1 (7) Ersättningsreglerna enligt det nya statliga tandvårdsstödet en översikt Den här översikten är en sammanfattning av ersättningsreglerna i det statliga tandvårdsstödet som började gälla den 1 juli 2008. Den kan också tjäna som underlag då du som vårdgivare möter din patient och vill förklara vilken tandvård som berättigar till ersättning i det statliga tandvårdsstödet. För att du som vårdgivare ska kunna hantera det statliga tandvårdsstödet korrekt behöver du i detalj sätta dig in i det formella regelverket också. Informationen som följer i översikten är således inte tillräcklig för att du ska kunna uppfylla de krav som ställs på dig som vårdgivare. Det är lag, förordning och föreskrift som gäller även om datorbaserade lösningar eller tips och rekommendationer från kollegor ger andra besked. I 2 i föreskriften (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd, bilaga 1 framgår vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna. I bilaga 2 till samma föreskrift framgår vad som ingår i respektive ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd samt referenspriset för åtgärden. Nämnden för statligt tandvårdstöd beslutar om föreskriften och dess bilagor och vissa justeringar kan komma att ske. I avsnitt 1 nedan beskrivs översiktligt ersättningsreglerna per huvudrubrik (enligt bilaga 1, TLVFS 2008:1). Därefter beskrivs i avsnitt 2 ersättningsreglerna utifrån vissa diagnoser/tillstånd. 1. Översikt ersättningsreglerna, per huvudgrupp Utgångspunkten för bedömning av vilken tandvård som kan ge rätt till ersättning är alltid patientens tillstånd eller vilken diagnos patienten har. Efter att diagnosen fastställts anger reglerna vilken eller vilka åtgärder som berättigar till ersättning, givet vissa villkor i vissa fall. I regelverket är de olika diagnoserna/tillstånden uppdelade i fem huvudgrupper: A. Undersökningar och utredningar B. Hälsofrämjande insatser C. Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd D. Reparativ vård E. Rehabiliterande och habiliterande vård Generellt gäller följande för ersättningsreglerna: - tandposition används för att uttrycka vilken plats i munnen som regeln träffar, - innan utförande av protetiska åtgärder ska diagnos/tillstånd dokumenteras med foto eller modell om diagnos/tillstånd inte framgår av befintlig aktuell röntgen innan åtgärden påbörjas. - rotbehandling är inte ersättningsberättigande för tand i position 8. TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELSFÖRMÅNSVERKET Box 55 [Sundbybergsvägen 1], 171 11 Solna Telefon: 08 568 420 50, Fax: 08 568 420 99, registrator@tlv.se, www.tlv.se Org. nr 202 100-5364
2 (7) A. Undersökningar och utredningar Undersökningar och utredningar är ersättningsberättigande. B. Hälsofrämjande insatser Riskbedömning ska dokumenteras i journalen (regel B.1). C. Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd Behandling är ersättningsberättigande för tänder och implantat samt för slemhinnor, käkben, käkled och käkmuskulatur. D. Reparativ vård Fyllningar är ersättningsberättigande för samtliga tänder där en aktiv skada finns. Med aktiv skada menas dentinkariesangrepp som måste åtgärdas, fraktur av sådan omfattning att den måste åtgärdas med reparation, abrasion med pågående slitage, eller pågående erosion. Vid en omfattande defekt är kronterapi ersättningsberättigande för tand i position 1-6 eller i position 7 förutsatt att tand 6 saknas och antagonist finns (regel D.3) Omfattande defekt innebär: - Att defekten omfattar minst 4 ytor av 5 på premolar/molar och 3 ytor av 4 på incisiv/hörntand samt inbegriper incisalskäret, eller - 2/3 av tandens kronvolym är förlorad, eller - vid abrasion/slitage har 1/3 av tandens kliniska krona förlorats, eller - vid omfattande erosionsskada har dentinet på lingual-och ocklusalytan blottlagts. Som defekt räknas även de ytor som tidigare ersatts med fyllningsmaterial. Utbyte av åtgärd Vid mindre defekter kan patienten välja krona istället för fyllning. (Se avsnitt 3.1 utbyte av åtgärder (regel D.4).) Behandling som görs om Se avsnitt 4. E. Rehabiliterande och habiliterande vård Implantatstödd protetik är inte ersättningsberättigande för tänder i position 6, 7 eller 8 (regel E.2). Under en ersättningsperiod ersätts högst 6 implantat i överkäken och 4 implantat i underkäken (regel E.2). Vid implantat i del av käke ska övriga tänder ha god prognos (regel E.2). Fabrikat på använt implantat ska anges (regel E.3). Vid fastställande av vissa diagnoser/tillstånd (5005, 5011-5016, 5031-5037) ska redan befintligt implantat eller implantatstödd krona likställas med tandlöshet(regel E.11).
3 (7) För tandreglering gäller att avvikelsen ska vara funktionellt eller utseendemässigt tydligt störande och av en omfattning som svarar mot stort eller mycket stort behandlingsbehov. (regel E.10). Utbyte av åtgärd Vid en- eller tvåtandslucka kan patienten välja implantat istället för tandstödd bro (Se avsnitt 3.2 utbyte av åtgärder, (regel E.4).) Behandling som görs om Se avsnitt 4. 2. Ersättningsberättigande tandvård vid vissa diagnoser/tillstånd Nedan beskrivs översiktligt de åtgärder som ersätts vid nedanstående diagnoser/tillstånd. Siffrorna inom parentes hänvisar till aktuell diagnos/tillstånd enligt bilaga 1, TLVFS 2008:1. För vissa diagnoser/tillstånd finns skäl att särskilt nämna de villkor för ersättning som gäller för olika typer av åtgärder. Vid total eller partiell tandlöshet är avtagbar protes alltid ersättningsberättigad. 2.1 Helt tandlös käke (5001, 5002) Avtagbar protes Täckprotes på implantat Helkäksimplantat; o Högst 6 implantat i överkäken och 4 implantat i underkäken. 2.2 Partiell tandlöshet (5005) Avtagbar partiell protes Urtagskrona där det behövs 2.3 Friändstandlöshet (5011-5016) Tandstödd bro, högst 2 brostöd och 1 hängande led. Implantatprotetik ersättningsberättigande endast för tandförlust position 5-5 och där minst 2 tänder i följd från position 5 och framåt saknas: o Friändstandlöshet position 4 och bakåt: 2 implantat med kronor o Friändstandlöshet position 3 och bakåt: 2 implantat med kronor och 1 hängande led o Friändstandlöshet position 2 och bakåt: 3 implantat med kronor och 1 hängande led eller 2 implantat med kronor och 2 hängande led o Friändstandlöshet position 1 och bakåt: 3 implantat med kronor och 2 hängande led eller 2 implantat med kronor och 3 hängande led o Friändstandlöshet position 1 och bakåt samt tandlöshet som går över på motstående sida: 6-7 tandluckor: 4 implantat med kronor och 2-3 broled eller 3 implantat med kronor och 4 hängande broled, 8-9 tandluckor: högst 5 implantat med kronor i överkäken och 4 implantat med kronor i underkäke + 3-5 hängande led.
4 (7) 2.4 Entandslucka inom position 5-5 (5031, 5036) Tandluckan ska finnas inom tandposition 5 5. Tandstödd bro med 2 brostöd och 1 hängande led. Vid svaga brostöd kan bron utsträckas med ytterligare ett stöd åt vardera hållet. Definition av svaga brostöd se tillstånd 5036 bilaga 1, TLVFS 2008:1. Utbyte av åtgärder Om behandling med implantat väljs beräknas ersättningen enligt tandstödd bro med två stöd och ett hängande led. (Se avsnitt 3.2 utbyte av åtgärder (regel E.4).) 2.5 Tvåtandslucka inom position 5-5 (5033, 5037) Avsaknad av två bredvidliggande tänder varav minst inom position 5 5. Tandstödd bro med 2 brostöd och 2 hängande led. Vid tandlöshet position 5 och 6 kan bron utsträckas till position 7 Vid svaga brostöd kan bron utsträckas med ytterligare ett stöd åt vardera hållet. Definition av svaga brostöd se tillstånd 5037 bilaga 1, TLVFS 2008:1 Utbyte av åtgärder Om behandling med implantat väljs beräknas ersättningen enligt tandstödd bro med två stöd och två hängande led. (Se avsnitt 3.2 utbyte av åtgärder (regel E.4).) 2.6 Tretandslucka (5034) Avsaknad av tre bredvidliggande tänder varav minst en inom position 5-5. Tandstödd bro med ett eller två brostöd på var sida om luckan och ett hängande led per saknad tand. Vid tandlöshet position 5, 6 och 7 är två stöd och ett hängande led ersättningsberättigande Vid tandlöshet i position 4, 5 och 6 kan bron utsträckas till tandposition 7. Implantat, enligt följande regler: o 2 implantat då 2 granntänder saknas inom position 5-5 o 2 implantat och 1 hängande led då 3 granntänder saknas inom position 5-5 2.7 Fyr- eller flertandslucka (5035) Avsaknad av fyra eller fler bredvidliggande tänder varav minst två inom position 5-5. Tandstödd bro med ett eller två brostöd på var sida om luckan och ett hängande led per saknad tand är ersättningsberättigande. Implantatprotetik är ersättningsberättigande enligt följande regler: o 2 implantat med kronor då 2 granntänder saknas inom position 5-5. o 2 implantat med kronor och 1 hängande led då 3 granntänder saknas inom position 5-5 o 3 implantat med kronor och 1 hängande led eller 2 implantat med kronor och 2 hängande led då 4 granntänder saknas inom position 5-5 o 3 implantat med kronor och 2 hängande led eller 2 implantat med kronor och 3 hängande led då 5 granntänder saknas inom position 5-5. o 4 implantat med kronor och 2-3 hängande led eller 3 implantat med kronor och 3-4 hängande led då 6-7 granntänder saknas inom tandposition 5-5. o 5 implantat med kronor i överkäken och 3-4 hängande led eller 4 implantat med kronor och 4-5 hängande led då 8-9 granntänder saknas i position 5-5.
5 (7) o När 10 bredvidliggande tänder saknas inom position 5-5 ersätts helkäksimplantat med högst 6 implantat i överkäken och fyra implantat i underkäken. 2.8 Partiell tandlöshet vid särskilda tillstånd (5042-5045) Semipermanent tandstödd bro är ersättningsberättigande vid följande tillstånd: o Vid abraderat bett där betthöjd behöver sonderas o Hos patient med sviktande hälsa o I bett med tveksam prognos o I bett där karies-, endodontisk, bettfysiologisk eller parodontal behandling behöver utvärderas före permanent rehabilitering. 2.9 Parodontalt skadat bett med behov av stabilisering (5061, 5062) Semipermanent tandstödd bro är ersättningsberättigande vid obehandlad parodontit. Tandstödd bro är ersättningsberättigande vid parodontalt sanerat bett. Detta gäller vid o ökad tandmobilitet minst grad II, samt o benförlust motsvarande minst halva rothöjden på minst 70% av tänderna 6-6. 2.10 Protetiska konstruktioner i behov av reparation (5443-5446) Reparationer är ersättningsberättigande 2.11 Omfattande käk- och bettavvikelser (5901-5913) Tandreglering är ersättningsberättigande om avvikelsen är funktionellt eller utseendemässigt tydligt störande och av en omfattning som svarar mot stort eller mycket stort behandlingsbehov. Se vidare Ersättningsregler Bilaga 1, 3. Utbyte av åtgärder En patient kan vid vissa diagnoser/tillstånd välja en annan tandvårdsåtgärd än den eller de åtgärder som är ersättningsberättigande. Då beräknas tandvårdsersättning utifrån det lägsta av beloppen: - referenspriset för vissa angivna åtgärder som är ersättningsberättigande i det enskilda fallet, - vårdgivarens pris för den faktiskt utförda åtgärden för den aktuella patienten, eller - referenspriset för den faktiskt utförda åtgärden. 3.1 Utbyte av åtgärd, fyllning mot krona (D.4) Om patienten väljer behandling med krona när endast fyllning är ersättningsberättigande beräknas tandvårdsersättning för åtgärden treytsfyllning.
6 (7) 3.2 Utbyte av åtgärd, tandstödd bro mot implantat inom tandposition 5-5 (E.4) Om patienten väljer behandling med implantatprotetik vid en entandslucka eller vid friändstandlöshet då tandposition 5 till 8 saknas, beräknas tandvårdsersättning för två kronor och ett hängande led. Om implantatprotetik väljs som behandling vid en tvåtandslucka inom tandposition 5 5 beräknas tandvårdsersättning för två kronor och två hängande led. Vid dessa situationer ovan, genererar utbytet fler åtgärder än den tandstödda bron; det kirurgiska ingreppet samt implantatet, och vid senare tillfälle då implantatet läkt in, den implantatstödda kronan. Dessa åtgärder ska rapporteras in tillsammans till Försäkringskassan först då hela behandlingen är slutförd (jämför vad som gäller i övrigt; då respektive åtgärd är slutförd). Se FK:s webbsida om utbyte. http://www.forsakringskassan.se/vardgivare/nya_tandvardsstodet/utbyte/ 4. Behandling som görs om Fast tandstödd protetik som görs om (E.5) Inom två år efter slutförande av fast tandstödd protetik är ny fast protetik eller implantatprotetik inte ersättningsberättigande för samma tandposition. Implantat som görs om, del av käke (E.6) Inom två år efter slutförande av implantatkirurgiska åtgärder samt protetiska åtgärder är ny implantatkirurgi, fast protetik eller implantatprotetik inte ersättningsberättigande för samma tandposition, dessutom är tandstödda protetiska åtgärder inte ersättningsberättigande för ett stöd på vardera sidan vid 1-2- tandslucka och 2 stöd på vardera sidan vid 3-4-tandslucka. Implantat som görs om, hel käke (E.7) Inom två år efter slutförande av implantatkirurgiska åtgärder samt åtgärder vid fast implantatprotetik är ny implantatkirurgi eller implantatprotetik inte ersättningsberättigande för samma käke. Inom ett år efter slutförande av täckprotes på implantat är ny täckprotes inte ersättningsberättigande för samma käke. Avtagbar protetik som görs om (E.8) Inom ett år efter slutförande av en avtagbar protetisk åtgärd är ny åtgärd för avtagbar protes inklusive lagning och rebasering inte ersättningsberättigande för samma käke. Undantag för temporär protes och immediatprotes. Undantag vid behandling som görs om (E.9) Fast protetik, implantatkirurgi samt fast implantatprotetik är dock ersättningsberättigande efter förhandsprövning inom två år i följande fall: 1) om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om 2) om konstruktionen på ingående tand eller på den tand som använts för beräkning av ersättning vid utbyte av åtgärd har utsatts för yttre våld, eller 3) om konstruktionen på ingående tand eller på den tand som använts för beräkning av ersättning vid utbyte av åtgärd behöver göras om pga. ny skada på annan tandposition.
7 (7) Avtagbar protetik är ersättningsberättigande efter förhandsprövning inom ett år i följande fall: 1) om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om 2) om konstruktionen eller tand som konstruktionen stödjer på, utsatts för yttre våld. 5. Befintligt implantat eller implantatstödd krona (E11) I ersättningsreglerna likställs redan befintligt implantat eller implantatstödd krona med tandlöshet vid vissa diagnoser/tillstånd (5005, 5011-5016, 5031-5037 ) om det finns ett behandlingsbehov t ex en tand har behövt extraheras i området. Med begreppet befintligt menas att implantatet eller den implantatstödda kronan har satts dit vid tidigare tillfälle. Det avser således inte ett implantat eller implantatstödd krona som är föremål för aktuell behandling. För följande situationer ska diagnos/tillstånd 5446 användas; - då en implantatkonstruktion är skadad och därför behöver göras om eller repareras, eller - då ett delimplantat ska byggas ut till ett helkäksimplantat, eller - vid en helt tandlös käke som har implantat installerade, men med avsaknad av suprakonstruktion Ny konstruktion ersätts endast vid: implantat- eller distansförlust som innebär att befintlig bro inte kan byggas om med ett långsiktigt hållbart resultat fraktur i metallskelett som inte kan repareras med ett långsiktigt hållbart resultat försämrad passform som medför att konstruktionen inte kan användas slitage av sådan grad att retention av fasad-/ocklusalmaterial inte är möjlig Det ska av dokumentation i journalen framgå varför reparation inte är möjlig.