Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

Relevanta dokument
Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

Värmepumpsansökan. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd

1/4. ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten. Anmälare. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning (där värmen nyttjas) Installatör. Borrare Företagsnamn

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

Installation av värmepumpsanläggning

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan enligt 17 och 40 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 8 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön

Örebro kommun tar ut en avgift på 1410 kr för prövning av anmälan om värmepumpsanläggning.

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Installation av värmepumpsanläggning

Datum. Bergvärme med kollektor, borrhålsdjup meter Grundvattenvärme, cirkulationsbrunn, borrhålsdjup meter

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning

Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5)

Datum... Typ av köldmedium Mängd angivet i kg Typ av köldbärarvätska Mängd angivet i liter. Kontaktperson. E-postadress

Sökande Fastighetsbeteckning Kommun Organisationsnr/Personnr. Fastighetsägare Anläggningsadress E-postadress

E-post POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Installatör och borrare/slangläggare Värmepumpsinstallatör Adress Telefon, dagtid Medlem i branschorg

Installation av värmepump Anmälan

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Anvisningar för installation av värmepump i Danderyds kommun

Miljöförvaltningen Blankett för anmälan 1(3)

Sökande Fastighetsbeteckning Församling Kommun. Fastighetsägare Anläggningsadress Organisationsnr/Personnr

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)


Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR INRÄTTANDE AV VÄRMEPUMP -Mindre än 10 MW

Information om anmälan

SAMHÄLLE OCH UTVECKLING MILJÖENHETEN. Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning

Anmälan om installation av värmepump enligt 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Effektuttag högst 10 MW.

Sollefteå kommun Samhällsbyggnadskontoret Sollefteå

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Sökande och fastighet Fastighetsägare/Sökande, namn Organisations- eller personnummer Kundid för kommunal verksamhet. Organisationsnummer/Personnummer

Adress Postnummer Ort. Adress Postnummer Ort. Ja, nr: Adress Postnummer Ort. Ja, nr: Värmepumpsanläggningen beräknas ge effekten

Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan

MILJÖFÖRVALTNINGEN. Till Miljö- och hälsoskyddsnämnden MHN p 10. Handläggare: Cathrine Lundin Telefon:

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Information om handlingar till anmälan av värmepumpsanläggning

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Information om anmälan av värmepumpsanläggning

Borrentreprenör är certifierad Energibrunnen utförs enligt Normbrunn -07. Värmepumpens fabrikat och modell Uteffekt, kw Antal värmepumpsaggregat

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Information om anmälan

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan om tillstånd att installera värmepump

Principer för tillstånd till borrhål för bergvärme i stadens mark. 1. Trafiknämnden godkänner denna redovisning.

Överklagande av beslut att inrätta värmepumpsanläggning på fastigheten Nyckelblomstret 12

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

Sökande Person-/organisationsnummer

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Installatör Firmanamn: Kontaktperson: Telefon

Informationsblad - Värmepumpar

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Anvisningar för installation av värmepump i Sollentuna kommun

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken Enligt 9 kap 6 miljöbalk (1998:808) samt 10 i miljöprövningsförordning (2013:251)

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 1 kap. 10 och 11 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Värmepumpanläggning Anmälan

ANMÄLAN MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump ytjordvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ENLIGT MILJÖBALKEN

Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder dricksvattentäkt och annan störningskänslig verksamhet

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Utdelningsadress Postnummer Postort. Faktureringsadress (om annan än ovan) Postnummer Postort

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Anmälan om mellanlagring av annat avfall än farligt avfall Anmälan enligt miljöbalken och förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 21

Kontaktperson Telefon Fax

Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679)

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN

Vilken klass som en miljöfarlig verksamhet ingår i står i miljöprövningsförordningen (2013:251)

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Blanketter Anmälan om åtgärder med anledning av föroreningsskada

Anmälan enligt miljöbalken 9 kap 6 miljöbalken (1998:808) samt miljöprövningsförordningen (2013:251)

Anmälan om avhjälpandeåtgärd med anledning av föroreningsskada enligt 28 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Verksamheten beräknas starta: Ändring av befintlig verksamhet Befintlig verksamhet

Verksamheten beräknas starta: Ändring av befintlig verksamhet Befintlig verksamhet. Verksamhetskod/er*:

ANMÄLAN AV KÖLDMEDIEANLÄGGNING ELLER UPPLYSNING OM BYTE AV OPERATÖR

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Miljöfarlig verksamhet

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

Tillstånd för avloppsanläggning

Transkript:

Instruktion Sida 1 (8) 2017-11-06 Värmepumpsansökan Innan du börjar borra för att installera en berg-, jord-, grundvatteneller sjövärmepump måste du ansöka om och vänta på att få ett skriftligt tillstånd, eftersom en värmepumpanläggning måste installeras och drivas på rätt sätt så att miljön inte blir skadad. Förberedelser innan du ansöker om tillstånd 1. Kontakta Exploateringskontoret om Stockholm stad är markägare. Du som har tomträtt måste kontakta exploateringskontoret som ansvarar för förvaltningen av stadens mark (telefonnummer: 08 508 27 600). Exploateringskontoret kontrollerar om det finns något i gällande tomträttsavtal som förhindrar borrning. I de fall borrhål vinklas utanför den egna tomtgränsen eller om borrhål ska placeras ute på stadens mark säger staden nej till borrning vilket innebär att din eventuella ansökan inte kan beviljas. 2. Ta kontakt med installatör/borrare Du ska fylla i vilken borrare och installatör du tänker anlita plus din borrares SITAC-nummer i ansökan. De kan också hjälpa dig att fylla i de tekniska uppgifterna om anläggningen och att planera placering av borrhålet, hur djupt det ska vara och var borriggen kan placeras på din tomt. 3. Prata med dina grannar Diskutera borrhålsplaceringen med dina grannar. Borrhålet måste placeras så att även grannarna kan borra i framtiden och du måste alltid informera berörda grannar att och var du tänker borra. De kan dessutom ha information som du inte kan hitta på annat sätt, om till exempel gamla borrhål eller servitut.

Instruktion Sida 2 (8) 4. Ta reda på var ledningar, rör och tunnlar går Ta reda på var tunnlar, ledningar och servitut går innan du placerar ditt borrhål. Det är du som fastighetsägare som ansvarar för och ska veta var ledningarna är dragna på din fastighet. För el- och teleledningar: kontakta www.ledningskollen.se. För tunnlar och ledningar som går till och under fastigheten: kontakta Samlingskartan på trafikkontoret. För att få reda på VA-ledningar: skicka förfrågningsblankett (som finns med i detta häfte) och kopia på kartan med utmärkt borrpunkt till Stockholm Vatten och Avfall, bergvarme@stockholmvatten.se. Kontrollera om det finns fjärrvärme- eller fjärrkylaledningar på din fastighet genom att kontakta AB Fortum Värme på telefon 020 46 00 00. Du ska också skicka kartan med utmärkt borrpunkt till Stockholm Gas, kundservice@stockholmgas.se De skickar tillbaka en karta med gasledningen markerad. Även om du inte har eller har haft gas, men bor i ett område med gas måste du kontakta Stockholm Gas för att försäkra dig om att det inte borras i en gasledning på din tomt. Stockholm Gas kan kontaktas på tel. 020 46 00 00. Kontakta SLL Trafikförvaltning om din fastighet ligger i närhet av tunnelbaneanläggning för information om du kan borra på din fastighet. Och om din fastighet ligger i närhet av tunnlar och spår (t.ex. Citybanan eller annan väg- och spårtunnel) behöver du ta kontakt med Trafikverket för att få information om du kan borra på din fastighet. Titta på utdrag ur detaljplan och dess planbestämmelser, som du får via Bygg- och plantjänsten eller genom att kontakta stadsbyggnadskontoret. Glöm inte att söka tillstånd hos polisen om du måste ställa containern för borrkaxavskiljning på kommunens gata. Du måste även lämna in särskild blankett för hanteringen av borrvattnet till trafikkontoret.

Instruktion Sida 3 (8) Vänta på svar från ledningsägarna! Ledningsägarna kontrollerar att det inte finns några av deras ledningar eller tunnlar där du planerat att borra och svaren måste finnas med för att ansökan ska vara komplett. Kontrollerna kostar ingenting, men om det uppstår skador är det däremot du som får betala eftersom fastighetsägaren ansvarar för ledningarna på sin tomt. 5. Planera exakt placering av borrhålet När du placerar ett eller flera borrhål bör det vara minst 20 meter mellan dina och grannarnas borrhål för bergvärme (enligt Normbrunn -16). För vinklade borrhål beräknas avståndet från punkten mitt emellan borrhålets topp och botten. Du som har tomträtt behöver kontakta exploateringskontoret som ansvarar för förvaltningen av stadens mark (telefonnummer: 08 508 27 600). Exploateringskontoret kontrollerar om det finns något i gällande tomträttsavtal som förhindrar borrning. I de fall borrhål vinklas utanför den egna tomtgränsen och hamnar på stadens mark, eller om borrhål ska placeras på stadens mark säger staden nej till borrning vilket innebär att din eventuella ansökan inte kan beviljas. Om du ska borra på mark som förvaltas av Kungliga Djurgårdsförvaltningen måste de få yttra sig över din ansökan. För dig som bor i ett radhusområde På fastigheter med små tomter kan det vara svårt att hålla det rekommenderade avståndet på minst 20 meter (enligt Normbrunn- 16) utan man kan behöva borra borrhålen djupare än normalt för att kunna lägga energibrunnarna tätare. Du eller din installatör måste i dessa fall redovisa för oss att ni har kompenserat borrhålsdjupet så att befintliga framtida energibrunnar påverkas så lite som möjligt. Du måste också sammanställa och bifoga en borrplan som visar förslag på att även närliggande grannfastigheter kan borra efter bergvärme i framtiden. En gemensam borrplan för området gör det även möjligt för närliggande grannar att borra efter bergvärme i framtiden. Det finns ett beräkningsprogram för tätbebyggda områden som beräknar hur mycket man måste kompensera borrdjupet med vid tätare placering av energibrunnar för att motverka den temperatursänkningen i marken som påverkar närliggande befintliga och framtida energibrunnar. Länk till beräkningsprogrammet (Temperatursänkning 3000) finns på webben: stockholm.se/byggbo/dinbostad//.

Instruktion Sida 4 (8) Innerstad och borrning på stadens mark Om du borrar i innerstaden måste du alltid bifoga samlingskartanschakt som finns att köpa hos trafikkontoret. Samlingskartan visar samtliga markförlagda ledningar som går till din fastighet och behövs för att undvika att skador sker på anläggningar under mark. Där det är svårt att uppnå det rekommenderade avståndet på minst 20 meter (enligt Normbrunn-16) mellan befintliga och framtida energibrunnar är ett sätt bland flera att borra borrhålen djupare än normalt för att kunna lägga energibrunnarna tätare inom området. Du eller din installatör måste då redovisa för oss att ni har kompenserat borrhålsdjupet tillräckligt så att framtida energibrunnar påverkas så lite som möjligt. Ansökan Ansökan ska bestå av följande handlingar: a. Ansökningsblanketten Sökande och fakturamottagare måste ha samma personnummer/ organisationsnummer. Ange total mängd köldmedium i kg och dess totala koldioxidekvivalent (CO2e) i ton. Dessa uppgifter hittar du i värmepumpens produktdatablad. Enskild utrustning (krets) som innehåller 5 ton CO2e eller mer adderas till den totala mängden. Om den totala mängden är 14 ton CO2e eller mer ska årlig rapport för läckagekontroll skickas in till miljöförvaltningen.

Instruktion Sida 5 (8) b. Karta i skala 1:400 med markerade med markerad borrhålsplacering och avståndsmarkeringar (situationsplan) Kartan, som du köper hos Stadsbyggnadskontoret eller Kart- och geodataservice, ska visa närliggande fastigheter och vara i skala 1:400. På kartan ska det finnas skalstock eller motsvarande skalmarkeringar. kan inte behandla din ansökan om du skickar en karta som är för gammal, inte är i skala 1:400 eller inte innehåller rätt uppgifter. På kartan ska du: Markera borrhålet som en cirkel med ett kryss var på fastigheten du tänker borra. Ange varje borrhåls placering med en GPS koordinat i SWEREF 99 18 00. Ange avståndet till borrhålet/borrhålen med två vinkelräta avstånd från en fast punkt (som i verkligheten överensstämmer med kartan) som närmaste husfasad, husknut eller fastighetsgräns. Observera att avståndet skall vara 2 vinkelräta avstånd och anges med 0,5 meters noggrannhet. Avståndet till befintliga borrhål ska vara minst 20 meter. Du kan ta reda på vilka grannar som fått tillstånd för värmepump via vår söktjänst i E-tjänsten (länk) (se omgivande fastigheter). Kontakta berörda grannar för närmare information om borrhålens placering. Om borrhålet är vinklat måste ni ange storlek och riktning på vinkeln. Om borrhålen vinklas ska detta markeras med ingångshål och borrhålsbotten. Den markerade sträckan ska då stämma överens med djup och gradantal på vinkeln i förhållande till markytan. Be din installatör om hjälp. När borrhålet är utsatt med avståndsmarkeringar från fast punkt kallas kartan för "situationsplan". Exempel på situationsplan hittar du efter de skriftliga instruktionerna i detta häfte. c. Grannyttranden Alla berörda grannar har rätt att ta del av din ansökan och kartan med borrhålets placering för att ges möjlighet att yttra sig över din planerade installation. Alla grannar som har sin fastighetsgräns inom 20 meter från ditt borrhål räknas som berörda vare sig de har befintliga borrhål eller inte. Om borrhålet är vinklat utgår man ifrån hålets medelavstånd, d.v.s. mitt emellan hålets topp och botten, när man räknar ut vilka grannar som är berörda. För att ansökan ska vara komplett krävs grannyttranden från samtliga berörda grannar.

Instruktion Sida 6 (8) Om du av någon anledning inte lyckats få fram ett enskilt grannyttrande meddelar du det till miljöförvaltningen och skriver en kort motivering till varför. Tänk på att även fastigheter på andra sidan gatan och skaftfastigheter kan räknas som berörda. Enligt rekommendationer i Normbrunn -16 måste det vara minst fyra meter till grannfastighetens husvägg. Undantag kan göras om fastighetsägaren till berörd fastighet lämnar ett särskilt skriftligt medgivande till detta. d. Svar från ledningsägarna om ledningar och tunnlar på fastigheten Vänta på svar från ledningsägarna! Ledningsägarna kontrollerar att det inte finns några av deras ledningar eller tunnlar där du planerat att borra och svaren måste finnas med för att ansökan ska vara komplett. Kontrollerna kostar ingenting, men det är du som får betala för eventuella skador eftersom fastighetsägaren ansvarar för ledningarna på sin tomt. Om instanserna har anmärkningar kan det innebära att du måste byta borrplats, eller inte får borra på din fastighet överhuvudtaget. e. Samlingskartan-schakt Om du borrar i innerstaden måste du även skicka in samlingskartanschakt som finns att köpa hos trafikkontoret. Kartan är en juridisk handling som är aktualitetsgranskad och framtagen för schaktarbeten inom Stockholms kommun. Sökanden måste alltid ha en giltig samlingskarta-schakt inför schakt och borrningsarbeten. Skicka ansökan till:, avdelningen för hälsoskydd 104 20 STOCKHOLM Behåll en kopia av ansökan.

Instruktion Sida 7 (8) Avgifter Ansökan är bindande, vilket innebär att avgiften ska betalas oavsett om du får tillstånd eller inte. Avgift för ansökan om tillstånd för värmepump upp till 20 kw är 5 550 kronor och för en större anläggning 9 990 kronor. För energianläggningar i mark, yt-eller grundvattensystem upp till 10 MW tas en timavgift ut på 1 110 kronor. Handläggning av ändring av befintligt tillstånd, t ex ändring av situationsplan och installation av ny värmepump med annan kapacitet kostar 1 110 kronor per timme. Vid ansökan om ändring av befintligt tillstånd ska ansökan göras på särskild ansökningsblankett som heter: Ändring av befintligt tillstånd för värmepump och som finns på stockholm.se. Om ansökan är ofullständig kan handläggningen ta längre tid än de timmar som ansökningsavgiften motsvarar. Då tar vi enligt nuvarande taxa ut 1 110 kr/timme. Beslut om tillstånd Vänta på beslut om tillstånd innan du börjar borra. Att installera en värmepump utan tillstånd är olagligt och medför en miljösanktionsavgift på 3 000 kr utöver ansökningsavgiften och timavgift till miljöförvaltningen för handläggning av den olovliga borrningen. När din ansökan är färdiggranskad får du ett beslut. När ansökan är godkänd får du ett särskilt beslut om tillstånd som bland annat innehåller villkor och en situationsplan. Det är viktigt att du läser igenom villkoren i beslutet ordentligt och också låter din installatör och borrare läsa beslutet och få ta del av borrkartan. Den som bryter mot villkoren i ett tillstånd riskerar att bli åtalsanmäld och om du borrar på fel plats är miljöförvaltningen skyldig att åtalsanmäla dig.

Instruktion Sida 8 (8) Exempel på situationsplan

1 (3) Ansökan om tillstånd för inrättande av värmepump Upp till 10 MW uttagen effekt OBS! Du som har tomträtt måste kontakta exploateringskontoret som ansvarar för förvaltningen av stadens mark (telefonnummer: 08 508 27 600). Exploateringskontoret kontrollerar om det finns något i gällande tomträttsavtal som förhindrar borrning. I de fall borrhål vinklas utanför den egna tomtgränsen eller om borrhål ska placeras ute på stadens mark säger staden nej till borrning vilket innebär att din eventuella ansökan inte kan beviljas. Du måste läsa instruktionerna på vår hemsida www.stockholm.se/ innan du fyller i blanketten. Hela blanketten måste fyllas i. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Adress för installation Sökande/fakturamottagare Namn Personnummer/organisationsnummer *) Utdelningsadress Kontaktperson Telefon Faktureringsadress Mobiltelefon E-post Interndebiteringsnummer (kommunal verksamhet) Övrigt Markägare *) Tänk på att sökande och fakturamottagare måste ha samma personnummer/organisationsnummer Tomträtt Installatör Namn Adress Telefon dagtid (även riktnummer) Telefax (även riktnummer) Telefon mobil E-postadress Borrare Företagsnamn Namn Adress MF4028, v1.9, 2017-10-25 Telefon dagtid (även riktnummer), Växel 08-508 28 800 www.stockholm.se/miljoforvaltningen Sitacs certifieringsnummer Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen.

2 (3) Tekniska uppgifter Bergvärme, slutet system Antal hushåll anslutna till värmepumpen Om annan typ, ange vad (till exempel ytvatten, jord eller öppet system) Värmepumpens fabrikat Värmepumpens modell Antal pumpar Total avgiven effekt (kw) vid 0/35º C Tillförd effekt (kw) vid 0/35º C Total avgiven effekt (kw) vid 0/50º C Tillförd effekt (kw) vid 0/50º C Köldmedium i värmepump Mängd köldmedium, kg Mängd köldmedium, ton CO2e Frostskyddsmedel i köldbärare Andel i % Tot. volym köldbärare i kollektor, liter Material i kollektor Antal borrhål Totalt borrdjup per borrhål Borrvinkel, grader Bergvärmepumpens energitäckningsgrad (%) Jag har försäkrat mig om att det inte finns befintliga borrhål närmare än 20 meter från mitt planerade borrhål Jag har varit i kontakt med ledningskollen.se Jag har varit i kontakt med AB Fortum Värme samägt med Stockholms stad gällande fjärrvärme- och fjärrkylaledningar. Följande bilagor ska du som söker bifoga till ansökan Aktuell situationsplan i skala 1:400 enligt anvisningar Utlåtande från Stockholm Gas Utlåtande från Stockholm Vatten och Avfall Yttrande från berörda grannar Bilaga för värmepumpar större än 20 kw Annat Vad innebär ansökan? Ansökan är bindande. Ansökningsavgiften faktureras sökanden när ansökan inkommit oavsett om tillstånd beviljas eller inte. Avgift/debitering utgår enligt beslutad taxa som gäller fr.o.m. 2017-01-01 för miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet. Enligt 27 kap 1 1p miljöbalken (1998:808) får en kommunal nämnd ta ut avgift för prövning och tillsyn enligt en taxa som kommunfullmäktige bestämmer. Ansökningsavgiften är 5550 kronor för en liten anläggning upp till 20 kw. Ansöker ni om värmepump med effektuttag på 20 kw till 10 MW är avgiften 9990 kronor. Du som fastighetsägare/tomträttsinnehavare ansvarar själv för att ta hänsyn till vissa installationer på egen mark så som vatten-, avlopps-, el-, tele-, fjärrvärme/fjärrkyla-, och gasledningar. Du är även skyldig att införskaffa övriga avtal och tillstånd som kan krävas för inrättandet av bergvärme. Kontakta Stockholm Gas Kundservice per tfn 020-46 00 00 eller per e-post: kundservice.gas@fortum.com för att försäkra dig om att du inte har gasledningar på din tomt. De skickar en karta med gasledningen markerad. Även om du inte har eller har haft gas men bor i ett område med gas ska du kontakta Stockholm Gas Kundservice för att försäkra dig om att det inte borras i en gasledning på din tomt. För anvisning av fjärrvärme- och fjärrkylaledningar, ta kontakt med AB Fortum Värme samägt med Stockholms stad på telefon 020-46 00 00. Besök vår hemsida www.stockholm.se/ för utförligare information som är bra att veta vid ansökan för inrättande av värmepump. Här finns även de blanketter som behövs för att begära in yttrande från remissinstanserna och berörda grannar. Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen. Underskrift Ort och datum Namnförtydligande Namnteckning

3 (3) Bilaga för värmepumpar större än 20 kw Fastighetsbeteckning Tillägg tekniska uppgifter Installerad effekt idag (kw) Fastighetens energianvändning (kwh/år) Egenkontroll Beskriv vilka risker som finns för miljön och människors hälsa i samband med borrning, installation och drift av anläggningen. Hur förebygger ni t.ex. läckage av köldbärarvätska och köldmedium till mark, vatten och atmosfär? Hur förebygger ni läckage av olja till mark och vatten i samband med borrningsarbeten? Hur minimerar ni bullerstörningar i samband med borrning och installation av värmepumpsanläggningen? Beskriv även vilka säkerhetsåtgärder som kommer att vidtas och hur ansvarsfördelningen ser ut. Finns kända markföroreningar i området? Nej Ja, ange: Tidplanering Ange beräknad tidsåtgång och vilka tider på dygnet som borrning och installation av anläggningen kommer att ske. Det är viktigt att ni informerar närliggande grannfastigheter om detta inför borrning och installation av värmepumpsanläggningen. Kompletterande energikälla Ingen kompletterande energikälla Effekt på kompletterande energikälla (kw) Olja Fjärrvärme Frånluft Frikyla Solvärme Annat: Energitäckningsgrad på kompletterande energikälla (%) Olja Fjärrvärme Frånluft Frikyla Solvärme Annat:

1 (1) Förfrågningsblankett Stockholm Vatten och Avfall Blanketten insändes till Stockholm Vatten och Avfall Geografisk Information 106 36 Stockholm E-post: bergvarme@svoa.se Telefax: 08-522 120 02 Förfrågan angående planerad värmepumpsanläggning Finns befintliga anläggningar i berg eller mark som förhindrar borrning för värmepumpsanläggning inom fastigheten nedan. Borrplats framgår av bifogad karta. Fastighetsbeteckning Adress Borrdjup, meter Vinkel på borrhål Antal borrhål Svar önskas Per fax Per e-post Namn Nummer (även riktnummer) E-postadress Per post Adress Telefon (även riktnummer) Telefon mobil Underskrift Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Skriftligt svar ifylls nedan och sänds i retur till ovanstående adress, e-post eller faxnummer. Utlåtande Föreslagen borrplats för bergvärme är godkänd. Föreslagna borrhål ligger utanför skyddsområdet för allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten och Avfall. Observera att allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten och Avfall finns inom fastigheten. Karta bifogas. Föreslagen borrplats för bergvärme är inte godkänd. Karta bifogas. Föreslagna borrhål ligger innanför skyddsområdet för allmänna VA-ledningar, tunnlar eller andra anläggningar tillhörande Stockholm Vatten och Avfall. Alla borrhål som ligger i stadens mark måste mätas in. Ta kontakt med Stockholm Vatten och Avfall, telefon: 08-522 12 311 för inmätning Observera att Stockholm Vatten och Avfall ej har uppgifter om, eller ansvar för privata ledningar inom fastigheten. Underskrift Ort och datum Stockholm Vatten och avfall, namnteckning Namnförtydligande MF4027, v1.5, 2017-02-16 Kopia på inkommet svar ska bifogas till ansökan om värmepumpsanläggning., Växel 08-508 28 800 www.stockholm.se/miljoforvaltningen Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen.

1 (1) Blankett för yttrande Över borrning för bergvärme Bakgrund Närboende grannar som kan beröras av borrning för bergvärme ska ges tillfälle att yttra sig enligt 19 kap 4 miljöbalken. När du yttrar dig ska du först ha tagit del av din grannes ansökningshandlingar (ansökningsformulär och tomtkarta). Du ges möjlighet att yttra dig eftersom din granne har planerat att placera sitt borrhål mindre än 20 meter från din tomtgräns. Detta kan påverka dina egna framtida möjligheter att borra på din tomt. Även du som har ett befintligt hål ska få tillfälle att yttra dig. När man installerat en värmepump kommer marken gradvis att kylas ned runt varje borrhål. Därför rekommenderas ett avstånd på cirka 20 meter mellan två eller flera separata borrhål för att värmepumparna ska uppnå god effekt. Om borrhålet är vinklat mäts avståndet från punkten mitt emellan hålets topp och botten. bedömer lämpligheten av borrplatsens lokalisering i varje enskilt fall. Observera att du endast har yttranderätt och ingen vetorätt över värmepumpsinstallationen. fattar beslut i ärendet. Sökandens fastighetsbeteckning och adress Fastighetsbeteckning Yttrande Min fastighetsbeteckning Specificera Jag har tagit del av ansökan men har för närvarande inget att yttra Jag anser att följande ska beaktas i prövningen, specificera nedan, eller i bilaga Underskrift Observera att samtliga ägare till fastigheten måste underteckna yttrandet Ort och datum Telefon dagtid Namnteckning 1 Namnteckning 2 MF4011, v1.2, 2016-02-29 Namnförtydligande 1 Namnförtydligande 2, Växel 08-508 28 800 www.stockholm.se/miljoforvaltningen Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering överensstämmer med 10 personuppgiftslagen.