Brand på Textes HVB-hem i Norrtälje den 27 augusti 2013 Urban Kjellberg, ersättare för Patrik Dahlberg
Brand i vårdboende. Vad hände? Varför? Hur undviks något liknande?? Foto: Räddningstjänsten Norrtälje 2
I utredningen har SHK biträtts av Brandskyddslaget Staffan Bengtsson, Claes Malmkvist MTO Säkerhet Lena Kecklund, Sara Petterson Statens kriminaltekniska laboratorium Conny Ohlsson, Fredric Jonsson Medicinsk expert Liselotte Yregård Expert inom psykiska funktionsnedsättningar Lennart Lundin 3
Textes HVB-hem AB Familjevårdshem startades år 1972 År 1995 omvandlades verksamheten till ett HVB-hem Nuvarande ägare tog över verksamheten år 2006 Gällande tillstånd fanns Textes HVB-hem tog emot vuxna personer med psykiska funktionshinder Boende (frivilligt) under några månader upp till 20 år Personal fanns i byggnaden fram till kl. 21.00 4
Medicinsk information Funktionsnedsättningar De boende hade olika psykiska sjukdomar av kronisk karaktär Funktionsnedsättningar som förekom: svårighet att agera ändamålsenligt svårighet att prioritera stresskänslig passivitet De flesta medicinerade med psykofarmaka och flera använde sömnmedel Missbruksproblem förekom De boende hade varierande behov av stöd för att klara vardagliga aktiviteter 5
Byggnaden Foto Google 6
Ursprunglig byggnad Uppförd 1918 Ytterväggar i timmer utvändigt putsade Bjälklag i bärande timmer Innerväggar i trä Kartbild från Lantmäteriet Metria. Copyright Lantmäteriet Dnr 61749_i3002. 7
Byggnadens faktiska utformning Uppgifter om bygglov saknades Trapphus saknades Avskiljande dörrpartier fanns mellan våningsplanen Utvändig utrymningstrappa fanns Automatiskt brandlarm var kopplat till räddningstjänsten Utrymningslarm fanns Inklädnad med gipsskivor fanns 8
Händelsen Branden uppstod ungefär vid midnatt Automatiskt brandlarm och 112-samtal kl. 00.12 Räddningsledare framme 11 min efter 112-samtalet Första släckenhet framme efter 25 min Fyra personer utrymde huset Tre personer omkom Personal gjorde släckförsök Byggnaden totalskadades Brandorsaken är inte fastställd Foto: Räddningstjänsten Norrtälje 9
Plan 1 10
Plan 2 och 3 2 3 1 4 7 5 8
Insats för livräddning (rökdykning) 1 3 2 Foto Google 12
Tillstånd Tillstånd krävs idag från IVO (Inspektionen för vård och omsorg) enligt Socialtjänstlagen, SoL Gällande tillstånd var utfärdat av Länsstyrelsen år 2007 För tillstånd krävs god kvalitet och säkerhet Ritningar över lokalerna och hur brandskyddet är anordnat ska ingå i ansökan Tillstånd meddelas tills vidare och utan tidsbegränsning Enligt IVO ska inte brandskyddet bedömas vid tillståndsprövningen 13
Tillstånd Personal ska finnas i lokalerna dygnet runt enligt Socialstyrelsens föreskrifter I länsstyrelsens anteckningar från 2007 framgår att det saknades bemanning nattetid efter kl. 21.00, men att verksamhetschefen ansvarade från angränsande bostadsbyggnad SHK anser utifrån utredningen att någon form av bedömning av redovisade brandskyddsåtgärder bör göras vid tillståndsförfarandet så osäkerhet undviks 14
Tillstånd SHK:s syn IVO bör innan tillstånd beviljas angående HVB: genom samråd med berörd räddningstjänst, eller med andra lämpliga rutiner, säkerställa att också brandskyddet uppfyller kraven på en säker verksamhet. Rekommendation till IVO! Socialstyrelsen bör mot bakgrund av nuvarande rutiner/uppfattning vid IVO: överväga om det finns behov av att förtydliga med föreskrifter så HVB-verksamhet inte börjar bedrivas innan brandskyddet är fullgott. Rekommendation till Socialstyrelsen! 15
Tillsyn enligt SoL Ansvar för tillsyn enligt SoL: Före 2010: både kommunen och länsstyrelsen 2010 2013: Socialstyrelsen 2013 : IVO, Inspektionen för vård och omsorg Saknas detaljerat vad som avses med god kvalitet och säkerhet Enligt IVO är brandskyddets utformning inte en del av myndighetens tillsynsuppdrag IVO kan vid missförhållande förelägga om åtgärd och återkalla tillstånd om föreläggande inte följs 16
Genomförd tillsyn enligt SoL Norrtälje kommun utförde tillsyn 2008, 2009: Enligt protokollen ingick brandskyddet i tillsynen. Omfattningen framgår dock inte. Ett utökat samarbete med räddningstjänsten angavs vara av största vikt. Socialstyrelsen bör mot bakgrund av IVO:s nuvarande rutiner om vad som ingår i tillsynen: överväga om det finns behov av att klargöra omfattningen av tillsynen enligt SoL. Rekommendation till Socialstyrelsen! 17
Brandsyner vid Textes HVB Brandsyn med ca 2 års frist: 1996, -98, -99 och 2001: Krav på en rad brandtekniska åtgärder: utvändig utrymningstrappa vägledande markeringar automatiskt brandlarm utrymningslarm ytskikt dörrar mellan våningsplanen trappkonstruktion 18
Tillsyner vid Textes HVB Tillsyn beslutad med 2 års frist Utfördes med intervall 1 4 år: 2005, -06, -08, -12=ua Påpekanden om hur det systematiska brandskyddet bedrevs, t.ex.: ansvarsfördelning egenkontroll personalens utbildning och även: behov av rökdetektorer då ingen personal fanns nattetid återkommande krav på sektionerande dörrar i trappan 19
Tillsyner vid Textes HVB Ingen upptäckt att bygglov saknades Framhålls i MSB:s tillsynsvägledning (2012) att bygglov kan saknas Vid genomförda tillsyner saknades rutiner för att fastställa om bygglov fanns Vad som faktiskt kontrollerats framgår inte av protokollen, endast anmärkta brister finns angivna Vissa brister är återkommande Inga förelägganden finns 20
Tillsyner vid Textes HVB Brist i omfattning av det systematiska brandskyddsarbetet, SBA, anges Fokus tycks flyttat från byggnadstekniskt brandskydd till hur SBA bedrivs Effekterna av SBA i praktiken + byggnadstekniskt brandskydd bör följas upp enligt haverikommissionen Vad behövs t.ex. för säker utrymning? (tillräcklig bemanning, utbildning, funktionsnedsättningar, utrymningsvägar, larm, utrymningsövningar, m.m.) 21
Tillsyner vid Textes HVB Arbete i enlighet med MSB:s tillsynsvägledning kommunal tillsyn enligt LSO bör följas upp för att fastställa om angivna och implementerade arbetssätt har medfört: avsedd effekt och bidragit till ett stärkt brandskydd i vård- och omsorgsboenden. Rekommendation till MSB! 22
Avgivna rekommendationer Statens haverikommission emotser besked senast den 27 april 2015 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna 23
24