Tandvårdsenhetens Ersättningslista för Särskilt Tandvårdsstöd Gäller från 2010-01-15 Ersättningslistan är baserad på Folktandvården Västra Götalands prislista, och anger de åtgärdskoder som ingår i Nödvändig tandvård och Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Vi stöder oss vid tillämpningen av ersättningslistan på TLVFS 2008:1. Det innebär att samma begränsningar och möjliga kombinationer av åtgärder som beskrivs i TLVFS 2008:1 tillämpas. På www.vgregion.se/tandvardsenheten kan du läsa vilka behandlingar som ingår i regionens särskilda tandvårdsstöd samt när du behöver göra förhandsbedömning och vad din ansökan om förhandsbedömning skall innehålla. Krav på förhandsbedömning (FHB) enligt ersättningslistan finns även där tandvårdsenheten önskar motivering till valet av terapi. Det gäller dels enstaka åtgärd där FHB alltid krävs, dels ett antal åtgärder där FHB krävs om man planerar att använda dem flera gånger under en behandlingsperiod. FHB skall alltid göras innan omfattande behandling påbörjas. Behandlingsperiod avser vård given under en period av 12 månader. Åtgärdskoder för sjukdomsförebyggande-behandling får inte kombineras med åtgärder för sjukdomsbehandling vid samma besök. Maximalt får två åtgärdskoder användas vid varje besök. Vid sjukdomsförebyggande behandling, åtgärderna 201 och 203 och vid sjukdomsbehandling, åtgärderna 311, 321, 341 får patient med nödvändig tandvård sammanlagt sex besök per behandlings-period utan FHB. Innan din faktura godkänns kan Tandvårdsenheten vid behov begära utdrag ur patientens journal.
100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder Diagnostik 101 L0 Basundersökning och diagnostik, tandläkare 677 101 Basundersökning och diagnostik, tandläkare 885 102 L0 Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist 595 102 Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist 777 103 103 L1 104 105 Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning som omfattar flera tänder eller multipla problem, tandläkare Kompletterande eller akut undersökning, kontroll av behandlingsresultatet, tandhygienist Basundersökning endast en gång per år och patient Basundersökning endast 1gång per år och patient Basundersökning endast en gång per år och patient Undersökning av tandhygienist endast en gång per år och patient 325 FHB om åtgärd används mer än 4 gånger per år 595 FHB 1300 1300 FHB 490 490 FHB 106 S0 Specialistutredning 510 106 Specialistutredning 1025 106 S1 Specialistutredning 1540 Röntgen 121 Röntgen-us av enskild tand 50 65 122 Röntgen-us, delstatus 225 292 123 Röntgen-us, intraoral komplett för munhålan 750 975 124 Panoramaröntgen 475 617 125 Röntgen-us, extraoral 450 585 126 Röntgen-us, omfattande 1050 1365 141 Studiemodell, för behandlingsplanering 600 780 161 Salivsekretionsmätning 400 520 162 Lab kostnader vid mikrobiologisk undersökning Faktura 163 Biopsi och Labratorieundersökning (PAD) 1350 1610 2
191 Kompletteringsåtgärd för specialist i oral radiologi, per behandlingstillfälle 200 Sjukdomsförebyggande åtgärder 201 202 Information och instruktion vid risk för karies, gingival/parodontal sjukdom och käkfunktionsstörning. Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning i kombination med undersökningsåtgärd 650 390 507 140 182 203 Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning 390 507 Maximalt kan två åtgärder kombineras vid samma besök FHB om fler än 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler än 6 gånger per år enligt anvisning 204 Profylaxskena, per skena 700 910 VG919 Tandhygienist Timtaxa 875 FHB 300 Sjukdomsbehandlande/Smärtstillande åtgärder Maximalt kan två åtg. komb. vid samma besök, undantag åtg.342, se nedan. 301 Sjukdomsbehandlande åtgärder, mindre omfattande behandling 365 475 FHB om fler är 4 gånger per år 302 303 311 Sjukdomsbehandlande åtgärder, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Sjukdomsbehandlande åtgärder,omfattande behandling, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Inf. och instr. vid tand- & munsjd. (kariesjukdom, parodontal sjukdom och peri-implantit & käkfunktionsstörningar) 650 845 FHB om fler är 4 gånger per år 1435 1865 FHB om fler är 4 gånger per år 365 475 321 Icke operativ behandling av kariessjukdom 365 475 341 342 Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller periimplantit, mindre omfattning Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller periimplantit, större omfattning 440 572 775 1007 362 Lustgassedering 760 988 FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler är 6 gånger per år enligt anvisning FHB om fler än två gånger per år. Kan ej kombineras med annan sjukdomsbehandlande åtgärd utan FHB. 400 Kirurgiska åtgärder 401 Tanduttagning, en tand 790 1 014 402 Tanduttagning, en tand. Komplicerad 1500 1950 Avses endast molarer, vid annan tand krävs FHB 403 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 200 260 403 L1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 400 FHB 403 S1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 520 404 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder eller annan vävnad, per operationstillfälle 2650 3445 FHB om fler än 2 gånger per år 405 S0 Omfattande dentoalveolär kirurgi 3400 FHB 3
405 Omfattande dentoalveolär kirurgi 3400 5300 FHB Kirurgiska åtgärder vid implantatprotetik 421 Operation avseende käkbensförankrade implantat, en fixtur 3300 4290 FHB 422 Kirurgisk friläggning av en fixtur vid tvåstegsteknik 1450 1885 FHB 423 Operation avseende käkbensförankrade implantat, två eller tre fixturer per operationstillfälle 4670 6071 FHB 424 Kirurgisk friläggning av två eller tre fixturer vid tvåstegsteknik 1700 2210 FHB 425 Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer 6500 8450 FHB 426 Kirurgisk friläggning av fler än tre fixturer vid tvåstegsteknik 2200 2860 FHB 427 Benaugmentation med egen benvävnad 4000 5390 FHB 428 Benaugmentation med benersättningsmaterial 5800 7887 FHB 429 Borttagande av frakturerad fixtur (implantat), per fixtur 3420 4446 FHB 430 Peri-operativ kirurgi vid implantatkirurgi. 850 1105 FHB Parodontalkirurgiska åtgärder 441 Plastik, enklare parodontalkirurgi vid enstaka tand eller vid periimplantit av enstaka implantat. 1775 2307 442 L0 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom 2915 3790 442 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom 3750 4875 FHB 443 Kirurgisk behandling av peri-implantit 3425 4552 FHB 491 Kompletteringsåtgärd för specialist oral kirurg, per beh.tillfälle 385 FHB 492 Kompletteringsåtgärd för specialist parodontologi, per beh.tillfälle 385 FHB 500 Rotbehandling För rotbehandling gäller att fler än 3 rf under 12 månader ska FHB 501 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal 2450 3185 502 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler 3050 3965 503 Upprensning och rotfyllning, tre rotkanaler 4100 5330 FHB för 7:or och 8:or krävs FHB 504 Upprensning och rotfyllning, fyra eller fler rotkanaler 5000 6500 FHB för 7:or och 8:or krävs FHB 4
521 Akut endodontisk behandling 675 877 522 Kanallokalisation vid komplicerad rotanatomi 675 877 523 Stiftborttagning 990 1287 541 Rotspetsoperation 2940 3822 591 Kompletteringsåtgärd för specialist endodonti, per beh.tillfälle 255 FHB VG501 Stegvis excavering FHB 600 Bettfysiologiska åtgärder 604 Mjukplastskena för bettfysiologisk behandling, per skena 2000 2600 605 691 Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena Kompletteringsåtgärd för specialist bettfysiologi, per behandlingstillfälle 3125 4030 130 VG S 720 Snarkskena/sömnapneskena 5450 700 Reparativa åtgärder 701 Fyllning av en yta på framtand eller hörntand 675 702 Fyllning av två ytor på framtand eller hörntand 925 702ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 925 703 Fyllning av tre eller flera ytor på framtand eller hörntand 1050 703ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1050 704 Fyllning av en yta på molar eller premolar 710 705 Fyllning av två ytor på molar eller premolar 1050 705ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1050 706 Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar 1325 706ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1300 707 Krona i plastiskt material, klinikframställd 1560 708 Stiftförankring vid fyllningsterapi 525 5
800 Protetiska åtgärder 801 Laboratorieframställd krona 4800 6240 FHB 801 L1 Laboratorieframställd krona 5800 7540 FHB 802 Laboratorieframställd pelare med intraradikulärt stift 2850 3685 FHB 803 Klinikframställd pelare med intraradikulärt stift 1165 1495 FHB 804 Hängande broled, per led 2100 2730 FHB 805 Emaljretinerad konstruktion, per stöd 1600 2080 FHB 806 Radikulärförankring vid avtagbar protes 3650 4745 FHB 807 L0 Semipermanent krona/bro, per hängande led 1000 FHB 807 S0 Semipermanent krona/bro, per hängande led 1300 807 Semipermanent krona/bro, per stöd 2000 2600 FHB 808 Innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner 3100 4030 FHB Reparativa åtgärder förknippade med tandburen protetik 811 Cementering av lossad krona/fasad, per krona/fasad. 525 682 812 Broreparation 1 1350 1755 813 Broreparation 2 3950 5135 FHB 814 Broreparation 3 8075 10497 FHB 815 Sadelkrona, åtgärden avser krona i befintlig bro vid reparation 4800 6240 FHB Avtagbar protetik 821 Protestand, per styck 75 75 822 Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder 3400 4420 823 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 4400 5720 823 L1 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder. Endst Sjtdv. 4900 FHB 824 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad 9100 11830 6
825 Komplicerad partiell protes med stöd av urtagskrona, innerkrona eller attachments 9600 12480 FHB 826 Attachments, per styck, material Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 827 828 Hel underkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Hel överkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder 7100 9230 7100 9230 829 Immediatprotes 6500 8450 Reparation av avtagbar protes 831 Justering av avtagbar protes 360 468 832 Lagning av protes och/eller tillsättning av protestand 1100 1430 833 Rebasering av protes 2200 2860 834 Lagning av protes där teknikerinsats krävs 1750 2275 835 Rebasering och lagning av protes 2700 3510 836 Komplicerad lagning av protes där svetsning av nya fästen behövs. 3300 4290 837 Komplicerad lagning av protes där uppvaxning och gjutning av ny del utförs vilken svetsas till befintlig protes. 5850 7605 FHB 838 Rebasering av partiell protes som utförts enligt immediatteknik 2200 2860 Protetiska åtgärder vid fast implantatbehandling 851 Implantat per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 852 Implantatförankrad krona 7400 8650 FHB 853 Hängande led vid implantatförankrad bro 2100 2730 FHB 861 Implantatförankrad bro överkäke, 4 implantat 44500 55000 FHB 862 Implantatförankrad bro överkäke, 5 implantat 45500 56000 FHB 863 Implantatförankrad bro överkäke, 6 implantat 46500 57000 FHB 864 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, överkäke 39500 45750 FHB 865 Implantatförankrad bro underkäke, 4 implantat 40000 49870 FHB 867 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, underkäke 35500 42160 FHB 7
871 Implantatstödd täckprotes, 2 implantat 15320 19690 FHB 872 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 3 implantat 20500 24215 FHB 873 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 4 implantat 21500 25415 FHB 874 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 2 implantat 2765 3360 FHB 875 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 3 implantat 3065 3680 FHB 876 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 4 implantat 4065 4880 FHB 877 Implantatstödd täckprotes, exklusive fixturer, implantatkomponenter och förankringselement 10500 13650 FHB 878 Förankringselement täckprotes, tillägg, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB Reparation av implantat och implantatretinerad protetik 881 Reparation av implantatförankrad konstruktion, mindre omfattande 850 1105 882 L0 Av- och påmontering av implantatförankrad bro 1750 882 S0 Av- och påmontering av implantatförankrad bro 2275 882 Av- och påmontering av implantatförankrad bro 2750 3575 883 L0 Reparation av implantatförankrad bro med tandteknikerinsats. 2500 FHB 883 S0 Reparation/ombyggnad av implantatförankrad konstruktion med tandteknisk insats. 3250 FHB 883 Reparation av implantatförankrad bro med tandteknikerinsats. 3840 4992 FHB 884 Reparation av implantatförankrad bro där omfattande tandteknikerinsats krävs 9400 12220 FHB 885 Fixtur (implantat) vid reparation eller utbyggnad, per fixtur Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 886 Distans inklusive centrumskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 887 Fästskruv och protetisk cylinder (lab), per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 888 Fästskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 889 Centrumskruv, per styck Faktisk kost. Faktisk kost. FHB 890 Implantatförankrad krona på befintlig distans/kopplingsdel 6400 7650 FHB 891 Kompletteringsåtgärd för specialist protetik, per behandlingstillfälle 190 FHB 8
900 Tandreglering 901 Tandreglering, en käke, enkel behandling 13335 17460 FHB 902 Tandreglering, en käke, okomplicerad behandling 17460 22455 FHB 903 Tandreglering, en käke, normal behandling 20260 25790 FHB 904 Tandreglering, en käke, komplicerad behandling 25565 32565 FHB 905 Tandreglering, två käkar, enkel behandling 17790 21515 FHB 906 Tandreglering, två käkar, okomplicerad behandling 22565 26510 FHB 907 Tandreglering, två käkar, normal behandling 25875 29845 FHB 908 Tandreglering, två käkar, komplicerad behandling 32100 36510 FHB Övrigt VG906 Narkos. Merkostnad 1635 2125 VG911 Övrig timtaxa 1600 2275 kr/tim FHB Material VG908 Gjutmetaller Enligt faktura Enligt faktura FHB VG909 Tandteknisk faktura Enligt faktura Enligt faktura FHB 9