Insänds till Umeå Tingsrätt Box 138 901 04 UMEÅ ANHÖRIGS ANSÖKAN OM GOD MAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende behov av god man enligt 11 kap 4 föräldrabalken Ansökan avser (den som har behov av god man) Sökande/anhörig (se information på sista sidan) Telefon kvällstid (även riktnummer) Mobil Släktrelation med personen ansökan avser Den ansökan avser behöver hjälp med att (se information på sista sidan) Bevaka sin rätt (rättsliga angelägenheter) Förvalta sin egendom (ekonomiska angelägenheter) Sörja för sin person (personliga angelägenheter) Eller Bevaka sin rätt angående särskild angelägenhet om behovet bara gäller speciell rättshandling eller liknande, nämligen: Fullmakt Fullmakt har utfärdats avseende ekonomin Ja Nej Om ja, namn på den fullmakten är utställd Vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt? Följande omständigheter gör att den ansökan avser har behov av god man Fysiskt/psykiskt funktionshinder eller andra svårigheter
Vad har gjort att behovet av hjälp har uppstått just nu Hur har behovet tillgodosetts tidigare? Har den enskilde tidigare haft god man? Ja Nej Uppgifter om den enskildes ekonomiska förhållanden Redogör för den enskildes inkomster och utgifter, tillgångar och skulder Vilka konkreta åtgärder/handlingar förväntas en god man utföra för den enskildes räkning Beskriv vad den enskilde behöver hjälp med Orsak till varför den ansökan avser inte ansöker själv eller kan lämna samtycke Boendeform och eventuell kontaktperson inom hemtjänsten Den ansökan avser bor i villa bostadsrätt hyresrätt annat boende på kontaktperson inom hemtjänsten/boendet
Andra myndighets- och sjukvårdskontakter Biståndsbedömare inom Socialtjänsten, LSS-handläggare, kurator, läkare/sjuksköterska med flera. Ange namn och telefonnummer, adress, telefonnummer och släktskap till närmast anhöriga Förslag på god man (se bifogad åtagandeblankett) Telefon kvällstid (även riktnummer) Mobil Underskrift teckning förtydligande Bilagor Läkarintyg bifogas (Socialstyrelsens blankett, godmanskap) Läkarintyg har beställts hos: Samtycke från den enskilde till godmanskap Närmast anhörigas samtycken (om den person ansökan avser inte förstår vad saken gäller enligt läkarintyg) Åtagandeblankett (om förslag på god man finns)
Av 11 kap. 4 föräldrabalken framgår följande: Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får dock inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Ansökan om förordnande av god man får göras av den som ansökan gäller, dennes maka/make/sambo och närmaste släktingar, det vill säga bröstarvingar, föräldrar och syskon. Andra personer är inte formellt behöriga att ansöka om god man. De kan emellertid anmäla behov av god man till överförmyndarnämnden eller tingsrätten. Arvode till god man beslutas av överförmyndarnämnden. Enligt lag skall arvodet som huvudregel betalas av den enskildes egna medel. Bevaka rätt Att bevaka och ta tillvara huvudmannens intressen innebär t ex att gode mannen kan ansöka om stöd och service enligt lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS), ansöka om bostadsbidrag/bostadstillägg, överklaga beslut, företräda den enskilde vid uppsägning, försäljning och avyttring av bostad, bevaka rätt i dödsbo, förhandla om avbetalningsplaner och liknande med fordringsägare, ansöka om skuldsanering, bevaka rätt i ärende hos hyresnämnden. Förvalta egendom Förvalta egendom innebär att sköta huvudmannens ekonomi, ta hand om inkomster (pension, bidrag), betala räkningar samt även att förvalta kapital, värdehandlingar, fastigheter eller liknande. Det kan också vara att portionera fickpengar. Sörja för person Personlig omvårdnad, vilket i och för sig inte innebär att man som god man själv skall sköta om och vårda huvudmannen. Däremot innebär det att gode mannen skall se till att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. Gode mannen skall naturligtvis besöka huvudmannen och hålla sig à jour med hur huvudmannen mår och hur han/hon har det i största allmänhet.
SAMTYCKE FRÅN DEN ENSKILDE till godmanskap Jag samtycker till att godmanskap anordnas för mig: / den enskilde Jag samtycker till att nedanstående person blir god man för mig / föreslagen god man Jag samtycker till att ovanstående person förordnas som min god man med uppdrag att Bevaka min rätt (rättsliga angelägenheter) Förvalta min egendom (ekonomiska angelägenheter) Sörja för min person (personliga angelägenheter) Jag är medveten om att det är jag som betalar den gode mannens arvode, resekostnader och övriga kostnader i uppdraget. Detta om mina skattepliktiga inkomster överstiger 2,65 prisbasbelopp eller om mina tillgångar överstiger 2 prisbasbelopp under det år när gode mannens uppdrag utförs. I annat fall betalar kommunen den gode mannens arvode. Under år 2017 är 2,65 prisbasbelopp 118 720 kronor och två (2) prisbasbelopp 89 600 kronor. Underskrift teckning förtydligande Om du inte samtycker till god man underteckna nedan. Jag samtycker INTE till att godmanskap anordnas för mig: / den enskilde Underskrift teckning förtydligande 2017-05-04
SAMTYCKE FRÅN ANHÖRIG till godmanskap Jag samtycker till att godmanskap anordnas för Föreslagen god man Telefon (även riktnummer) Telefon mobil (även riktnummer) förordnas som god man med uppdrag att Bevaka rätt (rättsliga angelägenheter) Förvalta egendom (ekonomiska angelägenheter) Sörja för person (personliga angelägenheter) Jag är medveten om att det är huvudmannen som betalar den gode mannens arvode och resekostnader. Detta om huvudmannens skattepliktiga inkomster överstiger 2,65 prisbasbelopp. Arvodet betalas även av huvudmannen om hans tillgångar överstiger 2 prisbasbelopp under det år när gode mannens uppdrag utförs. I annat fall betalar kommunen den gode mannens arvode. Under år 2017 är 2,65 prisbasbelopp 118 720 kronor och två (2) prisbasbelopp 89 600 kronor. Anhörig Telefon (även riktnummer) Telefon mobil (även riktnummer) Släktskap/Relation Anhörigs underskrift teckning förtydligande
ÅTAGANDE ÅTAGANDE Datum första träff med huvudman* : Härmed åtager jag mig att vara God man Förvaltare Förordnad förmyndare Sökande (den som har behov av god man/förvaltare/förordnad förmyndare) God man/förvaltare/förordnad förmyndare Adress Postnumme Ort Underskrift God man/förvaltare/förordnad förmyndare teckning förtydligande * Första träff bokas med huvudman, kontaktperson, anhörig eller annan, se kontaktinformation. Samtycke tas också med vid första träff.