgöringstid Erforderlig landningssträcka Banfriktion på våta rullbanor Flygplanets checklista Flygplatsens räddningstjänst 12 2 ANALYS 13 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan 14 4 REKOMMENDATIONER 14 BILAGA 1 Utdrag ur cert.reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)

4 4 Rapport C 1998:25 L-86/97 Rapporten färdigställd Luftfartyg: registrering och typ SE-DRZ, Cessna 500 Ägare/innehavare Business Aviation of Scandinavia AB, Storgatan 51, Ängelholm/ Air and Training Center West, Stauning Lufthavn, Box 140, DK-6900 Skjern, Danmark Tidpunkt för händelsen kl under mörker Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (SST) = UTC + 2 timmar Plats Jönköping flygplats, F län, (pos 5745N 1404E, 226 m över havet) Typ av flygning Fraktflygning Väder Aktuellt väder på flygplatsen kl : vind 060 /10 knop, sikt 6 km i lätt regn, molnmängd 5 6/8 med bas 500 fot, temp./daggpunkt +8/+8 C, QNH 980 hpa Antal ombord: besättning 2 passagerare Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Skador på belysningsarmaturer i inflygningsområdet för bana 01 och bränsleutsläpp Befälhavarens ålder, certifikat 34 år, danskt D Befälhavarens totala flygtid timmar, varav 291 timmar på typen Befälhavarens flygtid senaste 90 dagar 164 timmar, varav 56 timmar på typen Bitr. förarens ålder, certifikat 24 år, danskt B med instrumentbehörighet Bitr. förarens totala flygtid 553 timmar, varav 32 timmar på typen Bitr. förarens flygtid senaste 90 dagar 99 timmar, varav 32 timmar på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 11 oktober 1997 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-DRZ inträffat på Jönköping flygplats, F län, samma dag kl Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Olle Lundström, ordförande, Monica J Wismar, operativ utredningschef, Henrik Elinder, teknisk utredningschef och Jan Mansfeld, utredningschef för räddningstjänst. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Max Danielsson. SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. SAMMANFATTNING Med styrmannen som förare startade flygplanet från Stockholm/Arlanda flygplats för en flygning med post till Jönköping flygplats. Före landningen i Jönköping rapporterade flygledaren i tornet att vinden var 060 /8 knop, sikten 6 km i lätt

5 regn, molnbasen 500 fot, temperaturen +8 C, daggpunkten +8 C och lufttrycket 980 hpa. Besättningen har uppgivit att de fick kontakt med glidbanan på omkring 500 fots höjd och att sättningen kom att ske ca 400 meter in på landningsbanan. Efter sättningen försökte både styrmannen och befälhavaren flera gånger att bromsa flygplanet men utan resultat. När flygplanet närmade sig banänden styrde befälhavaren det åt höger för att undvika landningsljusen. Planet fortsatte omkring 150 meter utanför banan innan det stoppades upp av inflygningsljus. När flygledaren såg flygplanet med hög fart passera förbi den taxibana som leder in till stationsbyggnaden, utlöste han haverilarm. Larmet kom in till SOS Alarmering i Jönköping kl och den kommunala räddningstjänsten ryckte ut till platsen. Något tekniskt fel har inte hittats på bromssystemet. Olyckan orsakades av att flygplanet råkade ut för antingen vattenplaning eller slirning efter sättningen som skedde för långt in på banan och med för hög fart. Rekommendationer Ingen. 5

6 6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Med styrmannen som förare startade flygplanet från Stockholm/Arlanda flygplats kl för en flygning med post till Jönköping flygplats. Tolv minuter före landningen där påbörjades inflygningen till bana 19. Flygledaren i tornet rapporterade att vinden var 060 /8 knop, sikten 6 km i lätt regn, molnbasen 500 fot, temperaturen +8 C, daggpunkten +8 C och lufttrycket 980 hpa. Han kunde se på sin radar att flygplanet kom in ca fot över glidbanan när det passerade ytterfyren. Besättningen, som var dansk, har uppgivit följande: De fortsatte inflygningen med luftbromsarna ute för att komma ned på rätt höjd. Kontakt med glidbanan skedde på omkring 500 fots höjd. Befälhavaren beslöt att de skulle fortsätta med luftbromsarna ute för att få rätt landningsfart. Sättningen kom att ske ca 400 meter in på landningsbanan. Efter sättningen tryckte styrmannen på bromsarna men märkte inte någon bromsverkan. Han tryckte åter en gång utan resultat och meddelade detta till befälhavaren. Därefter försökte befälhavaren att bromsa flygplanet utan att någon effekt uppstod. Båda försökte slutligen gemensamt att bromsa men flygplanet bara fortsatte framåt och närmade sig banänden. Där styrde befälhavaren det åt höger för att undvika landningsljusen till bana 01. Planet fortsatte sedan omkring 150 meter i gräset utanför banan innan det stoppades upp av inflygningsljus och ett fundament till belysningsmaster. Förarna stängde av elförsörjningen och lämnade därefter flygplanet. Flygplanets nödbromssystem aktiverades aldrig. Befälhavaren har sagt att han försökte göra det men att han inte hittade reglaget, som var placerat på annan plats än i den version av flygplanstypen som han vanligtvis flög. När flygledaren såg flygplanet med hög fart passera förbi den taxibana, som ungefär vid 2/3 av bana 19:s längd leder in till stationsbyggnaden, utlöste han haverilarm. Larmet kom in till SOS Alarmering i Jönköping kl och den kommunala räddningstjänsten ryckte ut till platsen. Flygplanet skumbelades för att minska antändningsrisken med den läckande bränsletanken. Olyckan inträffade i pos. 5745N 1404E, 226 m över havet. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador 2 2 Totalt Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Skador på belysningsarmaturer i inflygningsområdet för bana 01 och bränsleutsläpp. 1.5 Besättningen

7 7 Befälhavaren var vid tillfället 34 år och hade gällande danskt D-certifikat. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Denna typ Inflygning på typen gjordes Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes på Cessna 500 utrustad med Anti-skid och Thrust-reverser (se 1.6.2). Bitr. föraren var vid tillfället 24 år och hade gällande danskt B-certifikat med instrumentbehörighet. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Denna typ Inflygning på typen gjordes Senaste PFT genomfördes på Cessna Luftfartyget Allmänt Ägare/innehavare: Business Aviation of Scandinavia AB, Storgatan 51, Ängelholm/ Air and Training Center West, Stauning Lufthavn, Box 140, DK-6900 Skjern, Danmark Typ: Cessna 500, EAGLE Serienummer: Tillverkningsår: 1976 Flygvikt: Max tillåten startvikt kg ( lbs) aktuell ca kg ( lbs) Tyngdpunktsläge: Inom tillåtna gränser Motorfabrikat: Pratt & Whitney Motormodell: JT15-D1 Antal motorer: 2 Bränsle som tankats före händelsen: JET A1 Total gångtid: timmar Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: Okänt Motorgångtid/cykler efter grundöversyn: Motor # tim. / cykl. Motor # tim. / cykl. Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis Hjulbromssystem

8 Flygplansversionen är utrustad med ett hydrauliskt bromssystem utan vare sig Antiskid 1 - eller Auto-brakefunktion 2. Huvudhjulens bromscylindrar, som saknar servofunktion, manövreras individuellt från förarplatsernas sidoroderpedaler. Parkeringsbromsning uppnås genom att systemet blockeras i trycksatt skick. Bromssystemet innehåller vidare en nödbromsfunktion som kan aktivera båda hjulens bromscylindrar genom ett separat pneumatiskt system som är permanent trycksatt via en ackumulatortank. Nödbromssystemet manövreras genom ett reglage under instrumentbrädan Luftbromsar Flygplanet är försett med luftbromsar (Speedbrakes) bestående av perforerade paneler på vingarnas ovansida. Panelerna, som fälls upp hydrauliskt, manövreras genom ett reglage i förarkabinen Dragkraftsreversering Dragkraftsreversering (thrust reverser) är inte installerad på motorerna. 1.7 Meteorologisk information Aktuellt väder på flygplatsen kl : vind 060 /10 knop, sikt 6 km i lätt regn, molnmängd 5 6/8 med bas 500 fot, temp./daggpunkt +8/+8 C, QNH 980 hpa. Under timmarna närmast före olyckan hade det duggregnat men inget stående vatten fanns på banan. 1.8 Navigationshjälpmedel 1 Låsningsfria bromsar 2 Automatisk bromskraftsreglering

9 9 Jönköping flygplats bana 19 var utrustat för precisionsinflygning. Flygplanet var utrustat med instrumentlandningssystem (ILS). 1.9 Radiokommunikationer Normal radiokommunikation förekom mellan besättningen och flygledaren under inflygning och landning Flygfältsdata Allmänt Flygplatsen har status enligt AIP-Sverige. Banan är asfaltbelagd och har måtten x 45 meter Besiktning av rullbana SHK har tagit del av Luftfartsverkets (LFV) Utlåtande över Beläggningskondition daterad Syftet med den rapporten var att ge en samlad bild av beläggningens status på Jönköping flygplats och eventuellt ge förslag på underhållsåtgärder. I den rapporten kan noteras att våtfriktionsmätningar utfördes på bana 01 den 18 augusti 1997 som visade godkända friktionsvärden (45/47/43) vid en fart av 95 km/tim. Rullbanan hade försetts med ett nytt slitlager 1992 och beläggningen befanns vid kontrolltillfället fortfarande vara i gott skick Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Erfordrades inte Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Flygplanet åkte av landningsbanan något till höger om centrumlinjen. Det stannade i gräset omkring 150 meter söder om banänden bland inflygningsljusen för bana Luftfartygsvraket Flygplanet låg delvis på buken och hade vridits ungefär 90 åt höger i förhållande till banriktningen. Nosstället och vänster huvudställ var knäckta. Noshjulet hade separerat från nosstället och låg ca 50 meter norr om flygplanet. Strukturskador hade uppstått på vingar och flygplanskropp. Ett bränsleläckage hade uppstått i vänster vingtank. Flygplanets last av post togs ur flygplanet före SHK:s ankomst till haveriplatsen. Bilder tagna direkt efter olyckan visar att lasten förskjutits framåt Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att någon av förarnas hälsotillstånd varit nedsatt före eller under flygningen Brand Uppstod inte.

10 Överlevnadsaspekter Uppbromsningen i det relativt lösa underlaget blev mjuk och förarna, som använde fyrpunktsbälten, skadades inte. Nödsändaren aktiverades inte Teknisk undersökning av flygplanet Berörda system i flygplanet inspekterades och funktionsprovades efter olyckan av en certifierad flygverkstad. Vänster hjulbromsfunktion kunde inte kontrolleras eftersom vänster landställ var skadat. I övrigt fungerade bromssystemet utan anmärkning och bromsbeläggen uppvisade normal förslitning. Systemet var helt fyllt med hydraulolja och gastrycket i nödbromssystemets ackumulatortank var korrekt. På båda huvudhjulsdäcken hade lokal avhyvling av gummit skett på slitytorna. Luftbromsarna fungerade utan anmärkning. Flygplanets båda fartmätare kontrollerades enligt BCL 3 -M 4.3. Avlästa värden låg inom givna toleranser Företagets organisation och ledning Flygföretaget Air and Training Center West har sitt säte på Stauning flygplats i Skjern, Danmark. Det hade av Danmarks Luftfartsvaesen tillstånd (Air Operator Certficate) att bedriva kommersiell flygning med passagerare och gods inom Europa. I tillståndets Operations Specifications angavs bland andra flygplanet SE-DRZ. Tillståndet gällde till den 1 juni Bakgrunden till den aktuella flygningen var följande. I september 1995 träffades mellan Posten Sverige AB (Posten) och West Air Sweden AB, Karlstad, (West Air) ett avtal, varigenom West Air åtog sig att utföra flygningar med post på sträckan Malmö Göteborg Jönköping Arlanda och åter samt på sträckan Malmö Arlanda Malmö. I det detaljerade avtalet angavs att West Airs rättigheter och skyldigheter enligt avtalet inte fick överlåtas på annan utan Postens skriftliga medgivande. West Air träffade i juni 1997 avtal med Business Aviation of Scandinavia AB, Ängelholm, (Business) innebärande att Business skulle under viss tid, dock längst t.o.m. februari 1998, handha postflygningarna huvudsakligen på fredagar. Flygningarna skulle utföras med flygplanstypen Cessna 500 eller motsvarande. Posten godkände denna överenskommelse. Business å sin sida uppdrog åt Air and Training Center West att från den 27 juni 1997 utföra flygningarna. I anslutning härtill leasade Air and Training Center West flygplanet från Business. Överlåtelsen av flyguppdraget var inte känd för vare sig Posten eller West Air Övrigt Typutbildning 3 Bestämmelser för Civil Luftfart

11 För att få flyga en viss flygplanstyp krävs för svensk del att föraren genomgått s.k. typutbildning. Regler för sådan utbildning återfinns i BCL-C 7.4. Utbildningens omfattning varierar beroende på vilken flygplanstyp det är fråga om. Vid typutbildning på Cessna 500 krävs t.ex. att föraren genomgår simulatorträning. Inflygningen är typbunden, vilket innebär att den gäller för flygplanstypen som sådan oavsett det aktuella flygplanets utrustningsnivå. Eftersom det inom en flygplanstyp kan förekomma olika modeller eller versioner måste den förare, som skall flyga en annan modell eller version än den som använts vid typutbildningen, genomgå en s.k. skillnadsutbildning. I BCL-C 7.4, bilaga 4 Anm 2, föreskrivs: Då det förekommer andra modeller/versioner av luftfartyg inom en viss grupp ansvarar certifikatinnehavaren för att skillnadsutbildning erhålls om annan modell/ version skall flygas inom gruppen. Utbildaren ansvarar för att skillnadsutbildningen är dokumenterad och genomförs enligt utbildningsplan med angivande av mål och standard. I vissa fall skall skillnadsutbildningen vara godkänd av Luftfartsinspektionen. I bilaga 4 räknas olika flygplanstyper och grupper upp. Där anges beträffande Cessna 500 att av Luftfartsinspektionen godkänd skillnadsutbildning krävs. Det som skiljer den danska typutbildningen från den svenska är att den danska inte kräver simulatorträning. De båda nu aktuella förarna var skillnadsutbildade efter godkänd utbildningsplan Besättningens tjänstgöringstid I såväl Danmark som Sverige gäller för piloter i tung kommersiell luftfart (flygplan med högsta startvikt av kg eller mer) ett tjänstgöringspoängsystem som maximerar en pilots flygning under ett tjänstgöringspass. Systemet bygger på att varje flygtimme ger vissa poäng och varje landning vissa poäng. För kommersiell flygning med luftfartyg under kg max startvikt gäller inte tjänsgöringspoängsystemet utan endast de regler som presenteras i flygföretagens flight operation manual (FOM) som ska ha godkänts av respektive lands luftfartsmyndighet. Tjänstgöringspasset för förarna påbörjades i Billund i Danmark, varifrån de startade den 10 oktober kl Under passet hade de utfört fyra flygningar före den aktuella flygningen. Längden av förarnas planerade tjänstgöring låg inom flygföretagets godkända regler Erforderlig landningssträcka Förutsättningar: Flygplanets landningsvikt kg ( lbs) Lufttemperatur + 8 C Flygplatsens höjd över havet 226 m (741 fot) Med ovanstående förutsättningar kan den erforderliga landningssträckan på torr bana enligt flygplanets checklista beräknas till m (3 382 fot). Efter korrigering för vatten på banan blir landningssträckan för våt bana (< 0,25 mm) m vattentäckt bana (> 13 mm) m I checklistan varnas för att landa med för hög fart på våta landningsbanor eftersom risk för vattenplaning då föreligger. Landning i medvind skall undvikas Banfriktion på våta rullbanor 11

12 Risken för att förlora banfriktion i samband med landning på våta rullbanor till följd av vattenplaning eller slirning (slippage, skidding) är ett välkänt problem inom luftfarten. De flesta moderna trafikflygplan är därför utrustade med Anti-skidoch/eller Auto-brakesystem som skall säkerställa att optimal bromsverkan erhålls under alla olika landningsförhållanden. Av nedanstående diagram, som är publicerat i Aviation Safety i februari 1998, framgår att banfriktionen minskar väsentligt även på torra och fuktiga banor om slirning uppstår och att friktionen minskar markant om slirningen ökar Flygplanets checklista Flygplanets checklista innehåller avsnitt som behandlar såväl Anti-skid- som Thrustreversersystem Flygplatsens räddningstjänst Föreskrifter beträffande krav på att hålla räddningstjänst vid flygplatser återfinns i BCL-F 3.4. Där anges att föreskrifterna skall tillämpas vid öppen instrumentflygplats vid tider då luftfart i förvärvssyfte bedrivs som omfattar transport av passagerare och/eller gods med flygplan vars högsta tillåtna startmassa är kg eller högre eller vars godkända kabinkonfiguration är inrättad för befordran av 20 eller fler passagerare, utom i de fall samtliga ombordvarande tillhör någon av följande kategorier: a) besättningsmedlemmar b) anställda i flygföretaget c) representanter för en myndighet med uppdrag i samband med flygningens genomförande d) personer som är nödvändiga med hänsyn till medförd last. Eftersom bl.a. flygplanets högsta tillåtna startvikt endast är kg behövde inte och var inte heller flygplatsens räddningsstyrka i tjänst vid tillfället. Flygplatsens räddningschef övernattade visserligen på flygplatsen men det kände trafikledaren inte till.

13 13 2 ANALYS När flygplanet landade på Jönköping flygplats var asfaltbanan våt av det lätta regn som sedan några timmar föll. Som framgår av beräkningarna i avsnitt var den erforderliga landningssträckan under rådande förutsättningar någonstans mellan m och m beroende på mängden vatten på banan. Banan var drygt m lång vilket borde ha medfört att landningen gjordes med en acceptabel marginal vad gäller tillgänglig landningssträcka. En del av denna marginal förbrukades dock redan i samband med sättningen som kom att ske ca 100 m längre in på banan än normalt. I checklistan varnas speciellt för att landa med för hög fart på våta landningsbanor eftersom risk för vattenplaning då föreligger. Flygplanet låg fot över glidbanan när det passerade ytterfyren och föraren använde luftbromsen för att komma ner på glidbanan utan för hög fart vid passage av bantröskeln. Huruvida han lyckades med detta är osäkert. Den sena sättningen på banan kan tyda på att han inte lyckades. Medelvinden var 060 /10 knop vilket innebär att landningen på bana 19 också skedde med en medvindskomposant på drygt 6 knop. Mycket talar därför för att farten vid sättningen var för hög. Något tekniskt fel har inte hittats på vare sig bromssystemet eller något annat system i flygplanet som kan ha påverkat händelseförloppet. Efter sättningen tyder i stället förloppet på att föraren medveten om att sättningen skedde onormalt långt in på banan ansatte hjulbromsarna så hårt att vattenplaning eller slirning uppstod. Som framgår av diagrammet i avsnitt sjunker då banfriktionen markant vilket kan förklara varför besättningen inte upplevde någon retardation. Sannolikt var hjulen helt låsta under en stor del av flygplanets färd utefter banan och under besättningens bromsförsök. De avhyvlade slitytorna på huvudhjulens däck talar för det. Resultatet blev att förarna inte lyckades stanna flygplanet inom den tillgängliga landningssträckan. Besättningens genomförande av landningen kan ha påverkats av att den skedde under krävande förhållanden i regn och mörker. De hade dessutom varit i tjänst sedan kl dagen innan och var möjligen något trötta. Den förskjutning av lasten som skedde i samband med att flygplanet bromsades upp indikerar att lasten inte var förankrad på ett korrekt sätt. SHK har konstaterat att den checklista som användes i flygplanet beskriver handhavande av vissa system som inte finns i flygplansindividen, vilket var en brist i företagets operativa verksamhet. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Besättningen var behörig att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Landningsbanan var våt. d) Landningen skedde i medvind. e) Något tekniskt fel har inte hittats på bromssystemet. f) Slitytorna på huvudhjulens däck var avhyvlade. g) Lasten var inte korrekt förankrad. h) Flygplanets checklista var inte representativ för flygplansindividen. 3.2 Orsaker till olyckan

14 Olyckan orsakades av att flygplanet råkade ut för antingen vattenplaning eller slirning efter sättningen som skedde för långt in på banan och med för hög fart REKOMMENDATIONER Ingen.