Patientsäkerhet från teori till NSGs praktik

Transkript

1 Patientsäkerhet från teori till NSGs praktik Charlotta Nelsson Chefläkare, Verksamhetschef Patientsäkerhetscentrum

2 NSG Patientsäkerhet Charlotta Nelsson Ordförande Chefläkare, Region Värmland Marga Brisman Chefläkare, VGR Västra Pär Lindgren Chefläkare Kronoberg Södra Maria Omberg Patientsäkerhetsstrateg, Jämtland-Härjedalen Uppsala-Örebro Norra Axel Ros Chefläkare, Jönköping Sydöstra Elda Sparrelid Chefläkare, Stockholm Stockholm-Gotland Agneta Andersson SKL

3 Vårt uppdrag Förvalta och stödja det klassiska arbetet o Somatisk slutenvård för vuxna o Lägesrapporter, analyser, nationellt ramverk, åtgärdspaket o Utveckling, drift och förvaltning av uppföljningssystem kopplat till patientsäkerhet t ex punktprevalensmätningar, överbeläggningsuppföljning, infektionsverktyget osv

4 Vårt uppdrag är också Resten av vården primärvård, psykiatri, nära vård, hemsjukvård Utveckling av patientsäkerhetsbegreppet Patientsäkerhet ur patientens perspektiv hela processen Fokus på säkerhet (jmfr frånvaro av skada) o Proaktivt kontra reaktivt arbete Hur stödja NPO/NSG?

5 Kunskapsstyrning - Patientsäkerhet Sjukvård är komplext Säkerhet i sjukvård är komplext Det finns inga enkla lösningar Det finns inga enkla mätningar

6 Risker i socio-tekniska Funktion beror på interaktionen mellan sociala och tekniska faktorer system (ref Hollnagel/Ros) Risker kan inte tilldelas identifierbara delar av systemets struktur. Risker måste ses i förhållande till hela systemets funktioner.

7 Säkerhet-I Säkerhet-II Ref Hollnagel/Ros

8 Säkerhet-I - när ingenting går fel Säkerhet-II när allt går bra Ref Hollnagel/Ros

9 Kunskapsstyrning - Patientsäkerhet Bästa tillgängliga kunskap och evidens Angreppssätt Riktlinjer

10 Strategiska angreppssätt enl Vincent och Amalberti Utveckla och använd bästa rutiner och riktlinjer enligt evidens och beprövad erfarenhet. Arbeta med ständiga förbättringar av processer och system för att stödja säkra arbetssätt. Utveckla och använd arbetssätt för riskhantering. Utveckla och använd arbetssätt för kontroll, anpassning och reaktion i den dynamiska vården. Begränsning av vårdskadans effekt om den ändå inträffar (för patient, närstående och vårdpersonal).

11 Att mäta patientsäkerhet För att kunna styra rätt måste vi ju veta hur det går Men det är svårt Uppsättning av indikatorer krävs

12 Indikatorer för patientsäkerhet (Vincent) 1. Har vården varit säker? 5. Hur förbättrar vi våra system och arbetssätt? 2. Hur tillförlitliga är våra arbetsprocesser och system? 4. Kommer vi att arbeta patientsäkert i framtiden? 3. Är vården säker idag? Ref Hollnagel/Ros

13 Så hur jobbar NSG patientsäkerhet?

14 NSG patientsäkerhet April 2018 Effekt nationellt/externt: Äntligen! Remissinstans, arbetsgrupper, myndigheter, utredningar mm

15 NSG patientsäkerhet Internt: Bidra till att vi (nationellt) gör mer lika/minska dubbelarbete - identifiera risker/parallella spår Relation till kommuner, patienter, privata vårdgivare, expertgrupper, Vårdhandboken, myndigheter mfl? Med respekt för det "gamla" hitta nya vägar.

16

17 NSG patientsäkerhet - uppdrag Utveckla det strategiska patientsäkerhetsarbetet Nationellt koordinera och leda (det klassiska ) patientsäkerhetsarbetet MEN med hänsyn taget till det nya /övriga vården Stödja NPO med patientsäkerhetsperspektiv o Integrera säkerhet från början i arbetet o RSG mycket viktig för sjukvårdsregional förankring, samordning, remissinstans, olika perspektiv

18 NSG patientsäkerhet Utveckla uppdragsbeskrivningen Skapa struktur nationellt sjukvårdsregionalt lokalt/regionalt Prioritera utvecklings-/förvaltningsområden NAG Socialstyrelsen nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet Modell för stöd till NPO ( paket )

19 TACK!