Kvinnors upplevelse av sexualitet under och efter bröstcancerbehandling - En litteraturstudie

Kvinnors upplevelse av sexualitet under och efter bröstcancerbehandling - En litteraturstudie (Women s experience of sexuality during and after cancer treatment A literature study) Författare: Caroline Lindskog & Jenny Persson Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15 hp Vårterminen 2013 SAMMANFATTNING Bakgrund: Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancersjukdom. Behandlingen kan innehålla flera metoder som kirurgi, strålbehandling, cytostatika och hormoner. Sexualitet är ett viktigt grundbehov som har betydelse för livskvalitén. Bröstcancerbehandlingen ger många biverkningar som kan påverka upplevelsen av sexualitet. För att sjuksköterskan ska kunna bedriva god omvårdnad av hela människan behöver hon ha kännedom om hur upplevelsen av sexualitet kan förändras under och efter bröstcancerbehandling. Syfte: Syftet var att beskriva hur kvinnor upplever sin sexualitet under och efter bröstcancerbehandling. Metod: Litteraturstudie med beskrivande design. Databassökning i Medline, CINAHL och PsycINFO. Elva artiklar granskades och valdes till studien. Resultat: Kvinnorna upplevde framförallt negativa men även positiva förändringar i sexualiteten. Att känna sig annorlunda samt mindre attraktiv och kvinnlig påverkade kroppsbilden negativt. Förändringar som minskad sexuell lust, upphetsning och njutning orsakade en minskad frekvens av samlag. Den sexuella njutningen minskade främst på grund av smärtsamt samlag vid minskad lubrikation. Förändringarna i den sexuella relationen orsakade känslor av oro, ångest, frustration, skuld och förslust. De positiva förändringarna var främst ökad intimitet och närhet i parrelationen. De sexuella förändringarna beskrevs som oväntade och chockerande på grund av informationsbrist. Slutsats: Kvinnan kan under och efter bröstcancerbehandling uppleva en stor förändring i sin sexualitet, som ofta är negativ. Informationsbristen är särskilt oroande då ökad information ger kvinnan större möjlighet att anpassa sig till förändringarna. För att bedriva holistisk vård behöver sjuksköterskan kunskap om sexuella förändringar som kan uppstå samt tillgång till bra verktyg för att samtala och informera om sexualitet. Ämnet sexualitet borde ha en självklar plats i sjuksköterskeprogrammet. Nyckelord: Bröstcancerbehandling, Holistisk vård, Kvinna, Sexualitet, Upplevelse

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 BAKGRUND...1 Bröstcancer...1 Bröstcancerbehandling...1 Kirurgibehandling...1 Strålbehandling...1 Cytostatikabehandling...2 Hormonbehandling...2 Sexualitet...2 Sjuksköterskans förhållningssätt...3 PLISSIT-modellen...3 Problemformulering...4 SYFTE...4 METOD...4 Design...4 Sökstrategi...4 Urval...5 Värdering...5 Analys...6 Tabell 1...6 Forskningsetiska överväganden...6 RESULTAT...7 Förändringar i kroppsbilden...7 Känna sig annorlunda...7 Känna sig oattraktiv...7 Känna sig okvinnlig...8 Ingen påverkan på kroppsbilden...8 Förändringar i den sexuella relationen...9 Minskad sexuell lust och upphetsning...9 Minskad sexuell njutning...9 Smärtsamt samlag... 10 Minskad frekvens av samlag... 10 Inga eller positiva förändringar i den sexuella relationen... 10 Ökad intimitet... 11

Emotionella förändringar i sexualiteten... 11 Oro, ångest och frustration... 11 Skuld... 12 Förlust... 12 Oväntade besvär... 12 Inga emotionella förändringar kopplade till den sexuella relationen... 13 Resultatsammanfattning... 13 DISKUSSION... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 15 Slutsats... 19 Implikationer... 19 Förslag till vidare forskning... 19 REFERENSER... 20 BILAGA 1, SÖKMATRIS... 24 BILAGA 2, ARTIKELMATRIS... 26

INLEDNING Bröstcancer är i dag den vanligaste cancertypen som drabbar kvinnor, unga som gamla. Även om antalet nydiagnostiserade fall har ökat, minskar dödligheten tack vare bättre behandling och diagnostik (Nystrand, 2012). Cancersjukdomen och dess behandlingar ger flera biverkningar som kan ha betydelse för kvinnans upplevelse av sin sexualitet. Sexualitet beskrivs i litteraturen som en värdefull del av människans liv och har stor betydelse för livskvalitet samt livsglädje (Rasmusson, 2011). Dock är sexualitet ett ämne som inte berörs i grundutbildningen för sjuksköterskor. Litteraturstudien ger information som ökar möjlighet till förståelse hos sjuksköterskan, vilket kan förbättra mötet med bröstcancerdrabbade kvinnor. BAKGRUND Bröstcancer I Sverige diagnostiseras ca 55 000 personer med cancer varje år. Av dessa beror ca 7 000 på bröstcancer, vilket är kvinnans vanligaste cancersjukdom. Varje dag insjuknar mellan 15-20 kvinnor. Bröstcancer uppstår vanligtvis i cellerna i bröstens mjölkgångar, alternativt i mjölkkörtlarna (Nystrand, 2012). Prognosen för bröstcancer har förbättrats mycket under senaste årtiondena (Bergh et al., 2007). Överlevnadsprocenten efter tio år är idag ca 80 % (Cancerfonden, 2012). Bröstcancerbehandling Kirurgibehandling De flesta som diagnostiseras med bröstcancer genomgår bröstkirurgi. Har cancern spridit sig till lymfkörtlarna i armhålan opereras även de angripna lymfkörtlarna bort. Bröstbevarande kirurgi är vanligt förekommande och innebär att enbart den cancerangripna vävnaden tas bort. Kvinnan får prova ut en protes som kan bäras i vanlig BH (Nystrand, 2012). Vid mastektomi tas hela bröstvävnaden inklusive bröstvårta och vårtgård bort. Rekonstruktion av bröstet erbjuds, då en protes opereras in (Berg et al., 2007). Kvinnan kan få bestående problem med nedsatt känsel i operationsärret på bröstet (Rasmusson, 2011). En tid efter operationen kan kvinnan drabbas av lymfödem, vilket är en ansamling av lymfvätska i armen och/eller bröstet. Det är ett kroniskt tillstånd med symptom som värk, svullnad och tyngdkänsla (Nystrand, 2012). Strålbehandling Strålbehandling ges ofta efter operation för att döda eventuella kvarvarande cancerceller (Nystrand, 2012). Strålningen är av samma sort som solljus fast med högre energi, vilket orsakar skador i arvsmassan hos cellerna (Olsson, 2009). Behandlingen går fort och genomförs vanligtvis varje vardag under en fyra till fem veckors period. Huden som bestrålas kan få övergående brännskadeliknande besvär som rodnad och irritation (Nystrand, 2012). Andra biverkningar kan vara illamående, muntorrhet, aptitlöshet samt trötthet och värk (Olsson, 2009). Patienten kan få ökad slembildning som resulterar i hosta vid ansträngning och liggande ställning. Långsiktiga biverkningar kan vara stramhet och smärta i det bestrålade området (Rasmusson, 2011). 1

Cytostatikabehandling Cytostatika är cellhämmande läkemedel som skadar eller dödar cancercellerna när de ska dela sig. Behandlingen ges upprepade gånger varannan till var fjärde vecka, under ca sex månader. Cytostatika skadar även de friska cellerna i kroppen, varpå uppehållen i behandlingen är nödvändiga för att de ska återhämta sig (Wallberg, 2010). Påverkan på de friska cellerna kan leda till akuta biverkningar som håravfall (även kroppsbehåringen), illamående, förstoppning, diarré, fatigué, smakförändringar, viktuppgång eller viktnedgång och försvagat immunförsvar (Leander, 2012; Wallberg, 2010) Behandlingen påverkar även slemhinnorna i kroppen, vilket kan leda till att underliv blir skört och torrt. De flesta biverkningar går tillbaka helt eller lindras efter behandlingens slut. En vanlig biverkning som kan bli bestående är att menstruation försvinner och kvinnan går in i klimakteriet, så kallat behandlingsframkallat klimakterium (Chemically Induced Menopause, CIM) (Rasmusson, 2011). Kvinnan kan uppleva klimakteriebesvär som värk, värmevallningar, stelhet, sköra och torra slemhinnor och sömnbesvär (Leander, 2012). Hormonbehandling En stor del av bröstcancercellerna är hormonkänsliga och beroende av det kvinnliga könshormonet östrogen för att växa. Hormonell behandling innebär att kvinnan får antihormoner, vilket är läkemedel som minskar östrogennivån i kroppen alternativt blockerar östrogenets effekt (Nystrand, 2012). Behandlingen kan ge klimakterieliknande besvär (Leander, 2007). Kvinnan kan även uppleva viktuppgång och ökad ansiktsbehåring (Carlsson, 2007). Sexualitet Sexualitet är ett mänskligt grundbehov samt en drift som människan bär med sig från födsel till död (Rasmusson, 2011). Världshälsoorganisationen (World Health Organization [WHO], 2006) definerar sexualitet som: A central aspect of being human throughout life encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviors, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and spiritual factors. (WHO, 2006, s. 5). En människas sexualitet är både fysisk, psykisk, emotionell och social (Hulter, 2009). Den kan dels innehålla fysiska delar som sexualdrift, upphetsning och tillfredsställelse, men även njutning, sinnlighet och sensualism samt närhet, ömhet och bekräftelse. Sexualiteten är social då vi relaterar till andra som sexuella varelser (Carlsson, 2007). Hulter (2009) påpekar att sexualitet ger möjlighet till gemenskap, glädje samt hälsa och Borg (2003) anger att en förutsättning för god hälsa är att älska och känna sig älskad. Sexualitet uppfattas av de flesta som viktig för upplevd livskvalitet och en värdefull del av livet, medan det för vissa är ointressant. Sexualitet är ofta viktig oavsett man lever i en parrelation eller är ensamstående (Rasmusson, 2011). Alla människor har en sexuell drivkraft som lätt kan påverkas negativt av fysisk och psykisk stress vid sjukdom (Borg, 2003). Leander (2012) påpekar att cancer kan medföra mer eller mindre svåra hinder i samlivet och Borg (2003) anger att de flesta bröstcancerbehandlingar kan påverka den sexuella hälsan. 2

Enligt Cancerfonden drabbas uppskattningsvis mellan 25-50 % av mer eller mindre kroniska besvär med sexualiteten efter cancerbehandling (Leander, 2012). Jenkins och Ashleys (2002) studie visade att ca 50 % av kvinnorna drabbade av bröst eller gynekologisk cancer upplevde någon form av sexuella problem under sjukdomsperioden. Sjuksköterskans förhållningssätt Sjuksköterskan ska bedriva omvårdnad utifrån ett holistiskt förhållningssätt vilket innebär att se hela patientens livssituation. (Hulter, 2004). Cancerpatienter och deras anhöriga har behov av psykosocialt stöd för att klara anpassningen till sjukdomen. Stödet kan utifrån ett holistiskt förhållningssätt vara emotionellt och handla om att sjuksköterskan visar intresse, empati, delaktighet och lyhördhet. Det kan vara bekräftande vilket innebär att patienten upplever uppskattning samt känner sig värdefull och sedd. Eller informativt, då sjuksköterskan ger råd, information, vägledning och undervisning (Carlsson, 2007). Den holistiska omvårdnaden har som mål att patienten ska uppleva bästa möjliga livskvalitet genom sjukdomsförloppet. Sjuksköterskan inom cancervården måste därför ge omvårdnad så att patienten har möjlighet att behålla sin sexuella funktion, utifrån sina egna önskemål och förutsättningar (Rasmusson, 2011). International Council of nurses [ICN] (2007) code of ethics säger att patienten har rätt att få veta vad som sker med honom/henne och få tillräckligt med information för att kunna hantera sin sjukdom (ICN, 2007). Borg (2003) anger dock att sjuksköterskan ofta undviker frågor som berör patientens sexualitet. En del låtsas om att problemet inte existerar, andra vågar inte ta upp en sådan intim fråga, och en del skjuter över problemet på andra eftersom de inte anser det vara deras ansvar (Borg, 2003). Detta bekräftas i en studie av Saunamäki, Andersson och Engström (2010) som uppger att 80 % av sjuksköterskorna inte tar sig tid att prata om sexualitet med patienterna, och 60 % inte känner sig säkra på sin kompetens när det gäller ämnet. Hulter (2004) påpekar att sjuksköterskan generellt har en positiv attityd och förståelse för att patienter behöver råd, information och stöd i sexuella frågor, men att det är ovanligt med aktiva insatser. Då cancervården har allt kortare vårdtider och fler polikliniska behandlingar försvåras en god patientinformation. I och med att patientens kontakt med sjuksköterskan minskar, minskar även tillfällena för information och samtal. Därför ställs stora krav på sjuksköterskans förmåga att ge god information och patientundervisning. Det krävs dessutom att patientens anhöriga är mer involverade i patientens sjukdom, varpå anhörigas informationsbehov ökar (Carlsson, 2007). PLISSIT-modellen Sjuksköterskans viktigaste omvårdnadsredskap är kommunikation (Borg, 2003). För att möta patientens frågor kring sin sexualitet på ett professionellt sätt kan sjuksköterskan använda sig av den sexologiska samtalstekniken PLISSIT-modellen (Borg, 2003; Rasmusson, 2011). Modellen innebär att sjuksköterskan först ger Permission, tillåtelse, till patienten att ta upp frågor om sexualitet. Detta kräver en tillåtande och öppen attityd från sjuksköterskans sida samt en villighet att tala om sexualitet (Borg, 2003). Målet är att patienten ska uppleva det som normalt och tillåtet att fråga om sexualiteten. Sjuksköterskan ger sedan patienten Limited Information, begränsad information, om hur sexualiteten allmänt kan förändras under behandlingen. Informationen ska ges utan att patienten själv behöver ta initiativet (Rasmusson, 2011). För att skapa en förståelse mellan patienten och dess partner skriver Borg (2003) att informationen ska ges till båda samtidigt. Vid behov kan sjuksköterskan ge 3

Specific Suggestions, riktad information. Informationen blir då styrd mot det specifika område som patienten har frågor kring (Rasmusson, 2011). Förslag ges då på åtgärder så att patienten kan förbättra och/eller bibehålla en tillfredsställande sexualitet (Borg, 2003). Vidare består PLISSIT-modellen av Intensive Therapy, intensiv terapi, vilket kan vara aktuellt för ett fåtal patienter med komplicerade besvär. Patienten hänvisas då till en expert på området, t.ex. urolog, sexolog eller kirurg (Rasmusson, 2011). Problemformulering Enligt hälso- och sjukvårdlagen (HSL, SFS 1982:763) ska sjuksköterskans omvårdnad utgå från den enskilda patientens upplevelser och behov. Sjuksköterskor som möter kvinnor med bröstcancer behöver därför kunskap om hur kvinnan kan uppleva sin sexualitet under och efter behandling för att kunna ge henne bästa möjliga omvårdnad. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur kvinnor upplever sin sexualitet under och efter bröstcancerbehandling. METOD Design Litteraturstudie med systematisk sökning och beskrivande design enligt Forsberg och Wengström (2008), baserad på kvantitativa och kvalitativa studier där kvinnors upplevelse av sexualitet under och efter genomgången bröstcancerbehandling beskrevs. Sökstrategi Sökning i databaserna CINAHL, Medline samt PsycINFO. CINAHL innehåller forskning inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Medline innehåller medicinsk forskning samt omvårdnad och odontologi och i PsycINFO finns forskning inom psykologi och beteendevetenskap (Forsberg & Wengström, 2008). Sökorden bröstcancer och sexualitet valdes utifrån syftet och översattes i MeSH till breast neoplasms och sexuality. I MeSH fanns även sexual behavior som valdes till sökord. I CINAHL användes CINAHL Headings där sökning skedde på breast neoplasms och sexuality. De valdes till sökord. Vid sökning på sexual behavior föreslogs sexuality. I CINAHL Headings fanns även sexual satisfaction som underämne till sexuality vilket valdes till sökord. Även sexual health fanns som valdes till sökord. Vid sökning kombinerades sexuality, sexual satisfaction och sexual health med OR. Dessa kombinerades med breast neoplasms samt AND, se bilaga 1. I Medline valdes MeSH-termerna som sökord. Sexuality och sexual behavior kombinerades med OR. Dessa och Breast neoplasms kombinerades sedan med AND, se bilaga 1. I PsycINFO användes Thesaurus där sökning skedde på breast neoplasms och sexuality, vilka valdes till sökord. Vid sökning på sexual behavior förslogs psychosexual behavior som valdes till sökord. I Thesaurus fanns även sexual satisfaction som valdes till sökord. Sexuality, sexual satisfaction och psychosexual behavior kombinerades med OR. Breast neoplasm och 4

sexuality, sexual satisfaction samt psychosexual behavior kombinerades med AND, se bilaga 1. I alla databaser gjordes avgränsningarna till studier publicerade mellan 2003-2013, studier med engelsk text samt studier om kvinnor. Peer reviewed valdes i CINAHL samt PsycINFO. I CINAHL valdes även Exclude Medline records. Sökmatris, se bilaga 1. En manuell sökning på titeln Changes to sexual well-being and intimacy after breast cancer utfördes i Medline efter att författarna fann artikeln i tidskriften Cancer Nursing. Artikeln valdes till litteraturstudien, se bilaga 1. Urval Inklusionskriterierna var studier om kvinnor, >18 år som genomgick eller avslutat någon sorts bröstcancerbehandling. Artiklarna skulle svara på syftet genom att de beskrev hur kvinnan upplevde sin sexualitet. Exklusionskriterierna var att majoriteten av kvinnorna inte hade andra sjukdomar än cancersjukdomen som kunde påverka sexualiteten. Medicinska artiklar, pilotstudier samt review-artiklar exkluderas. Artiklar som enbart handlade om ensamstående kvinnor utan aktivt sexualliv exkluderades samt de som enbart innehöll kvinnor som redan var i klimakteriet innan studien. Litteratursökningen resulterade i 29 träffar i CINAHL, 139 träffar i Medline och 30 träffar i PsycINFO. Urvalet skedde i flera steg utifrån Forsberg och Wengström (2008) samt Polit och Beck (2012). Vid urval 1 lästes titlarna på samtliga träffar. 103 artiklar exkluderades då titeln inte svarade på syftet. I urval 2 lästes abstracts för att få en överskådlig bild av studien. 39 artiklar valdes bort då de inte motsvarade kravnivån för inklusionskriterierna och 16 för att de innehöll exklusionskriterier. I urval 3 lästes de kvarvarande artiklarna i sin helhet för att ytterligare kunna välja bort studier som inte svarade på syftet. 24 valdes bort då de inte motsvarade kravnivå för inklusionskriterierna och sex för att de innehöll exklusionskriterier. I urval 4 värderades artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Ingen artikel valdes bort då alla ansågs hålla tillräckligt hög kvalitet. Elva artiklar valdes till litteraturstudien. Sökmatris, se bilaga 1. Värdering Artiklarnas vetenskapliga kvalitet värderades enligt protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod. De kvantitativa artiklarna granskades utifrån urval, bortfall, analys, använda instrument, metodologiska överväganden samt resultatets generaliserbarhet och de kvalitativa utifrån syfte, urval, datainsamling samt resultatets giltighet och kommunicerbarhet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Artiklarna tilldelades en poäng per positivt besvarad fråga. Den sammanlagda poängsumman räknades om till procent av möjliga maxpoäng. Med utgångspunkt från Olsson och Sörensen (2007) värderades <60 % som låg kvalitet, 60-79 % som medelhög kvalitet och 80-100 % som hög kvalitet. Samtliga elva artiklar från urval 3 värderades till minst medelhög kvalitet och inkluderades därför till studien. I artikelmatrisen redovisas studiernas vetenskapliga styrkor och svagheter, se bilaga 2. 5

Analys Analysen har utgått från Fribergs (2012) tre steg för analys av vetenskapliga studier. Först lästes de utvalda studiernas resultat igenom flera gånger enskilt av båda författarna. Detta för att ge en förståelse av innehållet och dess sammanhang. Viktiga avsnitt som svarade på syftet markerades under läsningen. I steg två sökte författarna efter likheter respektive skillnader i artiklarnas resultat. Slutligen gjordes en beskrivande sammanställning där funna likheter och skillnader sorterades under rubriker och underrubriker (Friberg, 2012). I översiktstabellen (tabell 1) redovisas funna rubriker och underrubriker samt berörd artikel (Friberg, 2012). Varje artikel har tilldelats en siffra utifrån dess ordning i referenslistan. Siffran anges i artikelmatrisen, se bilaga 2. Tabell 1 Förändringar i kroppsbilden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Känna sig annorlunda Känna sig oattraktiv Känna sig okvinnlig Ingen förändring i kroppsbilden Förändringar i den sexuella relationen Minskad sexuell lust och upphetsning Minskad sexuell njutning Smärtsamt samlag Minskad frekvens av samlag Inga eller positiva förändringar i den sexuella relationen Ökad intimitet Emotionella förändringar i sexualiteten Oro, ångest och frustration Skuld Förlust Oväntade besvär Inga emotionella problem kopplade till den sexuella relationen Forskningsetiska överväganden Utvalda artiklar var granskade och godkända av etisk kommitté. Där etiska aspekter inte redovisades i artikeln har den publicerande tidskriften granskats för att kontrollera att de enbart publicerar artiklar som blivit etiskt godkända. Alla resultat har redovisats i litteraturstudien, inte enbart de som stödjer författarnas åsikter (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2012). 6

RESULTAT Bröstcancerbehandlingen kan ge biverkningar som påverkar kvinnans sexualitet. Förändringar upplevs olika från kvinna till kvinna och kan yttra sig som både fysiska och psykiska problem. Dock upplever inte alla kvinnor negativa förändringar. Förändringar i kroppsbilden Kroppsförändringar var ett stort problem för många bröstcancerbehandlade kvinnor (Avis, Crawford & Manuel, 2004; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Klaeson, Sandell & Berterö, 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher, Perz & Gillbert, 2012; Vilhauer, 2007). Allvarligare problem med kroppsuppfattningen associerades med kirurgi, oro över viktuppgång eller nedgång, håravfall på grund av cytostatikabehandling och partnerns oförmåga att förstå kvinnans känslor (Fallbjörk et al., 2012). Känna sig annorlunda Det var vanligt att kvinnorna kände sig obekväma med förändringarna i kroppen (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012; Vilhauer et al., 2007). Den förändrade kroppen och klimakteriebesvär på grund av cytostatikabehandlingen fick kvinnan att känna sig gammal. Kvinnorna upplevde att de inte längre kände igen sig i sina kroppar och visste inte längre vilken kvinnlig grupp de skulle identifiera sig med. Kvinnor i deras egen ålder eller kvinnor med samma kroppssymtom (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011). Även kirurgisk behandling påverkade identifikationen negativt då det ansågs normalt att ha två bröst som såg likadana ut (Marshall & Kiemle, 2005). Den förändrade kroppen signalerade svår sjukdom. Framförallt håravfall, förlust av bröstet och viktnedgång kunde påverka så att kvinnan kände sig obekväm och utanför (Klaeson et al., 2011; Vilhauer, 2007). I studien av Marshall och Kiemle (2005) påverkade biverkningar från cytostatikabehandlingen kvinnornas självbild och självkänsla negativt och Ussher et al. (2012) beskrev att många kände sig annorlunda och mindre värda som personer efter cancerbehandlingen. Biverkningar från behandlingen beskrevs som att göra kroppen olydig och oförutsägbar. Flera kvinnor beskrev att kroppen hade svikit dem (Klaeson et al., 2011). Förändringarna i ansiktet, som förlust av ögonfransar och ögonbryn på grund av cytostatikabehandling, samt viktuppgång beskrevs som de jobbigaste biverkningarna (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011). Känna sig oattraktiv I flera studier beskrevs missnöje med utseendet och förlust av den sexuella attraktionen som de mest besvärande problemen (Avis et al., 2004; Vilhauer, 2007). I en stor studie kände sig 73 % av 1965 kvinnor sig inte längre åtråvärda efter behandlingen vilket påverkade det sexuella välmåendet negativt (Ussher et al., 2012). Att förlora bröstet innebar för många att förlora sin attraktion som person (Fallbjörk et al., 2012). Förlust av ungdom, fertilitet och energi på grund av cytostatikabehandling orsakade känsla av att inte längre vara attraktiv (Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005). Framförallt håravfallet påverkade hur kvinnan såg på sig själv. Flera kvinnor beskrev att de inte trodde någon kunde vara attraherad av dem förrän håret hade växt tillbaka (Marshall & Kiemle, 2005). 7

Det var vanligt att kvinnorna skämdes för sina kroppar (Avis et al., 2004). Majoriteten av kvinnorna som genomgått kirurgi kände sig i en studie vanställda och skeva (Klaeson et al., 2011), vilket även beskrevs i studier där kvinnorna genomgått andra behandlingsformer (Avis et al., 2004). Kvinnorna kände sig obekväma i nakna situationer, t.ex. vid offentliga bad och omklädningsrum, och trodde att deras kroppar skulle genera andra personer (Klaeson et al., 2011). I en studie beskrev kvinnorna sina kroppar som gamla, fula, lemlästade, groteska, stympade, deformerade och som skadat gods vilket associerades med ärr, bröstrekonstruktion, håravfall och viktuppgång (Ussher et al., 2012). Kirurgibehandlingen beskrevs som en stympning av kroppen och en del kvinnor hade svårt att se på sig själva i spegeln (Fallbjörk et al., 2012). De fysiska förändringarna på kroppen kunde även uppfattas som vanprydande (Vilhauer, 2007). Känna sig okvinnlig Femininiteten associerades av många till att må bra och se bra ut. Om kvinnan kände sig oattraktiv kände hon sig även mindre kvinnlig (Marshall & Kiemle, 2005). Flera studier beskrev att kvinnorna upplevde sig mindre kvinnliga efter bröstcancerbehandling (Archibald, Lemienx, Byers, Tamlyn & Worth, 2006; Fallbjörk et al., 2012; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005). Behandlingsframkallat klimakterium kunde innebära en förlust av femininitet för kvinnan (Archibald et al., 2006; Klaeson et al., 2011). Framförallt klimakteriesymtom som ökad svettning och värmevallningar bidrog till att kvinnorna kände sig ofräscha och ofeminina. Menstruationen var något som kvinnorna hade gemensamt med andra och som de ansåg stod för hälsa och kvinnlighet. Menstruationens upphörande tillsammans med förlusten av utseende, fertilitet och energi bidrog till att många inte upplevde sig som kvinnor längre vilket påverkade sexualiteten negativt (Klaeson et al., 2011). Att förlora brösten innebar för en del kvinnor en skadad femininitet (Fallbjörk et al., 2012; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005). Om kvinnan ansåg att kvinnligheten var kopplad till brösten hade hon svårare att anpassa sig till situationen efter kirurgibehandlingen (Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005). En del kvinnor ville inte visa sig nakna då de ansåg att femininiteten då ifrågasattes (Fallbjörk et al., 2012; Takahashi & Kai, 2005). Rädslan associerades med att kvinnan inte accepterade sin nya kropp efter kirurgibehandlingen (Takahashi & Kai, 2005). Attraktionen till män hade förändrats negativt vilket påverkade hur de såg på sin kvinnlighet (Klaeson et al., 2011). Ingen påverkan på kroppsbilden En del kvinnor ansåg att förlust av bröstet inte påverkade kroppsbilden. Detta gällde främst de kvinnor som inte associerade bröstet till kvinnlighet, utan istället till andra delar av utseendet eller till personliga egenskaper. Dessa kvinnor hade lättare att anpassa sig till den förändrade kroppen och självbilden påverkades inte lika mycket eller inte alls (Fallbjörk et al., 2012; Marshall & Kiemle, 2005). Bröstet kunde identifieras som en sjuk del av kroppen som skulle tas bort eller som oviktigt då det redan förlorat sin funktion vid t.ex. amning. Levde kvinnan i en stabil relation med en partner som hon upplevde inte ansåg att hennes förändrade kropp var något problem, påverkades inte kroppsbilden negativt (Fallbjörk et al., 2012). 8

Att förlora menstruationen kunde vara en lättnad. Kvinnorna kunde även ha inställningen att klimakteriet inte var något att reflektera över i jämförelse med en dödlig sjukdom (Klaeson et al., 2011). Förändringar i den sexuella relationen Den sexuella relationen förändrades för de flesta under och efter bröstcancerbehandlingen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Brédart et al., 2011; Cebeci, Ylangin & Tekeli, 2010; Fallbjörk et al., 2012; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vilhauer, 2007; Walsh, Manuel & Avis, 2005). Förändringen kunde vara både negativ och positiv (Archibald et al., 2006; Cebeci et al., 2010; Marshall & Kiemle, 2005). I en stor studie med 1965 deltagare beskrev 24 % att bröstcancern hade påverkat den sexuella relationen dramatiskt, 26 % att den hade påverkats anmärkningsvärt, 32 % till viss del och 15 % att den inte hade påverkats alls (Ussher et al., 2012). Minskad sexuell lust och upphetsning De flesta kvinnor rapporterade en minskad sexuell lust (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci et al., 2010; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Walsh et al., 2005). Behandlingsbiverkningar som trötthet, fatigué, viktuppgång, värmevallningar och illamående minskade den sexuella lusten (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Walsh et al., 2005). Ömhet och obehag i bröstet efter kirurgibehandling minskade den sexuella lusten (Avis et al., 2004; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012). Även förlust av känsel i bröstet påverkade lusten negativt. En del kvinnor ansåg att den sexuella lusten var kopplad till hur de såg på sig själva efter kirurgibehandlingen. Lusten påverkades negativt av den minskade känslan av kvinnlighet och sexuell attraktion (Marshall & Kiemle, 2005). Majoriteten av kvinnorna som drabbats av behandlingsframkallat klimakterium upplevde en minskad sexuell lust (Archibald et al., 2006; Cebeci et al., 2010) och i en studie av Marshall och Kiemle (2005) ansåg 57 % av 12 kvinnor att brist på sexuellt intresse var ett problem. Kvinnorna beskrev att lusten var svårare att väcka och att det krävdes tid och mental förberedelse (Klaeson et al., 2011). Många kvinnor rapporterade en minskad sexuell upphetsning (Archibald et al., 2006; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012). Behandlingsframkallat klimakterium beskrevs som en orsak (Archibald et al., 2006). Ansåg kvinnan att bröstet var en viktig del i den sexuella relationen hade kirurgibehandlingen en negativ effekt på den sexuella upphetsningen, framförallt om smekning på bröstet tidigare lett till upphetsning och njutning (Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005). I en studie av Klaeson et al. (2011) upplevde 48 % av 12 kvinnor problem med att bli sexuellt upphetsade. Flera kvinnor upplevde att de var tvungna att klättra över hinder för att bli sexuellt upphetsade (Takahashi & Kai, 2005). Minskad sexuell njutning En del kvinnor upplevde en minskad sexuell njutning och tillfredsställelse efter bröstcancerbehandling (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012; Vilhauer, 2007). Många hade mer eller mindre svårt att slappna av och njuta av samlaget (Archibald et al., 2006; Klaeson et al., 2011; 9

Marshall & Kiemle, 2005), vilket kunde bero på att de var distraherade av cancersjukdomen (Marshall & Kiemle, 2005). Många kvinnor beskrev svårighet att uppnå orgasm (Archibald et al., 2006; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). Behandlingsframkallat klimakterie var en av anledningarna och orgasmerna beskrevs som mindre intensiva och tillfredsställande (Archibald et al., 2006). Smärtsamt samlag Smärtsamt samlag beskrevs i flera studier som ett problem i den sexuella relationen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vilhauer, 2007). I en studie av Avis et al. (2004) med 204 kvinnor upplevde 35,9 % av kvinnorna någon sorts smärta under samlaget, och 8 % upplevde svår smärta (Avis et al., 2004). Behandlingsframkallat klimakterie efter cytostatikabehandling orsakade minskad lubrikation vilket ledde till smärta under samlaget (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012; Vilhauer, 2007). Smärtintensiteten varierade mellan en obehagskänsla till allvarlig smärta (Archibald et al., 2006). Även oro över att samlaget skulle vara smärtsamt gav kvinnan ångest och var avtändande (Archibald et al., 2006). För några kvinnor var det obehagligt att bli berörd på det opererade eller bestrålade området av bröstet. Beröring störde kvinnans koncentration så hon hade svårare att slappna av, vilket ledde till smärtsamma samlag (Takahashi & Kai, 2005). Minskad frekvens av samlag I två studier uppgav majoriteten av kvinnorna att de inte var sexuellt aktiva för tillfället (Brédart et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012). Många kvinnor identifierade en minskad frekvens av samlag på grund av cancerbehandlingen (Cebeci et al., 2010; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012). Orsaker var minskat sexuellt intresse och lust (Brédart et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005), obehag och smärta (Fallbjörk et al., 2012; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005; Ussher et al., 2012), trötthet och fatigué (Fallbjörk et al., 2012; Marshall & Kiemle, 2005; Takahashi & Kai, 2005) samt andra behandlingsbiverkningar som t.ex. illamående (Marshall & Kiemle, 2005). I studien av Cebeci et al. (2010) avstod en kvinna från samlag då hon inte ansåg att sjuka personer skulle ha samlag och flera kvinnor beskrev rädsla för att skada suturer eller drabbas av förkylning i samband med samlag. Rädsla att bli gravid påverkade samlagsfrekvensen negativt (Takahashi & Kai, 2005). En del kvinnor uppgav att rädsla för partnerns negativa reaktion på den opererade kroppen orsakade tveksamhet till att ha samlag (Cebeci et al., 2010; Takahashi & Kai, 2005). Det kunde även vara partnern som var tveksam till att ha samlag på grund av rädsla att skada kvinnan (Takahashi & Kai, 2005). Frekvensen av samlag ökade ofta i takt med kvinnans välmående (Marshall & Kiemle, 2005). Dock blev samlaget ofta mer passivt än tidigare (Klaeson et al., 2011). Inga eller positiva förändringar i den sexuella relationen En del av kvinnorna upplevde inga förändringar i den sexuella relationen (Archibald et al., 2006; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). I studien av Archibald et al. (2006) upplevde 23 % av 30 kvinnor ingen förändring i den sexuella relationen trots 10

behandlingsframkallat klimakterium. Dock upplevde de flesta av dessa kvinnor inte några påtagliga klimakteriebesvär (Archibald et al., 2006). En del kvinnor ansåg inte att den sexuella lusten minskade efter cancerbehandlingen (Marshall & Kiemle, 2005). Ett fåtal kvinnor upplevde positiva förändringar i den sexuella relationen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). I studien av Archibald et al. (2006) upplevde 13 % av 30 kvinnor en positiv förändring i den sexuella relationen som de associerade med det behandlingsframkallade klimakteriet. De upplevde en ökad sexuell lust samt intensivare orgasmer (Archibald et al., 2006). För ett fåtal kvinnor hade samlaget förbättras och den sexuella relationen förstärkts efter bröstcancerbehandlingen (Avis et al., 2004; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). Ökad intimitet En del kvinnor upplevde en ökad intimitet med partner som de associerade till bröstcancerbehandlingen (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012; Walsh et al., 2005). En tredjedel av kvinnorna i studien av Archibald et al. (2006) identifierade positiva konsekvenser av de sexuella förändringarna orsakade av behandlingsframkallat klimakterium. Dessa var främst ökat närhet och ömhet i parrelationen (Archibald et al., 2006). Även andra studier beskrev en ökad intimitet vilket kunde ge en balans i den sexuella relationen trots de negativa förändringarna (Avis et al., 2004; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012; Walsh et al., 2005). En del kvinnor i studien av Klaeson et al. (2011) upplevde att relationen var i en ny fas där de istället för att ha samlag istället låg tätt bredvid varandra. Den ökade intimiteten påverkade kvinnans kroppsuppfattning positivt (Klaeson et al, 2011). Emotionella förändringar i sexualiteten Många kvinnor som upplevde en negativ förändring i den sexuella funktionen beskrev en emotionell påverkan (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Cebeci et al., 2010; Fallbjörk et al., 2012; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). I en studie av Ussher et al. (2012) med 1965 deltagare beskrev 34 % av kvinnorna att de upplevde negativa känslor på grund av förändringar i sexualiteten efter bröstcancerbehandling. Kvinnorna beskrev den sexuella förändringen som oroande, förvirrande, deprimerande, chockerande, oväntad, frustrerande, traumatisk, förstörande, och förödande. Känslorna associerades framförallt med minskad sexuell lust och njutning (Ussher et al., 2012). Oro, ångest och frustration Negativa förändringar i sexualiteten upplevdes som oroande för kvinnan (Archibald et al., 2006; Cebeci et al., 2010; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005; Ussher et al., 2012). Oro för framtiden relaterades till att kvinnorna var osäkra på anledningen till de sexuella förändringarna, hur länge de skulle pågå samt hur de skulle påverka den sexuella relationen (Archibald et al., 2006). Kvinnor som drabbats av förtidigt klimakterium oroade sig för hur deras kroppar skulle påverkas i framtiden, med mindre normala hormoner (Klaeson et al., 2011). I studien av Ussher et al. (2012) var oro för hur partnern påverkades av förändringarna i kvinnans sexualitet det mest oroande för många. Kvinnan kunde uppleva sexuell ångest på grund av oro för hur förlust av bröstet skulle påverka partnern och den sexuella relationen. 11

Ansåg kvinnan att bröstet var viktigt för förspel och sexuell upphetsning upplevde hon en större ångest (Marshall & Kiemle, 2005). Andra studier beskrev oro för att inte leva upp till sin plikt i förhållandet, att bli lämnad ensam eller att partner skulle vara otrogen på grund av kvinnans förändrade sexualitet (Cebeci et al., 2010; Klaeson et al., 2011). Kvinnan kunde även oroa sig för att partnern skulle bli sexuellt uttråkad (Marshall & Kiemle, 2005). Två studier beskrev frustration på grund av nedsatt sexuell funktion (Archibald et al., 2006; Ussher et al., 2012). Anledningar till frustrationen var symtom som minskade den sexuella njutningen samt svårigheter att uppnå orgasm. Även känslan av att ha tappat kontrollen över sin sexuella funktion bidrog då situationen upplevdes som orättvis (Archibald et al., 2006). Skuld Skuldkänslor beskrevs av flera kvinnor (Archibald et al., 2006; Klaeson et al., 2011; Marshall & Kiemle, 2005). Många kände skuld över hur förändringarna i den sexuella relationen skulle påverka partnern. Dessa kvinnor ansåg sig ansvariga för både sin egen men även partnerns sexuella tillfredsställelse (Archibald et al., 2006; Klaeson et al., 2011). Kvinnor i studien av Marshall och Kiemle (2005) beskrev skuldkänslor på grund av den minskade samlagsfrekvensen. Förlust Minskad sexuell funktion kunde innebära en förlust för kvinnan (Archibald et al., 2006; Fallbjörk et al., 2012; Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2005). Kvinnorna upplevde en förlust av femininitet (Archibald et al., 2006) och sexuell identitet (Klaeson et al., 2011), samt av känslan att vara en sexuell person (Archibald et al., 2006; Ussher et al., 2012). I studien av Fallbjörk et al. (2012) beskrev kvinnorna att kirurgibehandlingen innebar att de förutom att ta bort bröstet även tog bort en del av sig själva (Fallbjörk et al., 2012). Minskad eller avsaknad av sexuell lust beskrevs som en stor förlust (Archibald et al., 2006; Klaeson et al., 2011). En del kvinnor i studien av Ussher et al. (2012) upplevde förlust på grund av förändringarna i relationen med partnern. De beskrev det som att en dörr hade stängts och att de inte kunde prata om det (Ussher et al., 2012). Många kvinnor upplevde sorg över förlusten av sexuell funktion och de saknade den sexuella delen av sina liv (Ussher et al., 2012). Oväntade besvär I några studier beskrev kvinnorna förändringarna i sexualiteten som oväntade och chockerande (Archibald et al., 2006; Avis et al., 2004; Ussher et al., 2012). Den minskade sexuella lusten beskrevs som oväntad och stressande för kvinnan (Archibald et al., 2006) och det förtidiga klimakteriet beskrevs som en chock (Avis et al., 2004). Kvinnorna i studien av Archibald et al. (2006) beskrev att många av de sexuella förändringarna kom helt oväntat då de inte fått information om möjliga sexuella biverkningar associerade med cancerbehandlingen. Detta beskrevs även i studien av Ussher et al. (2012) där kvinnorna upplevde de oväntade sexuella förändringarna som stressande då det inte fått information om vad de hade att vänta. Att inte veta vad de sexuella problemen berodde på bidrog till stor oro och rädsla (Archibald et al., 2006). Även kvinnorna i studien av Takahashi och Kai (2005) samt Marshall och Kiemle (2005) beskrev brist på information om sexuella 12

biverkningar efter cancerbehandling. Kvinnorna påpekade att det saknades möjlighet att diskutera sina tankar kring sexualiteten efter kirurgisk behandling (Fallbjörk et al., 2012). Inga emotionella förändringar kopplade till den sexuella relationen En del kvinnor upplevde inga emotionella förändringar trots sexuella problem (Klaeson et al., 2011; Ussher et al., 2012). Kvinnorna kunde ha uppfattningen att efter diagnos med en livshotande sjukdom var sexuella problem sekundärt och inget att reflektera kring (Klaeson et al., 2011). En del beskrev förändringarna i den sexuella hälsan som övergående och därför inget att oroa sig för. Hade sexlivet aldrig varit viktigt påverkades inte kvinnan emotionellt negativt av de sexuella förändringarna (Ussher et al., 2012). Resultatsammanfattning Förändringar i sexualiteten upplevdes olika från kvinna till kvinna. Fysiska och psykiska behandlingsbiverkningar kan leda till förändrad kroppsbild och sexuell relation med emotionell påverkan. Förändringar i kroppsbilden yttrade sig som en känsla av att vara annorlunda, oattraktiv och okvinnlig. De fysiska förändringarna i den sexuella relationen var minskad sexuell lust, upphetsning och njutning. Den sexuella njutningen minskade främst på grund av smärtsamt samlag vid minskad lubrikation. De sexuella förändringarna kunde ge emotionell påverkan som oro, ångest, frustration, skuld och förlustkänslor. Förändringarna beskrevs som oväntade på grund av informationsbrist. Alla kvinnor upplevde dock inte en negativ förändring i sexualiteten utan även positiva eller inga förändringar förekom. Den oftast förekommande positiva förändringen var en ökad intimitet med partnern. DISKUSSION Metoddiskussion Databaserna CINAHL, Medline och PsycINFO valdes till artikelsökningen. CINAHL och Medline innehåller vetenskapliga artiklar inom omvårdnad och ansågs därför lämpliga. PsycINFO innehåller forskning inom psykologi och beteendevetenskap vilket var relevant då syftet handlade om upplevelser (Forsberg & Wengström, 2008). Sökning skedde även i SveMed vilket resulterade i två träffar. Då dessa även fanns i de andra databaserna valde författarna att inte redovisa sökningen i metoden och sökmatrisen. Sökorden breast neoplasms och sexuality valdes i MeSH då de är nyckelord i syftet. Sexuality låg under sexual behavior i ämnesträdet i MeSH varpå även det valdes som sökord då det sexuella beteendet enligt författarna ingår i sexualiteten. I CINAHL Headings fanns inte sexual behavior. Däremot förslogs sexuality istället. Genom att välja explode i CINAHL Headings kom alla underämnen till sexuality upp. Där fanns sexual satisfaction som valdes eftersom sexuell tillfredsställelse anses vara en del av kvinnans sexualitet. Genom att i CINAHL Headings studera alla sökord som kom upp vid sökning på sexuality valdes även sexual health då sexualiteten enligt författarna ingår i den sexuella hälsan. Vid sökning på sexual health i MeSH föreslogs reproductive health. Då ordet översattes som det fysiska tillståndet hos människans reproduktion valdes det bort, eftersom litteraturstudien inte handlar om fertilitet och fortplantning. Sexual satisfaction fanns inte vid sökning i MeSH och inga alternativt föreslogs. Författarna anser att det är relevant att sökordet inte fanns i MeSH då det handlar om en upplevelse. I Thesaurus i PsycINFO föreslogs psychosexual behavior vid sökning på sexual behavior vilket valdes då även det 13

innebär sexuellt beteende. Vid sökning på sexual health i Thesaurus föreslogs reproductive health som valdes bort av tidigare redovisad anledning. Sökordet sexual dysfunction förekom i många vetenskapliga artiklar samt i de valda databaserna. Det översattes i MeSH till sexuell störning vilket tolkades som en diagnos eller ett allvarligare sexuellt problem. Ordet valdes bort då det inte ansågs handla om upplevelsen av sexualiteten. Genom bortvalet av sexual dysfunction som sökord kan relevanta artiklar ha förlorats. Genom att studera major och minor topics i de utvalda artiklarna framkom att alla som innehöll sexual dysfunction även hade sexuality som ämnesord. Vid sökning på sexual dysfunction i de utvalda databaserna tillkom enbart ett fåtal artiklar som inte redan framkommit vid sökning, och genom en snabb överblick av rubrikerna verkade dessa inte relevanta, varpå författarna tror det är mindre troligt att resultatet påverkats. Artikeln av Ussher et al. (2012) valdes utifrån en manuell sökning i Medline efter att författarna funnit artikeln i tidskriften Cancer Nursing. Friberg (2012) påpekar att manuell sökning är en effektiv metod som bör tillämpas vid informationssökning. Karlsson (2012) rekommenderar att studera viktiga tidskrifter inom ämnesområdet, vilket författarna anser Cancer Nursing är då tidskriften handlar om omvårdnadsforskning inom ämnet cancervård. Artikeln hade publicerats december 2012 och hade inte tilldelats några ämnesord i databasen, vilket inte gjorde det möjligt att söka fram den genom sökord. Med motiveringen att en så pass ny artikel är mycket relevant för litteraturstudien och att tidskriften berör syftet valdes den. För att få aktuell forskning begränsades artiklarnas publikationsdatum till mellan 2003-2013. Kvinnor valdes då litteraturstudien syftar på kvinnans upplevelse. På grund av författarnas språkkunskaper gjordes begränsning till enbart engelskt språk. Relevanta artiklar på andra språk kan ha fallit bort, men risken anses liten då engelska är det internationella vetenskapliga språket. Peer-reviewd valdes för att enbart få artiklar som blivit kritiskt granskade. I CINAHL valdes exlude Medlice records för att inte få upp samma artiklar som i Medline. Eftersom studien har omvårdnadsfokus valdes medicinska studier om diagnostik och läkemedel bort. Review-artiklar exkluderades eftersom de inte är primärkällor och även pilotstudier då de är en förberedande undersökning och ingen fullskalig studie (Olsson & Sörensen, 2007). En artikel som enbart handlade om ensamstående kvinnor exkluderades då det framkom att majoriteten inte hade ett regelbundet sexualliv. Fokus i denna studie låg på kvinnornas upplevelse av att finna en partner, vilket författarna anser inte svarar på syftet. Studier där de flesta kvinnor hade andra sjukdomar än cancersjukdomen som kunde påverka sexualiteten valdes bort då författarna ville vara säkra på att det var cancerbehandlingen som hade förändrat kvinnans sexualitet. För att få med sexuella förändringar orsakade av behandlingsframkallat klimakterium valdes artiklar som enbart handlade om kvinnor som redan var i klimakteriet innan studien bort. Artiklarnas vetenskapliga kvalitet granskades enligt Willman et al. (2011). Artiklar med låg kvalitet exkluderades från litteraturstudien men då alla artiklar visade på medelhög eller hög kvalitet var detta inte aktuellt. Författarna inkluderade sju kvalitativa, en kvantitativ samt tre artiklar med multimetod, det vill säga både kvalitativ och kvantitativ metod, till litteraturstudien. Detta är en styrka då de olika metoderna har olika syften med forskningen. De kvalitativa artiklarna beskriver kvinnornas subjektiva upplevelse medan de kvantitativa visar på andelen kvinnor som delar upplevelsen (Forsberg & Wengström, 2008). 14

Majoriteten av artiklarna hade en beskrivande design vilket bäst svarar på litteraturstudiens syfte att beskriva en upplevelse. De kvalitativa artiklarna hade ett strategiskt urval vilket är lämpligt då forskarna ville beskriva upplevelsen hos kvinnor som delade en specifik egenskap, bröstcancerbehandlingen. Enbart en kvantitativ artikel hade slumpmässigt urval vilket kan vara en svaghet (Forsberg & Wengström, 2008). Genom att jämföra resultatet med en kontrollgrupp undviks en överskattning av sexuella förändringar då dessa även kan bero på det normala åldrandet. Författarna valde dock att inkludera de tre artiklarna med multimetod som hade bekvämlighetsurval då författarna inte ansåg att det påverkade resultatet. De olika datainsamlingsmetoderna i de kvalitativa artiklarna är en styrka då det kan ge en större bredd på resultatet (Forsberg & Wengström, 2008). Alla instrument som användes i de kvantitativa artiklarna hade känd validitet och reliabilitet, vilket alla forskare utom en diskuterade i artiklarna. I en studie (Ussher et al., 2012) framgick inte vilken cancerbehandling kvinnorna hade erhållit. I tre studier (Archibald et al., 2006; Ussher et al., 2012: Vilhauer, 2008) nämndes inte kirurgisk behandling medan en studie (Fallbjörk et. al., 2012) handlade om enbart kirurgisk behandling. Där behandlingsformerna redovisades hade kvinnorna oftast erhållit både kirurgi, cytostatika, strålning och hormonbehandling. Därför anser författarna att litteraturstudien har täckt in alla behandlingsformer och dess påverkan på sexualiteten. I en av de utvalda artiklarna (Marshall & Kiemle, 2005) hade alla kvinnor genomgått bröstrekonstruktion. Författarna anser att detta inte påverkat resultatet då forskning inte visat på några säkra samband mellan bröstrekonstruktion och bättre kroppsuppfattning, sexualitet och livskvalitet (Bergh et al., 2007; Carlsson, 2007; Panjari, Bell & Davis, 2010). De inkluderade studierna var genomförda i olika länder. Två av studierna (Cebeci et al., 2010; Takahasi & Kai, 2005) kom från icke-västerländsk kultur vilket ses som en styrka då det ger mångfald till resultatet. Resultatet anses enligt författarna överförbart till Sverige då det enligt Forsberg (2010) är ett mångkulturellt land. Många likheter fanns i studierna trots de olika kulturerna. Den enda skillnaden som författarna identifierat var att kvinnorna i studien från Turkiet och Japan enbart associerade sexualiteten med samlag, varpå dessa studier ej beskrev emotionella förändringar. Dataanalysen utfördes enligt Friberg (2012) med syftet att finna likheter och skillnader i artiklarna. Båda författarna läste samtliga artiklar enskilt vilket ökar studiens objektivitet (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2012). Författarna kom gemensamt fram till tre rubriker och 15 underrubriker som de ansåg framkom tydligt i artiklarnas resultat. För att ge en tydlig bild över likheter och skillnader i de utvalda artiklarna valde författarna att redovisa funna rubriker samt underrubriker i en översiktstabell, se tabell 1 (Friberg, 2012). Resultatdiskussion Resultatet visar att kvinnan upplever flera kroppsförändringar efter bröstcancerbehandling. Att kvinnan känner sig annorlunda beskrivs även i studier av Bergmark (2007) samt Klaeson (2012). Att kvinnan kan ha svårt att acceptera sin förändrade kropp stärks av Gilbert, Ussher & Perz (2010), Karaöz, Hilmiye & Küçük (2010) samt Cavalli-Björkman (2012). I likhet med resultatet beskriver Klaeson (2012) att kvinnans kropp åldrades dramatiskt och att hon inte längre hade en självklar grupp att identifiera sig med. Håravfall gav allvarliga problem med kroppsuppfattningen vilket stärks av Bergmark (2007) som beskriver en stor inverkan på självbilden. Flera studier beskriver som resultatet att kvinnans förändrade kropp 15

med t.ex. ärr signalerar sjukdom och påverkar självbilden negativt (Bergmark, 2007; Katz, 2011; Klaeson, 2012). Kvinnan var missnöjd med sitt utseende och upplevde en förlust av den sexuella attraktionen. Detta stärks av Karaöz et al. (2010) som beskriver att förlust av bröstet innebar en förlorad attraktionskraft samt Bergh et al. (2007) som beskriver att kvinnan inte längre uppfattade sig som attraktiv. Kvinnorna kände sig mindre kvinnliga efter bröstcancerbehandlingen vilket stärks av annan litteratur (Karaöz et al., 2010; Katz, 2011; Panjari et al., 2010). Att kvinnans kroppsbild kunde påverkas av huruvida partnern ansåg hennes förändrade kropp vara ett problem eller inte vill författarna belysa. Detta visar hur viktigt anhörigstödet är och att partnern involveras i kvinnans omvårdnad. Genom att stödja partnern samt stärka parets relation kan sjuksköterskan troligtvis minska den negativa påverkan på kvinnans kroppsbild. Smärtsamt samlag beskrivs som ett stort problem vilket stärks av Gilbert et al. (2010), Karaöz et al. (2010), Katz (2011) samt Leander (2012). Som det beskrivs i resultatet påpekar även Hulter (2004) och Katz (2011) att den minskade lubrikationen är den största orsaken till smärtan. Berntzen, Danielsen och Almås (2011) beskriver smärta som ett av de problem som påverkar livskvaliten mest och Brattberg (2009) associerar smärta med stort lidande. Då omvårdnaden, som nämnts i bakgrunden, har som mål att patienten ska uppleva bästa möjliga livskvalitet, är det smärtsamma samlaget enligt författarna ett problem som är ytterst angeläget för sjuksköterskan. Berntzen et al. (2011) beskriver att sjuksköterkan är medansvarig när det gäller att förebygga och behandla smärta hos patienter och att har stor möjlighet i sin yrkesroll att öka patientens kunskap om smärtans orsak och behandling. Brattberg (2009) påpekar att smärtan kan ha både psykologiska, sociala och existentiella konsekvenser, vilket författarna anser visar behovet av ett holistiskt synsätt från sjuksköterskan. Som det beskrivs i resultatet orsakar det smärtsamma samlaget problem med både den sexuella lusten, upphetsningen och njutningen, varpå författarna anser det är mycket viktigt att sjuksköterskan tar upp problemet med patienten och informerar samt undervisar om åtgärder. Författarna tycker det är konstigt att studierna inte redovisade mer psykologiska orsaker till de sexuella problemen. Enligt Cavalli-Björkman (2012) kan nedstämdhet och depression leda till att man tappar sexlusten och oro för framtiden kan bidra till att kvinnan inte tänker på annat än sjukdomen. Carlsson (2007) beskriver depression som en vanlig anledning till bristande sexuell lust. Troligtvis är de fysiska problemen lättare för forskarna att mäta och beskriva i jämförelse med psykologiska problem. Detta i kombination med att många kvinnor associerade sexualiteten enbart med fysiska funktioner kan ha bidragit till färre beskrivna psykologiska orsaker. Den sexuella relationen kunde även påverkas positivt efter bröstcancerbehandlingen vilket Gilbert et al. (2009) påpekar, dock är detta mer ovanligt. I enighet med resultatet beskriver Klaeson och Berterö (2008) att den intima relationen kan stärkas efter behandlingen trots minskad frekvens av samlag, vilket gav balans i den sexuella relationen. Inga eller positiva förändringar i sexualiteten framgick inte i alla av de utvalda studierna. Detta kan dels bero på urvalet, då många kvinnor rekryterats från stödgrupper eller själva fått anmäla sig till studien, och dels på att syftet med studierna var att enbart beskriva negativa förändringar. Resultatet visar tydligt att både kirurgisk behandling, cytostatikabehandling samt hormonell behandling kan ha stor inverkan på kvinnan sexualitet. Dock framgår det inte lika tydligt vilka konsekvenser strålbehandlingen har. Detta kan bero på syftet med de utvalda studierna då 16

ingen specifikt handlade om strålbehandling. En anledning kan även vara att biverkningar från strålning som påverkar sexualiteten inte är lika framträdande som övriga biverkningar. Enligt Hulter (2009) förändras sexualiteten normalt med åldern. Eftersom det i studierna kunde gå upp till tio år mellan diagnos och intervju tror författarna att kvinnans sexuella förändringar även kan bero på det normala åldrandet. Författarna tycker därför att det behövs kvantitativa kontrollerade studier, där de bröstcancerbehandlade kvinnorna jämförs med friska kvinnor i samma ålder, för att utesluta att de sexuella förändringarna även beror på åldrandet. På grund av det varierande tidsintervallet mellan diagnos och intervju anser författarna att det är omöjligt att säga när kvinnorna upplever de största problemen. En del kvinnor hade pågående behandling medan andra avslutat behandlingen för längesen, vilket gör det svårt att avgöra vilka behandlingsbiverkningar som påverkat mest. Även här anses att ytterligare forskning behövs på specifika behandlingsbiverkningar samt att forskarna riktar in sig på kvinnor i samma behandlingsfas. Det anses förvånande att kvinnorna i flertalet studier upplevde förändringarna i sexualiteten som oväntade och chockerande på grund av informationsbrist. Detta stärks av flertalet litteratur (Bergmark, 2007; Chamberlain Wilmoth, 2006; Hordern, 2008; Hulter, 2009; Karaöz et al., 2010; Saunamäki et al., 2010). Informationsbristen är mycket oroväckande då biverkningar av behandling som påverkar sexualiteten enligt Nordgren (2007) kan lindras med information, rådgivning och hjälpmedel. I studien av Archibald et al. (2006) påpekar kvinnorna att information om de sexuella förändringarna bidrog till att de uppfattade sig själva som mer normala, vilket minskade oron. Carlsson (2007) beskriver att många missuppfattningar, som skuld- och skamkänslor, kan motverkas genom information. Fobair och Spiegel (2009) beskriver att om patienten redan innan behandlingen är medveten om vanliga sexuella förändringar ges möjlighet att behålla kontrollen genom att planera sätt att hantera dem. Författarna ser det som en självklarhet att kommunikation om sexualitet mellan sjuksköterska och kvinna ökar möjligheten att göra något åt problemen. I bakgrunden framgår att sjuksköterskan ofta undviker frågor som rör patientens sexualitet. Många anledningar beskrivs i litteratur till varför sjuksköterskan inte informerar patienten om sexuella biverkningar efter cancerbehandling. En vanlig missuppfattning är att sexualitet inte hör hemma i vården, där överlevnad uppfattas som den viktigaste frågan (Hordern, 2008; Hulter, 2009; Klaeson & Berterö, 2008; Saunamäki et at., 2010). Andra anledningar till att inte ta upp ämnet är att sjuksköterskan är rädd för att genera patienten (Karaöz et al., 2010; Saunamäki et al., 2010), känner sig obekväm med ämnet (Bergmark, 2007; Saunamäki et al., 2010), saknar kunskap om ämnet (Bergmark, 2007; Saunamäki et al., 2010), tror att det inte är sjuksköterskans ansvar (Chamberlain Wilmoth, 2006; Saunamäki et al., 2010), tror att patienten inte vill ha information om sexualitet samt tidsbrist (Chamberlain Wilmoth, 2006). Bergmark (2007), Hulter (2009) samt Karaöz et al. (2010) beskriver att samhället påverkar synen på sexualitet då ämnet fortfarande betraktas som tabu och privat. Detta håller författarna inte med om då ämnet anses öppet och accepterat för vår generation. Dock tror författarna att det är svårare att diskutera ämnet med en kvinna som är äldre. Kvinnorna i de utvalda studierna hade en medelålder på 45-55 år och tillhör därmed en annan generation. Även skilda kulturer kan försvåra samtalet om sexualitet. Hulter (2004) beskriver att synen på kön och sexualitet präglas av det samhälle personen växt upp i, med politiska samt religiösa normer och värderingar. Det kan försvåra samtalet då ord kan betyda olika saker och vara olika starkt laddade beroende på den kulturella bakgrunden (Hulter, 2004). 17