Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Transkript

1 Myndighetsnämnden för Socialtjänst och Skola Ansökningshandling Parkeringstillstånd för rörelsehindrad OBS! Handläggningstiden är ca 6 veckor. YDRE KOMMUN Socialförvaltningen Kommunkontoret YDRE Besöksadress: Ydregatan 13 Telefon: Telefax:

2

3 För att ansökan skall kunna behandlas fordras att: ett välliknande fotografi (typ passfoto) bifogas samt ett läkarintyg ifyllt på vidstående sida av leg läkare Ansökan avser: Nytt tillstånd Förnyelse av tidigare P-tillstånd med nr... giltigt till den... Namn på sökanden (den rörelsehindrade) Personnummer Gatuadress Postnummer Ort Telefonnr, dagtid Ja Nej Har Ni körkort? Vid ja, körkortnummer Avser Ni att själv köra fordonet? Ange varför Ni anser Er vara i behov av ett parkeringstillstånd. Ja Nej Behöver Ni fordonet för att ta Er till och från Ert arbete? Behöver Ni fordonet i arbetet? Har Ni fått ekonomiskt bilstöd från Försäkringskassan? Har Ni färdtjänst? Jag ger mitt tillstånd till att nämndens handläggare vid behov får kontakta intygsskrivande läkare för att få kompletterande upplysningar. Ort och datum Sökandens underskrift Nämndens noteringar

4 Läkarintyg till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad Upplysning till läkaren: Bedömningen av väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand ska grundas på förmågan att förflytta sig till fots med eventuella hjälpmedel. Bedömningen av en rörelsehindrad som inte själv kör motordrivet fordon och regelbundet behöver hjälp av föraren utanför fordonet ska grundas på sökandes förmåga att ensam invänta föraren vid målpunkten. I frågan om rörelsehinder som beror på psykiatriskt tillstånd ska bedömningen grundas på ett läkarintyg utfärdat av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. Namn Personnummer Uppgifterna är baserade på Besök av sökanden Uppgifter lämnade av sökanden Telefonkontakt med sökanden Diagnos på svenska Journalanteckningar Kontakt med anhöriga Personlig kännedom sedan år: Sjukdomen/skadan uppstod år Beskriv rörelsehindret eller andra problem att förflytta sig som den sökande har. Skriv på svenska! Gångtest har utförts av sjukgymnast/läkare Hur långt kan sökanden gå utan hjälp av annan person på plan mark? Med hjälpmedel meter Utan hjälpmedel meter Ange vilket hjälpmedel som behövs Käpp Rullstol Kryckkäpp Rullator Annat hjälpmedel. Går den sökanande denna sträcka utan paus? Ja Nej den sökande tar stående pauser Kör sökanden själv fordonet? Ja Nej I de fall sökanden ej själv kör fordonet, kan han/hon efter nödvändig assistans utanför fordonet lämnas ensam medan föraren parkerar? Ja Nej Om nej, varför? Rörelsehindret beräknas bestå under mindre än 6 mån 6 mån 1 år 1 år 3 år mer än 3 år Läkares kontaktuppgifter Legitimerad läkares underskrift Utdelningsadress Namnförtydligande Ort och datum Telefonnummer OBS! En ofullständig ifylld blankett returneras för komplettering och medför förlängd utredningstid.

5 Bilaga till Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad Plats för sökandens Foto 4x5 cm (passfoto) Fotot bör vara högst 1 år gammalt. Den sökandes namnteckning. Ifylls av kommunen i de fall kortet produceras av annan leverantör Kommunkod Kommunens namn Datum Handläggare Upplysningar För att kunna behandla ansökan fordras att ett välliknande foto i passformat samt namnteckning bifogas på denna bilaga. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till korttillverkaren. Enligt 26 PuL har den registrerade rätt att på begäran en gång per kalenderår erhålla gratis besked om vilka personuppgifter rörande den sökande som behandlas eller ej, varifrån uppgifterna hämtas, ändamålen med behandlingen och till vilka mottagare eller kategorier mottagare som uppgifterna lämnas ut. Enligt 28 PuL har den registrerade rätt att begära rättelse beträffande personuppgifter som behandlats i strid med lagen. Jag samtycker till att ovanstående personuppgifter behandlas enligt 15 PuL. Överklagat beslut sker först hos Länsstyrelsen och sedan hos Transportstyrelsen.