Ansökan om dispens från skyddsföreskrifter inom vattenskyddsområde

Relevanta dokument
Ansökan om dispens från skyddsföreskrifter inom vattenskyddsområde

Blankett för ansökan om markavvattning enligt 11 kap 13 miljöbalken

Anmälningsblankett för anmälningspliktiga vattenverksamheter enligt 11 kap 9 a miljöbalken

Anmälan om återvinning icke-farligt avfall för anläggningsändamål

Ansökan skickas till Länsstyrelsen Gotlands län. Visborgsallén Visby. eller. 1. Sökande Namn.

Utdelningsadress Postnummer Postort. Faktureringsadress (om annan än ovan) Postnummer Postort

Anmälan om återvinning av avfall för anläggningsändamål - kod enligt 9 kap 6 miljöbalken och 29 kap 35 miljöprövningsförordning (2013:251)

Anmälan om vattenverksamhet enligt 11 kap. 9a miljöbalken

PM Vattenverksamhet. Anmälningsplikt eller tillståndsplikt?

Anmälan om vattenverksamhet

Anmälan om återvinning icke-farligt avfall för anläggningsändamål

Datum... Typ av köldmedium Mängd angivet i kg Typ av köldbärarvätska Mängd angivet i liter. Kontaktperson. E-postadress

Byggande av en bro eller anläggande eller byte av en trumma i ett vattendrag Anmälningspliktig vattenverksamhet enligt 11 kap 9 a punkt 6 miljöbalken.

Installation av värmepumpsanläggning

Anmälan om mellanlagring av annat avfall än farligt avfall Anmälan enligt miljöbalken och förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 21

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Ärendet (kryssa en eller flera alternativ) (blanketten registreras med diarieplan för vattenverksamhet och uppläggning av muddringsmassor 423-3)

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Burlövs kommun Miljö- och byggnämnden

Anmälan om uppläggning av muddermassor

1/4. ANMÄLAN Värmeuttag ur mark/vatten. Anmälare. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning (där värmen nyttjas) Installatör. Borrare Företagsnamn

Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder dricksvattentäkt och annan störningskänslig verksamhet

Örebro kommun tar ut en avgift på 1410 kr för prövning av anmälan om värmepumpsanläggning.

Underrättelse om markarbete i förorenat område

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP

Ärendet (kryssa en eller flera alternativ) (blanketten registreras med diarieplan för vattenverksamhet och uppläggning av muddringsmassor 423-3)

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Installation av värmepump Anmälan

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

ANMÄLAN OM INSTALLATION AV VÄRMEPUMP Enligt 17 och 21 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANMÄLAN OM SAMRÅD ENLIGT 12 KAP. 6 MILJÖBALKEN Anmälan om samråd för om- och nybyggnation av ledningar görs på särskild blankett.

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Ansökan om dispens från strandskydd

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Postnummer Postadress. Kommun. Österåker. Postnummer E-postadress.

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning

Information om anmälan enligt miljöbalken

Miljö- och byggnadsnämnden Miljö- och hälsoskyddsenheten Sollentuna Administrativa uppgifter

Anmäl värmepumpen! Anmälan / ansökan

Verksamheten beräknas starta: Ändring av befintlig verksamhet Befintlig verksamhet. Verksamhetskod/er*:

Information om anmälan

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

Kontaktperson Telefon Fax

Verksamheten beräknas starta: Ändring av befintlig verksamhet Befintlig verksamhet

Ansökan om dispens från strandskydd enligt 7 kap. 18 miljöbalken

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Ansökan om tillstånd Landskapsbildsskydd enligt 19 naturvårdslagen i dess lydelse före 1975

Telefon Mobil E-post. Kontaktperson Telefon Mobil

Ansökan om tillstånd för yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel inom skyddsområde för vattentäkt (enligt 14 SNFS 1997:2)

Ansökan Dispens från strandskyddet

Ansökan om dispens från SFS 1998:915 miljöhänsyn i jordbruket (gödselspridning etc.)

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

MARKAVVATTNING. Information om hur man fyller i blanketten finns på sidan 6. Kryssa i vad ärendet gäller: Anmälan för samråd enligt 6 kap.

Fastighetsbeteckning: Sökandens namn: *) Personnr./ Org.nr: Postadress: Postadress: Tel mobil: Ändring av befintlig verksamhet

Ansökan om tillstånd till utplantering av fisk

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Sökande Fastighetsbeteckning Församling Kommun. Fastighetsägare Anläggningsadress Organisationsnr/Personnr

Anmälan om vattenverksamhet enligt 11 kap 9 a miljöbalken.

Sprutningen sker inom följande vattenskyddsområde och skyddszon

Miljö- och hälsoskyddsnämnden

Vad en anmälan enligt Miljöbalken samt ansökan om bygglov för vindkraftverk bör innehålla

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Miljöfarlig verksamhet

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Enligt 9 kap. 2 (1998:808) miljöbalken samt 13 och 14 förordningen om miljöfarlig verksamhet.

Informationsblad - Värmepumpar

Ändring av befintlig verksamhet Annat, ange vad... Gällande beslut finns, beslutsdatum...beslutande myndighet...

Anmälan enligt miljöbalken (21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Samhällsbyggnadsförvaltningen

Anmälan/ansökan om spridning av växtskyddsmedel (bekämpningsmedel)

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Anmälan om miljöfarlig verksamhet -enligt 9 kap 6 miljöbalken

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN

ANMÄLAN FÖR SAMRÅD ENLIGT 12 KAP 6 MILJÖBALKEN FÖR ÖVRIGA VERKSAMHETER

Anmälan om dagvattenanläggning

Blanketter Anmälan om åtgärder med anledning av föroreningsskada

Information gällande ny taxa för prövning av ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Uppdragsgivare Uppdragsgivare är densamma som sökande:

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ELLER ANSÖKAN OM TILLSTÅND ENLIGT VATTENSKYDDSFÖRESKRIFT

Anmälan enligt miljöbalken 21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Fyll i alla uppgifter så komplett som möjligt för att minska behovet av kompletteringar. På så sätt kortas handläggningstiden. Texta gärna.

Anmälan om sanering och efterbehandling av förorenat område

Blankett Ansökan om tillstånd/anmälan om yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel

Anmälan enligt miljöbalken 9 kap 6 miljöbalken (1998:808) samt miljöprövningsförordningen (2013:251)

ANMÄLAN AV KÖLDMEDIEANLÄGGNING ELLER UPPLYSNING OM BYTE AV OPERATÖR

Ansökan om dispens att sprida bekämpningsmedel inom skyddsområde för vattentäkt

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV FÖRORENAT OMRÅDE ( 28)

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken Enligt 9 kap 6 miljöbalk (1998:808) samt 10 i miljöprövningsförordning (2013:251)

Fastighetsbeteckning: Sökandens namn: *) Personnr./ Org.nr: Postadress: Postadress: Tel mobil: Ändring av befintlig verksamhet

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 1 kap. 10 och 11 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5)

Anmälan om blästringsarbete omfattande mer än 500 kvadratmeter yta (EG-kod 28.71)enligt 16 kap 8 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Transkript:

1 (6) Ansökan om dispens från skyddsföreskrifter inom vattenskyddsområde Underskriven ansökan skickas till Länsstyrelsen i Örebro län, Vatten och naturmiljö, 701 86 Örebro eller skicka till vattenskyddsomraden.orebro@lansstyrelsen.se Om blanketten fylls i elektroniskt och skickas med e-post så bortse från formulärfältet Namnunderskrift. Om mer utrymme för beskrivning av verksamheten behövs än vad som ges i banketten så lämna del av eller hela den beskrivningen separat. Är ansökningsavgiften betald? Ja Nej En ansökningsavgift på 3700 1) kr ska betalas in för att ansökan ska kunna behandlas. Avgiften ska betalas till Länsstyrelsen i Örebro län, bankgiro 5051-7697. Ange projekt 72103, vem som ansöker och fastighetsbeteckning. 1) Avgiftens storlek framgår av 7 kap 1 förordning (1998:840) om avgifter för prövning och tillsyn enligt miljöbalken (avgiftsklass 5). 1. Uppgifter om den sökande 1.1 Sökande Namn/Företag Kontaktperson E-post (valfritt att fylla i) Adress Postnummer Ort Telefonnummer 1.2 Ombud för sökande (om det är aktuellt) Namn/Företag Kontaktperson E-post (valfritt att fylla i) Adress Postnummer Ort Telefonnummer 1.3 Fastighet på vilken verksamheten/åtgärden kommer att genomföras Fastighetsbeteckning Kommun

2 (6) 1.4 Fastighetsägare (om annan än sökande) Namn Adress Postnummer Ort 2. Vattenskyddsområde Vattenskyddsområde namn/beteckning Dispensansökan avser Primär/Inre skyddsområde Sekundär/Yttre skyddsområde Tertiärt skyddsområde Brunnsområde 3. Verksamheten eller åtgärden Koordinater för verksamheten/åtgärden (I Eniros karttjänst finns funktionen GPS-koordinat som du kan använda. Om du inte har möjlighet att ta fram koordinater, så behöver du inte fylla i den här uppgiften.) X: N: Y: E: Ange om möjligt Koordinatsystem (vanligast är SWEREF 99 eller det äldre RT 90 2,5 V): 3.1 Typ av verksamhet eller åtgärd Grävning, schaktning eller andra markarbeten Antal pålar/spont Pålning/spontning Typ av pålar/spont Stål Betong Trä Annat material (ange vad): Hantering av kemikalier (ange vilka kemikalier under punkten 3:2) Energianläggning Bergvärme Jordvärme Annan energianläggning (ange vad): Annan dispenspliktig åtgärd (ange vad): Arbetet beräknas starta (datum): Arbetet beräknas vara klart (datum): 3.2 Närmare beskrivning av den planerade verksamheten eller åtgärden Ange syftet med åtgärden. Gör en närmare beskrivning av anläggningens/verksamhetens utformning och funktion.

3 (6) 4. Platsbeskrivning 4.1 Geologi och geohydrologi Markytans nivå (m): Höjdsystem Jordlagerföljd från markytan Jordlager 1 Jordlager 2 Jordlager 3 Jordlager 4 Jordlager 5 Jordlagrets tjocklek (m): Grundvattnets trycknivå (m) Avstånd till grundvattenytan från markytan (m): 4.2 Hydrologi (endast vid arbete i ytvatten) Beskriv ytvattenförhållandena på platsen (ex vattendjup, strömningsriktning mm)

4 (6) 4.3 Markföroreningar och markhistorik Beskrivning av markhistorik samt risk för markföroreningar, beskrivning av kända markföroreningar. 5. Motivering till varför arbetet ska utföras Motivera varför arbetet ska utföras

5 (6) 6. Beskrivning av miljöpåverkan och skyddsåtgärder 6.1 Beskriv miljöpåverkan Gör en bedömning och värdering av den risk som planerad verksamhet och åtgärder utgör för vattenkvaliteten i vattentäkten. Vilka konsekvenser kan det ha på vattentäkten. 6.2 Beskriv skyddsåtgärder Beskriv vilka skyddsåtgärder som kommer att vidtas för att undvika negativ påverkan på yt- eller grundvatten?

6 (6) 7. Bilagor som ska bifogas ansökan - Översiktskarta med angiven skala med norrpil som tydligt visar vilket område som berörs - Detaljerad karta med norrpil - Ritning av åtgärden (ange skala på ritningen) För att underlätta Länsstyrelsens handläggning bör fotografier över aktuellt vattenområde bifogas anmälan. Med fotografier som underlag kan handläggningstiden förkortas. I det fall det är aktuellt ska även bifogas: - Pål/spontplan, resultat från provborrningar - Varuinformationsblad för kemikalier 8. Underskrift Ort och datum Namnförtydligande Namnunderskrift

7(7)