Rapport EAA 2006:001

Transkript

1 Olycka med flygplanet SE-XCG i Istorp, Västra Götalands län, den 16/ Dnr: EAA 2006:001 Experimental Aircraft Association chapter 222 (EAA) undersöker på Statens Haverikommissions uppdrag olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. EAA:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Hägerstalund

2 Statens haverikommission Box Stockholm Statens haverikommission har beslutat att olyckan som inträffade den 16/ i Istorp, Västra Götalands län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-XCG skall utredas enligt lagen om undersökning av olyckor och har överlåtit till Experimental Aircraft Association chapter 222 att utföra undersökningen EAA överlämnar härmed en rapport över undersökningen till statens haverikommission. EAA 21/ Anders Forslöf Haveriutredare EAA

3 RAPPORT EAA 2006: Sammanfattning... 5 Rekommendationer FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Skador på luftfartyget Andra skador Besättningen Föraren Luftfartyget Allmänt Flygplanstypen Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Luftfartygsvraket Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Särskilda prov och undersökningar Företagets organisation och ledning Övrigt ANALYS UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan FÖRSLAG FRÅN EAA...11

4 4 Luftfartyg: registrering, typ SE-XCG Klass, luftvärdighet X-klass, Gällande flygtillstånd. Ägare/innehavare Enskild Tidpunkt för händelsen , kl i dagsljus Anm.: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC + 2 timmar) Plats Istorp, Västra Götalands län Typ av flygning Privat Väder Vind: omkring väst / 5-10knop Sikt: god Moln: 1-4/8 sc/cu 2000 ft Temp/Daggp 17/12 gr QNH: 1005 hpa Antal ombord: besättning passagerare Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Föraren Kön, ålder, certifikat Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Föraren omkommen Totalhaveri Begränsade markskador p.g.a haveridelar i hästhage. Man, 62 år, A-certifikat. 669 timmar 51 timmar 105 Experimental Aircraft Association chapter 222(EAA) underättades den 16 augusti 2006 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-XCG inträffat i Istorp, Västra Götalands län. Statens haverikommission har beslutat att olyckan skall utredas enligt lagen om undersökning av olyckor och har överlåtit till Experimental Aircraft Association chapter 222 att utföra undersökningen Olyckan har undersökts av EAA som företrätts av Anders Forslöf.

5 5 Sammanfattning Föraren startade på sitt eget flygfält i Frillesås strax före klockan 1700 för att genomföra en kort flygning med avsikt att landa på ett enskilt flygfält i Istorp. 3 personer i närheten av flygplatsen såg flygplanet i ett normalt landningsvarv för landning. När flygplanet befann sig på kort final, såg vittnen hur flygplanet vinglade till och landningen avbröts. Halvvägs in på banan gav föraren fullt gaspådrag svängde 90 grader åt höger med låg fart under stigning. Efter fullbordad sväng och under stigning vek sig flygplanet över höger vinge och träffade marken med brant dykvinkel. Flygplanet skadades kraftigt och brand utbröt omedelbart. När räddningstjänsten anlände konstaterades att föraren var livlös. Något tekniskt fel har inte hittats på flygplanet. I flyghandboken angavs att stall med stor motoreffekt och upptagning ej bör utföras, då detta resulterar i kraftig vikning och stor höjdförlust. Orsaken till olyckan är att flygplanet stallade och att föraren därmed förlorade kontrollen över flygningen. Rekommendationer Inga

6 6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1Redogörelse för händelseförloppet Den aktuella dagen kontaktade föraren en kamrat i Istorp och det bestämdes att föraren skulle ta flygplanet och komma och hälsa på. Föraren startade på sitt eget flygfält i Frillesås strax före klockan 1700 för att genomföra den korta flygningen. Avsikten var att landa på ett närliggande fält som föraren var väl bekant med. Av flygtiden att döma flög föraren direkt mot fältet för landning. 3 personer i närheten av flygplatsen såg och hörde flygplanet på vänster medvindslinje i ett normalt landningsvarv mot bana Det var rak sidvind från höger. Vittnet som stod vid sidan om flygfältet observerade att flygplanet när det befann sig på kort final, nära bantröskeln vinglade till och landningen avbröts. Halvvägs in på banan gav föraren fullt gaspådrag sedan svängde han 90 grader åt höger under stigning, farten upplevdes som låg. Vittnet är osäker på om motorljudet varierade. Vittnet som själv är pilot anger att han tänkte att den manövern var vågad. Efter fullbordad sväng och under stigning vek sig flygplanet över höger vinge och träffade marken med brant dykvinkel. Vittnet tog sig snabbt till flygplansvraket, men kunde inte ingripa p.g.a. av den kraftiga branden. Han kontaktar därefter SOS alarm. Två vittnen vid en bondgård några hundra meter nordost om banan följde flygplanets inflygning, de angav också att föraren vinglade till på finalen och drog på gas. De upplevde att flygplanet flög lågt och gick sakta under och efter högersvängen för att sedan plötsligt störta rakt mot marken. Ett av vittnena ringer SOS alarm. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna 1 1 Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador Totalt Skador på luftfartyget Totalhaveri 1.4 Andra skador Mindre miljöpåverkan till följd av vrakdelar i hästhage. 1 bana 15: Flygfältets banriktning är ungefär 150 grader

7 7 1.5 Besättningen Föraren Föraren, man, var vid tillfället 62 år och hade gällande A-certifikat. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Aktuell typ Antal landningar senaste 105 dagarna: 1.6 Luftfartyget Allmänt LUFTFARTYGET Tillverkare Typ BD-4 Serienummer SE-01 Tillverkningsår 1974 Flygvikt 905 kg Tyngdpunktsläge Inom tillåtna gränser Total gångtid 712 timmar Antal cykler 3612 Gångtid efter senaste 11 timmar periodiska tillsyn Bränsle som tankats före 110 liter påfyllt 2 timmar före haveriet händelsen MOTOR Motorfabrikat LYCOMING Motormodell O-320-A2B Antal motorer 1 Total gångtid, timmar 285 timmar Gångtid efter översyn 285 timmar Cykler efter översyn - PROPELLER/ROTOR Propeller Sencenich corp. 74DM Propeller gångtid 272 timmar

8 Flygplanstypen BD-4 är ett högvingat, tvåsitsigt, enmotorigt flygplan med fast landställ och noshjul. Typen är en flygplansbyggsats och tillverkades i många exemplar på 70 talet. Kroppen är tillverkad av aluminiumplåt och aluminiumvinklar som sammansatts med skruvförband. Vingbalken består av ett aluminium rör med vingsektioner i glasfiberarmerad plast. Fpl har ett konventionellt styrsystem med klaff. Rörelser till rodren sker med stötstänger och stålvajrar. Fpl har en flygplanmotor av märket Lycoming samt en fast metallpropeller. Stallvarning finns ej. Enligt tillverkaren måste flygplanet flygas hela tiden och medger inte att man släpper styrspaken. Lågfartsegenskaperna medger att man kan flyga sakta med mycket höga noslägen rakt fram. I sväng är stallen distinkt med vikning över vingen utan att varna. Flyghandboken kapitel 4 sid 20 punkt 19 beskriver stall enligt följande: Stall med stor motoreffekt och upptagning bör ej utföras, då detta resulterar i kraftig vikning och stor höjdförlust. 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI Vind: Sikt: Moln: Temp/Daggp QNH: omkring väst / 5-10knop god 1-4/8 sc/cu 2000 ft 17/12 gr 1005 hpa 1.8 Navigationshjälpmedel En svårt brandskadad GPS mottagare hittade i vraket. Inga data har kunnat hämtas. 1.9 Radiokommunikationer

9 Flygfältsdata Enskilt fält i Istorp-Kulla som används för start och landning. Fältytan är gräs och ca 500 meter långt i riktning grader. Nordost om fältet är terrängen högre med ett litet berg/ås 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Olycksplatsen var ca 350 meter nordost om landningsbanan i en mindre hage Luftfartygsvraket Flygplanet var kraftigt demolerat och svårt brandskadad. Vingbalken var knäckt vid höger vingrot, Höger vinge var helt utbränd och vänster vinge svårt brandskadad. Cockpit var helt utbränd och mycket deformerad. Stjärtpartiet var knäckt. Motorn brandskadad med skadade hjälpapparater. Skadorna tydde på att flygplanet slagit ner i marken i brant vinkel Medicinsk information 1.14 Brand Ingenting har framkommit som tyder på att förarens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. Brand utbröt vid nedslaget och stora delar av flygplanet blev mycket svårt brandskadat.

10 Överlevnadsaspekter Flygplanet slog ner i marken i brant vinkel och med hög fart. Flygplanets frontparti var kraftigt hoptryckt och stora delar av fpl helt utbränt. Säkerhetsselarna var uppbrända. Föraren bedöms ha omkommit omedelbart Särskilda prov och undersökningar Teknisk undersökning Teknisk undersökning av flygplanet gjordes på olycksplatsen. Det konstaterades att nedslaget skett med hög energi. Flygplanet var kraftigt skadat av brand och det har därför inte varit möjligt att göra en komplett teknisk undersökning. Styrsystem Så långt det varit praktiskt möjligt har styrsystemets funktion kontrollerats. Något fel eller onormalt har inte konstaterats. Motor Vevaxeln gick att dra runt och tändstiften var i god kondition. Gasreglagets, blandningsreglagets samt förvärmningens infästningar på förgasaren var väl fastsatta samt låsta. Deras läge har inte gått att fastställa. Magneterna var väl fastsatta. Bränslepumpen och generatorn var sönderslagna. Motorn var brandskadad. Inget onormalt konstaterades Propeller Bladen som är tillverkade i metall var lätt krökta med mindre slagskada och spinnern helt intryckt. Instrument Cockpit var helt utbränd och besiktning har inte varit möjlig. Det som kunnat konstateras är att klockan stannat på 1707 samt att höjdmätaren varit inställd på 1005 mbar Underhåll Flygplanet var underhållet enligt gällande föreskrifter Företagets organisation och ledning Inte aktuellt 1.18 Övrigt -

11 11 2 ANALYS Fram till dess att flygplanet svängdes in på finalen för landning på bana 15 verkar förarens planering och genomförande av flygningen ha skett normalt och utan problem. Vid inflygningens slutskede påverkades flygplanet av en störning vinglade till varvid han beslöt sig för att göra ett nytt inflygningsvarv. Det naturliga hade varit att göra en stigning rakt fram till säker höjd för att sedan påbörja en ny inflygning. Föraren har istället valt att på låg höjd göra en skarp högersväng under stigning. Varför han valde det alternativet istället för att göra ett helt nytt landningsvarv har inte gått att få fram. I detta skede av flygningen befann sig flygplanet på låg höjd med låg fart i stigning och med stigande terräng framför sig. Risken är stor att man i en sådan situation höjer nosen för mycket så att anfallsvinkeln blir för stor och flygplanet stallar. Allt tyder på att flygplanet i samband med den avbrutna landningen stallade och att föraren därmed förlorade kontrollen över flygningen. Flyghöjden var då så låg att han inte lyckades återfå kontrollen innan flygplanet slog i marken. Skadorna på flygplanet visar också att det slog i marken med hög fart nästan vertikalt. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat 1. Föraren hade behörighet att utföra flygningen. 2. Föraren hade god flygerfarenhet. 3. Flygplanet hade gällande flygtillstånd. 4. Något tekniskt fel har inte hittats på flygplanet. 5. Flygplanet vinglade till strax före landning 6. Flygplanet stallade efter avbruten landning 3.2 Orsaker till olyckan Orsaken till olyckan är att flygplanet stallade och att föraren därmed förlorade kontrollen över flygningen. 4 Förslag från EAA Inga