Barnmorskeverksamheten inom Södra Älvsborg PM Mödrahälsovård Ansvariga för PM Datum Maria Bullarbo, mödrahälsovårdsöverläkare 2010-11-01 Reviderat 2010-11-11 Nexplanon
NEXPLANON Nexplanon är ett gestagent implantat som innehåller 68 mg etonogestrel, vilket är ett gestagen. Implantatet appliceras med hjälp av en förladdad engångsapplikator subdermalt. Nexplanon är ett hormonellt preventivmedel med effekt i 3 år. Nexplanon skiljer sig enbart från tidigare Implanon genom att den har en mer användarvänlig applikator samt innehåller bariumsulfat, vilket gör Nexplanon röntgentät. Pearl index Kliniska prövningar med Implanon har utförts i 17 länder och påvisat mycket hög preventiv säkerhet. Studier i 6 länder har visat att Nexplanon har samma bioekvivalens som Implanon. Pearl index för Nexplanon har visat sig ligga på 0,1-1,0. Enstaka graviditeter har rapporterats och dessa har oftast berott på att instruktioner om insättning inte följts, mer sällan på grund av brister hos metoden eller läkemedelsinteraktioner. Verkningsmekanism En liten mängd av gulkroppshormonet, etonogestrel, löses kontinuerligt ut från plaststaven och verkar genom att: Hämma ägglossningen I kliniska prövningar sågs ingen ägglossning under de första två åren och endast sällsynta ägglossningar under det tredje året. Öka cervixsekretets viskositet, vilket gör det svårt för spermier att komma in i livmodern. Nexplanon skyddar mot graviditet under tre år. Farmakokinetik Genomsnittlig serumkoncentration över tid för ENG (etonogestrel) under 2 års användning av Implanon och efter uttag hos 20 friska kvinnor, visar att Implanon snabbt är reversibelt och studier har bekräftat att ägglossning efter uttag hos >90% kommit igång inom 3 månader och för de flesta inom 3 veckor.
När ska Nexplanon sättas in? Graviditet bör uteslutas innan insättning av Nexplanon. Ingen föregående hormonell preventivmetod: Dag 1 5 av kvinnans naturliga menstruationscykel. Byte från ett kombinerat p-piller: Dagen efter den sista (aktiva) tabletten eller senast dagen efter tablettuppehållet eller den sista placebotabletten. Byte från en gestagenmetod: Minipiller: vilken dag som helst. Annat implantat/hormonspiral: samma dag som implantatet/hormonspiralen tas ut. Injektion: när nästa injektion skulle ha givits. Efter abort i första trimestern: Nexplanon ska sättas in direkt. Kvinnan behöver då inget extra skydd. Efter förlossning eller abort i andra trimestern: Dag 21 28 efter förlossning eller abort i andra trimestern. Vid senare insättning ska kvinnan rådas till att använda barriärmetod under första veckan efter insättandet. Om kvinnan redan har haft samlag ska antingen graviditet uteslutas eller första naturliga menstruationen inväntas innan Nexplanon sätts in. Kontraindikationer Aktiv venös tromboembolisk sjukdom. Observera att Nexplanon inte har visats ha samband med DVT eller tromboembolisk (TE) sjukdom! Insättning av Nexplanon bör undvikas under pågående behandling mot TE sjukdom pga ökad risk för blödning vid insättningsstället. Tidigare insatt Nexplanonimplantat får sitta kvar under pågående behandling! Känd eller misstänkt malignitet som är känslig för hormoner. Pågående eller tidigare allvarlig leversjukdom där levervärdena inte har normaliserats. Odiagnostiserad vaginal blödning. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne i Nexplanon. Biverkningar Vanliga: Acne, huvudvärk, viktökning, bröstspänningar, bröstsmärtor, håravfall, nedstämdhet, känslomässig instabilitet, påverkan på sexlusten, magsmärtor, menssmärtor, yrsel, nervositet, minskad aptit, illamående, gaser, inflammation i slidan, oregelbundna blödningar, influensaliknande symtom, värk, extrem trötthet, värmevallningar, smärta vid insättningsstället, reaktion vid insättningsstället. Oregelbundna blödningar: Vid användning av Nexplanon är det sannolikt att blödningsmönstret förändras Sådana förändringar kan bestå av förändringar i frekvens (utebliven, glesare, tätare eller kontinuerlig blödning) intensitet (minskad eller ökad) varaktighet Blödningsmönstret under de första 3 månaderna ger oftast en god fingervisning om det framtida blödningsmönstret Amenorré rapporterades hos ca 1 av 5 kvinnor 1 av 5 kvinnor rapporterade tätare och/eller långvarigare blödning Information, rådgivning och användning av blödningsdagbok kan förbättra kvinnans acceptans av ett förändrat blödningsmönster.
Övervikt I en nyligen publicerad sammanställning av preventivmedels säkerhet hos kvinnor med övervikt har man inte kunnat se minskad säkerhet vid användning av implantat varför denna metod kan tillåtas även vid högt BMI. Eftersom plasmakoncentrationerna av ENG sjunker under det 3:e användningsåret rekommenderas kvinnor med vikt över 90 kg av säkerhetsskäl att byta implantat efter 2,5 år. Amning: Nexplanon kan användas av ammande kvinnor och påverkar inte produktionen av eller kvaliteten på bröstmjölk. Minskad dysmenorré I en klinisk studie rapporterade 315 av 647 kvinnor före Nexplanoninsättning lindrig, måttlig eller svår dysmenorré (49 %). Under användning av Nexplanon rapporterade 77 % att symtomen försvann och 6 % rapporterade att de lindrades. Dysmenorré utvecklades eller förvärrades hos 5,5 % av kvinnorna. Läkemedsinteraktioner I klinisk praktik beror 5 % av de rapporterade graviditeterna på läkemedelsinteraktioner. Interaktioner som kan medföra ökad clearance av könshormoner kan förekomma med läkemedel som inducerar leverenzymer, särskilt cytokrom P450-enzymer, som: fenytoin fenobarbital primidon karbamazepin rifampicin möjligen även oxkarbazepin topiramat felbamat griseofulvin naturläkemedlet johannesört Även hivproteashämmare (t.ex. ritonavir, nelfinavir) och ickenukleosida omvända transkriptashämmare (t.ex. nevirapin), och kombinationer av dessa, har rapporterats kunna påverka levermetabolismen Förberedelse för insättning av Nexplanon Insättning av Nexplanon ska utföras under aseptiska förhållanden och endast av läkare/barnmorska som är väl förtrogen med tekniken. Implantatet ska endast sättas in med den förladdade applikatorn Läkaren/barnmorskan rekommenderas att genomföra insättningen i sittande ställning. Kontrollera att kvinnan inte är allergisk mot desinfektions- och bedövningsmedlet. Placera kvinnan i ryggläge med den icke-dominanta armen vänd utåt och böjd i armbågen. För att minimera risken för nerv- eller kärlskada ska implantatet sättas in subdermalt på insidan av den icke-dominanta överarmen ca 8-10 cm ovanför humerus mediala epikondyl. Gör två markeringar: en vid insättningsstället och den andra 6-8 cm ovanför insättningsstället för att få ett riktmärke under insättningen. Tvätta insättningsstället med desinfektionsmedel.
Bedöva insättningsområdet med en tub EMLA 2 timmar före insättning av Nexplanon. Vid läkarnärvaro kan eventuellt Xylocainspray eller lokalinjektion med 2 ml 1 % lidokain användas. Ta fram den sterila engångsapplikatorn med implantatet ur blisterförpackningen. Bevara nålens och implantatets sterilitet (vid kontamination måste en ny förpackning med en ny steril applikator användas). OBS! Nexplanon ska sättas in subdermalt. Om implantatet sätts in för djupt kan nerv- eller kärlskada uppstå. För djup eller felaktig insättning har satts i samband med parestesi (på grund av nervskada) och migration av implantatet (på grund av insättning i en muskel eller fascia) och i sällsynta fall med intravaskulär insättning. Dessutom kanske det inte går att palpera implantatet om det sätts in för djupt och lokaliseringen och/eller uttag kan försvåras. Insättningsteknik Ta ut den sterila förladdade engångs-applikatorn med Nexplanon ur blisterförpackningen. Greppa applikatorn alldeles ovanför kanylen på den räfflade ytan och ta bort det genomskinliga nålskyddet från kanylen som innehåller implantatet. Om nålskyddet inte lossnar lätt ska applikatorn inte användas. Du kan se det vita implantatet om du tittar in i kanylens spets. Rör inte den lila spaken förrän du har fört in hela nålen subdermalt, eftersom nålen då kommer att dras tillbaka och frisläppa implantatet från applikatorn. Sträck huden runt insättningsställen med tummen och pekfingret Punktera huden med kanylens spets i cirka 30 graders vinkel mot huden. Under hela insättningsförfarandet ska du kunna se insättningsstället och kanylens rörelse. Sänk applikatorn så att den är parallell med huden. Samtidigt som du lyfter huden med kanylen skjuter du in kanylen i dess fulla längd. Du kan känna ett visst motstånd men använd inte för stor kraft. Om nålen inte är införd i hela sin längd kommer implantatet inte att sättas in på rätt sätt.
Håll kvar applikatorn i samma position med nålen införd i hela dess längd och frigör den lila spaken genom att trycka ned den lite. För skjutreglaget bakåt tills det tar stopp. Implantatet stannar nu i sitt slutliga subdermala läge och kanylen låses fast inuti applikatorn. Nu sitter implantatet på plats i sitt slutliga subdermala läge. Om spaken inte trycks ner fullständigt kommer nålen inte att dras tillbaka fullständigt och implantatet kommer inte att bli korrekt insatt. Ta bort applikatorn. Palpera alltid omedelbart efter insättning för att kontrollera att implantatet sitter på plats i armen. Genom att palpera implantatets båda ändar bör du kunna bekräfta att den 4 cm långa staven sitter på plats. Ett rätt insatt implantat ska kunna palperas av både dig och kvinnan. Sätt ett steril-strip över insättningsstället. Lägg tryckförband med steril gasbinda för att minimera blåmärken. Fyll i användarkortet (och den självhäftande etiketten) och ge kortet till kvinnan, som ska spara det. Applikatorn är endast avsedd för engångsbruk och måste kasseras i enlighet med lokala föreskrifter om hantering av biologiskt riskavfall. Uttag av implantat Palpera för att lokalisera implantatet och markera den distala änden (närmast armbågen). Tvätta och desinfektera området Bedöva med EMLA som vid insättning! Alternativt vid läkarnärvaro bedöva armen med 0,5-1,0 ml lidokain (1 %) alldeles nedanför implantatets distala ände vid det markerade ställe där incisionen ska göras. Var noga med att injicera lokalbedövningsmedlet under implantatet så att det ligger kvar nära hudens yta. För att fixera implantatet tryck ned implantatets proximala ände.
Vid implantatets distala ände kan eventuellt synas som en utbuktning. Börja vid implantatets distala ände och gör en 2 mm lång längsgående incision mot armbågen. Tryck försiktigt implantatet mot incisionen tills spetsen är synlig. Grip implantatet med en peang och ta ut implantatet. Om implantatet är inkapslat, gör en incision i vävnadskapseln och ta sedan ut implantatet med peangen. Om implantatets spets inte blir synlig i incisionen, för försiktigt in en peang i incisionen. Grip implantatet. Vänd över peangen med den andra handen och dra försiktigt ut implantatets distala del. Dissekera vid behov bindväven runt implantatet och grip implantatet med en andra peang. Därefter kan implantatet tas ut. Kontrollera att hela staven, som är 4 cm lång, har tagits ut genom att mäta dess längd. Sätt ett steri-strip över incisionsstället. Sätt på ett tryckbandage med steril gasbinda för att minimera blåmärken. Kvinnan kan ta bort tryckförbandet efter 24 timmar och det lilla förbandet efter 3-5 dagar. Om Nexplanon inte går att lokalisera vid palpation kan röntgen, ultraljud, MR eller kemisk analys av ENG utföras som hjälpmedel. Ultraljud utförs på röntgenavdelningen, SÄS, alt kan remiss skickas till dr Berit Gull, KKSS/SU, specialiserad i VGR på denna undersökning. Röntgen Ultraljud
MR Kontroll serumhalt av ENG