Med många bäckar att stämma i hur ska vi prioritera och hur beräknar vi kostnaden?

Transkript

1 Med många bäckar att stämma i hur ska vi prioritera och hur beräknar vi kostnaden? En förstudie om beräkningar av kostnader och potentiella besparingar vid förebyggande insatser kring barn och unga i riskzon. Institutionen för kvinnors och barns hälsa/socialpediatrik, Uppsala Universitet Inna Feldman Lisa Wellander Filipa Sampaio Michael Wells Anna Sarkadi 3

2 Förord Många av Sveriges just nu största utmaningar går att sammanfatta i ett enda ord - utanförskap. Bakom begreppet döljer sig ett gigantiskt resursslöseri, både i form av skattemedel och människoliv. Utanförskap är i sin helhet Sveriges största samhällskostnad och innebär ett nästan ofattbart lidande i det på ytan så välmående Sverige. Det växande utanförskapet är ett hot mot både vår välfärd och synen på Sverige som ett medmänskligt samhälle. Det är en tickande bomb som riskerar att göra samhället betydligt otryggare och hårdare för kommande generationer. Och det helt i onödan. För det finns nämligen en lösning på situationen - om vi agerar nu. Skandias erbjudande inom pension och trygghet är ett komplement till de svenska välfärdssystemen. Vi ser den press som den demografiska utvecklingen och utanförskapet innebär för samhället. Det gör att vi också söker efter lösningar. De socioekonomiska kalkylmodeller vi har utvecklat i samarbete med nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog visar att förebyggande insatser mot barn och unga bara behöver ha en marginell effekt för att ändå vara lönsamma på sikt. Det är dags att värna för Sveriges välfärd genom att ta fram finansieringslösningar och samarbetsformer som gör att offentliga sektorn kan bekämpa utanförskap med samma typ av investeringsperspektiv som redan finns inom andra områden, exempelvis infrastruktur och miljö. Vi kallar det sociala investeringar. I samband med att vi har utbildat en tredjedel av landets kommuner har vi förstått att allt fler vill satsa på sociala investeringar. Frågan är bara hur det skall gå till i praktiken. För det gäller ju att de projekt som genomförs också ger förväntad långsiktig effekt. Det finns behov av ännu mer empiriskt baserad kunskap för att våga agera fullt ut. Vi på Stiftelse Skandia Idéer för livet har därför gett en forskargrupp i socialpediatrik vid Uppsala Universitet uppdraget att systematiskt kartlägga och utvärdera redan genomförda sociala investeringars effekt i förhållande till sin kostnad. Första steget i samarbetet är denna förstudie. Nästa steg, som vi redan har påbörjat, är att ta fram en hel katalog av evidensbaserade metodverktyg och investeringsberäkningar som maximerar effekten och minimerar risken för misslyckande vid sociala investeringar. Bakom all statistik, alla uträkningar, strukturer och processer handlar sociala investeringar egentligen om något djupt medmänskligt; att ge fler människor chansen att leva ett vanligt liv. Något som kan låta banalt och självklart för många, men som är en dröm att sikta mot för andra. Genom att satsa mer på sociala investeringar får alla i Sverige en ökad känsla av samhörighet, trygghet och framtidstro. Lena Hök Hållbarhetschef Skandia och Chef Skandia Idéer för livet 4

3 Sammanfattning Förutsättningar är goda för att värdera effekterna i både monetära och hälsotermer av ett antal kommunala insatser som syftar till att förebygga utagerande beteendeproblem hos barn och unga. Det kan slås fast i denna förstudie som ur ett kommunalt perspektiv undersöker vilka effekter som olika åtgärdsprogram med förebyggande inriktning kan leda till i termer av potentiella hälsovinster, kostnadsbesparingar och i förlängningen ett minskat antal individer i utanförskap. Ett samarbete som generat viktig kunskap Utanförskapets pris är högt. Det visar inte minst det arbete som Skandias stiftelse Idéer för livet tillsammans med nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog drivit under flera år för att öka kunskapen om vad utanförskap kostar samhället. Och, inte minst, vilka samhällsvinster som kan förväntas när utanförskap undviks. Genom att utveckla hälsoekonomiska beräkningsmodeller finns nu metoder för att exempelvis beräkna och värdera effekterna av förebyggande insatser som minskar kostsamma utfall på sikt. Resultaten har bland annat väckt ett stort intresse för värdet av sociala investeringar, hur kommunala medel till sociala investeringsfonder kan frigöras och hur effekterna av olika förebyggande insatser kan värderas. Ur kommunernas perspektiv har arbetet inneburit en möjlighet att ta fram ett konkret ekonomiskt beslutsunderlag för att möta de ständigt återkommande utmaningarna med att fördela resurser och insatser för att generera bästa effekt. Ett underlag som blir ett starkt stöd i arbetet med att hantera de ständigt återkommande frågorna: Vilka problem ska prioriteras? Vilka insatser väljer vi för att få bästa långsiktiga effekt? Vilka insatser är mest kostnadseffektiva? Hur lång tid tar det att få tillbaka investeringen? Hur beräknar vi avskrivningstiden om insatsen visar sig ge effekt? Forskargruppens uppdrag att värdera effekterna av olika förebyggande insatser 2012 gav stiftelsen Idéer för livet forskargruppen vid institutionen för Socialpediatrik vid Uppsala universitet uppdraget att i en förstudie undersöka möjligheterna att göra den här typen av hälsoekonomiska kalkyler. Därtill att värdera effekterna av olika förebyggande insatser för att hantera tillståndet utagerande beteendeproblem hos barn mellan 3-12 år. Metoden för förstudiens har varit att undersöka tillgången till data på kommunal nivå avseende förekomst av och kostnader för olika problem respektive utfall som ska förebyggas. Därtill definiera en avgränsning för förebyggande insatser utifrån befintligt vetenskapligt stöd, kvantifiera kostnader för valda insatser och mäta effekter och potentiella besparingar av desamma. Det yttersta syftet från samhällets sida med att göra sociala investeringar är att minska människors lidande och öka deras välbefinnande. I verkligheten är det dock inte obetydligt om investeringen kan anses lönsam även i ekonomisk bemärkelse när ett beslut ska fattas. Forskargruppens uppdrag blev därför att analysera och belysa frågeställningarna ur ett kommunalt perspektiv där horisontella prioriteringar görs och skarpa beslut måste fattas. Initialt valde forskargruppen ut ett antal program för föräldrastöd där forskning redan finns att tillgå. Därefter fortsatte arbetet med att samla data om evidensbaserade modeller som används inom skolan.

4 Långtidsstudier visar att beteendeproblem av utagerande karaktär i tidig ålder ökar riskerna för framtida problem och utgör en riskfaktor för att hamna i olika former av utanförskap senare i livet. Forskning visar också att det finns effektiva metoder att arbeta förebyggande med utagerande beteendeproblem. Effektstudier bekräftar att förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram bidrar till att barns psykiska hälsa blir bättre och att färre barn får kliniska problem. Ett förhållande som får ligga till grund för att beräkna och kvantifiera kostnader per program och barn för förebyggande insatser i form av föräldrastödsprogram och skolprogram, liksom för att skatta potentiella besparingar som en effekt av insatserna. Resultat som visar den framgångsrika effekten av förebyggande insatser Utifrån det insamlade underlaget visar beräkningar att en kommuns kostnader för förebyggande insatser för utagerande beteendeproblem varierar mellan och kronor per barn. Kostnaderna för att ett avvärjt fall av utagerande beteende skattas till mellan till kronor beroende på vilken insats man väljer. Skattningar utifrån offentlig statistik, vetenskapliga studier och direkta kontakter med kommunala tjänstemän visar att barn mellan 3-12 år med utagerande beteendeproblem på klinisk nivå kostar en kommun till kronor årligen. När insatsernas kostnader ställs i relation till besparingar, som är en följd av minskning i antal kliniska fall av utagerande beteende, får vi ett resultat som visar att förebyggande insatser många gånger ger goda effekter, inte bara för individen utan även ur ett ekonomiskt perspektiv. Till exempel visar beräkningar baserade på föräldrastödsprogrammet Cope att programmet genererar två kronor tillbaka för varje satsad krona under ett år, samt sju till åtta kronor under 15 år. Rekommendation till utveckling av Skandiamodellen Kommunernas medvetenhet om värdet av sociala investeringar har under senare år stärkts väsentligt. Skandia Idéer för livets intensiva arbete med Skandiamodellen har varit en central drivkraft i den utvecklingen. Det genom att synliggöra och öka kunskapen om utanförskapets pris, visa på fördelarna med ett förebyggande perspektiv och inte minst genom att erbjuda kommuner utbildningar i att både planera och genomföra sociala investeringar. Vår uppfattning är att det finns goda möjligheter att ta fram ett evidensbaserat metodikverktyg som gör det möjligt för kommuner och andra aktörer att med högre effekt och mindre risk våga satsa på fler och större sociala investeringar. För att kunna applicera studiens resultat på andra tillstånd krävs en fullständig beräkningsmodell som inkluderar fler förebyggande insatser, en dataapplikation och även en skriftlig manual. En anpassning av modellen och den medföljande manualen ger användare på kommunal nivå möjlighet att producera egna skattningar av potentiella kostnadsbesparingar och hälsovinster utifrån lokala data och behov.

5 Innehållsförteckning Vad får det kosta att förhindra framtida utanförskap?... 1 Insikten om värdet av sociala investeringar växer sig allt starkare...1 Med utgångspunkt i den kommunala ekonomiska verkligheten... 2 Förstudiens syfte... 2 Fokus på utagerande beteendeproblem... 3 Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblem... 4 Förekomst av beteendeproblem... 4 Riskfaktorer som kan bidra till ett utagerande beteende... 4 Ett mönster av stabilitet över tid... 5 Konsekvenser av tidiga allvarliga beteendeproblem på längre sikt... 5 Trots stabilitet över tid räcker det inte att bara satsa på riskgruppen... 6 Effektiva metoder för att förebygga utagerande beteendeproblem... 7 Förstudiens avgränsning till två varianter av förebyggande insatser... 7 En beskrivning av föräldrastödsprogrammen och de insatser som ingår... 8 Metod för att kartlägga skolprogram... 9 Leder förebyggande insatser till minskning av utagerande beteendeproblem? Kostnader för att utbilda ledarna av programmen...13 Driftskostnader för att genomföra föräldrastödsprogram...13 Totala kostnader för olika förebyggande program...13 Kommunala kostnader för barn med utagerande beteendeproblem...15 Att beräkna kostnader utifrån data och offentlig statistik...15 Att beräkna kostnader utifrån direkta kontakter med kommuner...16 Vilka generella insatser finns det för en kommunal verksamhet och vad är priset?...17 Hälsoekonomiska beräkningar...19 Att beräkna effekter och besparingar på kort sikt...19 Att beräkna effekter och besparingar på lång sikt Förstudiens slutsatser Förslag till utveckling av Skandiamodellen Referenser... 23

6 Vad får det kosta att förhindra framtida utanförskap? Att stämma i bäcken handlar om att med tidiga och samordnade insatser bryta en utveckling hos en ung människa för att i stället påverka den i en positiv riktning. Vinsterna som möjliggörs är enorma, såväl ur ett mänskligt som krasst ekonomiskt perspektiv. Dilemmat som vi dock ställs inför kan illustreras av de ständigt återkommande frågorna vad får det kosta och vem ska betala här och nu? Insikten om värdet av sociala investeringar växer sig allt starkare Kommunernas medvetenhet om värdet av sociala investeringar har under senare år stärkts väsentligt. Skandias Idéer för livets intensiva arbete med Skandiamodellen har varit en central drivkraft för utvecklingen. Med socioekonomiska kalkylmodeller har man lyckats synliggöra utanförskapets pris och visa på fördelarna med ett förebyggande perspektiv. Inom ramen för Skandiamodellen har man även utbildat en tredjedel av Sveriges kommuner i planering och genomförande av sociala investeringar. Men när en kommun har kommit så långt att den har har förstått värdet av sociala investeringar - och kanske även redan har etablerat sociala investeringsfonder - uppstår lätt nya frågor: Vilka val och prioriteringar måste vi göra för att åtgärderna ska få de långsiktiga effekter som vi önskar? Vilken insats är mest relevant att investera i för att åtgärda ett identifierat problem? Hur vet man om investeringen ger avsedd effekt? Hur lång tid tar det innan vi kan räkna hem investeringen? Om insatsen visar sig ge effekt, hur gör vi då för att beräkna avskrivningstiden? Hur kan vi säkerställa att investeringen inte sker på någon annan verksamhets bekostnad? Hur går vi tillväga för att uppskatta den totala samhällsnyttan av insatsen? Dessa och andra frågor kräver hälsoekonomiska analyser för att kunna besvaras. En analys som inbegriper ett spektra av problem och tillstånd som kommunerna många gånger kan behöva hjälp med och stöd för att kunna genomföra. 1

7 Med utgångspunkt i den kommunala ekonomiska verkligheten Att göra sociala investeringar handlar i första hand om att minska människors lidande och öka deras välbefinnande. Samtidigt verkar kommunerna i en verklighet där frågan huruvida en investering i ren ekonomisk bemärkelse kan bedömas som lönsam eller inte är högst relevant när besluten väl ska fattas. Genom Stiftelsen Idéer för livet gav Skandia forskargruppen för Socialpediatrik vid Uppsala universitet i uppdrag att göra en förstudie med syfte att undersöka förutsättningarna för att göra hälsoekonomiska kalkyler. Forskargruppens uppdrag var att med ett kommunalt kostnadsperspektiv sätta sig in i situationen där horisontella prioriteringar görs och skarpa beslut måste fattas, och utifrån detta se hur konkreta besluts- och beräkningsunderlag kan utvecklas som hjälp och stöd för kommunerna. De lärdomar och insikter som förstudien nu ger kan bli till ett värdefullt beslutsstöd för kommunerna i deras arbete med att prioritera och utveckla sina sociala investeringar framöver. Förstudiens syfte Förstudiens övergripande syfte var att undersöka förutsättningarna för att med ett konkret ekonomiskt beslutsunderlag värdera effekter av en kommuns sociala investeringar i att förebygga oönskade och kostsamma utfall på sikt. Delsyften med förstudien var att: Undersöka tillgången till data på kommunal nivå avseende kostnader för olika problem samt för utfall som ska förebyggas. Definiera en avgränsning av förebyggande insatser utifrån befintligt vetenskapligt stöd. Definiera och beräkna kostnader för insatser. Värdera effekter och potentiella besparingar av insatser. Uppskatta kommunala kostnader av det förebyggbara tillståndet. 2

8 Fokus på utagerande beteendeproblem För att identifiera ett lämpligt fokusområde för förstudien sattes fem grundläggande kriterier upp: 1. Ett tillstånd som dokumenterat ökar risken för framtida negativa konsekvenser och utanförskap. 2. Ett tillstånd vars konsekvenser bland annat utgörs av dokumenterade och betydande kommunala kostnader på kort och lång sikt. 3. Tillgång till effektiva metoder för att förebygga oönskade utfall av tillståndet. 4. Tydlig koppling mellan kommunala kostnader och den investering som görs. 5. Tydliga aktuella kommunala kostnader som kan kopplas till tillståndet i syfte att beräkna möjliga kortsiktiga vinster. För att kunna göra en regelrätt hälsoekonomisk beräkning är det av yttersta vikt att fullgod information inom samtliga uppsatta kriterier finns att tillgå. Ambitionen är att när väl beräkningsmodeller för olika tillstånd finns etablerade ska kommunen inte behöva ta del av all bakomliggande fakta utan kunna gå direkt till ett datorverktyg, i form av en kalkylator. Genom att lägga in sina egna siffror skapas en bild av vilka potentiella besparingar som de egna sociala investeringarna kan leda till. Det tillstånd som valdes var utagerande beteendeproblem hos barn 3-12 år gamla, vilket uppfyller samtliga ställda krav tillsammans med att en stor mängd internationell vetenskaplig litteratur finns att tillgå i ämnet. Dessutom visade tillståndet sig fungera som ett utmärkt exempel att pröva denna nya modell på. På följande sidor beskrivs utagerande beteendeproblem hos barn mer i detalj, baserat på de fem kriterier som vi ställt upp för tillståndet och som står i fokus i förstudien. 3

9 Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblem Förekomst av beteendeproblem Förekomsten av måttliga till svåra utagerande problem hos förskolebarn uppskattas ligga mellan 5 och 14 procent [1], där förekomsten bland yngre barn tenderar att öka enligt vissa källor [2]. För uppförandestörning hos barn är förekomsten mellan 1 och 10 procent. Utagerande problem räknas både till de vanligast förekommande och de mest stabila bland barnpsykiatriska syndrom [3]. Riskfaktorer som kan bidra till ett utagerande beteende En rad riskfaktorer finns kopplade till utagerande beteendeproblem [4],[5]. I förskoleåldern är dessa uppdelade i faktorer relaterade till barnet, föräldrarna, familjen i övrigt samt omgivningen. Barnkomponenter inkluderar bristande färdigheter i konflikthantering, bristande sociala färdigheter, impulsivitet och uppmärksamhetsproblem, svårhanterligt temperament, bristfällig skolmognad samt språk- och inlärningssvårigheter. Just barnets svårhanterlighet ses som en möjlig föregångare till utagerande beteendeproblem. De flesta utvecklingsmodeller framhåller dock barnuppfostran och familjeförhållanden som centrala aspekter. Patterson [6] med flera menar till och med att barnuppfostran och egenskaper av föräldra-barn relationen bör ses som avgörande. Även om spädbarnets lättretlighet eller tecken på överaktivitet tros spela en roll enligt Patterson, ses upptrappade, negativa eller så kallade tvingande samspelsmönster mellan förälder och barn som en nödvändig ingrediens för långsiktigt antisocialt beteende. Något som i sin tur kan leda till andra problem i skolan och i relationerna med kamrater och andra jämnåriga. Forskning har visat att föräldrar till utagerande barn handskas mindre effektivt med sitt barns beteende och agerar ofta på sätt som snarare bidrar till och vidmakthåller barnets svårartade beteenden [6]. Beteendeproblem tenderar dessvärre också att vidmakthållas under icke fungerande familjeförhållanden och stress [7, 8]. En möjlig orsak är att stressade föräldrar är mer benägna att vara stränga eller inkonsekventa i sin föräldrastil [9-11], vilket i sin tur trappar upp tidiga föräldra-barn konflikter kring självständighet och kontroll. I vissa situationer kan föräldrars beteende spä på olydnad, aggressivitet och dålig reglering av negativa känslor, istället för att fungera som en positiv förebild av väl reglerat och pro-socialt beteende [12]. Ytterligare exempel på riskfaktorer som har med föräldraskap att göra är dålig tillsyn och låg grad av kognitiv eller tankemässig stimulans i hemmiljön. Exempel på omgivnings- och familjefaktorer som bidrar till eller vidmakthåller beteendeproblem är låg inkomstnivå, kriminalitet och/eller missbruk hos förälder, stressande livshändelser, psykisk sjukdom hos förälder och konflikter mellan föräldrar. I skolåldern finns det risker som är förknippade med skol- och kamratfaktorer som exempelvis ineffektiva lärarstrategier för hantering av problem, aggressivitet i klassrummet, avvikande kamratgrupp och avvisande från kamratgruppen. Enligt Kazdin [13] är det vanskligt att bara räkna upp en rad riskfaktorer utan att beakta under vilka sammansatta betingelser riskfaktorer verkar. För det första tycks flera riskfaktorer uppträda samtidigt till exempel i kombinationer som låg inkomst, familj med många barn, trångboddhet, ogynnsamt boende, bristande tillsyn av föräldrarna, kriminalitet hos föräldrarna och konflikter mellan föräldrarna. För det andra blir riskfaktorer sammanhängande över tid då närvaron av en riskfaktor ökar sannolikheten för en ansamling av andra. Tidiga inlärningssvårigheter kan med andra ord leda till skolk och skolavbrott, för att följas av en ökad risk för uppförandestörningar. 4

10 För det tredje kan riskfaktorer interagera med varandra och andra faktorer (minskas eller påverkas). Att vara en av många barn i en familj har i flera studier visat sig vara en riskfaktor för uppförandestörningar. Samtidigt som familjestorleken som riskfaktor minskar om familjeinkomsten inte är alltför låg och bostadsförhållandena är goda. Ett annat exempel är att riskfaktorer ofta står i samverkan med barnets ålder, således tycks föräldrakonflikter eller skilsmässa vara en riskfaktor om dessa inträffar tidigt, det vill säga före 4-5 års ålder. Ett mönster av stabilitet över tid Studier på förskolebarn som uppvisar utagerande beteendeproblem redan mellan 2-3 års ålder pekar på att problemen är relativt stabila om de förekommer i flera olika miljöer tillsammans med en hemmiljö som kännetecknas av hög grad av psykosociala problem [14]. Flera studier på icke-diagnostiserade barn har dock visat på en stabilitet omkring 50 procent för höga nivåer av utagerande problem vid 3 års ålder upp till skolåldern [8, 9, 14, 15]. Vidare visar en studie att 71 procent av de pojkar som uppfyllde 13 kriterier för trotssyndrom vid 4 års ålder, fortfarande två år senare uppfyllde kriterierna för någon utagerande diagnos [16]. Uppskattningar av stabiliteten av utagerande beteendeproblem hos förskolebarn ser lite olika ut beroende på typen av undersökningsgrupp, hur utagerande problem definieras, samt hur lång uppföljningsperioden är. Nagin och Tremblay [17] har i en långtidsstudie kunnat visa att femåriga pojkar som uppvisade höga nivåer av trotsigt och hyperaktivt beteende löpte stor risk för bestående fysisk aggressivitet. Faktorer som mammor med låg utbildningsnivå och tidigt barnafödande tenderade att ytterligare stärka en sådan utveckling. Vidare har Campbell och medarbetare [14] funnit att en liten subgrupp med pojkar med flera riskfaktorer visade en större sannolikhet för fortsatta problem vid skolstart. Vikten av att tidigt fånga upp utagerande beteendeproblemen och sätta in hjälpinsatser understryks av studien som visar att både observerad aggressivitet och föräldrarapporterat utagerande är relativt stabila mellan 2-5 år och uppåt. När dessa problembeteenden når nivåer av diagnostiserade syndrom i skolåldern visar studien vidare att beteendena är relativt svårbehandlade. Konsekvenser av tidiga allvarliga beteendeproblem på längre sikt Många av de mest allvarliga samhällsproblemen (till exempel brottslighet och drogmissbruk) och de mest kostsamma psykiska problemen hos vuxna (till exempel antisocial personlighetsstörning) har sina ursprung i tidiga utagerande beteendeproblem. Viktigt att poängtera i sammanhanget är att det motsatta förhållandet inte gäller i samma utsträckning. Det vill säga alla barn med tidiga utagerande beteendeproblem är inte dömda att hamna i ett framtida utanförskap. Mängden forskning om utveckling av utagerande beteendeproblem i barndomen [18, 19] växer kontinuerligt. Forskningen har framlagt bevis som tyder på att tidig debut av utagerande beteende leder till ett brett spektrum av negativa konsekvenser, som kriminalitet [20-23], drogmissbruk [23-25], skolsvårigheter [26, 27], psykiska problem [22, 23, 28], självmordsbeteende [29, 30], arbetslöshet [20, 31] och tonårsgraviditeter [24, 32]. En omfattande långtidsstudie där en årskull med över nyzeeländska ungdomar [33, 34] följts upp under 25 år, visar samband mellan utagerande problem vid 7, 8 och 9 år och ett brett spektrum av senare negativa utfall (Tabell 1). Relativ risk är den extra risk som är förknippad med en riskfaktor och kan definieras som en risk för en händelse eller ett utanförskapstillstånd (till exempel alkoholberoende) i relation till exponering för en riskfaktor i vårt fall utagerande beteende. Den beräknas som risken för ett utfall (alltså att utveckla ett 5

11 tillstånd) i den utsatta gruppen (barn som uppvisar utagerande beteende) dividerat med risken i den ej utsatta gruppen (barn som inte uppvisar utagerande beteende). Utanförskap vid 25 år Relativa risker för barn med utagerande problem Kriminalitet 6 Alkoholberoende 2 Narkomani 4 Psykisk sjukdom 10 Tonårsgraviditet 4 Arbetslöshet 4 Socialförsörjning 5 Tabell 1. Relativa risker för utanförskap för barn med utagerande beteende. Data från Tabell 1 visar att för barn med utagerande problem är risken för till exempel kriminalitet sex gånger större än för barn som inte uppvisar utagerande beteende. På samma sätt tolkas risken för alkoholberoende som två gånger större och narkomani som fyra gånger större och så vidare för var och ett av övriga utanförskapstillstånd. Trots stabilitet över tid räcker det inte att bara satsa på riskgruppen Sammanfattningsvis gäller att tidiga utagerande beteendeproblem ökar risken för fortsatta beteendeproblem över tid. Detta gäller särskilt om det finns en ansamling av riskfaktorer tillsammans med beteendeproblem som redan i tidig ålder kan anses som allvarliga. Med många faktorer i omgivningen och hos barnet självt som påverkar utfallet är stabiliteten samtidigt inte 100 procent. I gruppen av barn med utagerande beteendeproblem som identifieras vid ett visst givet tillfälle så kommer cirka hälften av dessa från en population av barn som vid tidigare mättillfällen inte har uppvisat sådana problem. Det gör att det inte är så enkelt som att det räcker med att inrikta insatserna på barn som tidigt uppvisar utagerande beteendeproblem. Ökade risker vid tidiga utagerande beteendeproblem - en sammanfattning Tidig uppkomst av beteendeproblem av utagerande karaktär ökar risker för framtida problem. Långtidsstudier visar att uppförandeproblem utgör stora risker för olika former av utanförskap, även om inte alla barn som uppvisar tidiga beteendeproblem också får sådana problem. För effekter på befolkningsnivå är det därför viktigt att satsa brett med förebyggande insatser, eftersom det inte går att förutse exakt vilka barn som har störst behov av stöd. 6

12 Effektiva metoder för att förebygga utagerande beteendeproblem Förstudiens avgränsning till två varianter av förebyggande insatser Aktuella program för förebyggande insatser ska i detta sammanhang kunna definieras som standardiserade och finnas beskrivna i manual eller motsvarande. Därtill program som finns med i minst en granskad internationell vetenskaplig publikation. Forskargruppen valde också att använda en mindre snäv definition av evidens än vad som görs i SBUs granskning av program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Det ger större möjlighet att samla en bredd av program, vilka redan tillämpas av kommuner och där det samtidigt finns någon form av dokumenterad vetenskaplig bas för insatsen. Mot denna bakgrund valdes följande två typer av förebyggande insatser ut: föräldrastödsprogram respektive skolprogram. De valda programmen finns som både universella och riktade insatser för barn mellan 3-12 år. Metod för att kartlägga program och insatser för föräldrastöd Systematiska sökningar genomfördes för att identifiera dels de vanligast förekommande föräldrastödsinsatserna i Sverige, dels svenska och internationella studier inom föräldrastödsområdet. Folkhälsoinstitutets rapport Kartläggning av kommunernas arbete med föräldrastödsinsatser 2011 [35] användes som en utgångspunkt. Därutöver utfördes sökningar på kommuners och universitets webbsidor med nyckelorden föräldrastöd, föräldrastödsprogram, studier föräldrastöd under perioden januari 2012 till augusti Personliga kontakter med svenska föräldrastödsforskare gav ytterligare värdefull information om kostnader för föräldrastödsprogrammen samt om avslutade och pågående studier inom föräldrastödsområdet. För att samla vetenskapliga studier genomfördes sökningar i forskningsdatabasen PubMed med sökorden mental health disorder, child behavior disorder, child behavior problem, conduct problem och conduct disorder i kombination med underrubrikerna prevention and control, preschool/school children, parenting support, parent-training och randomised controlled trial och Sweden i syfte att få en så heltäckande bild som möjligt. I Tabell 2 sammanfattas det vetenskapliga underlaget för urvalet av strukturerade föräldrastödsinsatser som främst syftar till att förebygga utagerande beteenden. Föräldrastödsprogrammen redovisas som universella program som riktar sig till alla föräldrar respektive som selektiva program. De senare riktar sig till föräldrar med barn som tillhör en riskgrupp, exempelvis barn med beteendeproblem eller riskbeteende. Gränsen mellan universella och selektiva föräldrastödsprogram är dock i vissa fall oskarp, eftersom vissa program som ursprungligen är framtagna för riktad användning även erbjuds universellt, det vill säga till alla föräldrar. Det visar sig också att universella erbjudanden även lockar föräldrar som upplever problem med sitt barn. Föräldrastödsprogrammet Cope är exempel på ett föräldrastödsprogram som ursprungligen är framtaget för att erbjudas till föräldrar som har barn med beteendeproblem, men som i många kommuner erbjuds universellt. 7

13 En beskrivning av föräldrastödsprogrammen och de insatser som ingår Program Aktivt föräldraskap/ap Triple P nivå 2 3 Cope Connect De otroliga åren Komet Förstärkt Komet Komet genom Internet Triple P nivå 4 Syfte Utveckla goda relationer mellan barn och föräldrar, skapa en hanterbar vardag i familj/skola. Vetenskapligt stöd Sverige Främja positiva relationer och förbättra barnens psykiska hälsa. Förbättra samspelet i familjen och ge föräldrar verktyg som stöd för sitt föräldraskap. Anknytningsbaserat program som fokuserar på anknytning och barns utveckling. Förbättra barnens psykiska hälsa baserat på social inlärnings- och förstärkningsteori. Förbättra samspel och minska bråk och konflikter mellan förälder och barn. Föräldrar i behov av extra insatser i programmet Komet. Förbättrar samspelet och minska bråk och konflikter mellan förälder och barn. Främjar positiva relationer och förbättra barnens psykiska hälsa. För föräldrar i behov av extra insatser. Vetenskapligt stöd Intl. Universella föräldrastödsprogram som riktar sig till alla föräldrar med eller utan barn med beteendeproblem. Selektiva föräldrastödsprogram som främst riktar sig till föräldrar som har problem med sitt barn eller föräldraskap. Tabell 2. Strukturerade föräldrastödsprogram som syftar till att förebygga utagerande beteenden. Aktivt föräldraskap (Active Parenting) [36, 37] Programmet Aktivt föräldraskap har utvecklats i USA och riktar sig till föräldrar och andra vuxna som vill skapa bättre relationer med barn. En stor del handlar om att skapa en lättare och mer hanterbar vardag i familjen eller i förskola/skola/fritids. Kärnan i programmet är ömsesidig respekt och därför används varken belöning eller bestraffning. Programmet finns för både småbarns- och tonårsföräldrar och gruppen består av tolv föräldrar (individer). Upplägget kan variera från tre till tolv träffar som är alltifrån två timmar till en heldag. Det handlar om kontinuerliga möten varje eller varannan vecka, alternativt en gång i månaden om det är fråga om heldagsmöten. Triple P [38-42] Det universella programmet Triple P har utvecklats i Australien och syftar till att främja positiva relationer och förbättra barnens psykiska hälsa. Tre av programmets fem nivåer är översatta till svenska, nivå 2-4, och det finns certifierade svenska utbildare i metoden. Nivå 2 är en öppen föreläsning för en större föräldragrupper, nivå 3 är upp till fyra 20 minuters sessioner och nivå 4 är träffar i grupper om tolv föräldrar (individer) som varvas med enskilda samtal. Samtliga nivåer riktar sig till föräldrar med barn mellan 2-12 år. 8