Sida 1 av 5 Anmälan om miljöfarlig verksamhet Enligt 10 miljöprövningsförordningen (2013:251) Anmälan avser Ny verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Ägarbyte Verksamheten namn Organisationsnummer Besöksadress Fastighetsbeteckning Utdelningsadress Faktureringsadress Kontaktperson Telefon E-post Mobil Kontaktuppgifter fastighetsägare (om annan än ovan) Bransch/verksamhet Verksamhetskod enligt 2-32 kap miljöprövningsförordningen (2013:251) Verksamhetsbeskrivning För ny verksamhet: Beskriv vad som ska produceras, produktionsmetoder, produktionskapacitet, driftsförhållanden (arbetstider) m.m. Redovisa på vilket sätt din verksamhet bidrar till hushållning med råvaror och energi. För förändring av verksamhet: Beskriv ändringen Postadress: Partille kommun, 433 82 Partille Besöksadress: Gamla Kronvägen 34 E-post: samhallsbyggnadskontoret@partille.se Telefon: 031-792 10 00 Webbplats: www.partille.se
Sida 2 av 5 Kemiska produkter Kemikalier hanteras Verksamheten har egen tillverkning eller import av kemikalier Inga kemikalier hanteras Verksamheten är anmäld till Kemikalieinspektionen Anläggning för kyla, värme eller ventilation som innehåller köldmedia finns Ange antal kg Cistern för förvaring av drivmedel eller eldningsolja finns Kontrollrapport bifogas Kemiska produkter/biotekniska organismer Produkten och/eller organismens namn Mängd/år Användningsområde Klassificering Riskfraser Kemikalieförteckning bifogas (om utrummet ovan är otillräckligt) Buller Beskriv möjliga bullerstörningar som verksamheten kan ge upphov till (t ex fläktar, transporter etc) samt eventuella bullerdämpande åtgärder som finns eller ska utföras. Utsläpp till vatten Beskriv det avloppsvatten, förutom sanitärt vatten som uppkommer, t ex process- och dagvatten. Ange mängd avloppsvatten per år, föroreningsinnehåll samt eventuella reningsanläggningar.
Sida 3 av 5 Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp som förekommer. Ange utsläppspunkter, föroreningsinnehåll, flöden samt eventuella reningsanläggningar. Farligt avfall Avfallstyp EWC-kod/avfallskod* Mängd/år Transportör Mottagare *enligt avfallsförordningen (SFS 2011:927) Övrigt avfall Avfallstyp EWC-kod/avfallskod* Mängd/år Transportör Mottagare *enligt avfallsförordningen (SFS 2011:927) Energiförbrukning Ange nedan den typ av energi som du använder (fjärrvärme, biobränsle, olja, el, värmepump eller annat) Användning (uppvärmning, produktion, transporter mm) Energislag Mängd/år Transporter Beskriv vilka transporter till och från verksamheten som kan förekomma (råvaror, produkter, avfall etc.) redogör även för omfattning och tidpunkter för dessa transporter samt om verksamheten utför transporterna själva eller anlitar transportföretag. Beskriv också transporter inom verksamhetens område, t ex truckar.
Sida 4 av 5 Egenkontroll Beskriv verksamhetens egenkontroll. Redogör för rutiner för mätningar, provtagningar, besiktningar, journalföring mm. Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på den yttre miljön i händelse av spill eller haveri. Utgå ifrån kraven i förordning (1998:901) om verksamhetsutövares egenkotroll. Om utrymmet inte räcker till så bifoga istället beskrivningen separat. Lokalisering Situationsplan bifogas. Här ska framgå anläggningens placering på fastigheten med byggnader för produktionslokaler, förråd mm samt läge för avloppsutsläpp och ev reningsanläggning. Beskrivning av omgivning bifogas. Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder, till värdefulla natur, och kulturmiljöer eller annan störningskänslig verksamhet. Planritning bifogas. Markera ex plats för kemikalier, avfall, cisterner, golvbrunnar och processutrustning. Beskrivning av val av lokalisering bifogas vid nyetablering. Redovisa varför du valt att lokalisera verksamheten på aktuell plats och hur den är lämplig med hänsyn till människors hälsa och mljön. Övriga bilagor som bifogas anmälan VA-ritning. Ska bifogas om verksamheten har spill-, process- och/eller dagvattenutsläpp. Underskrift Ort och datum Verksamhetsutövares underskrift Namnförtydligande Avgift Handläggning av anmälan debiteras enligt gällande taxa, fastställd i kommunfullmäktige i Partille kommun
Sida 5 av 5 Information Blanketten avser anmälan av befintlig eller planerad verksamhet med beteckningen anmälningsplikt C i miljöprövningsförordningen (2013:251). Tänk på att anmälan måste göras minst 6 veckor innan verksamheten ska starta eller förändringar ska ske. Anmälan skickas till: Samhällsbyggnadskontoret, miljöenheten 433 82 Partille Vid frågor kontakta miljöenheten på: Telefon: 031-792 10 00 (vxl) E-post: samhallsbyggnadskontoret@partille.se På Rixlex (www.riksdagen.se) kan du gratis hämta lagtexter och förordningar. Här är några exempel på lagtexter som är av intresse för dig: Verksamhetskoder hittar du i miljöprövningsförordningen (2013:251) EWC-koder för avfall hittar du avfallsförordningen (SFS 2011:927) Information om krav på egenkontroll hittar du i förordning (1998:901) om verksamhetsutövares egenkotroll. Inlämnade uppgifter kommer att användas/registreras i en databas. Uppgifterna kommer att behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL). 2014-01-10