Ansökan om parkeringstillstånd för funktionshindrad som är folkbokförd inom Järfälla kommun

Transkript

1 De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Dataregistret används för administration av parkeringstillstånd och ID-kortsframställan. För information och rättelse i registret vänder man sig till adressen längst ned på blanketten. 1(5) Ansökan om parkeringstillstånd för funktionshindrad som är folkbokförd inom Järfälla kommun Insändes till adressen längst ner på sidan. Ansöker för första gången (har inte haft parkeringstillstånd) Ansöker om förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd För att ansökan skall kunna behandlas fordras att legitimerad läkare fyllt i sidan 3 samt att ett välliknande foto i passfotoformat bifogas. Om ni tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, var vänlig och bifoga kopia av tillståndet. Punkterna 1 och 2 kommer att databehandlas. 1. Sökande (alltid den rörelsehindrade) För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Bostad, adress Arbete, adress (även riktnummer) E-postadress 2. g kör fordonet själv Behöver ni fordonet Till och från arbetet I arbetet g kör aldrig själv Annan person än sökanden kommer normalt att köra Anknytning till sökande Make/Maka Förälder Barn Sammanboende Annan person För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Bostad, adress Arbete, adress (även riktnummer) E-postadress

2 2(5) Beskrivning av gångsvårigheter Gångsvårigheterna beror på g kan utan hjälp av annan person gå på plan mark 500 meter 200 meter 100 meter Inte alls Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet g använder Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera Rullstol Annat hjälpmedel Beskriv hur handikappet/sjukdomen påverkar gångförmågan g ger mitt tillstånd till att anlitad konsultläkare vid behov får kontakta intygsskrivande läkare för kompletterande upplysningar. Namnteckning Ort och datum Sökande, namnteckning Namnförtydligande Trafikavdelningens noteringar/remissanteckningar

3 3(5) Läkarintyg till ansökan om parkeringstillstånd Upplysningar till vederbörande läkare. Ytterligare information lämnas av trafikavdelningen. Parkeringstillstånd kan meddelas gravt rörelsehindrad person som anses lida av sådana utpräglade gångsvårigheter, att denne svårligen kan förflytta sig till och från fordon inom rimligt gångavstånd. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl föreligger. Vid fall av psykiska problem, till exempel fobier såsom torgskräck, eller om sökanden inte kan avlägsna sig från känd omgivning till exempel bilen, utfärdas tillstånd endast om läkare med specialistkompetens i psykiatri utfärdar ett intyg som utförligt beskriver problemen och hur de påverkar gångförmågan. Uppgift om den undersökte Namn Diagnos Utförlig beskrivning av rörelsehindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att gå (uttrycks med svenska begrepp) Kännedom om sökanden sedan Kan den sökande gå på plan mark 500 meter 200 meter 100 meter Inte alls Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet Den undersökte är tvungen att använda Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera Rullstol Annat hjälpmedel Handikappets beräknade varaktighet < 6 månader 6 månader-1 år 1-2 år 2-3 år I de fall den sökande ej själv kör fordonet ange om han/hon regelbundet måste ha stöd av föraren utanför fordonet Beskrivning av behovet av hjälp Namnteckning Leg läkare, namnteckning Namnförtydligande (även riktnummer) Adress Järfälla kommun Besöksadress EMejladress

4 Allmänna upplysningar Systemet med parkeringstillstånd för rörelsehindrade finns för att underlätta för personer med gångsvårigheter att parkera närmare färdmålet. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl finns. 4(5) Tillstånd gäller på: parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade. gata, väg, etc där vägmärke anger att det är parkeringsförbud. Tillstånd gäller inte: på privat mark eller i garage om inte ägare medgivit det. där det är förbjudet att stanna. i zoner för visst ändamål, exempel lastzon, taxizon, vändzon. Mer information om giltighet och regler lämnas tillsammans med det beviljade tillståndet. Den som kör rörelsehindrad person får, utan tillstånd, stanna där vägmärke visar att det är stopp- eller parkeringsförbud för att hjälpa till med av- eller påstigning och ge hjälp utanför fordonet. Föraren måste vara uppmärksam så att fordonet inte hindrar andra eller orsakar trafikfara. Man får inte stanna längre än vad som är absolut nödvändigt. Ansökan görs i den kommun där sökanden är folkbokförd.

5 5(5) Bilaga till ansökan Sökande, namnteckning (skriv hårt mitt i rutan) Plats för foto (nytaget) I fall den sökande inte kan underteckna själv beror det på att sökande Ej är skrivkunnig Ej kan underteckna själv