Ifylld blankett skickas till: Miljö- och Byggförvaltningen Ströstads Koun 452 80 Ströstad Ansökan o förvärv av explosiva varor förvaring av explosiva varor handel ed explosiva varor överföring av explosiva varor ino Sverige godkännande av föreståndare Datu: Diarienr (fylls i av ottagande koun): 1. Sökande Nan (för fysisk person anges fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras): Person-/Organisationsnr (10 siffror): E-postadress Telefon dagtid (inkl. riktnuer) Mobiltelefon Faktureringsuppgifter o andra än ovan Nan (för fysisk person anges fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras): Organisationsnr (10 siffror): 2. Föreståndare Den so bedriver tillståndspliktig verksahet skall enligt lagen o brandfarliga och explosiva varor (SFS 2010:1011) utse en eller flera föreståndare för verksaheten. O fler föreståndare utses kan uppgifterna länas so en bilaga. Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Föreståndare Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras: Telefon dagtid (inkl. riktnuer): Föreståndare Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras: Telefon dagtid (inkl. riktnuer): 1
3. Verksaheten Kort beskrivning av verksaheten (Kan länas so en bilaga): Ange typ av vara, inklusive riskgrupp och sahanteringsgrupp. O ansökan även gäller förvaring ange största ängd (nettovikt) av varje varuslag so ska förvaras satidigt. Kan även länas so en bilaga. Typ av explosiv vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Största ängd (vid förvaring) Typ av explosiv vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Största ängd (vid förvaring) Sprängäne kg Röksvagt krut kg Sprängkapslar st Svartkrut kg Detonerande stubin kg Tändhattar st Krutstubin kg Aunition kg Pyrotekniska artiklar Pyroteknisk utrustning för fordon (PU) kg st Annat, ange vad 4. Förrådets/försäljningslokalens läge (Uppgifterna o förråd behöver endast fyllas i av den so söker tillstånd för förvaring) O förvaring ska ske i annans förråd ange plats och tillståndshavare. Övrigt under punkterna 4 och 5 behöver då inte fyllas i eller länas in. Förrådets läge Fastighetsbeteckning: Gatuadress: Ortsnan: Tillståndshavare (fylls i o förvaring ska ske i annans förråd): Kort beskrivning av orådet (t ex obebyggt skogsoråde, glesbygd, tättbebyggt oråde): 2
Typ av förråd friliggande förråd i ark i bostad i byggnad ed annan verksahet, ange vad På tillfällig plats: vid anläggningsarbete ovan ark vid anläggningsarbete i ark O förrådet är flyttbart, ange för hur lång tid det behövs för verksaheten (datu fr.o.. t.o..): Karta över orådet ed närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa arkerade ska bifogas där så är relevant (behövs inte för t ex indre förråd för fyrverkerier och pyrotekniska artiklar till försäljning). O förvaringen ska ske i fler än ett förråd ino saa oråde ska en förteckning över dessa förråd bifogas. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Ange även avståndet ellan förråden och arkera de i bifogad karta. Kortaste avstånd (där så är relevant) till skyddsobjekt (skyddsobjekten ska även arkeras på en bifogad karta) Plats där fler än 10 personer vanligen vistas (Huvudgrupp 1) Plats där 10 personer eller färre vanligen vistas (Huvudgrupp 2) Trafikled eller större farled (Huvudgrupp 3) Annat skyddsobjekt, t ex skola, sjukhus (ange vad) Kraftledning ed kv spänning, Fastighet där handel ska bedrivas (Behöver endast fyllas i av den so söker handelstillstånd) Fastighetsbeteckning: Gatuadress: Ort: Beskrivning av försäljningsplatsens utforning och belägenhet ino fastigheten. (Kan länas so en bilaga). En planskiss över lokalens utforning ska bifogas ansökan. O det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering arkeras. 3
5. Förrådets konstruktion Förrådet är: konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande EN1143 eller otsvarande krav i Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad A). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande SS 3492 eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad B). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. försett ed hänglås och beslag i inst hänglåsklass 2 enligt Svenska Stöldskyddsföreningens nor SSF 200:4, eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet, alternativt ett plåtskåp ed trepunktslås eller otsvarande (för explosiva varor i begärlighetsgrad C). konstruerat på annat sätt so enligt sökanden uppfyller kraven på tillträdesskydd enligt ovan. En beskrivning av förrådet ska bifogas. O varor i flera riskgrupper och sahanteringsgrupper förvaras tillsaans ska en skiss över disponeringen av förrådet bifogas. En beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs) och släckutrustning sat åskskydd (där så krävs) ska bifogas ansökan. Noralt har förråd för explosiva varor klassning zon E3. O förvaringen edför högre antändningsrisk geno att explosivänen kan spridas i for av da, ånga eller på annat sätt (zon E1 eller E2 i stället för zon E3) ska en klassningsplan för förrådet eller den del av förrådet där antändningsrisk förekoer bifogas. 6. Överföring av explosiva varor ino Sverige O sökanden sedan tidigare har giltigt tillstånd till förvärv, förvaring av eller handel ed explosiva varor ska kopia på detta bifogas Enstaka överföring: till förråd till arbetsplats Typ av vara Riskgrupp och sahanteringsgrupp Mängd 4
Återkoande överföring: till förråd till arbetsplats Typ av vara: Riskgrupp och sahanteringsgrupp: Mängd: Föreståndare för överföringen Saa föreståndare so enligt punkt 2 sidan 1 Annan föreståndare för överföringen (ej saa person so för förvärvet/förvaringen) Fullständigt nan, tilltalsnanet arkeras: Telefon dagtid (inkl. riktnuer): Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Underskrift Sökandes underskrift: Nanförtydligande: Personuppgiftslagen Dina personuppgifter behandlas i enlighet ed personuppgiftslagen (1998:204). Din ansökan är en offentlig handling. 5