Rapport RM 2007:01. Tillbud med militärt transportflygplan, typ TP 101, vid Stockholm/Bromma Flygplats, AB län, den 11 december 2003

ISSN 1400-5727 Rapport RM 2007:01 Tillbud med militärt transportflygplan, typ TP 101, vid Stockholm/Bromma Flygplats, AB län, den 11 december 2003 Dnr M-12/03 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-postl Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

2007-01-25 M-12/03 Försvarsmakten HKV 107 85 STOCKHOLM Rapport RM 2007:01 Statens haverikommission har undersökt ett tillbud som inträffade den 11 december, 2003 vid inflygning mot Bromma flygplats, AB län, med ett flygplan ur Skaraborgs flygflottilj, F7, av typ TP 101, med beteckningen Swedish Air Force 014. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 25 juli 2007 om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna rekommendationerna. Göran Rosvall Agne Widholm Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-postl Internet P.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-555 017 70 08-555 017 90 info@havkom.se www.havkom.se 102 29 Stockholm Stockholm

3 Innehåll FÖRKORTNINGAR OCH ORDFÖRKLARINGAR 5 SAMMANFATTNING 7 1 FAKTAREDOVISNING 9 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 9 1.1.1 Flygningen 9 1.1.2 Tidigare flygningar under dagen 9 1.1.3 Färdplanering och uppföljning 10 1.2 Personskador 10 1.3 Skador på luftfartyget 10 1.4 Andra skador 10 1.5 Besättningen 10 1.5.1 Befälhavaren 10 1.5.2 Biträdande föraren 11 1.5.3 Förarnas tjänstgöring 11 1.5.4 Förarnas utbildning på Tp 101 11 1.5.5 Besättningen certifikat 12 1.5.6 Besättningens sammansättning 12 1.5.7 Flygoperativt underlag 12 1.5.8 Massa- och balansberäkningar 13 1.6 Luftfartyget 13 1.6.1 Allmänt 13 1.6.2 Bränslesystem 14 1.6.3 Minimum Equipment List (MEL) 16 1.7 Meteorologisk information 16 1.8 Navigationshjälpmedel 16 1.9 Radiokommunikationer 16 1.10 Flygfältsdata 16 1.11 Färd- och ljudregistratorer 16 1.12 Plats för händelsen 16 1.13 Medicinsk information 16 1.14 Brand 16 1.15 Överlevnadsaspekter 16 1.16 Särskilda prov och undersökningar 17 1.16.1 Teknisk undersökning av bränslesystemet 17 1.17 Organisation, ledning och tillsyn av militär luftfart 17 1.17.1 Det militära luftfartssystemet i jämförelse med det civila 17 1.17.2 FM:s ledning och dess övergripande organisation 18 1.17.3 Regler för militär luftfart (RML) 21 1.17.4 FM:s säkerhetsstyrning av transportflygverksamheten 24 1.17.5 Implementering av RML 25 1.17.6 Aktörer i transportflygverksamheten 27 1.17.7 Uppdrag och resurser 30 1.17.8 Samverkan mellan FMV och F7 31 1.17.9 Flygoperatörens flygsäkerhetsarbete 31 1.17.10 Avvikelserapportering 31 1.17.11 Kunskaper om civilflygets normer och tillämpningar av bestämmelser 32 1.17.12 Färdplaneringsprogrammet 32

4 1.18 Omvärldsbevakning och erfarenhetsåterföring 33 1.19 Motsvarande civila bestämmelser (JAR OPS) 33 1.20 Vidtagna åtgärder 34 2 ANALYS 2.1 Allmänna utgångspunkter 35 2.2 FM:s ledning och RML 35 2.3 Flygsäkerhetsrådet 36 2.4 FM:s tillsynsverksamhet 36 2.5 HKV i rollen som verksamhetspåverkare 37 2.6 FVI i rollen som central verksamhetsutövare med verksamhetssäkerhetsansvar 37 2.7 FMV 38 2.8 Flygoperatörens ledning och operationella handböcker 38 2.9 Förarnas utbildning och kompetens 38 2.10 Bränsleplaneringen 39 2.11 Bränsleuppföljning under flygningen 40 2.12 Tankningsförfarandet 40 2.13 MEL 40 2.14 Vikt och balans 40 2.15 Samlad bedömning 41 3 UTLÅTANDE 41 3.1 Undersökningsresultat 41 3.2 Orsaker till illbudet 42 4 REKOMMENDATIONER 42

5 FÖRKORTNINGAR OCH ORDFÖRKLARINGAR AFM, Aircraft Flight Manual AIP, Aeronautical Information Publication BOF BCL C FLYGI C SÄKINSP C TP DIV CFV CRM, Crew Resource Management Chicagokonventionen, Convention on International Civil Aviation DIDAS FBS FFS FHB FL, Flight level FLYGI FM FMV FOM, Flight operations manual FSI FSO FV FVI F7 F17 F21 GFU GRO GTU HKP HKV ICAO, International Civil Aviation Organization KRI lbs LSS Flygplantillverkarens operativa flygplansmanual Publikation för luftfartsinformation av långsiktig natur Beslut om flygning Bestämmelser för civil luftfart Chefen för FLYGI Chefen för Försvarsmaktens Säkerhetsinspektion. Chefen för Transportflygdivisionen Chefen för Flygvapnet Besättningssamarbete Konventionen angående internationell civil luftfart DrIftDAtaSystem för uppföljning av tidsbundet underhåll m.m. på flygmateriel Flygbefälsskolan Försvarsmaktens författningssamling Flyghandbok Flygnivå. Mått på flyghöjden uttryckt i tusental fot Militära flyginspektionen, se även SÄKINSP Försvarsmakten Försvarets materielverk Drifthandbok Flygsäkerhetsinspektör = C FLYGI eller den som denne bemyndigar att fatta beslut i visst ärende Flygsäkerhetsofficer Flygvapnet Flygvapeninspektören Skaraborgs flygflottilj i Såtenäs Blekinge flygflottilj i Ronneby Norrbottens flygflottilj i Luleå Grundläggande militär flygutbildning Högkvarterets Grundorganisationsledning. Grundläggande taktisk flygutbildning Helikopter Försvarsmaktens högkvarter Internationella civilflygorganisationen. Specialorgan inom FN med uppgift att underlätta flygning mellan framför allt medlemsländerna och bidra till ökad flygsäkerhet genom att verka för gemensamma och ändamålsenliga regler Högkvarterets Krigsförbandsledning Förkortning för Pund, se nedan Luftstridsskolan

6 JAR, Joint Aviation Requirementstämmelser Gemensamma europeiska luftfartsbe- JAR-FCL, Joint Aviation Requirements - Flight Crew Licens- Certifikatbestämmelser ing JAR-OPS, Joint Aviation Requirements - Operations samhet JAR-bestämmelser ang. operativ verk- Massa Termen massa används inom flyget som uttryck för vikt MEL, Minimum equipment list Villkor för flygning med utrustning ur funktion Nm Nautisk mil (1852 m) OPC, Operator s Proficiency Företagsintern kompetenskontroll check OSF Ordnings- och säkerhetsinstruktioner för militär flygverksamhet PC, Proficiency check Myndighetsutförd kompetenskontroll av piloter PF, Pilot flying Den förare som flyger flygplanet vid aktuellt tillfälle PNF, Pilot not flying Pilot, ingående i besättning, som inte flyger flygplanet vid aktuellt tillfälle PPS, Preflight Planning System Färdplaneringsprogram Pund Måttenhet (vikt) för bl.a. bränsle. 1 pund = 0.454 kg RML Regler för militär luftfart SHK Statens haverikommission SÄKINSP Försvarsmaktens Säkerhetsinspektion bestående av Militära flyginspektionen (FLYGI), Militära sjösäkerhetsinspektionen (SJÖI) och Militära marksäkerhetsinspektionen (MARKI) TFHS Trafikflyghögskolan Tp Transportflygplan Tp 84 Lockheed C 130 H Hercules Tp 101 Beechcraft Super King Air 200 USG, US liquid gallon Amerikansk gallon, måttenhet (volym) för bl.a. bränsle (1 USG = 3,785 l) QNH Lufttrycket på den aktuella platsen omräknat till havsytans nivå ÖB Överbefälhavaren

7 Rapport RL 2007:01 M-12/03 Rapporten färdigställd 2007-01-25 Luftfartyg; registrering, typ Tp 101, 014, Beechcraft Super King Air 200 Klass, luftvärdighet Tp 101, militärt typcertifikat inte utfärdat Ägare/innehavare Försvarsmakten Tidpunkt för händelsen 2003-12-11, kl. 1500 under mörker Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid (UTC + 1 timme) Plats Under inflygning mot bana 30 på ca 4000 fot vid Stockholm/Bromma Flygplats, AB län, (pos. 59 12 N 017 56 E) Typ av flygning Militär transport av civila passagerare Väder Enligt SMHI:s analys: vind 210/9 knop, sikt 4 km, lätt regn, enstaka moln på 1100 fot, brutet molntäcke på 1300 fot, temp./daggpunkt +2/+0 C, QNH 997 hpa Antal ombord; besättning 2 passagerare 5 Personskador Inga Skador på luftfartyget Inga Andra skador Inga, ingen känd miljöpåverkan Befälhavaren: Kön, ålder, behörighet Man, 29 år, militär typutbildning Total flygtid 1521 tim, varav 15 tim på typen Flygtid senaste 90 dagarna 19 tim, varav 15 tim på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 37, varav 22 på typen Bitr. föraren: Kön, ålder, behörighet Total flygtid Flygtid senaste 90 dagarna Antal landningar senaste 90 dagarna Man, 47 år, militär typutbildning 2981 tim, varav 27 tim på typen 27 tim, alla på typen 28 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 12 december 2003 om att ett tillbud med ett flygplan ur Skaraborgs flygflottilj, F7, med beteckningen Swedish Air Force 014, inträffat på Stockholm/Bromma Flygplats, AB län, den 11 december kl. 15:00. Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande, Mats Öfverstedt operativ utredningschef till den 15 februari 2005 och Stefan Christensen, operativ utredningschef från den 15 augusti 2005 till den 1 mars 2006. Från och med den 1 mars 2006 har Agne Widholm tillträtt som utredningschef. Henrik Elinder har varit teknisk utredningschef och Gerd Svensson, utredningschef avseende samspelet Människa-Teknik-Organisation (MTO). SHK har biträtts av Anders Edström, Luftfartsinspektionen, som operativ expert och Lena Kecklund, MTO expert. Undersökningen har följts av Försvarsmakten genom Lars Hedlund.

8 Sammanfattning Under transport av civila passagerare från Kramfors till Bromma flygplats i Stockholm med ett militärt transportflygplan av typ Tp 101 från Skaraborgs flygflottilj F7 i Såtenäs, stannade höger motor pga. bränslebrist ca tio minuter före landning. Vid landningen var bränslesituationen sådan att vänster motor hade bränsle för endast någon minuts ytterligare flygning. SHK har funnit att orsakerna till tillbudet står att finna i brister i organisation, kompetens, kvalitetsstyrning och resurser inom Försvarsmakten avseende genomförande, ledning och tillsyn av militär luftfart. Rekommendationer Försvarsmakten rekommenderas att:. Verka för att tillsynen över den militära luftfarten får en sådan organisatorisk placering och sådana resurser att en oberoende effektiv tillsyn kan utövas (RM 2007:01 R1). För den transportflygverksamhet som genomförs enligt transportflygförordningen tillämpa de krav på utbildning, organisation och driftsbestämmelser m.m. som ställs för erhållande av ett civilt driftstillstånd (RM 2007:01 R2). Snarast utveckla RML enligt ambitionerna i U-RML (RM 2007:01 R3). Snarast implementera den utvecklade RML inom samtliga delar av den militära luftfarten (RM 2007:01 R4). Intill dess att full implementering uppnåtts vidta de åtgärder på alla nivåer som behövs för att en säker verksamhet ska kunna bedrivas (RM 2007:01 R5).

9 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 1.1.1 Flygningen Den aktuella flygningen avsåg en militär transportflygning med civila passagerare från Kramfors till Stockholm/Bromma flygplats. Flygplanet startade från Kramfors med biträdande föraren som PF (pilot flying) och med fem passagerare ombord. Starten skedde normalt och flygningen genomfördes på FL 240. Inflygningen mot Bromma flygplats, som påbörjades 30 minuter före landning, skedde med hjälp av radarvektorering till bana 30. På ca 4 000 fots höjd och med ungefär tio minuter kvar till landning erhölls dragkraftsstörningar på höger motor. Befälhavaren beslutade att följa nödchecklistans instruktioner för motorstopp. Besättningen deklarerade nödläge och informerade flygledningen att man flög med en motor. Inflygningen och landningen utfördes utan ytterligare problem. Flygplatsens räddningsstyrka mötte flygplanet vid landning. Passagerarna kunde stiga av flygplanet på normalt sätt. 1.1.2 Tidigare flygningar under dagen Besättningen hade tidigare under dagen genomfört fem flygningar: Såtenäs-Malmen-Uppsala-Visby-Bromma-Kramfors. Efter den aktuella flygningen till Bromma skulle man återvända till Såtenäs. Dagens flygningar var planerade att genomföras med tankning i Visby och därefter även på Bromma inför den sista flygningen till Såtenäs. Besättningen startade enligt uppgift från Såtenäs med fyllda huvudtankar motsvarande 2600 pund bränsle. Flygningarna till Visby genomfördes planenligt. Efter landning på Visby flygplats tankades flygplanet av den militära bastroppen som dock inte hade behörighet att tanka den aktuella flygplanstypen. Besättningen beställde fulla huvudtankar. Besättningsmedlemmarna övervakade inte tankningen. När styrmannen kom tillbaka efter ett ärende utanför flygplanet fick han muntligt avlämnat av tankningspersonalen att 550 l tankats. Han vidarebefordrade denna information till befälhavaren. Något skriftligt tankningsbesked eller kvitto erhölls inte. Både befälhavaren och styrmannen utgick från att de fått fulla huvudtankar som de beställt. De bedömde också uppgiften om den tankade bränslemängden som rimlig. I samband med läsning av checklistan inför start av motorerna, konstaterade besättningen att bränslemätarna inte visade fulla huvudtankar. Mätarna visade klockan 11, vilket motsvarar ca 1200 pund sammanlagt i båda tankarna. Befälhavaren knackade på mätarna utan att indikeringen ändrades. Eftersom både befälhavaren och styrmannen under sin utbildning på flygplantypen fått lära sig att bränslemätarna på TP 101 inte är pålitliga, var de trots indikeringen från dessa övertygade om att huvudtankarna var fyllda. Någon manuell mätning av bränslemängden utfördes inte. Efter tillbudet har förarna uppgett att tankning sannolikt bara skett i extratankarna (auxillary), trots att man beställt fulla huvudtankar (main). Flygningen fortsatte till Bromma där passagerarna steg av. Efter ett kort markstopp startade besättningen mot Kramfors utan passagerare. Besättningen har uppgett att de under markstoppet i Kramfors gjorde en beräkning av kvarvarande bränslemängd, varvid man kom fram till att tankning inte behövdes. För sin bedömning av bränsleförbrukningen an-

vände de ett generellt värde om 800 pund i timmen. Bedömningen grundades på överslagsberäkningar, vilka inte dokumenterades. Den bedömda kvarvarande bränslemängden ombord kontrollerades inte mot den verkliga. Den totala flygtiden under dagen blev 4 timmar och 20 minuter. 1.1.3 Färdplanering och uppföljning Färdplaneringen gjordes enligt uppgift två dagar före flygningen med hjälp av flottiljens eget färdplaneringssystem, PPS. Planeringen gjordes utan hänsyn till aktuella meteorologiska förhållanden eller aktuell last ombord. Följande uppgifter i driftfärdplanen användes för sträckan Kramfors - Bromma. Distans Flygtid Bränsle Nm min pund Ramp 1763 Taxi 60 Trip 233 58 596 Alternate 18 5 59 Route reserv 60 Holding 45 450 Extra 538 Enligt denna beräkning blir den erforderliga bränslemängden 1763 538 =1 225 pund då extra bränsle inte är nödvändigt. Färdplaneringsprogrammet räknar med en medelhastighet, inkluderande stigning, på 240 knop och en medelbränsleförbrukning på 616 pund per timme. Besättningen gjorde inte någon korrigering av de i färdplanen förtryckta uppgifterna med avseende på aktuella vindar eller aktuell bränslemängd. Distansen till alternativflygplatsen Stockholm/Arlanda angavs till 18 Nm, vilket är det geografiska avståndet mellan Bromma och Arlanda. Några beräkningar avseende massa och balans utfördes inte. 10 1.2 Personskador Inga. 1.3 Skador på luftfartyget Inga. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen 1.5.1 Befälhavaren Befälhavaren, man, var vid tillfället 29 år och hade genomfört typinflygning med godkänt resultat. Han innehade dessutom civilt certifikat.

11 Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 4 19 1521 Aktuell typ 4 15 15 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 22. Inflygning på typ gjordes under oktober 2003. Senaste PC (typuppflygning) genomfördes den 21 oktober 2003. 1.5.2 Biträdande föraren Biträdande föraren, man, var vid tillfället 47 år och hade genomfört typinflygning med godkänt resultat. Han innehade dessutom civilt certifikat. Flygtid (timmar) senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 4 27 2981 Aktuell typ 4 27 27 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 28. Inflygning på typ gjordes under oktober 2003. Senaste PC (typuppflygning) genomfördes den 21 oktober 2003. 1.5.3 Förarnas tjänstgöring Dagen före flygningen, onsdagen den 10 december 2003, arbetade befälhavaren från kl. 06:30 till kl. 15:00. Han var ledig under den föregående helgen t.o.m. måndag och arbetade därefter åtta timmar på tisdagen den 9 december. Dessförinnan hade han arbetat en vanlig arbetsvecka med åtta timmars dagtjänstgöring. Styrmannen arbetade dagarna före flygningen dagtid åtta timmar per dag, utom på måndagen den 8 december då han arbetade fram till kl. 20:00. Han hade varit ledig under den föregående veckan och över helgen. Besättningen fick enligt Besättningshandboken för TP 84, som i tillämpliga delar även gällde för Tp 101, tjänstgöra upp till 14 timmar under ett dygn. Antal landningar per dygn fick uppgå till 10. Divisionschefen, vilken beslutade om att flygning skulle genomföras, hade befogenhet att utöka antalet tjänstgöringstimmar och landningar. Ingen i besättningen har uppgett att han var trött eller hade sovit för lite före tjänstgöringen. 1.5.4 Förarnas utbildning på TP 101 Båda förarna genomgick typinflygning på TP 101 vid Trafikflyghögskolan (TFHS) i Ljungbyhed under tiden den 7 oktober till den 21 oktober 2003. I kursen ingick fem simulatorpass och därefter sex flygpass följt av en kompetenskontroll i flygplanet. Utbildningen och uppflygningen genomfördes som enpilotsflygning, och utgjordes endast av flygning från vänster sits. Under tiden den 22 oktober till den 28 november 2003 genomförde befälhavaren nio flygningar, varav två som befälhavare och sju som biträdande förare. Befälhavarkursen genomfördes vid FV Flygbefälsskola (FBS) i Uppsala. Befälhavaren har uppgett att han inte fått någon utbildning eller praktik avseende rutiner för omhändertagande av passagerare, briefing om nödutrustning eller tankning av flygplanet. Flygplanet var inom den civila luftfarten certifierat för att flygas av en pilot. Typutbildningen, inklusive uppflygningen, skedde enligt enpilotkonceptet. Enligt Försvarsmaktens (FM) bestämmelser ska passagerarflygningar med TP 101 dock alltid ske enligt tvåpilotskoncept.

Befälhavaren blev utcheckad av divisionschefen. Ingen line-check, dvs. kompetenskontroll i flygplanet, förekom i samband med typinflygningen. 1.5.5 Besättningens certifikat Inom den militära luftfarten fanns vid tidpunkten för tillbudet inga föreskrifter om militära behörighetsbevis eller krav på kompetensbevis, t.ex. civila certifikat. Det är i första hand divisionschef, men även flygchef, som ansvarar för att den personal som beordras till flygning genom BOF (Beslut om flygning) besitter erforderlig kompetens. Vid F7 innehade samtliga besättningar inom transportflygverksamheten civila certifikat. Detta var ett lokalt krav från flottiljens flygavdelning. Några generella krav från FM:s högkvarter (HKV) om civila certifikat på besättningarna inom transportflygverksamheten fanns inte. 1.5.6 Besättningens sammansättning Divisionschefen hade i en divisionsorder utfärdat restriktioner för nya befälhavare på TP 101. Enligt divisionsordern fick de nya befälhavarna inte flyga med varandra förrän de flugit 50 timmar på typen. De nya befälhavarna fick inte flyga med de nya styrmännen förrän dessa var influgna i höger sits. I divisionsordern namngavs de piloter som inte fick flyga tillsammans. Den aktuella divisionsordern gällde från den 2 oktober 2003 och var utfärdad av divisionschefen för transportflygdivisionen (C TP DIV). I den kopia av ordern som överlämnats till SHK saknas såväl namnunderskrift som kännetecken utvisande att det var fråga om ett officiellt dokument från F7, t.ex. FM:s logotype för F7 eller liknande. Befälhavaren för den aktuella flygningen fick enligt divisionsordern inte flyga ihop med den aktuelle styrmannen. Besättningen sattes samman av planeringsfunktionen vid F7 och fastställdes i samband med beslut om flygning. Beslutet togs av tjänsteförrättande divisionschef. Divisionsordern blev enligt uppgift åsidosatt på grund av upplevda oklarheter angående dess giltighet. En genomgång som gjordes av divisionschefen efter tillbudet visade att det tidigare hade hänt att divisionsorder frångåtts. Befälhavaren hade inte någon tidigare erfarenhet som operativ förare inom flygvapnets stridsflygverksamhet. Han kom direkt från grundutbildningen (GFU/GTU) och utbildade sig därefter till styrman på Tp 84. Efter en tids tjänstgöring som styrman på TP 84, genomgick han typutbildning på TP 101 på TFHS. Hans ambition var att senare bli befälhavare på Tp 84. Enligt divisionschefen skulle tjänstgöring på Tp 101 ses som en förträning för uppgiften som befälhavare i den större besättning som finns på Tp 84. Styrmannen hade en omfattande bakgrund från flygvapnet och mycket stor flygerfarenhet från ensitsiga stridsflygplan. Han skulle tillträda en högre tjänst vid flygenheten på F7 och genomgick därför utbildning på Tp 101. Avsikten var inte att han skulle bli befälhavare, utan planeringen var att ge honom möjlighet att bygga upp erfarenhet inom transportflygverksamheten och arbete i tvåpilotsystem. 1.5.7 Flygoperativt underlag SHK:s utredning har visat att underlag för flygoperativa procedurer som ska användas för bränsleberäkningar, besättningssamarbete, utnyttjande av färdplaneringssystem, ifyllande och användning av driftfärdplan etc. till stora delar saknades för Tp 101. Flygoperativa bestämmelser fanns i form av en bilaga till besättningshandboken för flygplan Tp 84. Bilagan var inte fastställd och hade därför inte status som ett officiellt dokument. Den ingick inte i operatörens manualsystem. 12

SHK har gjort en genomgång av metoder för bränsleberäkning enligt de Operationella Bestämmelserna för Tp 101, besättningshandboken för Tp 84 och driftfärdplanen. Genomgången visade att det fanns flera avvikelser. Ett exempel var att routereserven ska vara 8 % enligt Operationella Bestämmelser för Tp 101, medan routereserven i driftfärdplanen standardmässigt var satt till 60 pund oavsett flygningens sträcka. Ett annat exempel var erforderligt taxibränsle. Enligt Operativa Bestämmelser för Tp 101 ska taxibränsle på startflygplatsen vara 90 pund. I driftfärdplanen uppgick taxibränslet till 60 pund. Vid tidpunkten för det aktuella tillbudet saknades rutiner för bränsleuppföljning under flygning. 1.5.8 Massa- och balansberäkningar Beräkningar av flygplanets massa för de olika flygningarna utfördes på de färdplaner som togs ut två dagar före de aktuella flygningarna. Några korrigeringar av dessa beräkningar med hänsyn till de aktuella förhållandena utfördes inte vid någon av flygningarna. Flygplanets balans redovisades inte i någon dokumentation, varken preliminärt eller med verkliga värden vid de aktuella flygningarna. De använda driftfärdplanerna innehöll en kortfattad del som redovisade flygplanets massa, men saknade avsnitt där balansen skulle redovisas. Det saknades även utrymme på driftfärdplanen för sista minuten -ändringar i flygplanets aktuella förhållanden. De flygoperationella bestämmelser för TP 101 som företetts för SHK, innehöll ingen information om hantering av massa- och balansberäkningar på flygplanet. 13 1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt Tp 101 är benämningen på en militärt registrerad Beechcraft Super King Air 200. Typen har två turbopropmotorer och är försedd med tryckkabin. I standardversion är flygplantypen certifierad för 15 personer inkl. besättning. Den militära versionen kunde ta upp till nio passagerare. Det aktuella flygplanet var utrustat med prestandahöjande utrustning från Raisbeck Engineering med särskilt supplement till tillverkarens flygplansmanual (AFM). Tp 101 är idag avvecklat från FM.

14 LUFTFARTYGET Tillverkare Beechcraft Typ Super King Air 200 Serienummer BB-932 (TP 101 014) Tillverkningsår 1981 Massa Max tillåten startmassa 12500 lbs, aktuell 10495 lbs Tyngdpunktsläge Okänt Total gångtid 11125,1 tim Gångtid efter senaste periodiska tillsyn 42,9 tim Bränsle som tankats före händelsen 550 l Jet A1 MOTOR Motorfabrikat Pratt & Whitney Motormodell PT6A-42 Antal motorer 2 Motor Nr 1 Nr 2 Total gångtid, timmar 8888,6 8899,0 Gångtid efter översyn 1406,9 1640,3 Cykler efter översyn Okänt Okänt PROPELLER Propellertyp Propellergångtid efter grundöversyn Propeller 1 Propeller 2 Hartzell HC-D4N-3A 449,2 tim 42,9 tim Något militärt typcertifikat hade inte utfärdats för Tp 101. 1.6.2 Bränslesystem Tp 101 är utrustad med två separata bränslesystem. Varje system har två bränsletankar, en huvudtank (Main tank) och en extratank (Auxillary tank). Flygplanets huvudtankar, som är placerade i vingarna, rymmer sammanlagt 386 amerikanska gallons (USG) vilket motsvarar 1461 l och extratankarna rymmer totalt 158 USG, vilket motsvarar 598 l. Fyllning av de olika tankarna sker via påfyllningsöppningar i ovansidan på vingroten (extratankar), respektive i ovansidan på vingspetsen (huvudtankar). Från huvudtankarna pumpas bränslet till respektive vänster och höger motor via två motordrivna bränslepumpar på varje motor (Low- and Highpressure boost pumps). Under flygning pumpas bränsle i extratankarna automatiskt över till huvudtankarna så att bränsle i extratankarna alltid förbrukas först. Det finns möjligheter att sammankoppla vänster och höger bränslesystem (s.k. crossfeed), så att båda motorerna kan bränsleförsörjas från endera sidans tanksystem. Normalt använder motorerna bränsle från respektive sida.

15 Schematisk bild över bränslesystemet Mängden bränsle i huvudtankar respektive extratankar mäts genom nivågivare i tankarna. Resultatet presenteras för förarna på två bränslemätare, ett för varje sidas bränslesystem. Instrumenten är placerade på en instrumentpanel på vänster sida i förarkabinen. Varje instrument har en cirkulär analog skala graderad från 0 till 14 i 100-tal pund. Med en omkopplare placerad mellan instrumenten kan föraren välja om instrumenten ska visa bränslemängden i huvudtankarna eller i extratankarna.

1.6.3 Minimum Equipment List (MEL) Det fanns en av Försvarets materielverk (FMV) fastställd MEL som föreskrev att flygning var tillåten med en av bränslemätarna ur funktion under vissa förutsättningar. 16 1.7 Meteorologisk information Enligt SMHI:s analys för Stockholm/Bromma flygplats: Vind 210/9 knop, sikt 4000 m i lätt regn, enstaka moln på 1100 fot, brutet molntäcke på 1300 fot, temp./daggpunkt +2/+0 C, QNH 997 hpa. Mellan flygnivå 180 och flygnivå 320 blåste kraftiga västliga vindar i hela Mellansverige. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Inte aktuellt. 1.10 Flygfältsdata Flygplatsen hade status enligt Aeronautical Information Publication (AIP)Sverige/Sweden. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Färdregistratorer såsom Flight Data Recorder (FDR) och Cockpit Voice Recorder (CVR) var inte installerade. 1.12 Plats för händelsen Tillbudet inträffade vid inflygning mot Bromma Flygplats, bana 30 på ca 4000 fot. 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. Båda förarna uppfyllde FM:s medicinska krav och fysiska baskrav. 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter Inte aktuellt.

17 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Teknisk undersökning av bränslesystemet Efter tillbudet uppmätte SHK kvarvarande bränslemängd i tankarna till: 5 l i vänster huvudtank och 35 l i vänster extratank samt 0 l i höger huvudtank och 5 l i höger extratank. Flygplanets bränslesystem har därefter undersökts av en auktoriserad flygverkstad. Inget fel, felfunktion eller onormalt har konstaterats. Inget läckage kunde hittas och samtliga filter befanns vara fria från onormala mängder föroreningar. Undersökningen visar att motorstoppet orsakades av bränslebrist. Bränslemätningssystemet har också kalibrerats. Vid en sådan åtgärd töms tankarna först på bränsle. Därefter fylls de med bränsle stegvis i intervaller om 115 l samtidigt som indikerad bränslemängd på instrumenten i förarkabinen registreras. Vid kalibreringen indikerad bränslemängd överensstämde med verklig bränslemängd enligt gällande toleranser. 1.17 Organisation, ledning och tillsyn av militär luftfart I följande avsnitt beskrivs den militära luftfartens grunder och de skillnader som finns mellan civil och militär luftfart. Skälet till detta är att det finns stora skillnader, främst avseende tillsyn och ledning, men även i det att FM därutöver leder en mängd andra verksamheter, vilka inte inryms i den militära luftfarten. 1.17.1 Det militära luftfartssystemet i jämförelse med det civila Luftfart får i Sverige endast äga rum enligt de villkor som följer av luftfartslagen (1957:297) och av bestämmelser som har meddelats med stöd av denna lag eller andra lagar och förordningar. Andra avdelningen, 15 kap., i luftfartslagen reglerar militär luftfart och annan luftfart för statsändamål. För den civila luftfarten utfärdar Luftfartsstyrelsen bestämmelser med stöd av luftfartslagen, luftfartsförordningen och andra regelverk (BCL, JAR etc.) vilka reglerar verksamheter inom Sverige. Det innebär att alla som uppfyller givna föreskrifter kan få ingå i det civila luftfartssystemet och bedriva önskad verksamhet. Dessa civila bestämmelser grundas på Chicagokonventionen och de till denna konvention knutna Annex och Standards m.m. som de fördragsslutande länderna har förbundit sig att tillämpa såvida man inte anmält nationella avvikelser. Ledning och ansvar inom den civila luftfarten är entydigt inriktat mot en godkänd verksamhet med accepterade ansvarshavare och utbildad personal för olika roller i enlighet med luftfartsmyndighetens föreskrifter. Uppgifterna för civil flygtrafik avser mestadels befordran av passagerare och gods. För verksamhetens säkra genomförande finns krav på att utövaren har ändamålsenliga handböcker motsv., vilka ska tjäna som detaljerat underlag för den avsedda verksamheten och som ska vara accepterade av tillsynsmyndigheten. Befälhavarens uppgifter och flygoperationella ansvar är normalt entydiga. Till skillnad från den civila luftfarten finns inga övergripande svenska författningar som reglerar vem som får bedriva militär luftfart. Den militära luftfarten fordrar regeringens medgivande. För myndigheter kan detta framgå av regleringsbrev, instruktioner eller beslut. Varken luftfartslagen eller luftfartsförordningen innehåller bestämmelser rörande vilka regler som ska finnas för militär luftfart. De fördragsslutande länderna har i Chicagokonventionens Artikel 3 överenskommit att:

Civil and state aircraft a) This Convention shall be applicable only to civil aircraft, and shall not be applicable to state aircraft. b) Aircraft used in military, customs and police services shall be deemed to be state aircraft. c) No state aircraft of a contracting State shall fly over the territory of another State or land thereon without authorization by special agreement or otherwise, and in accordance with the terms thereof. d) The contracting States undertake, when issuing regulations for their state aircraft, that they will have due regard for the safety of navigation of civil aircraft. Punkt d) ovan kan anses omhändertagen i Sverige genom förordningen angående trafikregler för luftfarten (1961:563). Denna förordning ger FM rätt att utfärda erforderliga trafikregler för militär luftfart inom svenskt område enligt vissa angivna förutsättningar. Säkerheten för civila luftfartyg skall därvid upprätthållas. Gemensamma trafikregler inom kontrollerat luftrum m.m. ska tillämpas för civil och militär flygtrafik. Genom samrådsförfarande löser Luftfartsstyrelsen och FM (FLYGI) detta. Före 1994, innan FM omorganiserades, hade CFV bemyndigande att utfärda flygsäkerhetsföreskrifter för militär luftfart liksom ansvaret för flygsäkerhetsarbetet inom militär luftfart. Av FM utfärdade föreskrifter m.m. ska även tillämpas av övriga verksamhetsutövare t.ex. FMV och Saab i samband med flygutprovning. Under lång tid har sådana utövare i det militära luftfartssystemet betraktas som flygförband enligt särskilda förutsättningar. Motsvarande bemyndigande har inte tilldelats Överbefälhavaren (ÖB) i den nyorganiserade FM från år 1994. Detta tolkas av FM som att statsmakterna anser att militär luftfart i huvudsak avser FM:s interna verksamhet och att ÖB har rätt att som myndighetschef besluta om erforderliga föreskrifter för verksamheterna, trots att andra myndigheter och industrier har accepterats att vara delar av det militära luftfartssystemet. 1.17.2 FM:s ledning och dess övergripande organisation FM är en central förvaltningsmyndighet under regeringen med ÖB som chef. Myndighetens uppgifter, organisation m.m. framgår av förordningen (2000:555) med instruktion för Försvarsmakten. FM består av två delvis överlappande delar, insats- och grundorganisationen Insatsorganisationen utgörs av de staber och krigsförband, vilka används för de insatser som sker med militära resurser inom ramen för FM:s huvuduppgifter. Insatsorganisationen tillförs resurser från grundorganisationen (GRO) eller genom att förband mobiliseras. I grundorganisationen genomförs alla de åtgärder som krävs för att utveckla, vidmakthålla eller avveckla personal, förnödenheter, anläggningar, mark och lokaler vid förband, skolor och centra. Produktion av s.k. operativa förmågor i enlighet med statsmakternas krav är en central uppgift för grundorganisationen. Insatsledningen omfattar militärstrategisk, operativ och taktisk ledning. Dessa delar utgör en militär ledningskedja, i vilken mål och medel samordnas. Verksamhetsledning består av att leda utveckling, vidmakthålla resp. avveckla förband, personal, materiel, mark, anläggningar och lokaler. Den kännetecknas av kravet på säkerhet, kvalitet och ekonomisk rationalitet i produktionen. Uppdelningen i insatsledning och verksamhetsledning, med skilda ansvarsförhållanden, har sin grund i kraven på FM som förvaltningsmyndighet med bl.a. fleråriga planeringscykler samt den anpassning till uppgiftens 18

innebörd, inklusive resurser och regelverk, som alltid är nödvändig. Att kontinuerligt förse insatsorganisationen med kompetens och resurser, inom givna ekonomiska ramar, är verksamhetsledningens viktigaste uppgift. I uppgiften ingår att långsiktigt och kontinuerligt utveckla ledningssystemet i anpassning till förändrade krav. Det militära försvarets ledningsmetod är uppdragstaktik. Detta innebär att chef anger uppgift, tilldelar resurser samt ger den som ska lösa uppgiften största möjliga frihet att välja hur den ska lösas. Uppdragstaktik ska genomsyra all ledning inom det militära försvaret. Även vid verksamhetsledning tillämpas uppdragstaktik med anpassad mål- och resultatstyrning. Uppdrag vid verksamhetsledning och insatsledning har samma principiella innehåll. Ett verksamhetsuppdrag ska innehålla uppgifter med mål och krav på resultat, vilka resurser som disponeras, krav på resultatredovisning samt eventuella handlingsregler. FM:s insatser och verksamhet leds genom uppdrag (order) i en hierarkisk organisation med s.k. kommandostruktur och med befälsutövning. Ledning och ansvar inom militär luftfart främst FV är historiskt sett grundat på befälsrätt i flera olika led. Innan utvecklingen av Regler för militär luftfart (RML) startades genomfördes verksamheten med relativt få flygoperationella formella detaljregler som stöd för verksamheterna (insatser och träning). Uppgifterna (flyguppdrag) främst för stridsflyg omfattade flygverksamheter som normalt leddes av flygdivisionschefer, vilken gav order till besättningar och därmed tog ett flygoperationellt ansvar för förberedelser och genomförande av uppgifterna. För att detta skulle vara framgångsrikt krävdes stor kunskap, goda färdigheter och god personkännedom hos behörig ledningspersonal (flygchef och divisionschef) vid beslut om genomförande av flyguppdrag. Sedan den nya FM organiserades 1994 har ett omfattande förändringsarbete genomförts för att tillgodose statsmakternas ändrade operativa och ekonomiska krav. Förutom avveckling av en stor del av det tidigare invasionsförsvarets fredstida organisationsenheter har de centrala och regionala ledningsorganisationerna genomgått en förvandling i flera etapper. Den tidigare ordningen med självständiga försvarsgrenar (armé, marin och flygvapen) under regeringen och dess förhållandevis stora förbandsinnehåll ställde särskilda krav på ledningsorganisationerna. Varje försvarsgren hade under decennier utvecklat interna kommandolinjer och kompetenser för att kunna sörja för en fullgod ledning för såväl insatser inom invasionsförets ram som för förbandsproduktionen. Överst i kommandostrukturen fanns vardera en försvarsgrenschef med ansvar främst för den fredstida förbandsproduktionen. För Flygvapnet innebar detta att huvuduppgiften var att bedriva militär luftfart. CFV hade ansvaret att besluta om föreskrifter för militär luftfart - avseende luftfartsverksamheter för övriga försvarsgrenar i samråd med dessa och dessutom svara för flygsäkerhetsarbetet för militär luftfart. För FV:s del innebar detta att FV-organisationen var homogen avseende ledning, flygsäkerhetsarbete och förändringsbehov. I och med övergång från ett stort invasionsförsvar till ett mindre insatsförsvar har den tidigare homogena ledningsstrukturen sönderfallit till i tiden olika ledningsorganisationer med varierande benämningar och fördelning av ansvar främst på den centrala och regionala nivån. Då den parlamentariskt sammansatta JAS-kommissionen efter haveriet över Stockholm den 8 augusti 1993 med en JAS 39 Gripen lämnat sin rapport i december 1993 ändrade regeringen efter FM:s hemställan, FM:s instruktion innebärande att en militär flyginspektion (FLYGI) skulle ingå i HKV. Med denna förändring skulle FM kunna ta ett odelat ansvar för flygsäkerheten inklusive luftvärdigheten inom det militära luftfartssystemet. 19

I ÖB:s inriktningsdokument från den 11 juni 1997 (HKV beteckning 02 810:67827) fastställdes att det övergripande målet var att inom FM:s centrala ledning få en sammanhållen flygsäkerhetsfunktion för militär luftfart (FLYGI) som kunde säkerställa såväl FM:s som det övriga samhällets behov av regelgivning och tillsyn. Likaså angavs de delmål som borde ligga till grund för utvecklingen av den militära luftfartens föreskrifter, myndighetsfunktionens uppgift samt inriktningen av tillsynsarbetet. Några av dessa delmål var: Den grundläggande flygsäkerhetsstandarden skall vara lägst i nivå med den som finns i övriga välutvecklade luftfartsnationer. Gränsytan mot det civila luftfartssystemet klarläggs så att samsyn uppnås och vederbörlig hänsyn tas till säkerheten inom den civila luftfarten. Samsynen med den civila luftfartens företrädare förväntas bygga på en tilltro till Försvarsmaktens förmåga att omhänderta det militära luftfartssystemet. Regelverket skall vara en tillämpning av luftfartslagen och skall bygga på en klar och trovärdig ansvars- och rollfördelning mellan parterna inom systemet. Regelverket skall gälla för samtliga verksamhetsutövare inom det militära luftfartssystemet, även utanför Försvarsmakten. En långtgående delegering av uppgifter, befogenheter och skyldigheter för verksamheter eftersträvas där den militära flyginspektionen svarar för normgivningsarbete, tillsyn och stöd för verksamhetsutvecklingen. I samma dokument anges att en Flygsäkerhetsledning ska stödja FLY- GI:s verksamhet och samordna flygsäkerhetsfrågorna inom FM. ÖB utser ledamöterna i flygsäkerhetsledningen och överläggningarna ska syfta till att: Finna de grunder och former för flygsäkerhetsarbetet som leder till att säkerhetsmålen uppnås. Klargöra hur krigsförbandsproduktionen skall genomföras för att kraven i RML skall bli uppfyllda. Samråda om beslutsunderlag beträffande föreskrifter i RML för att säkerställa en kostnadseffektiv balans mellan Försvarsmaktens övergripande mål och säkerhetsmålen. I RML (FFS 1997:15) med ändringar (FFS 1999:6 och FFS 2003:2) finns bestämmelser avseende omfattning, beslutanderätt, mål, organisation och uppgifter m.m. rörande militär luftfart. Vidare fastställs vilka befattningar som ingår i flygsäkerhetsledningen och dess syfte och att föreskrifter för militär luftfart ska kungöras i RML. Chefen för Försvarsmaktens säkerhetsinspektion (C SÄKINSP) har i särskild ordning bemyndigats att besluta föreskrifter avseende säkerheten inom militär luftfart samt därtill knuten flygmedicinsk verksamhet m.m. Enligt föreskriften FFS 1997:15 ska protokoll föras vid flygsäkerhetsledningens överläggningar. SHK har inom ramen för undersökningen tagit del av minnesanteckningar från flygsäkerhetsrådet (vilket är en senare benämning på flygsäkerhetsledningen) från den 29 oktober 2002 till den 8 februari 2006. För att tillgodose vissa delmål i ÖB:s inriktningsdokument för flygsäkerhetsarbetet har FM:s inriktning för utvecklingen av RML-delar avseende ledning av verksamheter i kommandostrukturen varit att dels tillämpa 20

moderna kvalitetsprinciper för organisationer, dels tydliggöra alla militära ansvarshavare i kedjan från central ledningsnivå till genomförandet av olika verksamheter vid förbanden. Med stöd av civila regelsystem (Chicagokonventionen, ICAO, JAR, BCL motsv.) har utvecklingen lett till att olika verksamhetsutövare i det militära luftfartssystemet ska vara auktoriserade i enligt med aktuella RML-delar för olika luftfartsverksamheter (flyg, flygmateriel, stridsledning, flygplats m.fl.). Likheten med rådande förhållanden inom civil luftfart är påtaglig. Dock föreligger ett stort antal skillnader mellan de båda luftfartssystemen avseende bl.a. förutsättningar. FM:s produktionsuppgift är främst att utveckla önskvärda förmågor hos olika förbandsenheter för insatser och inte att utföra transportarbete. 1.17.3 Regler för militär luftfart (RML) RML-G (Grunder) fastställdes av C SÄKINSP den 26 september 2000 och trädde i kraft den 1 november 2000. RML-G innehåller grundläggande föreskrifter och allmänna råd som främst riktar sig till de personer som leder och ansvarar för verksamhet vid förband, staber, verk och underhållsinstanser samt industriföretag inom det militära luftfartssystemet. Samtidigt upphävdes en tidigare utgåva av RML-G från 1997. RML-V-1 (Verksamheter) fastställdes av chefen för Flygvapenledningen med tillämpning från den 1 oktober 1998. RML-V-1 innehåller grundläggande föreskrifter och allmänna råd som främst riktar sig till följande målgrupper: 1. De personer inom Högkvarteret, som leder respektive har roller i de processer som levererar förutsättningar och yttre restriktioner för militär luftfart. Hit hör: Operationsledningen (OP), Krigsförbandsledningen (KRI), Grundorganisationsledningen (GRO), Planeringsstaben (PLAN) samt Personalstaben (PERS). 2. De personer inom Försvarsmaktens enheter på central nivå, som leder utvecklings- och övningsverksamhet och uppdragssamordnar flygstridskrafter respektive andra stridskrafter, som innehåller flygsäkerhetspåverkande materielsystem. Hit hör: Armé-, Marin- och Flygvapencentrum respektive Försvarsmaktens Underhållscentrum. 3. De personer som leder den verksamhet inom Försvarsmaktens grundorganisation som omfattades av det militära luftfartssystemet. Hit hör: Flygflottiljer (motsv.), underhållsregementen, flygverkstäder, skolor och andra enheter som svarade för verksamhet som innehåller luftfartsrelaterade tjänster eller i övrigt hanterade luftfartsprodukter. 4. De verksamhetsledare som svarar för leverans av luftfartsrelaterade tjänster inklusive leverans av luftfartsprodukter till Försvarsmakten. Berörda verksamheter omfattades av kravet på auktorisation enligt tillämplig del i RML-V-serien och skall implementera tillämpliga krav enligt RML-V-1 Underavdelning C. FM bedriver en mycket omfattande verksamhet där flygverksamheten utgör en mindre delmängd. Med föreskrifterna i RML-G och RML-V-1 ska ÖB:s krav enligt inriktningsdokumentet och den särskilda hänsyn som måste tas till den militära luftfartens behov avseende ledning och styrning från HKV:s olika delar omhändertas. 21

Också FMV, som en av FM:s leverantörer av flygmaterielsystem och luftfartsprodukter, omfattas av RML-G och RML-V-1 avseende ledning av verksamheten. FMV:s design-ansvar regleras i RML-V-5. RML-D-6, Driftstörningssystemet för militär luftfart, fastställdes av C SÄKINSP med tillämpning från den 1 juni 2001. RML-D-6 innehåller grundläggande föreskrifter och allmänna råd som riktar sig till personer vilka leder och ansvarar för verksamhet vid förband, staber, verk, underhållsinstanser och industriföretag samt i tillämpliga delar den personal som verkar inom det militära luftfartssystemet. RML-V-2 fastställdes av C SÄKINSP med tillämpning från den 1 januari 2001. För den flygoperationella verksamheten blev Annex 6 till Chicagokonventionen och JAR-OPS 1 (fpl) och JAR-OPS 3 (hkp) förlagor för regelutvecklingen. Genom detta förfarande skulle ansvar tydliggöras på alla beslutsnivåer och främst hos verksamhetsutövarna (flygförbanden). Detta ansågs vara nödvändigt i och med att t.ex. flygvapenledningen skulle försvinna från sommaren 1998 i det nya HKV och ansvaret för utveckling och vidmakthållande av förmågor övergå till olika andra ansvarshavare. Den tidigare homogena fackmässiga ledningsorganisationen, t.ex. för flygoperationella frågor, övergick då till flera gemensamma och generellt inriktade ledningar i HKV. RML-V-2 Flygtjänst, prioriterades också tidigt i utvecklingen främst för att implementera föreskrifter för flygtransportverksamhet med transportflygplan och helikoptrar eftersom de som tidigare fanns inte ansågs motsvara kraven för denna verksamhet. I RML-V-2 finns krav för auktorisation av flygoperatörer samt kraven på flygtjänst inom det militära luftfartssystemet. I interimistiska regler anges att FSI meddelar berörda verksamhetsutövare i vilken takt och på vilket sätt som övergång till RML-V-2 krav ska ske med syfte att uppnå en väl avvägd övergång. Längre ned anges att dessa interimistiska regler skulle upphöra att gälla den 31 oktober 2002. SHK har inte uppfattat att FSI meddelat någon dispens avseende tid efter detta datum. Däremot har C FLYGI avseende kravet på FOM enligt nedan angett två olika datum då en sådan ska kunna tillämpas. Mer specifikt föreskrivs i RML-V-2 A villkor som måste vara uppfyllda av flygoperatören för att FLYGI ska utfärda ett militärt luftfartsdokument och att en flygoperatör inte får utöva flygtjänst med bemannade eller obemannade luftfartyg annat än inom ramen för och i enlighet med villkoren i ett militärt luftfartsdokument utfärdat för denna verksamhet (RML-V-2A 2.3.1). Här riktas bl.a. krav på att flygoperatören ska ha en av FSI godkänd flygoperationell manual (FOM) och att denna innehåller samtliga instruktioner och den information som erfordras för att all personal inom flygtjänsten ska kunna utföra sina uppgifter. (RML-V-2A 2.29) I RML-V-2A 2.25 anges att en flygoperatör ska etablera en ledningsorganisation för flygtjänsten som är kompetent att leda och övervaka varje flygning. I samma avsnitt beskrivs minimikraven på flygchefen i dennes flygsäkerhetsroll. Kraven på divisionschef föreskrivs i RML-V-2C 2.51, chef för flyguppdrag i RML-V-2C 2.53 och chef för luftfartygs ansvar enligt RML-V-2C 2.57. I RML-V-2C 2.95 finns bestämmelser om bränsleberäkning och i RML- V-2C 2.97 regler för beräkning av massa och tyngdpunktsläge. Bränslehantering under flygning föreskrivs i RML-V-2C 2.149 och information till passagerarna i RML-V-2C 2.169. När det gäller arbetet att ta fram en FOM fastställde C FLYGI den 31 oktober 2001 (HKV beteckn. 02 810:72900) en arbetsgrupp för framtagande av FOM del A innehållande ej typbundna flygoperationella handlingssätt, instruktioner och procedurer. I samma dokument anges att det övergripande ansvaret för utveckling och publicering av FOM del A skulle ligga hos FSI, medan verksamhetsutövarna (flottiljerna motsv.) skulle ansvara för 22

vidmakthållandet. Vidare anges att begränsade resurser hos HKV hade inneburit att FOM arbetet försenats. FOM arbetet fokuserades inledningsvis på verksamheter med helikoptrar samt transport- och specialflyg. Kompetenser och resurser skulle dock planeras så att FOM del A skulle kunna tillämpas senast från den 1 juli 2003 för varje flygoperatör. I skrivelse den 4 juli 2002 (HKV beteckn:02 810:68403) flyttades detta datum emellertid fram till den 1 juli 2004. SHK har erfarit att även detta datum passerades utan att en FOM del A för FM trädde i kraft. Under hösten 2004 igångsattes ett arbete med FOM del A, B, C och D där utgångspunkten var att Flygvapnet skulle ses som ett flygbolag och att Flygvapeninspektören (FVI) hade ansvaret för att efter FSI:s godkännande fastställa FOM. En sådan FOM för FV togs fram och fastställdes för interimistiskt bruk från den 12 juni 2006 (HKV beteckn. 02 800: 61680). RML-D-1 OSF 96 Ä 05 (Ordnings och Säkerhetsinstruktioner för militär flygverksamhet med ändring 05) fastställdes den 3 juli 2003 (HKV beteckning 02 810:71021). Där föreskrivs under punkt 1.1 Allmänt, att OSF tillämpas för militär flygverksamhet. Militär flygverksamhet kan dock genomföras enligt civila förfaranden i vissa fall vilket framgår av sektion 6. Under punkt 1.2.1 föreskrivs att flygchef eller divisionschef ska fatta beslut om flygning. De åläggs därmed flygsäkerhetsansvaret för flygningen. I punkt 1.2.2 föreskrivs att beslut om flygning omfattar klarläggande av befäls- och ansvarsförhållanden för flygverksamheten samt erforderliga direktiv för flygningens genomförande. För transport- och specialflygplan föreskrivs under punkten 2.2.2 följande: 2.2.2.1 Vid flygning på FPL/OAT, enligt Försvarsmaktens regelverk gäller att: All flygning planläggs med alternativflygplats. Då flygplatsprognos för planerad landningsplats innehåller värden under landningsminima vid beräknad landningstid eller inte kan utfärdas och/eller följas upp planläggs flygning med två alternativflygplatser. Flygplanet skall ha bränsle för flygning till avsedd destination och därifrån till alternativflygplats. Vid två alternativflygplatser till den längst bort belägna. Därutöver skall bränsle medföras för flygning i ytterligare 30 min med turbinmotordrivet flygplan respektive 45 min med kolvmotordrivet flygplan på 1 500 ft (450 m) höjd. Vid start från flygplats där landningsminima underskrids skall minst en alternativflygplats finnas inom 60 min flygning. För treoch fyrmotoriga flygplan gäller 120 min. 2.2.2.2 Vid flygning på FPl/GAT, enligt annat av FSI godkänt regelverk gäller att: Vid flygning enligt civila normer får befälhavare tillämpa minima/regler för destination och alternativ flygplats som fastställs av vederbörlig luftfartsmyndighet. I den till tidigare hänvisade sektion 6 i RML-D-1, föreskrivs i punkt 6.16, att flygning som genomförs huvudsakligen enligt civila rutiner ska ske efter civila flygtrafikregler. Vid instrumentinflygning enligt civilt förfarande till- 23