Prislista specialisttandvård i Västra Götaland fr.o.m. 1 januari 2015

Prislista specialisttandvård i Västra Götaland fr.o.m. 1 januari 2015 Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) 20-29 år samt 75+ = 300 kronor per år Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) 30-74 år = 150 kronor per år Särskilt tandvårdsbidrag (STB) = 600 kronor per halvår Högkostnadsskydd: 3000 kr -15000 kr i referenspris = 50% subvention av referenspris. >15 000 kr i ref.pris = 85% subvention av ref.pris 100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder Diagnostik 101L0 Basundersökning och diagnostik, utförd av tandläkare 677 775 775 101 Basundersökning och diagnostik, utförd av tandläkare 885 775 775 103S Akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare 442 420 340 103S1 Akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare 806 420 340 107S Omfattande akut eller kompletterande undersökning, utförd av tandläkare 1 410 1 410 970 108S Utredning inklusive undersökning, utförd av tandläkare 2 600 2 240 1 595 111 Basundersökning, utförd av tandhygienist 570 570 112 Basundersökning med fullständig parodontal undersökning, utförd av tandhygienist 777 755 113 Akut eller annan undersökning, utförd av tandhygienist 250 240 114 Kompletterande parodontal undersökning eller kariesutredning utförd av tandhygienist 525 520 Konsultationsåtgärder 115S Konsultation specialisttandvård 820 820 116S Konsultation specialisttandvård, omfattande 1 640 1 640 Åtgärder för röntgenundersökning 121S Röntgenundersökning av enskild tand 69 55 45 122S Röntgenundersökning, delstatus 350 350 220 123S Röntgenundersökning, helstatus 1 115 1 115 755 124S Panoramaröntgenundersökning 735 735 485 125S Röntgenundersökning, extraoral 725 725 475 126S Röntgenundersökning, omfattande 1 458 1 315 915 Åtgärder för tomografiundersökning 131S Tomografiundersökning, en kvadrant 1 406 1 105 905 132S Tomografiundersökning, två kvadranter 1 884 1 490 1 175 133S Tomografiundersökning, tre kvadranter, sinus, käkled eller traumautredning 2 355 1 880 1 440 134S Tomografiundersökning, fyra kvadranter 2 833 2 265 1 710 Övriga åtgärder vid undersökning och diagnostik 141S Studiemodeller, för behandlingsplanering 833 575 575 161S Salivsekretionsmätning 530 530 530 162S Laboratoriekostnader vid mikrobiologisk undersökning Faktura 300 300 163S Biopsi inklusive laboratorieundersökning (PAD) 1 659 1 550 1 390

VS907 Skriftligt intyg samt kostnadsförslag till sociala myndigheter m.fl. 2 600:-/timma 200 Sjukdomsförebyggande åtgärder 201S Sjukdomsförebyggande åtgärder Information eller instruktion vid risk för munhälsorelaterade sjukdomar eller problem 451 410 410 204S Profylaxskena, per skena 797 715 715 205S Fluorbehandling inklusive professionell tandrengöring, kortare behandlingstid 165 150 150 206S Fluorbehandling inklusive professionell tandrengöring 330 300 300 300 Sjukdomsbehandlande åtgärder 301S Sjukdomsbehandlande åtgärder Sjukdomsbehandlande åtgärder, mindre omfattande behandling 501 455 375 302S Sjukdomsbehandlande åtgärder 910 860 700 303S Sjukdomsbehandlande åtgärder, omfattande behandling 1 957 1 870 1 505 311S 312S Information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem Uppföljande information eller instruktion vid munhälsorelaterade sjukdomar eller problem 462 420 420 181 150 150 313S Beteendemedicinsk behandling, 60 minuter eller mer 1 925 1 925 920 314S Beteendemedicinsk behandling 880 880 425 321S Icke-operativ behandling av kariessjukdom 500 455 455 322 Stegvis exkavering 1 025 1 025 1 025 341S0 341S 342S0 342S 343S0 343S Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, mindre omfattning Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, mindre omfattning Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, större omfattning Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, större omfattning Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, särskilt tidskrävande behandling Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, särskilt tidskrävande behandling 611 630 440 630 630 440 1 170 1 615 900 1 615 1 615 900 1 723 3 565 1 325 3 900 3 565 1 325 362S Lustgassedering, per gång 1 055 780 780 400 Kirurgiska åtgärder Tanduttagning och dentoalveolär kirurgi 401S Tanduttagning, en tand 1 203 1 145 925 401S1 Tanduttagning, en tand 1 430 1 145 925 402S Tanduttagning, när separation eller friläggning krävs, en tand 2 022 1 915 1 555 403S Tanduttagning, tillkommande, enkel 277 210 170 403S1 Tanduttagning, tillkommande, enkel 555 210 170 404S Kirurgiskt avlägsnande av en eller flera tänder i samma kvadrant och/eller annan vävnad, per 3 718 3 465 2 860 405S Omfattande dentoalveolär kirurgi 4 960 4 620 3 815 406S Tanduttagning, övertalig tand 1 203 1 145 925 407S Övrig dentoalveolär kirurgi eller plastik, per 2 444 2 245 1 880

Implantatkirurgiska åtgärder 420 Implantat, per styck Faktisk kostnad 2 220 2 220 421S Operation avseende käkbensförankrade implantat, ett implantat 4 582 3 910 3 305 422S Kirurgisk friläggning av ett implantat vid tvåstegsteknik 2 013 1 615 1 370 423S 424S 425S 426S 427S 428S Operation avseende käkbensförankrade implantat, två eller tre implantat Kirurgisk friläggning av två eller tre implantat vid tvåstegsteknik Operation avseende käkbensförankrade implantat, fyra eller fler implantat Kirurgisk friläggning av fyra eller fler implantat vid tvåstegsteknik Benaugmentation med egen benvävnad, per Benaugmentation med benersättningsmaterial, per 6 484 5 210 4 405 2 360 1 820 1 540 9 025 7 165 6 075 3 054 2 460 2 060 6 500 5 540 4 575 8 550 7 125 6 160 429S Kirurgiskt avlägsnande av implantat, per 4 674 4 325 3 595 430S Peri-operativ kirurgi vid implantatkirurgi, tilläggsåtgärd 1 229 1 185 945 435S Avlägsnande av ett implantat 1 203 1 145 925 436S Avlägsnande av ett implantat, enkel 277 200 170 Parodontalkirurgiska åtgärder 441S 441S1 442S 443S 444S 445S 446S 447S 448S Parodontalkirurgisk behandling vid en eller två tänder eller kirurgisk behandling av periimplantit vid ett implantat, per Parodontalkirurgisk behandling vid en eller två tänder eller kirurgisk behandling av periimplantit vid ett implantat, per Parodontalkirurgisk behandling vid tre till sex tänder, per Kirurgisk behandling av periimplantit vid två till fyra implantat, per Omfattande parodontalkirurgisk behandling vid sju tänder eller fler, eller vid tre tänder eller fler i kombination med annan operation, per Omfattande kirurgisk behandling av periimplantit vid fem implantat eller fler, eller vid tre implantat eller fler i kombination med annan operation, per Rekonstruktiv behandling med membran (GTR) eller emaljmatrixprotein, tilläggsåtgärd, per Rekonstruktiv behandling med benersättningsmaterial, tilläggsåtgärd, per Fritt bindvävstransplantat vid lambåoperation, tilläggsåtgärd, per 2 810 2 810 2 325 3 900 2 810 2 325 4 755 4 020 3 295 4 076 3 820 3 135 7 532 5 240 4 270 7 532 5 240 4 270 2 033 1 825 1 705 1 866 1 230 1 150 866 845 685 Övriga åtgärder 480S Kontroll av koagulation, tilläggsåtgärd 364 290 290 500 Rotbehandling Rotbehandling 501S Rensning och rotfyllning, en rotkanal 4 089 3 745 3 145 502S Rensning och rotfyllning, två rotkanaler 4 999 4 570 3 845 503S Rensning och rotfyllning, tre rotkanaler 6 117 5 590 4 705 504S Rensning och rotfyllning, fyra eller fler rotkanaler 6 799 6 195 5 230 521S0 Akut endodontisk behandling 555 880 720 521S Akut endodontisk behandling 936 880 720

522S Komplicerad kanallokalisation 917 865 705 523S Stiftborttagning 1 391 1 310 1 070 541S Apikalkirurgisk behandling, per 4 349 4 070 3 345 542S Apikalkirurgisk behandling, ytterligare tand vid samma, tilläggsåtgärd 1 216 1 140 935 600 Bettfysiologiska åtgärder 601S 602S Bettfysiologiska åtgärder Bettskena i hård akrylat i överkäken, utförd på bettfysiologisk indikation, per skena Bettskena i hård akrylat i underkäken, utförd på bettfysiologisk indikation, per skena 4 245 4 245 3 200 4 245 4 245 3 200 603S Reponeringsskena, per skena 5 685 5 685 4 840 604S Mjukplastskena, laboratorieframställd, utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena 2 777 2 295 1 975 606S Motorisk aktivering 560 560 450 607S Bettslipning för ocklusal stabilisering 825 825 665 VS720 Sömnapnéskena/snarkskena 5 821 700 Reparativa åtgärder Reparativa åtgärder 704S1 Fyllning av en yta på molar eller premolar. Inlägg 4 525 715 715 705S1 Fyllning av två ytor på molar eller premolar. Inlägg 5 500 1 045 1 045 706S1 Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar. Inlägg 5 500 1 395 1 395 Inlägg i guld eller porslin Inlägg i guld eller porslin Inlägg i guld eller porslin 800 Protetiska åtgärder Tandstödd protetik 800S Permanent tandstödd krona, en per käke 6 500 6 240 5 435 800S1 Permanent tandstödd krona, en per käke 7 500 6 240 5 435 801S Permanent tandstödd krona, flera i samma käke 5 500 4 525 3 920 801S1 Permanent tandstödd krona, flera i samma käke 6 500 4 525 3 920 802S Laboratorieframställd pelare med intraradikulärt stift 3 893 3 380 2 900 803S Klinikframställd pelare med intraradikulärt stift 1 597 1 665 1 380 804S Hängande led vid tandstödd protetik, per led 2 916 2 220 2 060 805S Emaljretinerad konstruktion, laboratorieframställd, per stöd 2 222 1 885 1 645 806S Radikulärförankring vid avtagbar protes 5 068 3 605 3 125 807S Semipermanent krona eller hängande led, per led 2 777 2 420 2 180 808S Innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner 4 304 3 575 3 090

809S Långtidstemporär laboratorieframställd krona eller hängande led, per led 1 388 1 050 930 Reparation av tandstödd protetik 811S Cementering av lossnad protetisk konstruktion, per stöd 729 520 420 812S Reparation av krona eller bro, utan tandteknisk insats 1 874 1 680 1 360 813S Broreparation med tandteknisk insats 5 484 4 945 4 140 814S Broreparation med tandteknisk insats, omfattande 11 211 8 450 7 160 815S Sadelkrona 6 500 5 535 4 810 Avtagbar protetik 822S Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder 4 673 3 925 3 445 823S Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 6 208 5 420 4 775 824S Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad 12 635 11 300 10 170 825S Komplicerad partiell protes med stöd av urtagskrona, innerkrona eller attachments 13 329 12 850 11 165 826S Attachments, per styck Faktisk kostnad 90 90 827S Hel underkäksprotes 10 215 10 215 8 475 828S Hel överkäksprotes 10 215 10 215 8 475 829S Immediatprotes, hel käke 9 025 7 300 6 415 Reparation av avtagbar protes 831S Justering av avtagbar protes 449 425 345 832S Lagning av protes eller tillsättning av protestand 1 508 1 320 1 160 833S Rebasering av protes 3 054 2 725 2 360 834S Lagning av protes där avtryck krävs 2 366 2 065 1 820 835S Rebasering och lagning av protes 3 748 3 195 2 790 836S Komplicerad lagning av protes 4 461 3 990 3 585 837S Komplicerad lagning av protes där uppvaxning och gjutning av ny del utförs vilken svetsas till befintlig protes 8 122 6 755 6 030 839S Inmontering av förankringselement, per käke 3 748 3 115 2 710 Övriga åtgärder i samband med protetisk behandling 845S Ocklusionskorrigerande bettslipning 2 327 2 110 1 790 846S Skena, hel eller cementerad i sektioner, för vertikal platsberedning eller bettstabilisering 6 303 5 530 4 970 847S Klammerplåt 4 443 4 145 3 580 848S Betthöjning eller uppbyggnad för ocklusal stabilisering med fyllningsmaterial, per tandposition 657 625 505 Implantatprotetiska åtgärder 850S Implantatförankrad krona, en per käke 8 265 8 265 7 295 852S Implantatförankrad krona, flera i samma käke 7 000 6 100 5 415 853S Hängande led vid implantatförankrad bro 2 916 2 220 2 060 854S 855 856S 857 Semipermanent krona eller hängande led på implantat, per led Fästskruv och cylinder vid semipermanent krona på implantat, per implantat Långtidstemporär laboratorieframställd krona eller hängande led på implantat, per led Fästskruv och cylinder vid långtidstemporär laboratorieframställd krona på implantat, per implantat 2 010 2 010 1 805 Faktisk kostnad 410 410 1 250 1 250 1 090 Faktisk kostnad 360 360

858 Distans inklusive centrumskruv, per styck Faktisk kostnad 1 240 1 240 861S Implantatförankrad bro, överkäke, fyra implantat 44 000 31 800 29 380 861S1 Implantatförankrad bro, överkäke, fyra implantat 50 000 31 800 29 380 862S Implantatförankrad bro, överkäke, fem implantat 45 850 33 650 31 230 862S1 Implantatförankrad bro, överkäke, fem implantat 51 850 33 650 31 230 863S Implantatförankrad bro, överkäke, sex implantat eller fler 47 280 35 080 32 665 863S1 Implantatförankrad bro, överkäke, sex implantat eller fler 53 280 35 080 32 665 865S Implantatförankrad bro, underkäke, fyra implantat eller fler 42 810 30 610 28 435 865S1 Implantatförankrad bro, underkäke, fyra implantat eller fler 48 810 30 610 28 435 871S Implantatstödd täckprotes, överkäke, två implantat, eller implantatstödd täckprotes, underkäke, oavsett antal implantat 17 790 17 790 16 060 872S Implantatstödd täckprotes, överkäke, tre implantat 19 680 19 680 17 950 873S Implantatstödd täckprotes, överkäke, fyra implantat eller fler 22 210 22 210 20 480 874S Tillägg för alveolarbar vid implantat, två implantat 3 660 3 160 2 920 875S Tillägg för alveolarbar vid implantat, tre implantat 6 000 3 475 3 230 876S Tillägg för alveolarbar vid implantat, fyra implantat 7 200 4 515 4 270 877S Implantatstödd täckprotes, exklusive implantat, implantatkomponenter och förankringselement 14 595 14 595 12 865 878 Förankringselement täckprotes, tillägg, per styck Faktisk kostnad 265 265 880S Reparation av implantat och implantatstödd protetik Av- och återmontering av implantatförankrade konstruktioner på ett till två implantat 2 440 2 440 1 955 881S 882S0 882S 883S0 883S 884S Reparation av implantatförankrad konstruktion, mindre omfattande Av- och återmontering av implantatförankrade konstruktioner på sammanlagt tre eller flera implantat Av- och återmontering av implantatförankrade konstruktioner på sammanlagt tre eller flera implantat Reparation/ombyggnad av fast implantatförankrad konstruktion med tandteknisk insats Reparation/ombyggnad av fast implantatförankrad konstruktion med tandteknisk insats Reparation/ombyggnad av implantatförankrad bro där omfattande tandteknisk insats krävs 1 255 1 255 1 015 2 430 3 710 2 985 3 710 3 710 2 985 3 471 5 065 4 340 5 210 5 065 4 340 13 052 11 085 9 880 888 Fästskruv, per styck Faktisk kostnad 170 170 889 Centrumskruv, per styck Faktisk kostnad 590 590 890S Implantatförankrad krona på befintligt implantat 8 202 6 965 6 165 900 Tandreglering och utbytesåtgärder Tandreglering

901S Tandreglering, en käke, aktiv behandling högst 1 år 17 335 14 970 12 070 902S Tandreglering, en käke, aktiv behandling 1 år till 1,5 år 23 030 19 420 15 515 903S Tandreglering, en käke, aktiv behandling 1,5 år till 2 år 26 549 22 810 18 185 904S Tandreglering, en käke, aktiv behandling mer än 2 år 33 943 28 810 22 860 905S Tandreglering, två käkar, aktiv behandling högst 1 år 21 798 19 910 16 235 906S Tandreglering, två käkar, aktiv behandling 1 år till 1,5 år 27 285 25 180 20 340 907S Tandreglering, två käkar, aktiv behandling 1,5 år till 2 år 30 968 28 945 23 300 908S Tandreglering, två käkar, aktiv behandling mer än 2 år 38 472 36 060 28 815 Utbytesåtgärder 921S Utbytesåtgärd. Krona i stället för ersättningsberättigande fyllning, fram- eller hörntand 6 500 1 055 1 055 921S1 Utbytesåtgärd. Krona i stället för ersättningsberättigande fyllning, fram- eller hörntand 7 500 1 055 1 055 922S Utbytesåtgärd. Krona i stället för ersättningsberättigande fyllning, molar eller premolar 6 500 1 395 1 395 922S1 925S0 925S Utbytesåtgärd. Krona i stället för ersättningsberättigande fyllning, molar eller premolar Utbytesåtgärd. Operation avseende ett käkbensförankrat implantat inklusive eventuell friläggning och distansanslutning vid tillstånd 5031 eller 5036. Implantat Utbytesåtgärd. Operation avseende ett käkbensförankrat implantat inklusive eventuell friläggning och distansanslutning vid tillstånd 5031 eller 5036. Implantat 7 500 1 395 1 395 7 642 4 525 3 920 9 594 4 525 3 920 Implantatkostnad Implantatkostnad 926S 928S0 928S Utbytesåtgärd. En implantatförankrad krona på ett käkbensförankrat implantat vid tillstånd 5031 eller 5036 Utbytesåtgärd. Operation avseende ett käkbensförankrat implantat inklusive eventuell friläggning och distansanslutning vid tillstånd 5031 eller 5036 när åtgärd 800 eller 801 har utförts inom två år på en eller båda Utbytesåtgärd. Operation avseende ett käkbensförankrat implantat inklusive eventuell friläggning och distansanslutning vid tillstånd 5031 eller 5036 när åtgärd 800 eller 801 har utförts inom två år på en eller båda. Implantat 11 465 6 745 5 980 7 642 2 220 2 060 9 594 2 220 2 060 Distanskostnad Implantatkostnad Implantatkostnad 929S Utbytesåtgärd. En implantatförankrad krona på ett käkbensförankrat implantat vid tillstånd 5031 eller 5036 när 11 465 4 525 3 920 940S Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka 23 030 11 270 9 900 940S1 Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka 26 549 11 270 9 900 940S2 Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka 27 285 11 270 9 900 940S3 Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka 30 968 11 270 9 900 941S 941S1 941S2 941S3 Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka när Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka när Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka när Utbytesåtgärd. Ortodontisk slutning av entandslucka när 23 030 6 745 5 980 26 549 6 745 5 980 27 285 6 745 5 980 30 968 6 745 5 980 Distanskostnad Övrigt - ingen ersättning utgår från Försäkringskassan Åtgärd Åtgärd Pris FTV Kommentar

VS502 VS602 Övrigt - ingen ersättning utgår från Försäkringskassan Carisolv Cerana 2 600:-/timma + material 2 600:-/timma + material VS901 Tandskydd 2 985 Per käke, inklusive tekniker-kostnad VS902 Blekning av tänder, två käkar 4 720 Teknikerkostnad och blekmedel VS903 Blekning av tänder, en käke 3 124 Teknikerkostnad och blekmedel VS904 Tandsmycke 2 600:-/timma + material VS905 Sedering Midazolam 650 VS906 Narkos. Merkostnad 2 270 VS911 Övrig timtaxa 2 600:-/timma VS912 Övrigt belopp Belopp Material Åtgärd Åtgärd Pris FTV Kommentar Material VG908 Gjutmetall Enligt faktura VS909 Tandteknisk faktura Enligt faktura VS916 Klinikmaterial m.m. Faktisk kostnad Administrativa åtgärder Åtgärd Åtgärd Pris FTV Kommentar Administrativa åtgärder SÅS01 Sent återbud, vuxen, maximalt 30 minuter 470 SÅS02 Sent återbud, vuxen, 30-60 minuter 950 SÅS03 Sent återbud, vuxen, mer än 60 minuter 1 400 SÅS04 SÅS05 Sent återbud, vuxen, lustgas/sederingsbehandling maximalt 60 minuter Sent återbud, vuxen, lustgas/sederingsbehandling mer än 60 minuter 1 520 2 000 SÅS06 Sent återbud, vuxen, narkosbehandling 2 500 SÅS07 Sent återbud, vuxen, sjukvårdspatient 300 SÅS08 Sent återbud, barn och ungdom 200 SÅS09 Sent återbud, barn och ungdom, lustgas och sederingsbehandling SÅS10 Sent återbud, barn och ungdom, narkosbehandling 1 300 UBS01 Uteblivande, vuxen, maximalt 30 minuter 470 UBS02 Uteblivande, vuxen, 30-60 minuter 950 UBS03 Uteblivande, vuxen, mer än 60 minuter 1 400 UBS04 UBS05 Uteblivande, vuxen, lustgas/sederingsbehandling maximalt 60 minuter Uteblivande, vuxen, lustgas/sederingsbehandling mer än 60 minuter 720 1 520 2 000 UBS06 Uteblivande, vuxen, narkosbehandling 2 500 UBS07 Uteblivande, vuxen, sjukvårdspatient 300 UBS08 Uteblivande, barn och ungdom 200

UBS09 Uteblivande, barn och ungdom, lustgas och sederingsbehandling UBS10 Uteblivande, barn och ungdom, narkosbehandling 1 300 720 VG910 Barn och ungdom, borttappad tandställning eller bettskena Första gången 50 % av labfaktura, därefter 100% av labfaktura Sjukvårdstaxa Åtgärd Åtgärd Pris FTV Kommentar Sjukvårdstaxa SJhyg Sjukvårdande behandling, tandhygienist/tandsköterska 100 SJStl Sjukvårdande behandling, specialisttandläkare 300