Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter:

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 343 90 60 Fax E-post 031 20 92 50 mail@oc.gu.se Hemsida www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 15 Onkologiskt centrum Göteborg 2004

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning...4 Vad är nytt i programmet?...6 Konsekvenser...6 Framtiden...7 Bröstcancer i regionen Epidemiologi...9 Bröstenhet...17 Hälsokontroller/Screening...23 Diagnostik...26 Kvadruppeldiagnostik...26 Nålbiopsi...26 Speciella synpunkter på olika undersökningsmetoder...26 Ärftlighet vid bröstcancer...28 Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer vid bröstcancer...31 Behandling av invasiv bröstcancer i kortform...33 Kirurgi...33 Adjuvant radioterapi...33 Medicinsk adjuvant behandling...34 Kirurgisk behandling...35 Kirurgins roll...35 Bröstbevarande kirurgi...35 Mastektomi...36 Kirurgisk behandling av axillen...37 Kirurgi vid metastaserande sjukdom...38 Bröstcancer in situ...39 Lobulär cancer in situ...39 Ductal cancer in situ...39 Ovanliga cancerformer och icke-epiteliala maligna tumörer i bröstet....41 Medikamentell behandling...43 Adjuvant behandling...43 Preoperativ behandling (Neoadjuvant)...47 Behandling vid avancerad sjukdom...47 Riktlinjer postoperativ strålbehandling vid bröstcancer...49 Indikationer för strålbehandling...50 Rehabilitering...53 Sjukgymnasten och bröstcancer...53 Handläggning av senkomplikationer i armen efter bröstcancerbehandling....53 Hjälpmedel...59 Uppföljning...60 Kvalitetsregistrering...61 Bilagor...62 Kvalitetsregisterblankett...62 Sjuksköterska i bröstcancervård...64 Bröstcancerföreningar i Västra sjukvårdsregionen...66 Klassifikation av bröstcancer...68 Histopatologi...75 Bröstcancer 1

Strålbehandlingsteknik...78 Adjuvant trastuzumabbehandling (Herceptin)...84 HER2 testning vid bröstcancer...86 Bröstcancer 2

Västsvenska Vårdprogramgruppen för bröstcancer Alingsås Öl. Peggy Sonesson Kirurgkliniken, Alingsås lasarett Norra Halland Ssk Ingalill Koinberg Onkologkliniken, sjukhuset i Varberg Öl. Lars-Gunnar Niklasson Palliativa enheten, sjukhuset i Varberg Öl. Michael Wallberg Kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg NU-sjukvården Öl. Susanne Ottosson Kirurgkliniken, NU-sjukvården NÄL Öl. Håkan Salander Kirurgkliniken, NU-sjukvården NÄL SKAS Öl. Göran Karlsson Kirurgkliniken, Sjukhuset i Lidköping Öl. Anders Nissborg Kirurgkliniken, Kärnsjukhuset Skövde SU Öl. Zakaria Einbeigi Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Öl. Eva Ekman Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Bitr. forskare Khalil Helou Onkologlaboratoriet, SU/Sahlgrenska Öl. Stig Holmberg Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Öl. Per Karlsson, ordf. (f.om sommaren-06) Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Öl. Jan Mattsson Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Ssk. Lena Niklasson Bröstmottagningen, SU/Sahlgrenska Öl. Jan Skånberg Kirurgkliniken, Kungälvs sjukhus Öl. Jan-Henry Svensson Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Prof. Arne Wallgren, ordf. (t.om sommaren-06) Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska SÄS Öl. Thomas Hagström Onkologkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Öl. Lars Rex Kirurgkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Patologi Öl Anikó Kovács Lab. För klinisk patologi o cytologi, SU/Sahlgrenska Öl Stellan Persson Patologen, NU-sjukvården NÄL Radiologi Öl. Lars Rostgård-Christensen Radiologen, NU-sjukvården, NÄL Utv.ssk Ann-Sofi Isaksson Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Biostatistiker Ingmarie Johansson Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Redaktionskommittén för vårdprogrammet Per Karlsson Arne Wallgren Ann-Sofi Isaksson Bröstcancer 3

Inledning Inledning Det regionala vårdprogrammet för bröstcancer kom ut första gången 1989 och i en modifierad upplaga år 1997. Ett program för omvårdnad av kvinnor med bröstcancer togs fram år 2001. Tidigare saknades faktabakgrunden i lättillgänglig form och därför dominerades programmen av en sammanställning av fakta och de fick karaktären av lärobokskapitel. Denna form av vårdprogram har blivit alltmer tidskrävande att uppdatera samtidigt som faktabakgrund i form av nationella och internationella riktlinjer blivit lättillgängliga. Informationsflödet inom detta område går vidare så snabbt att enskilda avsnitt behöver snabbt kunna uppdateras. Flera avsnitt av vårdprogrammet har också modifierats och antagits av den regionala vårdprogramgruppen utan att detta har medfört att det samlade regionala vårdprogrammet har reviderats. Detta gäller avsnitten om kirurgi, medikamentell behandling, postoperativ radioterapi och uppföljningsrutiner. Vetenskapliga fakta (evidens) måste tolkas ur ett kliniskt relevant perspektiv. Det är fortfarande vanligt att relevanta kvantitativa och kvalitativa och inte minst hälsoekonomiska effektmått saknas även om det finns statistisk signifikans för en viss behandlings fördel. Vårdprogrammet skall återge vårdprogramgruppens tolkning av faktabakgrunden, där det regionala prioriteringsarbetet skall beaktas. Vidare skall ett regionalt vårdprogram lyfta fram hur och var olika åtgärder skall ske för att tydliggöra vårdkedjan. Vårdprogrammets viktigaste budskap gäller till skapande av formella bröstenheter för ett samlat multidisciplinärt och multiprofessionellt omhändertagande av kvinnor med brösttumör, för att ge alla kvinnor i regionen samma möjlighet till snabb och säker diagnos och samma möjlighet till behandlingsrekommendationer enligt bästa tillgängliga kunskap. Dessa enheter föreslås omfatta samma geografiska områden som mammografihälsokontrollen. Behandlingsmässigt är förslaget att s.k. sentinel node kirurgi, där i första hand de mest relevanta lymfkörtlarna undersöks, skall anses vara rutin. Varje bröstenhet bör därför bygga upp kunskap och resurser för att kunna genomföra sådana när dessa är indicerade. Syftet är att minska risken för komplikationer från armen för den majoritet av kvinnor som ej har spridning till lymfkörtlar utan att ge avkall på att erhålla den viktiga prognostiska information som ännu inte kan erhållas på annat sätt än genom att patologen undersöker lymfkörtlar. I jämförelse med det tidigare vårdprogrammet har synen på postoperativ strålbehandling i grunden förändrats i och med att det finns klara bevis för att bristande lokal radikalitet ökar risken för död i cancersjukdomen och att radioterapi, förutom att minska risken för lokala och regionala återfall också kan öka överlevnaden. Vårdprogramgruppen har tagit initiativ till ett samarbete mellan samtliga onkologiska kliniker inom den västra och den södra regionen för ett omfattande arbete för att standardisera indikationer och genomförande av strålbehandling. Synen på den medikamentella adjuvanta behandlingen har också ändrats under 1990-talet. Framför allt har vikten av adekvat endokrin behandling vid hormonreceptorpositiv bröstcancer ökat på cytostatikabehandlings bekostnad. Syftet med adjuvant medicinsk behandling är i första hand att förbättra överlevnaden i jämförelse med om samma behandling sätts in först vid recidiv. Det är den svåra avvägningen mellan behandling av alla, dvs. även av dem som inte har nytta av behandlingen och nyttan för den grupp som har nytta som avgör huruvida en viss behandling är motiverad. Bröstcancer 4

Inledning Inte minst den ökande belastningen inom sjukvården har lett till en annan syn på regelbunden uppföljning av kvinnor som behandlats för bröstcancer. För utvärderingen av vårdprogrammet krävs uppföljningsdata. Programmet föreslår en organisation som skall beakta såväl kvinnornas behov av att ha lätt möjlighet att få kontakt med bröstenheten som sjukvårdens behov av strukturerad uppföljningsinformation. Kunskapen om möjliga förbättringar blir idag snabbt tillgänglig. Om nya medel leder till förbättrad överlevnad med hög evidens och med rimlig kostnadseffektivitet torde det vara svårt att motivera att inte införa dessa. Regionen har effektivt deltagit i många studier. Även framgent är det viktigt att deltaga i sådana. Detta leder inte bara till att fler patienter kommer att deltaga i studier utan även till att en ökad kunskap och förståelse om studieresultat och tolkningen av sådana kommer att finnas i regionen. Den svenska bröstcancergruppen (SweBCG) har tagit initiativ till nationella riktlinjer för bröstcancerbehandling och den faktabakgrunden finns på http://www.swebcg.roc.se/natriktlinjbrca2007.htm Organisationen för det multidisciplinära och multiprofessionella samarbetet har beskrivits av svensk förening för bröstkirurgi: http://www.svenskkirurgi.se/brost/ Sammanfattande beskrivning av lymfödem har publicerats av Riksplaneringsgruppen för lymfödem: http://www.xn--lymfdem-d1a.nu/ Bröstpatologi har beskrivits av svensk Förening för Patologi, Kvalitets- och standardiseringskommittén, KVAST: http://www3.svls.se/sektioner/pa/sidan200.htm Ärftlighet vid bröstcancer har beskrivits av arbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar. http://www3.svls.se/sektioner/mg/index.htm En preliminär version av socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård finns på: http://www.socialstyrelsen.se/amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/cancer_ind.htm Bröstcancer 5

Inledning Vad är nytt i programmet? Bröstmottagningar rekommenderades redan i föregående program men har inte kommit till stånd förrän nu. Programmet innefattande bröstmottagningarna har redan presenterats för samverkansnämnden och accepterats. Uppföljningen av patienter efter primär behandling föreslås reduceras drastiskt. Föreslaget är att s.k. sentinel node teknik skall användas där så är möjligt för att för majoriteten av kvinnor kunna undvika armhåleutrymning. Postoperativ strålbehandling rekommenderas nu förutom efter bröstbevarande kirurgi också till de kvinnor som efter mastektomi har störst risk för återfall och död av bröstcancer. En liten andel patienter med hormonreceptorinnehållande cancer rekommenderas aromatashämmare istället för antiöstrogener (tamoxifen) som adjuvant behandling. Helt nytt är antikroppsbehandling (trastuzumab, Herceptin) av patienter med hög risk som överuttrycker HER2-(human epithelial growth factor receptor2) under ett år efter tidigare adjuvant cytostatikabehandling. Vid avancerad bröstcancer rekommenderas användning av trastuzumab i enlighet med läkemedelsverkets indikationer och efter noggrann kontroll av HER2/cerbB2-status. Konsekvenser Den viktigaste förändringen som får konsekvenser för sjukvården jämfört med programmet 1997 är ökningen av antalet patienter. I genomsnitt behandlades 1998-2003 150 fler patienter årligen än under det föregående programmets varaktighet, 1989-1997. Den genomförda organisationen med bröstmottagningar bör ha bättre förutsättningar att hantera ett större patientflöde. Vårdtiderna i samband med operation för bröstcancer har förkortats och en tidigare extensiv uppföljning efter behandling under lång tid föreslås minskas på ett strukturerat sätt som ändå bör kunna tillgodose patientens behov av säkerhet. Emellertid krävs fler operationstider. För att undvika onödiga axillutrymningar föreslås att s.k. sentinel node (portvaktskörtel) teknik används där så är tillämpligt. Med de kriterier som föreslås för denna teknik kan ca hälften av alla kvinnor med bröstcancer komma ifråga. Enligt kvalitetsregistret 1989-2002 saknas lymfkörtelmetastaser i 67% i denna grupp och dessa kvinnor kan besparas axillutrymningen. Detta leder emellertid till att operationstiden förlängs något, då det finns ett behov av patologisk undersökning av portvaktskörteln under operationen. Ett antal reoperationer behöver göras med axillutrymning om den definitiva patologundersökningen av portvaktskörteln visar förekomst av metastaser. Vinsten är mindre besvär från armen, mindre svullnad av armen med såväl bättre livskvalitet för kvinnan och sannolikt minskade framtida sjukvårdskostnader. Även om andelen patienter som skall erhålla adjuvant behandling inte ökar mer än marginellt kommer antalet kvinnor som får sådan behandling att öka. Vårdprogrammet medför att andelen som får endokrin behandling ökar och att de som skall ha cytostatika minskar. En anpassning till detta synsätt har redan skett vilket framgår av figur 15. (sid. 16) Bröstcancer 6

Inledning Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) kräver standardiserad bestämning av HER2-uttryck liksom monitorering av hjärtfunktionen före och under behandlingstiden med ultraljudsundersökning, UCG. Andelen patienter som får strålbehandling har ökat något, då strålbehandling mer konsekvent ges efter bröstbevarande kirurgi än tidigare (figur 14), vilket är enligt såväl detta som tidigare vårdprograms intentioner. Nytt i programmet är att strålbehandling rekommenderas till en grupp kvinnor även efter mastektomi med den högsta risken för lokala och regionala återfall eftersom studier visat att denna åtgärd leder till förbättrad överlevnad (i regionen gäller det ca 100 kvinnor per år). Då s.k. aromatashämmare visat sig ge mindre risk för återfall rekommenderas kvinnor med hög risk för återfall att använda sådana som adjuvant hormonell behandling istället för tamoxifen. Läkemedelsverket har idag godkänt anastrazol, letrozol och aromasin som adjuvant behandling. Skälet att aromatashämmare inte rekommenderas generellt i vårdprogrammet är inte ekonomiskt i första hand (totalkostnaden är ca 66tkr mot 5,6tkr under fem år) utan beror på att observationstiden för dessa nya medel är för kort och att någon överlevnadsskillnad jämfört med tamoxifen ännu inte påvisats. Enligt SBU-alert har de hälsoekonomiska värderingar som gjorts så stora osäkerheter att ett utbyte av tamoxifen generellt inte kan anses kostnadseffektivt. Beträffande adjuvant cytostatisk behandling rutinmässigt föreslås i nuläget inga förändringar. Emellertid bör påpekas att taxaner (docetaxel) av Läkemedelsverket godkänts för adjuvant behandling på basen av studie med överlevnadsvinst men till avsevärt högre toxicitet och kostnad. Tills vidare rekommenderar vårdprogrammet att taxaner adjuvant bör ingå i kontrollerade studier, men taxanner kan även anses indicerat i högriskgruppen utanför studier. Adjuvant behandling med trastuzumab är kostsam. Den allt dominerande faktorn är kostnaden för läkemedlet, där ett års behandling beräknas kosta i genomsnitt ca 330tkr/patient. Därutöver tillkommer kostnader för administrering av läkemedlet samt tillkommande laboratorietester (HER2, UCG) om totalt ca 20tkr/patient. Vinsten är avsevärt sänkt återfallsrisk och förlängd överlevnad. En uppskattning av kostnaden per vunnen QALY är ca 300tkr (Ulf Persson, IHE). Behandling av avancerad bröstcancer har ökat något i komplexitet. För en liten andel kan antikroppar (trastuzumab) komma ifråga. Antalet patienter med återfall har inte ökat trots den ökande förekomsten av sjukdomen. Framtiden Utvecklingen av kunskapsläget vid bröstcancer kommer sannolikt att gå mycket snabbt. Det finns kommersiellt tillgängliga analystekniker, som baseras på modern cytogenetisk teknik, vilka givit mycket lovande resultat beträffande möjligheten till bättre prognostisk och prediktion av behandling. Om dessa resultat vid pågående valideringsstudier visar sig hålla måttet, kommer användningen av dem att kunna leda mer selektiv användning av adjuvant behandling, dvs. färre patienter kan behöva behandlas för att ge minst lika bra behandlingsresultat som idag. Dessa analyser är inte billiga men skulle kunna leda till minskade behandlingskostnader. Inom några få år kommer kunskapsläget beträffande eventuella positiva och negativa långtidsresultat vid användning av aromatashämmare i stället för tamoxifen att föreligga. Detta kan komma att medföra förändringar i programmets rekommendationer. Bröstcancer 7

Inledning Kunskapen om möjliga förbättringar blir idag snabbt tillgänglig för en bred allmänhet och om nya medel leder till förbättrad överlevnad med hög evidens och med rimlig kostnadseffektivitet torde det vara svårt att motivera att inte införa dessa. Eftersom bröstcancer är en vanlig sjukdom kan en behandling med något ökad kostnad per patient, som samhället inte skulle tveka att ta i andra sammanhang, leda till stora kostnadsökningar i absoluta tal. Rättvisekravet är att den enskilda inte skall missgynnas av att ha en vanlig sjukdom. Bröstcancer 8

Bröstcancer i regionen Epidemiologi Bröstcancer i regionen Epidemiologi Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Inom Västra sjukvårdsregionen diagnostiseras årligen ca 1200 nya fall (se figur 1). Man kan se en tydlig incidensökning sedan föregående vårdprogram skrevs 1997. Man noterar årsvis relativt stora variationer som delvis kan vara betingade av förändringar inom mammografihälsokontrollen. Det genomsnittliga årliga antalet nyinsjuknande var under perioden 1989-1997, 1029 att jämföras med 1176 under perioden 1998-2003. Prevalensen för bröstcancer var 7906 stycken för år 2002 eller ca 5/1000 invånare. Med prevalens avses alla registrerade fall med diagnos under perioden 1993-2002 som var vid liv 2002-12-31 och levde i regionen. Risken för att insjukna i bröstcancer ökar med åldern (figur 2 och 3). Medianåldern för hela perioden 1989-2002 är 63 år. Ökningen i regionen överensstämmer med hela riket, från ca 100/100.000 personår 1971 till ca 140/100.000 2002 (figur 4). Indelning av regionen i fem delar: Norra Halland, Storgöteborg, NUsjukvården, Södra Älvsborg och Skaraborg (figur 5 och 6) visar samma ökning. Bröstcancer registrerade som in situ illustreras i figur 7. Efter en kraftig ökning i början av 90-talet vid introduktion av mammografihälsokontrollen ses nu en minskning av incidensen de senaste åren. Bröstcancer hos män är mycket sällsynt (figur 8). Antalet män som insjuknar i regionen brukar ligga under 10 per år. Överlevnaden hos kvinnor med bröstcancer har förbättrats såväl i riket som i regionen (figur 9). Mortaliteten låg 1971 på ca 40 per 100.000 invånare och år 2000 på ca 30 per 100.000 invånare. Den relativa överlevnaden (överlevnadssannolikhet i förhållande till bakomliggande population) är efter 10 år 0,74 för patienter med bröstcancerdiagnos upp till och med 50 år (figur 10) och 0,78 för patienter med diagnos mellan 51 och 74 år (figur 11). I figur 12 visas den relativa överlevnaden. Här jämförs relativa överlevnaden för perioden 1989-1999 med perioden 2000-2003. För den senare gruppen används s.k. periodanalys som har möjlighet att snabbare visa förändringar i överlevnaden (Brenner et al.). Detta är mycket viktigt inte minst vid introduktion av nya behandlingar. Figuren visar förbättrad överlevnad i den senare perioden (2000-2003). FIGUR 1. Antal 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 996 1989 10791088 1991 929 947 1993 1069 1053 1075 1027 1995 1997 1145 1058 1999 1167 1077 2001 1240 1372 2003 ÅR Antalet registrerade bröstcancerfall per år i Västra sjukvårdsregionen Bröstcancer 9

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 2. 3000 2000 1000 Antal 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 över 85 Åldersgrupp Antalet bröstcancerfall per åldersgrupp för åren 1989-2002 FIGUR 3. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 över 85 Antalet bröstcancerfall per 100000 kvinnor och åldersgrupp, åren 1989-2002 FIGUR 4. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1971 1973 Riket 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Regionen 1999 2001 Bröstcancer i riket och regionen 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. Bröstcancer 10

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 5. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 Norra Halland Storgöteborg 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer i Norra Halland och Storgöteborg 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 6. 180 160 140 120 100 80 60 40 NU-sjukvården Skaraborg 20 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 SÄS 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer i NU-sjukvården, Skaraborg och Södra Älvsborg 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 7. 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 med Bröstcancer in situ i regionen. Åldersstandardiserad incidens per 100000. 2001 Bröstcancer 11

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 8. 4 3.5 3 Regionen Riket 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer hos män i riket och regionen 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 9. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 Bröstcancermortalitet i riket och i Västra Götalands län 1971-2000. Åldersstandardiserad mortalitet per 100000. FIGUR 10 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Riket Länet Observerad Förväntad Relativ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Överlevnaden för kvinnor med bröstcancer upp till och med 50 års ålder vid diagnos. Bröstcancer 12

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 11 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Observerad Förväntad 0.1 Relativ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Överlevnaden för kvinnor med bröstcancer mellan 51 och 75 års ålder vid diagnos. FIGUR 12 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Period 1989-1999 Period 2000-2003 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relativa överlevnaden för kvinnor med bröstcancer 1989-2004. För perioden 2000-2003 skattas den relativa överlevnaden med s.k. periodanalys (se text). Bröstcancer 13

Bröstcancer i regionen Epidemiologi Antalet nya fall av bröstcancer per screeningområde/bröstenhet och beställarnämnd. Tabell 1 visar antalet registrerade in situ och invasiva bröstcancerfall under 2003 uppdelade på screeningsenheternas områden. Tabell 2 visar samma sak fördelat på beställarnämnderna. TABELL 1. Screeningsenhet In situ Invasiv Antal SU 32 560 592 NÄL 29 206 235 SÄS 26 266 292 SKAS 14 223 237 Norra Halland 13 110 123 Totalt 114 1365 1479 Antalet in situ och invasiva tumörregistreringar 2003 fördelat på screeningsenheter. TABELL 2. Beställarnämnd Tumörtyp in situ invasiv Totalt Strömstad, Tanum, Sotenäs, Munkedal, Orust, Lysekil 3 39 42 Dals-Ed, Bengtfors, Åmål, Mellerud, Färgelanda 1 20 21 Vänersborg, Trollhättan, Lilla Edet, Uddevalla 19 110 129 Tjörn, Stenungsund, Ale, Kungälv, Öckerö 9 85 94 Centrum och västra Göteborg 11 193 204 Lerum, Alingsås, Vårgårda, Herrljunga 11 100 111 Härryda, Mölndal, Partille 5 96 101 Bollebygd, Borås, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn 20 200 220 Falköping, Skara, Vara, Essunga, Grästorp, Lidköping, Götene 10 117 127 Mariestad, Gullspång, Töreboda, Karlsborg, Tibro, Hjo, Skövde, 4 106 110 Tidaholm Hisingen 4 95 99 Nordöstra Göteborg 4 94 98 Norra Halland 13 110 123 Total 114 1365 1479 Antalet bröstcancerregistreringar per beställarnämnd år 2003. Trender beträffande terapi hämtade från kvalitetsregistret för bröstcancer Under 1990 talet noteras att andelen patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi har ökat (figur 13). Vidare har en större andel av dem som opererats med bröstbevarande kirurgi fått strålbehandling (figur 14). Detta tillsammans med incidensökningen (figur 1) har gjort att allt fler kvinnor med bröstcancer idag strålbehandlas. Bröstcancer 14

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 13 Andel sektorop. (%) Västsverige 1989-2000 70 60 50 40 30 20 10 0 1989 1990 Andelen av primär bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi (sektoroperation) ökade i början av 90-talet men ligger nu stabilt mellan 50-60%. Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi(%) FIGUR 14. 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Andelen av dem som opererats med bröstbevarande kirurgi (sektoroperation) som får strålbehandling mot bröstet har stadigt ökat under 90-talet. Andelen av patienterna som fått adjuvant cytostatisk behandling har under 90-talet varit väsentligen oförändrad (runt 20%)(figur 15). Däremot har den andel av patienterna som fått adjuvant hormonell behandling påtagligt ökat (figur 16). Bröstcancer 15

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 15 Andel cyt. beh % av primärt operabel bröstcancer i Västsverige 25 20 15 10 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Andel av patienterna med primärt operabel bröstcancer som får adjuvant cytostatikabehandling har legat runt 20% under hela 90-talet. FIGUR 16 60 Andel endokrin beh.(%) av operabel bröstcancer Västsverige 50 40 30 20 10 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Andelen av patienter med operable bröstcancer som adjuvant får hormonell behandling har ökat påtagligt under 90-talet. Bröstcancer 16

Bröstenhet Bröstenhet Bröstenheter i Västra sjukvårdsregionen Bröstenhet Kommun Adress Telefon Varberg Kungsbacka Varberg Bröstenheten 0340 48 10 00 Falkenberg Sjukhuset i Varberg 432 81 Varberg SU Öckerö Kungälv Bröstenheten 031 3428451 Sahlgrenska Härryda Göteborg Bröstmottagningen 031 3428452 Partille Mölndal Blå stråket 7, Plan 2 Stenungssund Lerum Område Sahlgrenska SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg NU Strömstad Tanum Bröstenheten 0520 91000 Näl Sotenäs Munkedal Kirurgmottagningen Orust Lysekil NU-sjukvården NÄL Dals-Ed Bengtsfors 461 85 Tröllhättan Åmål Mellerud Färgelanda Vänersborg Trollhättan Lilla Edet Uddevalla Tjörn Ale SÄS Bollebygd Borås Bröstenheten 033 6161000 Borås Mark Svenljunga Onkologiska kliniken Tranemo Ulricehamn Borås Lasarett Alingsås Vårgårda 501 82 Borås Herrljunga SKAS Falköping Skara Bröstenheten 0500 431000 Skövde Vara Essunga Kirurgmottagningen Lidköping Grästorp Lidköping 541 85 Skövde Götene Mariestad Gullspång Töreboda Kirurgmott/Bröstenheten 0510 850 00 Karlsberg Tibro Sjukhuset i Lidköping Hjo Skövde 531 85 Lidköping Inledning Bröstcancer är den vanligaste kvinnliga cancersjukdomen hos kvinnor och diagnostik och behandling har genomgått väsentliga förändringar de senaste åren. Det multidisciplinära omhändertagandet på bröstenheten har fått hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Nära hälften av fallen upptäcks vid hälsokontroller med mammografi utan att vara palpabla. För adekvat diagnostik erfordras samarbete mellan mammografiläkare med kompetens att utföra ultraljud och punktionsprov, cytolog/patolog och kirurg. Mammografiläkare kan behöva indikera tumörens läge för kirurgen före en operation. Den kirurgiska behandlingen syftar till att avlägsna tumören med möjligheter till postoperativ god kosmetik. Bröstcancer 17

Bröstenhet Kvinnor som opereras med avlägsnande av bröstet skall kunna erbjudas rekonstruktion, för vilken plastikkirurgisk expertis kan erfordras. I samband med den primära kirurgiska behandlingen erfordras ofta kompletterande tilläggsbehandling med strålning och/eller medicinsk behandling efter eller före operationen. Närhet till patologavdelning har blivit än mer väsentlig än tidigare genom att många fall kan opereras med s.k. sentinel node teknik, som avser att minska behovet av fullständig utrymning av armhålans lymfkörtlar. Sådan teknik kan även kräva deltagande av nuklearmedicinsk avdelning för s.k. lymfscintigrafi. Cirka en tredjedel av patienterna får efter ett antal år recidiv och behöver då ytterligare behandling med ofta en kombination av läkemedel, strålning och kirurgi. Dessa behandlingsförändringar har lett till förlängd överlevnad efter behandling. Trots ökande förekomst av bröstcancer visar statistiken att dödligheten i bröstcancer i Sverige minskat under det senaste decenniet. Tidigdiagnostik, liksom adekvata behandlingsstrategier anses vara orsaken till de förbättrade resultaten. Den alltmer komplicerade och multidisciplinära behandlingen har lett till bildandet av multidisciplinära bröstenheter för diagnostik och behandling av patienter med symptom från brösten. Sådana enheter möter också kravet från patienter på delaktighet och hög tillgänglighet och kan också bli kostnadseffektiva genom de stora patientvolymerna. En bröstenhet bör ha ca 150-200 fall per år för att kunna ha tillgång till erforderliga specialister och kunna ge tillräcklig erfarenhet. Ett flertal internationella och nationella utredningar har visat behovet av multidisciplinära bröstenheter se t.ex. The requirements of a specialist breast unit (Eur J Cancer 2000; 36:2288). Flera nationella och internationella organisationer har antagit program för att tillförsäkra alla kvinnor högkvalitativ utredning och behandling för bröstcancer och för att definiera standardåtgärder för sådan verksamhet, t ex British Assoc Surgical Oncology, European Society Surgical Oncology och Svensk Förening för Bröstkirurgi. För fullständig text till det svenska programmet samt relevanta länkar se: http://www.svenskkirurgi.se/brost/ Bröstenheten Personal Kärna Resurspersoner Adjungerade Kirurg Sekreterare Plastikkirurg Mammografiläkare Kurator Gynekolog Cytolog/patolog Sjukgymnast Psykiater Onkolog Sjuksköterska Psykolog Bröstsjuksköterska Patientrepresentant Bröstenheten skall svara för primär diagnostik och utredning, ställningstagande till den primära behandlingen, kirurgisk behandling samt ställningstagande till postoperativ adjuvant behandling. Bröstenheten skall vara lätt tillgänglig för kvinnor med bröstproblem. En bröstenhet för diagnostik av bröstcancerfall måste dimensioneras även för flödet av kvinnor med misstanke på cancer, som är flera gånger högre än det slutliga antalet diagnostiserade bröstcancerfall. I utredningen och behandlingen ingår en mammografienhet, en bröstkirurgisk mottagning och operationsavdelning, en enhet för onkologi och strålbehandling, en enhet för cytologi/patologi, en nuklearmedicinsk avdelning och bröstsjuksköterska (se bilaga 2). För speciella fall fordras tillgång till plastikkirurgisk avdelning. Diagnoskonferens. Patienter med positiva eller tveksamma fynd skall bedömas vid gemensam diagnoskonferens mellan cytolog/patolog, mammografiläkare och bröstkirurg. Bröstcancer 18

Bröstenhet Onkolog bör delta i den primära behandlingsdiskussionen eftersom det i ett antal fall kommer att gälla överväganden mellan primär kirurgi och andra behandlingsmetoder och eftersom valet av kirurgisk metod kan förutsätta strålbehandling. I samband med information till patient bör bröstsjuksköterska (se bilaga 2) med utbildning i kommunikation och bröstsjukdomar deltaga för att kunna agera som koordinator för den fortsatta handläggningen. Den bröstkirurgiska operationen skall utföras av speciellt utbildad kirurg med kompetens inom onkoplastisk kirurgi syftande till god kosmetik med säkert avlägsnande av all cancervävnad med marginal. Om mastektomi utförs skall patienten kunna erbjudas plastikkirurgisk rekonstruktion vid den primära operationen eller i ett senare skede. Den patologisk/anatomiska diagnostiken (PAD) skall utföras av specialkunnig patolog för bedömning av lymfkörtelstatus, tumörutbredning, differentieringsgrad och möjlighet till kvalitetssäkrade immunhistokemiska undersökningar av tumörmaterial. Behandlingskonferens. Ovanstående information ligger till grund för en behandlingskonferens med deltagande av bröstkirurg, onkolog med möjlighet att erbjuda strålbehandling och medicinsk behandling, och patologen samt bröstsjuksköterska. Behandling och uppföljning beslutas och koordineras vid denna behandlingskonferens. Organisation av bröstenheter inom Västra sjukvårdsregionen I Västra sjukvårdsregionen inträffar årligen ca 1200 nya bröstcancer fall, varav ca 400 (ca 30-40%) upptäcks vid mammografiscreening. Därtill kommer ca 100 fall av bröstcancer in situ som mottagningsmässigt och behandlingsmässigt hanteras på liknande sätt som invasiv cancer. Hur dessa fall fördelade sig 2003 per beställarenhet respektive per föreslagen bröstenhets geografiska område framgår av Tabell 1-2 i kapitlet Bröstcancer i regionen Epidemiologi. Vid bröstenheterna skall man organisera effektiva möjligheter till diagnos av kvinnor med bröstproblem genom nära geografisk samverkan mellan mammografi- och bröstkirurgienheterna. Detta fungerar för närvarande väl vid flera enheter i regionen. Diagnos- och behandlingskonferenser med deltagare från de olika specialiteterna (kirurgi, onkologi, cytologi/patologi och mammografi) bör formaliseras. Det måste finnas upparbetade nära samband mellan kirurgi och patologi så att fryssnittsoperationer blir möjliga utan att operationstider förlängs onödigt. Man bör vid etablerandet av sådana enheter beakta att bröstcancerverksamheten är en stor del av den kirurgiska verksamheten och kreerar en icke oväsentlig del av flödet mellan kirurgi och patologi. Dessa bröstenheter bör ha gemensamma rutiner för beslutsdokumentation vid diagnoskonferens och behandlingskonferens. Beslut, ledtider och behandlingsresultat bör registreras och följas i kvalitetsregister vid OC. Organisatoriskt torde mest effektiv verksamhet kunna tillskapas om mammografi, patologi, kirurgi och onkologi finns representerade i nära anslutning till varandra. Hur verksamheten i detalj skall organiseras måste bli föremål för lokala överväganden, som dock beaktar att målsättningen med den samlade bröstcancerverksamheten kan upprätthållas. Bröstenheternas upptagningsområde sammanfaller med screeningområdena. Nedan finns en kort beskrivning av bröstenheterna med upptagsområde, adress och telefonnummer. Bröstcancer 19