Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter:

Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 343 90 60 Fax E-post 031 20 92 50 mail@oc.gu.se Hemsida www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 15 Onkologiskt centrum Göteborg 2004

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning...4 Vad är nytt i programmet?...6 Konsekvenser...6 Framtiden...7 Bröstcancer i regionen Epidemiologi...9 Bröstenhet...17 Hälsokontroller/Screening...23 Diagnostik...26 Kvadruppeldiagnostik...26 Nålbiopsi...26 Speciella synpunkter på olika undersökningsmetoder...26 Ärftlighet vid bröstcancer...28 Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer vid bröstcancer...31 Behandling av invasiv bröstcancer i kortform...33 Kirurgi...33 Adjuvant radioterapi...33 Medicinsk adjuvant behandling...34 Kirurgisk behandling...35 Kirurgins roll...35 Bröstbevarande kirurgi...35 Mastektomi...36 Kirurgisk behandling av axillen...37 Kirurgi vid metastaserande sjukdom...38 Bröstcancer in situ...39 Lobulär cancer in situ...39 Ductal cancer in situ...39 Ovanliga cancerformer och icke-epiteliala maligna tumörer i bröstet....41 Medikamentell behandling...43 Adjuvant behandling...43 Preoperativ behandling (Neoadjuvant)...47 Behandling vid avancerad sjukdom...47 Riktlinjer postoperativ strålbehandling vid bröstcancer...49 Indikationer för strålbehandling...50 Rehabilitering...53 Sjukgymnasten och bröstcancer...53 Handläggning av senkomplikationer i armen efter bröstcancerbehandling....53 Hjälpmedel...59 Uppföljning...60 Kvalitetsregistrering...61 Bilagor...62 Kvalitetsregisterblankett...62 Sjuksköterska i bröstcancervård...64 Bröstcancerföreningar i Västra sjukvårdsregionen...66 Klassifikation av bröstcancer...68 Histopatologi...75 Bröstcancer 1

Strålbehandlingsteknik...78 Adjuvant trastuzumabbehandling (Herceptin)...84 HER2 testning vid bröstcancer...86 Bröstcancer 2

Västsvenska Vårdprogramgruppen för bröstcancer Alingsås Öl. Peggy Sonesson Kirurgkliniken, Alingsås lasarett Norra Halland Ssk Ingalill Koinberg Onkologkliniken, sjukhuset i Varberg Öl. Lars-Gunnar Niklasson Palliativa enheten, sjukhuset i Varberg Öl. Michael Wallberg Kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg NU-sjukvården Öl. Susanne Ottosson Kirurgkliniken, NU-sjukvården NÄL Öl. Håkan Salander Kirurgkliniken, NU-sjukvården NÄL SKAS Öl. Göran Karlsson Kirurgkliniken, Sjukhuset i Lidköping Öl. Anders Nissborg Kirurgkliniken, Kärnsjukhuset Skövde SU Öl. Zakaria Einbeigi Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Öl. Eva Ekman Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Bitr. forskare Khalil Helou Onkologlaboratoriet, SU/Sahlgrenska Öl. Stig Holmberg Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Öl. Per Karlsson, ordf. (f.om sommaren-06) Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Öl. Jan Mattsson Kirurgkliniken, SU/Sahlgrenska Ssk. Lena Niklasson Bröstmottagningen, SU/Sahlgrenska Öl. Jan Skånberg Kirurgkliniken, Kungälvs sjukhus Öl. Jan-Henry Svensson Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Prof. Arne Wallgren, ordf. (t.om sommaren-06) Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska SÄS Öl. Thomas Hagström Onkologkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Öl. Lars Rex Kirurgkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Patologi Öl Anikó Kovács Lab. För klinisk patologi o cytologi, SU/Sahlgrenska Öl Stellan Persson Patologen, NU-sjukvården NÄL Radiologi Öl. Lars Rostgård-Christensen Radiologen, NU-sjukvården, NÄL Utv.ssk Ann-Sofi Isaksson Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Biostatistiker Ingmarie Johansson Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen Redaktionskommittén för vårdprogrammet Per Karlsson Arne Wallgren Ann-Sofi Isaksson Bröstcancer 3

Inledning Inledning Det regionala vårdprogrammet för bröstcancer kom ut första gången 1989 och i en modifierad upplaga år 1997. Ett program för omvårdnad av kvinnor med bröstcancer togs fram år 2001. Tidigare saknades faktabakgrunden i lättillgänglig form och därför dominerades programmen av en sammanställning av fakta och de fick karaktären av lärobokskapitel. Denna form av vårdprogram har blivit alltmer tidskrävande att uppdatera samtidigt som faktabakgrund i form av nationella och internationella riktlinjer blivit lättillgängliga. Informationsflödet inom detta område går vidare så snabbt att enskilda avsnitt behöver snabbt kunna uppdateras. Flera avsnitt av vårdprogrammet har också modifierats och antagits av den regionala vårdprogramgruppen utan att detta har medfört att det samlade regionala vårdprogrammet har reviderats. Detta gäller avsnitten om kirurgi, medikamentell behandling, postoperativ radioterapi och uppföljningsrutiner. Vetenskapliga fakta (evidens) måste tolkas ur ett kliniskt relevant perspektiv. Det är fortfarande vanligt att relevanta kvantitativa och kvalitativa och inte minst hälsoekonomiska effektmått saknas även om det finns statistisk signifikans för en viss behandlings fördel. Vårdprogrammet skall återge vårdprogramgruppens tolkning av faktabakgrunden, där det regionala prioriteringsarbetet skall beaktas. Vidare skall ett regionalt vårdprogram lyfta fram hur och var olika åtgärder skall ske för att tydliggöra vårdkedjan. Vårdprogrammets viktigaste budskap gäller till skapande av formella bröstenheter för ett samlat multidisciplinärt och multiprofessionellt omhändertagande av kvinnor med brösttumör, för att ge alla kvinnor i regionen samma möjlighet till snabb och säker diagnos och samma möjlighet till behandlingsrekommendationer enligt bästa tillgängliga kunskap. Dessa enheter föreslås omfatta samma geografiska områden som mammografihälsokontrollen. Behandlingsmässigt är förslaget att s.k. sentinel node kirurgi, där i första hand de mest relevanta lymfkörtlarna undersöks, skall anses vara rutin. Varje bröstenhet bör därför bygga upp kunskap och resurser för att kunna genomföra sådana när dessa är indicerade. Syftet är att minska risken för komplikationer från armen för den majoritet av kvinnor som ej har spridning till lymfkörtlar utan att ge avkall på att erhålla den viktiga prognostiska information som ännu inte kan erhållas på annat sätt än genom att patologen undersöker lymfkörtlar. I jämförelse med det tidigare vårdprogrammet har synen på postoperativ strålbehandling i grunden förändrats i och med att det finns klara bevis för att bristande lokal radikalitet ökar risken för död i cancersjukdomen och att radioterapi, förutom att minska risken för lokala och regionala återfall också kan öka överlevnaden. Vårdprogramgruppen har tagit initiativ till ett samarbete mellan samtliga onkologiska kliniker inom den västra och den södra regionen för ett omfattande arbete för att standardisera indikationer och genomförande av strålbehandling. Synen på den medikamentella adjuvanta behandlingen har också ändrats under 1990-talet. Framför allt har vikten av adekvat endokrin behandling vid hormonreceptorpositiv bröstcancer ökat på cytostatikabehandlings bekostnad. Syftet med adjuvant medicinsk behandling är i första hand att förbättra överlevnaden i jämförelse med om samma behandling sätts in först vid recidiv. Det är den svåra avvägningen mellan behandling av alla, dvs. även av dem som inte har nytta av behandlingen och nyttan för den grupp som har nytta som avgör huruvida en viss behandling är motiverad. Bröstcancer 4

Inledning Inte minst den ökande belastningen inom sjukvården har lett till en annan syn på regelbunden uppföljning av kvinnor som behandlats för bröstcancer. För utvärderingen av vårdprogrammet krävs uppföljningsdata. Programmet föreslår en organisation som skall beakta såväl kvinnornas behov av att ha lätt möjlighet att få kontakt med bröstenheten som sjukvårdens behov av strukturerad uppföljningsinformation. Kunskapen om möjliga förbättringar blir idag snabbt tillgänglig. Om nya medel leder till förbättrad överlevnad med hög evidens och med rimlig kostnadseffektivitet torde det vara svårt att motivera att inte införa dessa. Regionen har effektivt deltagit i många studier. Även framgent är det viktigt att deltaga i sådana. Detta leder inte bara till att fler patienter kommer att deltaga i studier utan även till att en ökad kunskap och förståelse om studieresultat och tolkningen av sådana kommer att finnas i regionen. Den svenska bröstcancergruppen (SweBCG) har tagit initiativ till nationella riktlinjer för bröstcancerbehandling och den faktabakgrunden finns på http://www.swebcg.roc.se/natriktlinjbrca2007.htm Organisationen för det multidisciplinära och multiprofessionella samarbetet har beskrivits av svensk förening för bröstkirurgi: http://www.svenskkirurgi.se/brost/ Sammanfattande beskrivning av lymfödem har publicerats av Riksplaneringsgruppen för lymfödem: http://www.xn--lymfdem-d1a.nu/ Bröstpatologi har beskrivits av svensk Förening för Patologi, Kvalitets- och standardiseringskommittén, KVAST: http://www3.svls.se/sektioner/pa/sidan200.htm Ärftlighet vid bröstcancer har beskrivits av arbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar. http://www3.svls.se/sektioner/mg/index.htm En preliminär version av socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård finns på: http://www.socialstyrelsen.se/amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/cancer_ind.htm Bröstcancer 5

Inledning Vad är nytt i programmet? Bröstmottagningar rekommenderades redan i föregående program men har inte kommit till stånd förrän nu. Programmet innefattande bröstmottagningarna har redan presenterats för samverkansnämnden och accepterats. Uppföljningen av patienter efter primär behandling föreslås reduceras drastiskt. Föreslaget är att s.k. sentinel node teknik skall användas där så är möjligt för att för majoriteten av kvinnor kunna undvika armhåleutrymning. Postoperativ strålbehandling rekommenderas nu förutom efter bröstbevarande kirurgi också till de kvinnor som efter mastektomi har störst risk för återfall och död av bröstcancer. En liten andel patienter med hormonreceptorinnehållande cancer rekommenderas aromatashämmare istället för antiöstrogener (tamoxifen) som adjuvant behandling. Helt nytt är antikroppsbehandling (trastuzumab, Herceptin) av patienter med hög risk som överuttrycker HER2-(human epithelial growth factor receptor2) under ett år efter tidigare adjuvant cytostatikabehandling. Vid avancerad bröstcancer rekommenderas användning av trastuzumab i enlighet med läkemedelsverkets indikationer och efter noggrann kontroll av HER2/cerbB2-status. Konsekvenser Den viktigaste förändringen som får konsekvenser för sjukvården jämfört med programmet 1997 är ökningen av antalet patienter. I genomsnitt behandlades 1998-2003 150 fler patienter årligen än under det föregående programmets varaktighet, 1989-1997. Den genomförda organisationen med bröstmottagningar bör ha bättre förutsättningar att hantera ett större patientflöde. Vårdtiderna i samband med operation för bröstcancer har förkortats och en tidigare extensiv uppföljning efter behandling under lång tid föreslås minskas på ett strukturerat sätt som ändå bör kunna tillgodose patientens behov av säkerhet. Emellertid krävs fler operationstider. För att undvika onödiga axillutrymningar föreslås att s.k. sentinel node (portvaktskörtel) teknik används där så är tillämpligt. Med de kriterier som föreslås för denna teknik kan ca hälften av alla kvinnor med bröstcancer komma ifråga. Enligt kvalitetsregistret 1989-2002 saknas lymfkörtelmetastaser i 67% i denna grupp och dessa kvinnor kan besparas axillutrymningen. Detta leder emellertid till att operationstiden förlängs något, då det finns ett behov av patologisk undersökning av portvaktskörteln under operationen. Ett antal reoperationer behöver göras med axillutrymning om den definitiva patologundersökningen av portvaktskörteln visar förekomst av metastaser. Vinsten är mindre besvär från armen, mindre svullnad av armen med såväl bättre livskvalitet för kvinnan och sannolikt minskade framtida sjukvårdskostnader. Även om andelen patienter som skall erhålla adjuvant behandling inte ökar mer än marginellt kommer antalet kvinnor som får sådan behandling att öka. Vårdprogrammet medför att andelen som får endokrin behandling ökar och att de som skall ha cytostatika minskar. En anpassning till detta synsätt har redan skett vilket framgår av figur 15. (sid. 16) Bröstcancer 6

Inledning Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) kräver standardiserad bestämning av HER2-uttryck liksom monitorering av hjärtfunktionen före och under behandlingstiden med ultraljudsundersökning, UCG. Andelen patienter som får strålbehandling har ökat något, då strålbehandling mer konsekvent ges efter bröstbevarande kirurgi än tidigare (figur 14), vilket är enligt såväl detta som tidigare vårdprograms intentioner. Nytt i programmet är att strålbehandling rekommenderas till en grupp kvinnor även efter mastektomi med den högsta risken för lokala och regionala återfall eftersom studier visat att denna åtgärd leder till förbättrad överlevnad (i regionen gäller det ca 100 kvinnor per år). Då s.k. aromatashämmare visat sig ge mindre risk för återfall rekommenderas kvinnor med hög risk för återfall att använda sådana som adjuvant hormonell behandling istället för tamoxifen. Läkemedelsverket har idag godkänt anastrazol, letrozol och aromasin som adjuvant behandling. Skälet att aromatashämmare inte rekommenderas generellt i vårdprogrammet är inte ekonomiskt i första hand (totalkostnaden är ca 66tkr mot 5,6tkr under fem år) utan beror på att observationstiden för dessa nya medel är för kort och att någon överlevnadsskillnad jämfört med tamoxifen ännu inte påvisats. Enligt SBU-alert har de hälsoekonomiska värderingar som gjorts så stora osäkerheter att ett utbyte av tamoxifen generellt inte kan anses kostnadseffektivt. Beträffande adjuvant cytostatisk behandling rutinmässigt föreslås i nuläget inga förändringar. Emellertid bör påpekas att taxaner (docetaxel) av Läkemedelsverket godkänts för adjuvant behandling på basen av studie med överlevnadsvinst men till avsevärt högre toxicitet och kostnad. Tills vidare rekommenderar vårdprogrammet att taxaner adjuvant bör ingå i kontrollerade studier, men taxanner kan även anses indicerat i högriskgruppen utanför studier. Adjuvant behandling med trastuzumab är kostsam. Den allt dominerande faktorn är kostnaden för läkemedlet, där ett års behandling beräknas kosta i genomsnitt ca 330tkr/patient. Därutöver tillkommer kostnader för administrering av läkemedlet samt tillkommande laboratorietester (HER2, UCG) om totalt ca 20tkr/patient. Vinsten är avsevärt sänkt återfallsrisk och förlängd överlevnad. En uppskattning av kostnaden per vunnen QALY är ca 300tkr (Ulf Persson, IHE). Behandling av avancerad bröstcancer har ökat något i komplexitet. För en liten andel kan antikroppar (trastuzumab) komma ifråga. Antalet patienter med återfall har inte ökat trots den ökande förekomsten av sjukdomen. Framtiden Utvecklingen av kunskapsläget vid bröstcancer kommer sannolikt att gå mycket snabbt. Det finns kommersiellt tillgängliga analystekniker, som baseras på modern cytogenetisk teknik, vilka givit mycket lovande resultat beträffande möjligheten till bättre prognostisk och prediktion av behandling. Om dessa resultat vid pågående valideringsstudier visar sig hålla måttet, kommer användningen av dem att kunna leda mer selektiv användning av adjuvant behandling, dvs. färre patienter kan behöva behandlas för att ge minst lika bra behandlingsresultat som idag. Dessa analyser är inte billiga men skulle kunna leda till minskade behandlingskostnader. Inom några få år kommer kunskapsläget beträffande eventuella positiva och negativa långtidsresultat vid användning av aromatashämmare i stället för tamoxifen att föreligga. Detta kan komma att medföra förändringar i programmets rekommendationer. Bröstcancer 7

Inledning Kunskapen om möjliga förbättringar blir idag snabbt tillgänglig för en bred allmänhet och om nya medel leder till förbättrad överlevnad med hög evidens och med rimlig kostnadseffektivitet torde det vara svårt att motivera att inte införa dessa. Eftersom bröstcancer är en vanlig sjukdom kan en behandling med något ökad kostnad per patient, som samhället inte skulle tveka att ta i andra sammanhang, leda till stora kostnadsökningar i absoluta tal. Rättvisekravet är att den enskilda inte skall missgynnas av att ha en vanlig sjukdom. Bröstcancer 8

Bröstcancer i regionen Epidemiologi Bröstcancer i regionen Epidemiologi Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Inom Västra sjukvårdsregionen diagnostiseras årligen ca 1200 nya fall (se figur 1). Man kan se en tydlig incidensökning sedan föregående vårdprogram skrevs 1997. Man noterar årsvis relativt stora variationer som delvis kan vara betingade av förändringar inom mammografihälsokontrollen. Det genomsnittliga årliga antalet nyinsjuknande var under perioden 1989-1997, 1029 att jämföras med 1176 under perioden 1998-2003. Prevalensen för bröstcancer var 7906 stycken för år 2002 eller ca 5/1000 invånare. Med prevalens avses alla registrerade fall med diagnos under perioden 1993-2002 som var vid liv 2002-12-31 och levde i regionen. Risken för att insjukna i bröstcancer ökar med åldern (figur 2 och 3). Medianåldern för hela perioden 1989-2002 är 63 år. Ökningen i regionen överensstämmer med hela riket, från ca 100/100.000 personår 1971 till ca 140/100.000 2002 (figur 4). Indelning av regionen i fem delar: Norra Halland, Storgöteborg, NUsjukvården, Södra Älvsborg och Skaraborg (figur 5 och 6) visar samma ökning. Bröstcancer registrerade som in situ illustreras i figur 7. Efter en kraftig ökning i början av 90-talet vid introduktion av mammografihälsokontrollen ses nu en minskning av incidensen de senaste åren. Bröstcancer hos män är mycket sällsynt (figur 8). Antalet män som insjuknar i regionen brukar ligga under 10 per år. Överlevnaden hos kvinnor med bröstcancer har förbättrats såväl i riket som i regionen (figur 9). Mortaliteten låg 1971 på ca 40 per 100.000 invånare och år 2000 på ca 30 per 100.000 invånare. Den relativa överlevnaden (överlevnadssannolikhet i förhållande till bakomliggande population) är efter 10 år 0,74 för patienter med bröstcancerdiagnos upp till och med 50 år (figur 10) och 0,78 för patienter med diagnos mellan 51 och 74 år (figur 11). I figur 12 visas den relativa överlevnaden. Här jämförs relativa överlevnaden för perioden 1989-1999 med perioden 2000-2003. För den senare gruppen används s.k. periodanalys som har möjlighet att snabbare visa förändringar i överlevnaden (Brenner et al.). Detta är mycket viktigt inte minst vid introduktion av nya behandlingar. Figuren visar förbättrad överlevnad i den senare perioden (2000-2003). FIGUR 1. Antal 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 996 1989 10791088 1991 929 947 1993 1069 1053 1075 1027 1995 1997 1145 1058 1999 1167 1077 2001 1240 1372 2003 ÅR Antalet registrerade bröstcancerfall per år i Västra sjukvårdsregionen Bröstcancer 9

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 2. 3000 2000 1000 Antal 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 över 85 Åldersgrupp Antalet bröstcancerfall per åldersgrupp för åren 1989-2002 FIGUR 3. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 över 85 Antalet bröstcancerfall per 100000 kvinnor och åldersgrupp, åren 1989-2002 FIGUR 4. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1971 1973 Riket 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Regionen 1999 2001 Bröstcancer i riket och regionen 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. Bröstcancer 10

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 5. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 Norra Halland Storgöteborg 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer i Norra Halland och Storgöteborg 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 6. 180 160 140 120 100 80 60 40 NU-sjukvården Skaraborg 20 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 SÄS 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer i NU-sjukvården, Skaraborg och Södra Älvsborg 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 7. 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 med Bröstcancer in situ i regionen. Åldersstandardiserad incidens per 100000. 2001 Bröstcancer 11

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 8. 4 3.5 3 Regionen Riket 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Bröstcancer hos män i riket och regionen 1971-2002. Åldersstandardiserad incidens per 100000. FIGUR 9. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 Bröstcancermortalitet i riket och i Västra Götalands län 1971-2000. Åldersstandardiserad mortalitet per 100000. FIGUR 10 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Riket Länet Observerad Förväntad Relativ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Överlevnaden för kvinnor med bröstcancer upp till och med 50 års ålder vid diagnos. Bröstcancer 12

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 11 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Observerad Förväntad 0.1 Relativ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Överlevnaden för kvinnor med bröstcancer mellan 51 och 75 års ålder vid diagnos. FIGUR 12 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Period 1989-1999 Period 2000-2003 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relativa överlevnaden för kvinnor med bröstcancer 1989-2004. För perioden 2000-2003 skattas den relativa överlevnaden med s.k. periodanalys (se text). Bröstcancer 13

Bröstcancer i regionen Epidemiologi Antalet nya fall av bröstcancer per screeningområde/bröstenhet och beställarnämnd. Tabell 1 visar antalet registrerade in situ och invasiva bröstcancerfall under 2003 uppdelade på screeningsenheternas områden. Tabell 2 visar samma sak fördelat på beställarnämnderna. TABELL 1. Screeningsenhet In situ Invasiv Antal SU 32 560 592 NÄL 29 206 235 SÄS 26 266 292 SKAS 14 223 237 Norra Halland 13 110 123 Totalt 114 1365 1479 Antalet in situ och invasiva tumörregistreringar 2003 fördelat på screeningsenheter. TABELL 2. Beställarnämnd Tumörtyp in situ invasiv Totalt Strömstad, Tanum, Sotenäs, Munkedal, Orust, Lysekil 3 39 42 Dals-Ed, Bengtfors, Åmål, Mellerud, Färgelanda 1 20 21 Vänersborg, Trollhättan, Lilla Edet, Uddevalla 19 110 129 Tjörn, Stenungsund, Ale, Kungälv, Öckerö 9 85 94 Centrum och västra Göteborg 11 193 204 Lerum, Alingsås, Vårgårda, Herrljunga 11 100 111 Härryda, Mölndal, Partille 5 96 101 Bollebygd, Borås, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn 20 200 220 Falköping, Skara, Vara, Essunga, Grästorp, Lidköping, Götene 10 117 127 Mariestad, Gullspång, Töreboda, Karlsborg, Tibro, Hjo, Skövde, 4 106 110 Tidaholm Hisingen 4 95 99 Nordöstra Göteborg 4 94 98 Norra Halland 13 110 123 Total 114 1365 1479 Antalet bröstcancerregistreringar per beställarnämnd år 2003. Trender beträffande terapi hämtade från kvalitetsregistret för bröstcancer Under 1990 talet noteras att andelen patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi har ökat (figur 13). Vidare har en större andel av dem som opererats med bröstbevarande kirurgi fått strålbehandling (figur 14). Detta tillsammans med incidensökningen (figur 1) har gjort att allt fler kvinnor med bröstcancer idag strålbehandlas. Bröstcancer 14

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 13 Andel sektorop. (%) Västsverige 1989-2000 70 60 50 40 30 20 10 0 1989 1990 Andelen av primär bröstcancer som opereras med bröstbevarande kirurgi (sektoroperation) ökade i början av 90-talet men ligger nu stabilt mellan 50-60%. Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi(%) FIGUR 14. 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Andelen av dem som opererats med bröstbevarande kirurgi (sektoroperation) som får strålbehandling mot bröstet har stadigt ökat under 90-talet. Andelen av patienterna som fått adjuvant cytostatisk behandling har under 90-talet varit väsentligen oförändrad (runt 20%)(figur 15). Däremot har den andel av patienterna som fått adjuvant hormonell behandling påtagligt ökat (figur 16). Bröstcancer 15

Bröstcancer i regionen Epidemiologi FIGUR 15 Andel cyt. beh % av primärt operabel bröstcancer i Västsverige 25 20 15 10 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Andel av patienterna med primärt operabel bröstcancer som får adjuvant cytostatikabehandling har legat runt 20% under hela 90-talet. FIGUR 16 60 Andel endokrin beh.(%) av operabel bröstcancer Västsverige 50 40 30 20 10 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Andelen av patienter med operable bröstcancer som adjuvant får hormonell behandling har ökat påtagligt under 90-talet. Bröstcancer 16

Bröstenhet Bröstenhet Bröstenheter i Västra sjukvårdsregionen Bröstenhet Kommun Adress Telefon Varberg Kungsbacka Varberg Bröstenheten 0340 48 10 00 Falkenberg Sjukhuset i Varberg 432 81 Varberg SU Öckerö Kungälv Bröstenheten 031 3428451 Sahlgrenska Härryda Göteborg Bröstmottagningen 031 3428452 Partille Mölndal Blå stråket 7, Plan 2 Stenungssund Lerum Område Sahlgrenska SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg NU Strömstad Tanum Bröstenheten 0520 91000 Näl Sotenäs Munkedal Kirurgmottagningen Orust Lysekil NU-sjukvården NÄL Dals-Ed Bengtsfors 461 85 Tröllhättan Åmål Mellerud Färgelanda Vänersborg Trollhättan Lilla Edet Uddevalla Tjörn Ale SÄS Bollebygd Borås Bröstenheten 033 6161000 Borås Mark Svenljunga Onkologiska kliniken Tranemo Ulricehamn Borås Lasarett Alingsås Vårgårda 501 82 Borås Herrljunga SKAS Falköping Skara Bröstenheten 0500 431000 Skövde Vara Essunga Kirurgmottagningen Lidköping Grästorp Lidköping 541 85 Skövde Götene Mariestad Gullspång Töreboda Kirurgmott/Bröstenheten 0510 850 00 Karlsberg Tibro Sjukhuset i Lidköping Hjo Skövde 531 85 Lidköping Inledning Bröstcancer är den vanligaste kvinnliga cancersjukdomen hos kvinnor och diagnostik och behandling har genomgått väsentliga förändringar de senaste åren. Det multidisciplinära omhändertagandet på bröstenheten har fått hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Nära hälften av fallen upptäcks vid hälsokontroller med mammografi utan att vara palpabla. För adekvat diagnostik erfordras samarbete mellan mammografiläkare med kompetens att utföra ultraljud och punktionsprov, cytolog/patolog och kirurg. Mammografiläkare kan behöva indikera tumörens läge för kirurgen före en operation. Den kirurgiska behandlingen syftar till att avlägsna tumören med möjligheter till postoperativ god kosmetik. Bröstcancer 17

Bröstenhet Kvinnor som opereras med avlägsnande av bröstet skall kunna erbjudas rekonstruktion, för vilken plastikkirurgisk expertis kan erfordras. I samband med den primära kirurgiska behandlingen erfordras ofta kompletterande tilläggsbehandling med strålning och/eller medicinsk behandling efter eller före operationen. Närhet till patologavdelning har blivit än mer väsentlig än tidigare genom att många fall kan opereras med s.k. sentinel node teknik, som avser att minska behovet av fullständig utrymning av armhålans lymfkörtlar. Sådan teknik kan även kräva deltagande av nuklearmedicinsk avdelning för s.k. lymfscintigrafi. Cirka en tredjedel av patienterna får efter ett antal år recidiv och behöver då ytterligare behandling med ofta en kombination av läkemedel, strålning och kirurgi. Dessa behandlingsförändringar har lett till förlängd överlevnad efter behandling. Trots ökande förekomst av bröstcancer visar statistiken att dödligheten i bröstcancer i Sverige minskat under det senaste decenniet. Tidigdiagnostik, liksom adekvata behandlingsstrategier anses vara orsaken till de förbättrade resultaten. Den alltmer komplicerade och multidisciplinära behandlingen har lett till bildandet av multidisciplinära bröstenheter för diagnostik och behandling av patienter med symptom från brösten. Sådana enheter möter också kravet från patienter på delaktighet och hög tillgänglighet och kan också bli kostnadseffektiva genom de stora patientvolymerna. En bröstenhet bör ha ca 150-200 fall per år för att kunna ha tillgång till erforderliga specialister och kunna ge tillräcklig erfarenhet. Ett flertal internationella och nationella utredningar har visat behovet av multidisciplinära bröstenheter se t.ex. The requirements of a specialist breast unit (Eur J Cancer 2000; 36:2288). Flera nationella och internationella organisationer har antagit program för att tillförsäkra alla kvinnor högkvalitativ utredning och behandling för bröstcancer och för att definiera standardåtgärder för sådan verksamhet, t ex British Assoc Surgical Oncology, European Society Surgical Oncology och Svensk Förening för Bröstkirurgi. För fullständig text till det svenska programmet samt relevanta länkar se: http://www.svenskkirurgi.se/brost/ Bröstenheten Personal Kärna Resurspersoner Adjungerade Kirurg Sekreterare Plastikkirurg Mammografiläkare Kurator Gynekolog Cytolog/patolog Sjukgymnast Psykiater Onkolog Sjuksköterska Psykolog Bröstsjuksköterska Patientrepresentant Bröstenheten skall svara för primär diagnostik och utredning, ställningstagande till den primära behandlingen, kirurgisk behandling samt ställningstagande till postoperativ adjuvant behandling. Bröstenheten skall vara lätt tillgänglig för kvinnor med bröstproblem. En bröstenhet för diagnostik av bröstcancerfall måste dimensioneras även för flödet av kvinnor med misstanke på cancer, som är flera gånger högre än det slutliga antalet diagnostiserade bröstcancerfall. I utredningen och behandlingen ingår en mammografienhet, en bröstkirurgisk mottagning och operationsavdelning, en enhet för onkologi och strålbehandling, en enhet för cytologi/patologi, en nuklearmedicinsk avdelning och bröstsjuksköterska (se bilaga 2). För speciella fall fordras tillgång till plastikkirurgisk avdelning. Diagnoskonferens. Patienter med positiva eller tveksamma fynd skall bedömas vid gemensam diagnoskonferens mellan cytolog/patolog, mammografiläkare och bröstkirurg. Bröstcancer 18

Bröstenhet Onkolog bör delta i den primära behandlingsdiskussionen eftersom det i ett antal fall kommer att gälla överväganden mellan primär kirurgi och andra behandlingsmetoder och eftersom valet av kirurgisk metod kan förutsätta strålbehandling. I samband med information till patient bör bröstsjuksköterska (se bilaga 2) med utbildning i kommunikation och bröstsjukdomar deltaga för att kunna agera som koordinator för den fortsatta handläggningen. Den bröstkirurgiska operationen skall utföras av speciellt utbildad kirurg med kompetens inom onkoplastisk kirurgi syftande till god kosmetik med säkert avlägsnande av all cancervävnad med marginal. Om mastektomi utförs skall patienten kunna erbjudas plastikkirurgisk rekonstruktion vid den primära operationen eller i ett senare skede. Den patologisk/anatomiska diagnostiken (PAD) skall utföras av specialkunnig patolog för bedömning av lymfkörtelstatus, tumörutbredning, differentieringsgrad och möjlighet till kvalitetssäkrade immunhistokemiska undersökningar av tumörmaterial. Behandlingskonferens. Ovanstående information ligger till grund för en behandlingskonferens med deltagande av bröstkirurg, onkolog med möjlighet att erbjuda strålbehandling och medicinsk behandling, och patologen samt bröstsjuksköterska. Behandling och uppföljning beslutas och koordineras vid denna behandlingskonferens. Organisation av bröstenheter inom Västra sjukvårdsregionen I Västra sjukvårdsregionen inträffar årligen ca 1200 nya bröstcancer fall, varav ca 400 (ca 30-40%) upptäcks vid mammografiscreening. Därtill kommer ca 100 fall av bröstcancer in situ som mottagningsmässigt och behandlingsmässigt hanteras på liknande sätt som invasiv cancer. Hur dessa fall fördelade sig 2003 per beställarenhet respektive per föreslagen bröstenhets geografiska område framgår av Tabell 1-2 i kapitlet Bröstcancer i regionen Epidemiologi. Vid bröstenheterna skall man organisera effektiva möjligheter till diagnos av kvinnor med bröstproblem genom nära geografisk samverkan mellan mammografi- och bröstkirurgienheterna. Detta fungerar för närvarande väl vid flera enheter i regionen. Diagnos- och behandlingskonferenser med deltagare från de olika specialiteterna (kirurgi, onkologi, cytologi/patologi och mammografi) bör formaliseras. Det måste finnas upparbetade nära samband mellan kirurgi och patologi så att fryssnittsoperationer blir möjliga utan att operationstider förlängs onödigt. Man bör vid etablerandet av sådana enheter beakta att bröstcancerverksamheten är en stor del av den kirurgiska verksamheten och kreerar en icke oväsentlig del av flödet mellan kirurgi och patologi. Dessa bröstenheter bör ha gemensamma rutiner för beslutsdokumentation vid diagnoskonferens och behandlingskonferens. Beslut, ledtider och behandlingsresultat bör registreras och följas i kvalitetsregister vid OC. Organisatoriskt torde mest effektiv verksamhet kunna tillskapas om mammografi, patologi, kirurgi och onkologi finns representerade i nära anslutning till varandra. Hur verksamheten i detalj skall organiseras måste bli föremål för lokala överväganden, som dock beaktar att målsättningen med den samlade bröstcancerverksamheten kan upprätthållas. Bröstenheternas upptagningsområde sammanfaller med screeningområdena. Nedan finns en kort beskrivning av bröstenheterna med upptagsområde, adress och telefonnummer. Bröstcancer 19

Bröstenhet Norra Halland (Varberg) Antalet nya fall av bröstcancer ca 125 per år. I Varberg finns mammografi och kirurgi. Hälsokontrollsmammografi styrs från Halmstad, där också patolog/cytolog finns. Onkologkonsult deltar en dag per vecka. Rutiner för postoperativa multidisciplinära bedömningar finns. Sentinel node kirurgi skall etableras vid sjukhuset. Eventuell reoperation av armhålan vid påvisad metastas sker några dagar senare, då fryssnittsteknik ej finns. Upptagsområde: Kungsbacka, Varberg och Falkenbergs kommuner. Adress för remisser: Bröstenheten Sjukhuset i Varberg 432 81 Varberg Tfn: 0340-48 10 00 Göteborgsområdet (Sahlgrenska Universitetssjukhuset). I upptagningsområdet diagnostiseras ca 430 patienter årligen. Till detta antal kommer sådana som tillhör Kungälvs område huvudsakligen från hälsokontrollen, samt kvinnor i övrigt från närområdet, t ex från Kungsbacka. Vid SU opereras mer än 500 patienter med bröstcancer varje år. Kirurgi mammografi patologi och onkologi finns vid Sahlgrenska sjukhuset. Konsulter från onkologi finns 1-2 dagar per vecka vid kirurgen, där huvuddelen av den adjuvanta medicinska behandlingen ges. Konferenser mellan kirurger och onkologer, resp. patolog, kirurger och onkologer äger rum varje vecka vid Sahlgrenska sjukhuset. Kirurgkliniken vid Kungälv ingår i bröstenheten. Upptagningsområde (kommun): Göteborg, Härryda, Mölndal Partille, Stenungssund, Kungälv, Öckerö, Lerum Adress för remisser: Bröstmottagningen Blå stråket7, Plan 2 Område Sahlgrenska Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 Göteborg Tfn: 031-342 84 51 031-342 84 52 NU-sjukvården (NÄL). I upptagningsområdet diagnostiserades 235 patienter 2003 (Se Tabell 1). Samlad diagnostisk och kirurgisk verksamhet inom samma lokaler samt nära samband till cytologi och patologi. Onkologkonsult deltar 1dag/vecka. Sentinel node kirurgi bedrives. Genom de nära sambanden får man snabb genomströmning av patienter till diagnostik från såväl screening som självsökande kvinnor. Diagnostik och information sker vanligtvis under samma arbetsdag. Snabb service från patologavdelning och multidisciplinär bedömning. Tidpunkt för ev. op. bokas samtidigt. Uppföljning av patienter sker i stor utsträckning via mammografienheten. Bröstcancer 20

Bröstenhet Upptagningsområde (kommuner): Strömstad, Tanum, Sotenäs, Munkedal, Orust, Lysekil, Dals-Ed, Bengtsfors, Åmål, Mellerud, Färgelanda, Vänersborg, Trollhättan, Lilla Edet, Uddevalla, Tjörn, Ale Adress för remisser: Bröstmottagningen NU-sjukvården NÄL 461 85 Trollhättan Kvinnor kan söka utan remiss för rådgivning och tidbokning Bröstmottagningen: Tfn: 0520-47 85 81 Telefontid Mån, Tis, Ons. kl. 13.30-15.30 Tors. kl. 15.00-16.00 Mammografienheten: Kvinnor mellan 40 och 74 år kan utan remiss boka tid för hälsokontroll Tfn: 0520-47 85 77 SÄS (Borås lasarett) Antal diagnostiserade patienter med bröstcancer är ca 220 per år. Mammografi, patologi, nuklearmedicin, kirurgi och onkologi har gemensam bröstdiagnostik och terapeutisk verksamhet. Avstånden är korta och multidisciplinära sambanden lätta att upprätthålla vid bröstmottagning och postoperativ rond varje vecka. Diagnostik och information sker under samma arbetsdag. Kurator och bröstsköterska ingår i bröstteamet och finns med vid diagnosbesked. Bröstsköterskemottagning är under utveckling. Upptagningsområde (kommuner): Alingsås, Vårgårda, Herrljunga, Bollebygd, Borås, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn Adress för remisser: Bröstenheten Onkologiska kliniken SÄS Borås lasarett 501 82 Borås Tfn 033-61 61 000 SKAS. Det sammanlagda antalet patienter med bröstcancer inom SKAS är ca 180 per år. Mammografiscreening, klinisk mammografiverksamhet, diagnostisk upparbetning, bröstkirurgi och cytostatikabehandling bedrivs i Skövde och Lidköping. Onkolog arbetar halvtid på enheten och dessutom finns onkologkonsult från SU som arbetar en dag per vecka i Skövde. Multidisciplinära diagnostik- och PAD konferenser avseende Skövde och Lidköpingpatienter utförs en gång per vecka i Skövde. Sentinel node teknik finns i Skövde och planeras i Lidköping. Utökad samverkan mellan kirurgklinikerna i Skövde och Lidköping inom ramen för en bröstenhet planeras. Viss plastikkirurgisk verksamhet utförs i Skövde. Patienter med verifierad eller misstänkt bröstsjukdom kan själva söka bröstmottagningar i både Lidköping och Skövde Bröstcancer 21

Bröstenhet Upptagsområde (kommun): Falköping, Skara, Vara, Essunga, Grästorp, Lidköping, Götene, Mariestad, Gullspång, Töreboda, Karlsborg, Tibro, Hjo, Skövde, Tidaholm Adress för remisser: Kirurgmottagningen, bröstenheten Kärnsjukhuset 541 85 SKÖVDE Tfn: 0500-43 10 00 vxl. Kirurgmottagningen, bröstenheten Sjukhuset i Lidköping 531 85 Lidköping Tfn: 0510-850 00 Bröstcancer 22

Hälsokontroller/Screening Hälsokontroller/Screening Mammografihälsokontroll sker i Västra sjukvårdsregionen vid fem enheter, varav fyra i Västra Götalandsregionen och en i Hallands län. Tabellen visar upptagsområden (kommuner), var ev. fortsatt utredning och behandling sker, vilka åldersgrupper som kallas samt intervall mellan undersökningar. Mammografihälsokontroll i Västra sjukvårdsregionen Screeningenhet Kommun Behandling Ålder Intervall Halmstad Kungsbacka Varberg Varberg 40-74 18 Falkenberg Halmstad SU Öckerö Stenungssund Mölndal 45 69 21 Härryda Kungälv Mölndal Partille Göteborg Mölndal Lerum Mölndal Mölndal NU Strömstad Tanum NÄL 48 69 21 Sotenäs Munkedal NÄL (fr 2006 Orust Lysekil NÄL 45 69) Dals-Ed Bengtsfors NÄL Åmål Mellerud NÄL Färgelanda Vänersborg NÄL Trollhättan Lilla Edet NÄL Uddevalla Tjörn NÄL Ale SÄS Bollebygd Borås Borås 45 69 21 Mark Svenljunga Borås Tranemo Ulricehamn Borås Alingsås Vårgårda Borås Herrljunga Borås SKAS Falköping Skara Skövde 45 69 21 Vara Essunga Skövde Grästorp Lidköping Skövde Götene Mariestad Skövde Gullspång Töreboda Skövde Karlsberg Tibro Skövde Hjo Skövde Skövde Tidaholm Skövde Bröstcancer 23

Hälsokontroller/Screening Västra Götalandsregionen: Mammografiverksamheten i Västra Götalandsregionen är organiserad till fyra centra: Sahlgrenska Universitetssjukhus, SÄS vid Borås lasarett, NU-sjukvården vid NÄL i Trollhättan samt SKAS vid KSS i Skövde. För SÄS och SKAS är det Capio som för närvarande svarar för verksamheten enligt avtal. Regionen bedriver själv mammografiverksamheten vid SU enligt överenskommelse och vid NÄL inom röntgenklinikens ordinarie verksamhet. Alla fyra centra ansvarar inom sin region för klinisk mammografi och hälsokontroll med mammografi. Hälsokontroll med mammografi (mammografiscreening) utförs enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Undersökningar utförs vid båda fasta och mobila enheter, bilder framkallas vid senare tidpunkt. Inbjudan, tidbokning, registrering, bildframkallning, granskning, svarshantering, selektion, statistiska beräkningar, arkivering, kvalitetssäkring, undervisning och ronder administreras från de fyra centra. Totalt inbjuds 218 000 kvinnor i åldrarna 45-69 år till screening. Från 2006 kommer alla kvinnor i åldersgruppen 45-47 år att kallas. Intervallet mellan undersökningar är 21 månader oavsett kvinnans ålder. Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör även kvinnor i åldrarna 40-44 år samt 70-74 år inbjudas till screening. Dessa två åldersgrupper utgör drygt 80 000 kvinnor i regionen, som idag inte inbjuds till screening. Deltagarfrekvensen varierar mellan 75-85 % med lägre antal deltagare inom tätorter och högre på landsbygden. Omkring 2,5-4 % av de undersökta återkallas för kompletterande bildtagning med mammografi och ultraljud. Hälften av dessa kan frikännas medan resten måste undersökas med cytologi och av dessa går 50 % vidare till operation. Således blir 1 av 4 selekterade opererade. SKAS: Hälsoundersökning sker vid fasta enheter på Kärnsjukhuset i Skövde och sjukhuset i Lidköping samt i en mobil enhet. NU-sjukvården: På NÄL finns också en fast enhet för hälsokontroll. Merparten av all screening (3/4) utförs i en mobil vagn som placeras på 16 olika platser, oftast vid vårdcentraler. Området är mycket långsträckt och en mobil enhet är en förutsättning för högt deltagande i screeningen (84 % i 2003). Den mobila vagnen utnyttjas också för uppföljande mammografikontroll efter bröstcanceroperation. Därmed avlastas centrala enheten och patienten slipper långa resvägar på upp till 40 mil. SU: Tre fasta screeningsutrustningar finns (1 på SU/Sahlgrenska, 2 på Kaserntorget centralt i Göteborg) och en mobil enhet som för närvarande ställs upp på sex olika platser. SÄS: Tre fasta screeningsutrustningar (Borås, Kinna och Alingsås). Varje mammograficentrum kallar kvinnorna inom sitt upptagningsområde utifrån folkbokföringsregistret. Någon samordning mellan dessa fyra centra sker inte idag. Bröstcancer 24

Hälsokontroller/Screening Anpassningar av avvikelser görs endast mot undersökningar i enhetens egen databas vilket leder till att kvinnan kan kallas till ny undersökning vid t ex flytt inom regionen. Inrapportering av olika uppgifter sker fortlöpande till Onkologisk Centrum i regionen. Halland I Halland screenas kvinnor från och med 2005 i åldrarna 40-74 år. Fasta enheter finns i Kungsbacka, Varberg, Falkenberg och Halmstad. I Halmstad undersöks kvinnor från Halmstads, Laholms och Hylte kommuner, i övrigt sköter varje screeningsställe sin egen kommun. Alla bilder framkallas och granskas i Halmstad. Alla kvinnor med misstänkta förändringar kallas till Halmstad, där vidare utredning sker. Kvinnor från Kungsbacka och Varberg som efter utredning behöver kirurgkontakt får denna i Varberg, där de också vid behov opereras. Ev. nödvändig preoperativ indikering och preparatröntgen sker då i Varberg. Kvinnor från Falkenberg och söder därom får sin kirurgkontakt i Halmstad. Bröstcancer 25

Diagnostik Diagnostik Ett mycket stort antal kvinnor söker läkare på grund av symtom från bröstet eller enbart av oro för bröstcancer. Det är viktigt att sjukvården möter dessa patienter med kompetent personal och optimala resurser för att snabbt och effektivt kunna bekräfta respektive utesluta bröstcancer samt diagnostisera och behandla benigna bröstsjukdomar. Av de kvinnor som söker en bröstmottagning har ca 10 % bröstcancer. Kvadruppeldiagnostik Tidigare användes termen trippeldiagnostik (palpation, mammografi, punktion), men eftersom tillgång till ultraljud nu är så gott som omistlig vid undersökning av brösten användes nu hellre termen kvadruppeldiagnostik. Rutinmässigt användes nu klinisk undersökning, mammografi och ultraljud för så gott som alla patienter som söker med symtom från brösten. För patienter yngre än 35 år skall indikationen för mammografi vara mer selektiv. Om den kliniska undersökningen, ultraljudsfyndet eller mammografin visar en svårbedömd förändring skall även cytologisk och/eller histopatologisk punktionsdiagnostik utföras. Den diagnostiska säkerheten är mycket hög om samtliga undersökningar används. Denna kombinerade diagnostik medför att få kirurgiska ingrepp i dag behöver utföras enbart av diagnostiska skäl. Aspirationscytologi Förstahandsval vid utredning av de flesta förändringar i bröstkörteln. Vid palpabel förändring kan punktion utföras på fri hand, annars med hjälp av ultraljud. Om punktionscytologi efter direktpunktion är tveksamt representativ bör förnyad sådan utföras ultraljudsstyrt. Detta medför att nålläget kan objektivt verifiera att rätt förändring punkterats. Graviditet eller laktation måste alltid anges på remiss till cytologi för att underlätta den cytologiska diagnostiken. Nålbiopsi Vid inkongruens mellan resultaten efter den kombinerade kvadruppeldiagnostiken kan i vissa fall ytterligare undersökningar utföras innan ett kirurgiskt ingrepp behöver tillgripas. Detta bör dock först diskuteras mellan radiolog och kirurg så att slutgiltig diagnos ej fördröjes. Stereotaktisk eller ultraljudsstyrd biopsi med mellan- eller grovnål: I de fall då indikationen för biopsi är radiologiskt fynd av mikrokalk är denna metod att föredra. En annan indikation är vävnadsprov med receptoranalys för att möjliggöra neoadjuvant hormonell behandling hos kvinnor som av något skäl inte kan genomgå primär kirurgi. Denna undersökning utföres med fördel med coaxial teknik, som tillåter att flera biopsier utföres via samma nål utan förnyad hudpunktion. Svaret erhålles i form av en histopatologisk diagnos. Med hjälp av preparatröntgen av biopsierna kan patologen ytterligare vägledas till spec. noggrann analys av de biopsier som innehåller mikrokalk. Eventuellt invasiva komponenter i en in situ cancer kan påvisas och det efterföljande kirurgiska ingreppet kan då även inkludera axillen. Bröstcancer { PAGE }

Diagnostik Vacuumassisterad grovnålsbiopsi: Denna metod innebär att en grövre nål införes till bröstförändringen, även denna med coaxial teknik. Det medför alltså enbart en hudpunktion. Vävnadsutbytet per biopsi blir vid detta förfarande större (400 mg) jämfört med det vid mellannålsbiopsi (5 10 mg). Histopatologisk bedömning av preparaten blir också lättare. Speciella synpunkter på olika undersökningsmetoder Mammografi: I princip bör all kvinnor över 35 års ålder, som söker för bröstproblem erbjudas komplett klinisk mammografi ( tre projektioner + ev. kompletterande bilder vid behov) Under 35 års ålder med klar indikation för mammografi kan denna utföras med reducerad bildtagning och helst lågdosteknik. Under 18 års ålder är mammografi knappast indicerat. Hos yngre samt ammande och gravida är ultraljudsundersökning förstahandsmetoden, ofta dock kompletterat med en mammografisk bild för att utesluta mikrokalk. Ultraljudsundersökning: Ultraljud i kombination med mammografi ökar möjligheten att upptäcka bröstcancer. Ultraljudstekniken av i dag tillåter upptäckt av endast några få mm stora brösttumörer och flertalet punktioner och indikeringar av tumörer göres numera med fördel ultraljudsledda. Bröstcystor kan med säkerhet bedömas med ultraljud och tömmas. Pneumocystografier är obehövliga och vid ultraljudsmässigt benigna cystor bör vätskan kunna kastas och ej sändas för cytologisk undersökning. MR-mammografi: Inom VGR finns för närvarande endast bröstspolar på tre sjukhus (SU, KSS och NÄL). Undersökningen genomföres såväl med som utan kontrast, gadolinium. Patienten bör ej ha varit utsatt för operativt ingrepp i bröstet inom sex månader innan undersökningen och ej ha strålbehandlats inom 12 månader innan densamma. Om en corebiopsi utförts innan undersökningen bör en ultraljudsundersökning för att utesluta ev. hematom göras innan MR-undersökningen. MR har hög sensitivitet, men lägre specificitet för upptäckt av bröstcancer. Diagnostiken skall dock göras av mammografikunnig radiolog så att de sammanlagda fynden kan värderas med högsta kompetens. Ospecifika fynd hos premenstruella kvinnor kan fordra en ny undersökning i annan del av menscykeln. Riktad punktion via MR är för närvarande ej möjligt inom regionen. Det finns dock idag framtagna tekniker för detta men dessa är tidskrävande och komplicerade. Dock kan MR-fynd ofta lokaliseras via förnyad ultraljudsundersökning eller mammografi. Riktad undersökning kan sedan utföras med dessa metoder. Indikationer för rutinmässig MR-undersökning saknas. Situationer då MR-undersökning skulle kunna vara aktuell omfattar bröstimplantat efter bröstcanceroperation, axillmetastas utan känd primärtumör, där sådan ej kan påvisas i bröstet med konventionella metoder. Vidare diskuteras ärriga bröst efter tidigare sektorresektioner och misstanke om multicentricitet preoperativt inför ställningstagande inför operationstyp. En indikation som idag flitigt studeras är hereditär bröstcancer. Isotop-mammografi: Sestamibiscint saknar indikation utanför kliniska studier. Bröstcancer { PAGE }

Diagnostik PET: Nyligen har PET blivit tillgängligt via buss som kommer till Sahlgrenska med regelbundna intervall. Metoden kan även erbjudas i Uppsala och Stockholm (KS). Vid undersökningen används isotopmärkt glukos. Den ökade metabolismen i malign vävnad gör att såväl primärtumör som regionala och fjärrmetastaser kan påvisas. Ännu så länge finns ingen indikation utanför kliniska studier. Galaktografi: Vid blodig sekretion från enstaka mjölkgång utan positivt fynd vid mammografi eller ultraljud kan denna undersökning övervägas. Kirurgisk diagnostik: Om kvarstående misstanke om cancer trots preoperativ diagnostik skall bröstförändringen tas bort kirurgiskt. Bröstcancer { PAGE }

Ärftlighet vid bröstcancer Ärftlighet vid bröstcancer Dominant nedärvning av förhöjd risk för bröstcancer förekommer och anges föreligga i 5-10% av all bröstcancer. Den svenska samarbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar har tagit fram riktlinjer och bakgrundsfakta beträffande bl. a ärftlig bröstcancer till vilken hänvisas; http://www.sls.se/sektioner/mg/index.htm. Man har ofta i familjen noterat att det finns anmärkningsvärt många cancerfall och efterfrågar ärftlighetsutredning. Tidigare har sjukvården inte givit stöd eller bejakat individernas behov av kunskap och detta förekommer fortfarande. Ärftlighetsutredning skall ske enbart på individens villkor och efter hennes/hans behov. En sådan utredning innebär en noggrann familjeanamnes med verifikation av sjukdomsdiagnoser. Detta innebär att flera personer kommer att bli involverade bl. a för att ge medgivande till att journaluppgifter om dem används i utredningen. Först om familjeutredningen ger rimligt belägg för ärftlighet kan det bli aktuellt att undersöka relevanta gener med avseende på mutationer. För bröstcancer är det huvudsakligen generna BRCA1 och BRCA2 som är relevanta. Vem kan remitteras? 1. Huvudregeln är minst tre eller flera nära släktingar med bröstcancer (första och andragradssläktingar) i samma släktgren, över minst två generationer, varav minst en insjuknat före 50 års ålder. Eftersom det vanligaste ärftliga syndromet för bröstcancerärftlighet även omfattar förhöjd risk för ovarialcancer kan fall av ovarialcancer (före 60 års ålder) ersätta bröstcancer i definitionen ovan. Obs! Mutation kan även ärvas via fädernet! 2. Vid färre insjuknade/små familjer talar fall av bröstcancer vid låg ålder (<40 år), bilateral bröstcancer, både bröst- och ovarialcancer hos en individ liksom manlig bröstcancer i familjen för möjlig ärftlighet. 3. Känd mutation i bröstcancerassocierad gen i familjen kan vara skäl för individutredning. Vart skall man remittera? Cancergenetiska mottagningen Avdelningen för onkologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg Tfn 031-342 1915 Hur går ärftlighetsutredningen till? Remissen bedöms och om det gäller en ny familj får den sökande ett brev med ett omfattande familjeformulär. Detta formulär omfattar släkten och efter det att data fyllts i med personer och eventuella cancersjukdomar sänds detta in. Många personer upplever detta som jobbigt och det kan innebära att de redan nu behöver kontakta släktingar för att få fram korrekta uppgifter. Mottagningens genetiska vägledare bedömer uppgifterna och kallar till ett första besök, då man tillsammans går igenom släktuppgifterna. Bröstcancer 28

Ärftlighet vid bröstcancer För sådana personer som bedöms ha relevanta sjukdomar (t ex bröst- och ovarialcancer), där journaleller andra uppgifter behövs för en korrekt klassifikation får den sökande blanketter för medgivande att hämta uppgifterna med sig att ge till dessa personer eller deras närmaste anhöriga. Vägledaren ritar ett familjeträd. När uppgifterna kommit in går en av läkarna igenom materialet som om materialet är komplett gör bedömning om ärftlighet kan föreligga. Den sökande kallas till mottagningen för att meddelas resultatet. Vid detta besök finns såväl en klinisk genetiker som onkolog närvarande. Vid detta besök kan eventuell blodprovstagning för mutationsundersökning göras. Detta sker endast om det föreligger dokumenterad misstanke angående ärftlighet i familjen och om man har en individ tillgänglig som drabbats av bröst- eller ovarialcancer. En fullständig analys av de två generna tar upp till ett halvt år eller ibland längre. Hela proceduren från remiss till mottagningen till avslut kan bli mycket långvarig och inte minst de egna insatserna att leta fram släktuppgifter tar ofta lång tid. Om man påvisar en mutation i familjen kan andra individer undersökas med avseende på just den påvisade mutationen. Från provtagning till svar tar det vanligen ca sex veckor. Vad kan bli resultatet av en ärftlighetsutredning? 1a Ingen misstanke om hereditär cancer, eller endast lätt ökad livstidsrisk (<2 ggr) 1b Anlagstestad individ från familj med känd mutation i BRCA1 eller BRCA2 som saknar denna. Ingen speciell uppföljning är motiverad. 2. Enligt familjeutredningen föreligger minst fördubblad livstidsrisk för bröstcancer baserad på epidemiologiska data, eller ett dominant nedärvningsmönster misstänkes efter släktutredningen. Mutationsundersökning är ej indicerad, det finns ingen individ lämplig för testning, eller ingen mutation har påvisats med tillgängliga metoder. Livstidsrisken att drabbas av bröstcancer är i dessa familjer för kvinnor 20-40 %. Rekommendationer om utökade kontroller är aktuella. Information om riskreducerande kirurgi kan vara indicerad i vissa familjer. 3. Mutationsanalys har visat sjukdomsassocierad mutation i BRCA1 eller BRCA2 hos individen. Livstidsrisken kan bedömas till ca 50-80 %. Rekommendationer om kontroller är aktuella liksom information om möjliga riskreducerande kirurgiska åtgärder. Sammanfattning av åtgärder vid risker överstigande 20% 1. Uppföljning och kontroll Det har ifrågasatts om det finns någon evidens för nytta med kontroller för denna patientkategori. Oftast är kunskapen om den förhöjda risken och konsekvenserna av tumörsjukdomar djupt rotade och tom överdrivna i familjen. En erfarenhet från flera patienter är att de inte blivit sedda för ärftlighetsproblemet i sjukvården. Detta gör det viktigt att de som ser sådana patienter skall ha kunskap om problemet som för patienten inte bara är att diagnostisera cancern. Man kan erinra om familjer med ärftliga sjukdomar där det knappast finns åtgärder för att förhindra konsekvenserna, t ex Li-Fraumeni och Huntington. Även dessa har rätt till omhändertagande. I en situation där samhället anser att knappt 10% livstidsrisk att få och 3-4% dito att avlida av bröstcancer är motiv till allmän hälsokontroll ter det sig orimligt att förvägra individer med avsevärt mycket större risker motsvarande möjligheter med hänvisning till att det för just denna grupp saknas evidens. Personerna måste självfallet vara informerade om begränsningar i kunskapsläget och idealt bör man utnyttja situationen att skaffa mer kunskap. Bröstcancer 29

Ärftlighet vid bröstcancer Det är viktigt att det finns ett kontaktnät i regionen av läkare som har kunskap om frågor kring ärftlighet för cancer. Då det saknas fullständig evidens bör vi se till att prospektivt följa patienterna för att kunna få bättre evidens i en framtid. Bl. a därför förs det ett kvalitetsregister över dessa patienter. Alternativet till att erbjuda någon form av stöd och kontroller torde vara profylaktiska operationer för vilka det finns evidens beträffande reducerat tumöruppträdande men knappast vad gäller överlevnad. Start ca 5 år före yngsta fall eller om familjen är liten från ca 25-30 års ålder. Kvinnan bör erbjudas: Årlig bröstpalpation. Egenundersökningsteknik kan läras ut. Mammografi 1 gång per år. Bröstscreening med ultraljud och MRI bör i detta sammanhang betraktas som experimentella undersökningar, som utvärderas som alternativ eller komplement till mammografi. Eftersom sensitiviteten för mammografi är mindre bland unga kvinnor än bland äldre kan man inte enbart förlita sig på mammografiundersökning. Det finns flera studier som talar för att MRI har högre sensitivitet, dvs. förmåga att avslöja misstanke om cancer. I mångas händer har dock specificiteten (förmågan att friskförklara) varit låg. För alla BRCA1-bärare och BRCA2-bärare rekommenderas dessutom: Ovarialundersökning. 2. Riskreducerande kirurgi Profylaktisk mastektomi kan innebära ett stort ingrepp med betydande somatisk och psykologisk komplikationsrisk. Kunskapen att detta ingrepp verkligen minskar risken för bröstcancer har kraftigt stärkts genom uppföljning av stora material och man räknar med att risken för framtida bröstcancer kan reduceras till ca 10 %, dvs. liknande nivå som för vilken kvinna som helst. Att risken inte blir obefintlig anses bero på bröstkörtelns oskarpa avgränsning. Profylaktisk mastektomi kan vara aktuellt framför allt för mutationsbärare men kan i vissa fall även för kvinnor som har 50 % risk att ha mutation i familj där ingen mutation kunnat påvisas men där sjukdomsbilden entydigt talar för dominant nedärvning med hög penetrans. Kvinnan måste vara medveten om och kunna värdera för och nackdelar med ett sådant ingrepp i relation till alternativen i form av kontroller för hennes egen del innan hon tar ställning. Operationer av dessa kvinnor bör centraliseras till plastikkirurgiska kliniken vid SU. Patienten erbjuds inför sitt beslut delta i ett mottagningsbesök vid plastikkirurgiska kliniken, SU. Där möter patienten ett team, bestående av läkare och vägledare från den cancergenetiska mottagningen, bröstcancerkirurg samt plastikkirurg. Framför allt vid BRCA1-mutation genomförs ofta ooforektomi när kvinnan är klar med familjebildningen. Frågeställningar rörande hormonell substitution är vanliga. En noggrann information bör ges där möjliga risker och möjlig nytta diskuteras. Substitution efter bilateral profylaktisk ooforektomi fram till ca 50 års ålder kan rekommenderas. Bröstcancer 30

Prognostiska och behandlingspredektiva faktorer vid bröstcancer Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer vid bröstcancer. Vid nionde konsensusmötet i St Gallen 2005 beslöts att först och främst använda endokrin känslighet för val av adjuvant terapi och först därefter ta hänsyn till riskgruppering. Vidare påverkas valet av terapi av menopausalstatus. Endokrin känslighet delades in i 3 grupper: Endokrin känslighet: endokrint känsliga (ER+ och PR+), endokrint osäker känslighet (låg andel celler som är receptorpositiva, och fall av ER+ men PR-). endokrint okänsliga (ER- och PR-, absent) Menopausalstatus: Eftersom den endokrina behandlingen ser olika ut pre- respektive postmenopausalt så delas de 3 endokrina känslighetsgrupperna vidare i pre- respektive postmenopausalt status. Riskgrupper: Låg risk: Lymfkörtelnegativa med alla av nedanstående egenskaper pt < = 2 cm, grad 1, ej HER-2 överuttryck, ålder >= 35 år och hormonreceptorpositiv tumör. Flera i expertpanelen vid St Gallenmötet ansåg pt<=1 cm betyder låg risk oavsett övriga egenskaper. Vårt kvalitetsregister visar ingen väsentlig prognostisk skillnad mellan pt<=1 cm och pt 11-20 mm avseende hormonreceptornegativa tumörer. Därför utnyttjas ej denna faktor i vårdprogrammet. Vidare diskuterades vaskulär invasion (VI) som en möjlig faktor som höjer risken. Bl. a på grund av att denna faktor ansågs otillräckligt väl definierad förelåg fortfarande tveksamhet beträffande den kliniska användbarheten. I nuläget anser vi inte att vi kan ta hänsyn till vaskulär invasion för riskgruppering, men en beredskap bör finnas att ta in denna faktor. Intermediär risk: Lymfkörtelnegativa med någon av följande egenskaper: pt >2 cm, grad 2-3, HER-2 överuttryck, ålder <35 år eller hormonreceptornegativitet el. 1-3 positiva lymfkörtlar utan HER-2 överuttryck hos primärtumören Hög risk: 1-3 positiva lymfkörtlar med HER-2 överuttryck i primärtumören. 4 eller flera positiva lymfkörtlar. Ur ett behandlingsperspektiv delas således patienterna in 3 x 2 x 3 grupper beroende på endokrin känslighet (3 kategorier), menopausalstatus (2 kategorier) samt riskgrupp (3 kategorier). Kliniskt stadium och multifokalitet påverkar också behandlingsval. För att ta ställning till primär behandling behövs information om följande parametrar: Bröstcancer 31

Prognostiska och behandlingspredektiva faktorer vid bröstcancer Kliniska parametrar: ålder, menopausalt status (pre-/post), kliniskt stadium (Bilaga). Histologiska parametrar: invasivitet (invasiv eller in situ) histologisk typ (duktal, lobulär, annan typ) tumörstorlek (mm) multifokalitet radikalitetsvärdering lgll-status (antal positiva och antal undersökta. Vid storlek 0,2-2 mm räknas som mikrometastaser (pn1mi)). Storlek <0,2 mm räknas ej som metastaser. histologisk grad histologic grade (ofta benämnd Elston, BRE) östrogenreceptor progesteronreceptor HER-2 (Vaskulär invasion) Av största vikt är att samtliga fall i regionen bedöms på samma sätt och att alla laboratorier är med i det kvalitetssäkringsarbete som sker via den svenska gruppen för prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer (ordförande Mårten Fernö, Lund). I annat fall skall material skickas till laboratorium som är med i denna kvalitetssäkring. Patologerna har också tagit fram ett dokument över provhantering och svarsanvisningar (det s.k. Kvastdokumentet, http://www3.svls.se/sektioner/pa/sidan200.htm) Ett regionalt samarbete mellan patologer i Västsverige pågår för att skapa enighet avseende svarsutlåtande inom regionen (v.g. se bilaga 5). Bröstcancer 32

Kirurgisk behandling Kirurgi Bröstet Behandling av invasiv bröstcancer i kortform Bröstbevarande kirurgi Unifokal bröstcancer, där storleken av tumören i relation till bröstets storlek medger gott kosmetiskt resultat efter radikal resektion (ev. onkoplastisk). OBS att de kliniska studierna som visat liknande resultat som efter ablatio inkluderat tumörer <4(5) cm. Vid tumörväxt i resektionsytan reresektion eller ablatio. I normalfallet skall strålbehandling ges. Möjligheten och lämpligheten av strålbehandling skall således värderas nedan vid beslutet om bröstbevarande kirurgi! Mastektomi i övriga operabla fall, ev. med rekonstruktion. Samtidig rekonstruktion skall undvikas om postoperativ strålbehandling kan bli aktuell! Tveksamt operabelt eller inoperabelt fall: Stor T3 och T4 och/eller avancerat kliniskt axillstatus: Multidisciplinär diskussion. Axillen Axillutrymning nivå 1 och 2 med syfte att utvinna >7 lgll Sentinel node biopsi skall följas av axillutrymning vid påvisad metastas. Sentinel node kan göras vid unifokal tumör 50 mm och vid kliniskt normal axill. Sentinel node skall endast utföras av team som är väl förtroget med metoden och har dokumenterat minst 30 operationer med efterföljande axillutrymning. Adjuvant radioterapi N-status T-status (mm) Operation Strålbehandlingsområde 0 0-50 Bröstbev. Bröst* 0-50 Mastektomi Ej strålbehandling (Ej SB) >50 Mastektomi Bröstkorgsvägg (brkv) 1-3 met., 4 met. 0-50 Bröstbev. Bröst*, alt. Bröst+ regional** 0-50 Mastektomi Ej SB alt.brkv + regional ** >50 Mastektomi Brkv + regional 0-50 Bröstbev. Bröst + regional 0-50 Mastektomi Brkv + regional >50 Mastektomi Brkv + regional * Boost mot operationsområdet efter bröstbev. kirurgi om ålder 40 år ** Strålbehandling övervägs om något av följande föreligger: >=20% lymfkörtelratio (positiva/undersökta)., lågt diff, cancer, ålder < 40 år eller vaskulär invasion Bröstcancer { PAGE }

Kirurgisk behandling Medicinsk adjuvant behandling Riskgrupper för adjuvant behandling Lymfkörtelstatus Storlek (mm) Diff.grad Hormonreceptor HER2 Riskkategori N0 1 20 1 + - Låg* 1 alla + Medel 1 - - Medel 2 3 alla alla Medel >50 alla alla alla Medel N1-3 0 50 alla + - Medel alla - alla Hög alla alla + Hög >50 alla alla Hög N4+ alla alla alla alla Hög * Om patienten är under 35 år räknas hon som medel risk Adjuvant behandling hos premenopausala kvinnor >35 år Riskkategori Hormonkänslighet Bidragande faktor Behandlingsförslag Låg Positiv eller osäker 0 (ev Tam) Medel Positiv (ER >50%) Tam Positiv (ER >50%) Grad 3 + T2 eller N1 CT+Tam Positiv (ER >50%) Her2 pos CT*+Tam Osäker(ER 1-50%) CT*+Tam Negativ(ER 0%) CT* Hög Positiv eller osäker CT* + OS + Tam Negativ CT* Adjuvant behandling hos postmenopausala kvinnor Riskkategori Hormonkänslighet Bidragande faktor Behandlingsförslag Låg Positiv eller osäker 0 ev. tam Medel Positiv(ER >50%) Endokrinbeh Positiv (ER >50%) Her2 pos CT* + Endokrin beh Positiv(ER >50%) Grad 3 + T2 eller N1 CT* + Endokrin beh Osäker(ER 1-50%) CT* + Endokrin beh Negativ (ER 0 %) CT* Hög Positiv eller osäker CT* + Endokrin beh Negativ CT* *Alla HER2 pos med tumör >10 mm erbjuds trastuzumab.omarbetat utkast till västsvenska vårdprogrammet/jhs PK Bröstcancer { PAGE }

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling Följande rekommendationer utgör en något kondenserad version av det nationella programmet. För fullständig text och referenser se detta http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm Kirurgins roll Kirurgin intar en framträdande roll i bröstcancerterapin och något alternativ som kan ersätta kirurgi saknas för flertalet fall. För en majoritet av bröstcancerfall leder kirurgi ensamt eller i kombination med lokal radioterapi till livslång tumörfrihet. De randomiserade studierna över värdet av mammografiscreening har visat en minskning av mortaliteten i bröstcancer och detta utgör är ett starkt stöd för att många kvinnor kan botas från sin bröstcancer med enbart kirurgi eller kirurgi i kombination med radioterapi. Kirurgi bidrar till lokal kontroll i bröst och axill som en del av botande behandling och även vid behandling av mer avancerade tumörer. Det kirurgiskt avlägsnade bröst- och axillpreparatet lämnar underlag för närmare tumörbiologiska analyser för diagnostisering, karakterisering och stadieindelning av tumören, och denna information ligger till grund för prognosbedömningar och väsentliga terapibeslut. Kirurgisk radikalitet ska i görligaste mån vara kombinerad med ett bra funktionellt och kosmetiskt resultat. Uppfylls inte dessa mål är neoadjuvant behandling för att minska tumörstorleken och/eller onkoplastikkirurgisk teknik tänkbara alternativ. Bröstbevarande kirurgi Flera randomiserade studier har jämfört bröstbevarande kirurgi med olika former av mastektomi. Dessa studier, som nu har en betryggande uppföljningstid, lämnar underlag för flera slutsatser: Bröstbevarande kirurgi är ett säkert medicinskt alternativ till mastektomi för unifokala tumörer. Tumörens övre storleksgräns för bröstbevarande kirurgi är inte säkert fastställd, men studierna har inkluderat få patienter med tumörer över 4 cm. Samtliga studier har också föreskrivit att relationen mellan tumörens och bröstets storlek skall vara sådan att en lokalt radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat. Gemensamt för studierna är att man krävt en noggrann histopatologisk undersökning av samtliga tumörmarginaler och att dessa ej får vara genomväxta av tumör oavsett kirurgisk teknik. Ju mer extensiv kirurgi som har gjorts, desto mindre är risken för lokalrecidiv både med och utan tillägg av strålbehandling. Postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet är standardbehandling och att avstå från att ge strålbehandling vid tidig bröstcancer bör ske inom ramen för studier och/eller vårdprogram. Acceptabel lokalrecidivfrekvens är arbiträr men bör ej överstiga 1-2% per år, vilket kan användas som ett kvalitetsmått. De två främsta riskfaktorerna för lokalrecidiv är låg ålder och otillräckliga marginaler. Bröstcancer 35

Kirurgisk behandling Mastektomi På grund av minskad tumörstorlek vid diagnos har andelen mastektomier successivt minskat. Mastektomi är ett fullgott alternativ till bröstbevarande behandling med postoperativ strålbehandling och intar fortfarande en viktig plats i behandlingsarsenalen på flera indikationsområden: Om patienten själv av något skäl önskar mastektomi trots att bröstbevarande kirurgi kunde vara ett säkert alternativ. Vid kliniskt och/eller mammografiskt multicentrisk tumör. Efter bröstbevarande kirurgi där den mikroskopiska undersökningen visat otillräcklig marginal och en reexcision är olämplig. När storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra kosmetiskt resultat inte kan åstadkommas med bröstbevarande kirurgi. Neoadjuvant terapi kan övervägas för att möjliggöra bröstbevarande terapi i dessa fall. Vid lokalt recidiv efter tidigare bröstbevarande operation. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas om patienten inte tidigare fått strålbehandling mot bröstet och en radikal resektion kan genomföras. Vid operabel inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör före eller efter preoperativ cytostatikaterapi. Som riskreducerande ingrepp för kvinnor med ärftlig bröstcancer. Bröstrekonstruktion efter mastektomi Detta ämne behandlas utförligt i det nationella vårdprogrammet till vilket hänvisas. Det beräknas att omkring hälften av kvinnorna som opererats med mastektomi kommer att önska rekonstruktion. Det finns för närvarande begränsad kapacitet inom regionen vilket medför långa väntetider. Tidigare har vissa rekonstruktioner kunnat genomföras vid bröstenheterna i regionen och det är att rekommendera att man tillsammans med plastikkirurger vid Sahlgrenska universitetssjukhuset planerar för hur kapaciteten i regionen skall kunna ökas. Följande rekommendationer beträffande indikationen för bröstrekonstruktion föreslås i det nationella programmet: Sen rekonstruktion Patientens önskan. Undantag: Icke behandlat bröstcancerrecidiv eller okontrollerad sjukdom. Omedelbar rekonstruktion Utbredd in situ cancer (DCIS) Invasiv cancer (T1-2) med in situ komponent som ej avlägsnats radikalt vid försök till bröstbevarande kirurgi. Multifokal invasiv cancer (T1-2). Stor/central tumör i litet bröst där bröstbevarande kirurgi inte går att utföra med kosmetiskt acceptabelt resultat. Recidiv efter tidigare cancer som opererats med bröstbevarande kirurgi. Om postoperativ radioterapi tidigare givits är risken för kapselkontraktur starkt ökad vid rekonstruktion med enbart implantat, varför om omedelbar rekonstruktion önskas bör denna göras med lambå (ex latissimus dorsi-lambå + implantat eller ev. enbart kroppsegen vävnad, ex. TRAM/DIEP-lambå kan bli aktuell. Profylaktisk mastektomi vid hereditär cancer. Bröstcancer 36

Kirurgisk behandling Relativa kontraindikationer för omedelbar rekonstruktion Stor risk för lokalrecidiv Tidigare given eller planerad strålbehandling om enbart implantat skall användas. Aspekter på val av tidpunkt för rekonstruktion Om RT givits. Avvakta med rekonstruktion till minst ett år efter avslutad RT, i första hand pga. vävnadstekniska skäl. Vid avancerad cancer/stor risk för lokalrecidiv Avstå i första hand från omedelbar rekonstruktion Individuell bedömning, gärna vid bröstkonferens (avvakta oftast minimum 2-3 år efter avslutad RT/cytostatikaterapi) Kirurgisk behandling av axillen Undersökning av axillstatus ger prognostisk information och vägledning beträffande val av adjuvant terapi. Förekomst och antal av lymfkörtelmetastaser är den enskilt starkaste prognostiska faktorn, trots en rad nya tumörmarkörer. Detta kan inte med tillräcklig säkerhet fastställas med klinisk undersökning eller modern bilddiagnostik för att ersätta axillkirurgi. Beträffande den terapeutiska effekten av axillkirurgi är dock dokumentationen inte lika tydlig som för den primära bröstkirurgin. Några praktiskt vägledande slutsatser framträder dock tydligt: Axillkirurgin är framför allt ett diagnostiskt ingrepp. En utebliven eller dåligt genomförd axillkirurgi med få körtlar kan leda till underskattning av tumörstadium med konsekvenser för adjuvant terapi. Axillkirurgin skyddar mot lokalt tumörrecidiv i axillen och för en del patienter finns antagligen en överlevnadsvinst med terapi mot axillen. För detta talar också att en minskning av lokoregionala recidiv är associerad med förbättrad överlevnad. Axillkirurgi medför risk för armmorbiditet. Uppgifterna om prevalensen armmorbiditet hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 30% av patienterna subjektiva armbesvär åtminstone uppemot 2 år postoperativt. Det finns indikationer som tyder på att ju mer extensiv axillutrymningen är, och ju yngre och aktivare kvinnorna är, desto vanligare är postoperativa subjektiva besvär. Detta är ett kliniskt dilemma och gör kostnad/nytta balansen hos axillutrymningen svår. Graden av armbesvär ökar ytterligare efter strålbehandling mot axillen särskilt om axillkirurgin varit extensiv. Risken för armmorbiditet har lett till att man provat mindre extensiva ingrepp än regelrätt axillutrymning. Axillsampling som innebär avlägsnande av 4-5 lymfkörtlar från nivå I i axillen har i en randomiserad studie visat en långtidsöverlevnad som är jämförbar med den för axillutrymda patienter. När metoden använts utanför kontrollerade studier har dock resultaten varit dåliga och metoden rekommenderas inte utanför kontrollerade studier. Sentinel node biopsi vid bröstcancer är en metod som utvecklats under slutet av 90-talet och som innebär att den första lymfkörteln som dränerar brösttumören ( portvaktskörteln, eng. sentinel node) identifieras med hjälp av injektion vid tumören av en radioaktiv isotop och/eller blåfärg. Den borttagna körteln analyseras av patolog under operationen. Bröstcancer 37

Kirurgisk behandling Om körteln innehåller metastatisk cancer utförs en regelrätt axillutrymning, men om körteln är frisk lämnas armhålan utan ytterligare kirurgi. Tekniken har testats i en rad valideringsstudier, som visat hög sensitivitet och hög specificitet. Korttidsuppföljning av enbart sentinel node opererade patienter har visat en låg morbiditet och låg risk för axillrecidiv. En randomiserad jämförelse mellan sentinel node biopsi och konventionell axillutrymning visar efter nära 4 års uppföljning inga axillrecidiv och likvärdig överlevnad mellan grupperna.) Mot denna bakgrund och med de svenska dokumenterade erfarenheterna rekommenderas nu att sentinel node biopsi skall vara standard som stagingprocedur för patienter med negativ sentinel node och en unifokal primärtumör under 3 cm diameter. För patienter med större tumörer pågår en valideringsstudie, och patienter med multifokala tumörer skall tills vidare undantagas. Förutsättning för att övergå till den nya metoden är dock att teamet som genomför proceduren skall ha gjort och dokumenterat 30 sentinel node ingrepp med efterföljande axillutrymning. Kirurgi vid metastaserande sjukdom Bröstkorgsrecidiv och recidiv i armhålan kan behandlas kirurgiskt för att uppnå lokal kontroll. För att uppnå kirurgisk radikalitet är rekonstruktiv teknik med användande av lokala lambåer eller hudtransplantat hjälpmedel. Strategin för behandling bör diskuteras vid multidisciplinära konferenser där både onkologisk kompetens och kompetens för rekonstruktion finns. Värdet av kirurgisk tumörreduktion vid fjärrmetastasering är ännu obevisat. Bröstcancer 38

Bröstcancer in situ Bröstcancer in situ Nedanstående utgör en sammanfattning som är hämtat från de nationella riktlinjerna. För en fylligare diskussion och referenser se dessa (http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm) Bröstcancer in situ finns huvudsakligen i två former: lobulär cancer in situ (LCIS) respektive ductal cancer in situ (DCIS). Risken för utveckling av invasiv cancer tycks vara något olika för dessa. Bröstcancer in situ utgjorde tidigare endast få procent av diagnostiserad bröstcancer. Den kraftiga incidensökningen av in situ cancer, som noterats sedan mammografiscreeningens införande orsakas av DCIS, som framför allt upptäcks genom förekomst av mikroförkalkningar på mammografin. Registrering i det regionala kvalitetsregistret. Samtliga patienter med diagnostiserad bröstcancer in situ anmäls på vanlig blankett! Lobulär cancer in situ. LCIS betraktas som en markör för malignitet snarare än som ett direkt preinvasivt tillstånd, med en måttligt ökad risk för bröstcancer (>2 gånger). Den invasiva cancern uppstår ungefär lika ofta i det ipsilaterala som i det kontralaterala bröstet. I närmare hälften av fallen är den invasiva cancern inte lobulär. Behandlingsrekommendationer vid LCIS Efter diagnostisk operation rekommenderas ingen ytterligare kirurgisk åtgärd eller adjuvant behandling utan endast uppföljning med mammografi. Ductal cancer in situ DCIS är ett tillstånd som tidigare sällan diagnostiserades. Före införandet av mammografi diagnostiserades DCIS antingen pga. kliniska symptom (palpationsfynd, blodig mamillsekretion, Mb Paget) eller en passent vid annan bröstkirurgi. Enstaka procent av all diagnostiserad bröstcancer utgjordes av DCIS. Behandlingen var mastektomi. Risken för recidiv efter mastektomi låg mellan 0 och 5 % Vid eftergranskning av ett stort antal biopsier, som initialt uppfattats som benigna, fann man ett visst antal, som omklassificerades som DCIS. I dessa material fann man att risken för att utveckla invasiv cancer, huvudsakligen i samma bröst, var 35% (20-60%) efter 20 års uppföljning. Detta gör att man bedömer DCIS som potentiellt förstadium till invasiv bröstcancer. Idag upptäcks tre fjärdedelar av all DCIS med mammografi genom de karakteristiska mikroförkalkningarna. I screeningmaterial är andelen DCIS omkring 20%. I Sverige registreras idag ungefär 600 fall av DCIS motsvarande 10% av all bröstcancer. Detta kan jämföras med 30-50 fall av in situ cancer per år på 60-talet. Vid invasiv cancer har randomiserade studier visat samma överlevnad efter bröstbevarande kirurgi som efter mastektomi. För DCIS saknas denna typ av jämförelse. Det finns flera publicerade randomiserade kliniska studier, där bröstbevarande kirurgi enbart jämförts med samma kirurgi följd av postoperativ strålbehandling. Dessa studier har visat att tillägg av radioterapi klart reducerar risken för både DCIS och invasiv cancer. Värdet av profylaktisk tamoxifenbehandling har undersökts i ett par studier med delvis oklara resultat. Bröstcancer 39

Bröstcancer in situ Behandlingsrekommendationer vid DCIS Målet med behandlingen är att åstadkomma låg recidivfrekvens, lång överlevnad, låg komplikationsfrekvens efter given behandling och ett gott kosmetiskt resultat. Någon allmän konsensus om vilka patienter som har så låg recidivfrekvens att strålbehandling kan undvikas efter bröstbevarande kirurgi föreligger ej. Valet av behandling är idag således fortfarande delvis en öppen fråga. Patienten skall vara utredd enligt gängse diagnostik, ev. vid behov med mellannålsbiopsi och kirurgisk biopsi innan beslut om definitiv behandling tages. Resultat av preparatröntgen, marginaler och histopatologiska data i övrigt skall vara kända och diskuteras vid terapikonferens. Storsnittsteknik bör användas. Mastektomi, ev. med omedelbar rekonstruktion, rekommenderas då förändringen är så stor att man inte med acceptabelt gott kosmetiskt resultat kan utföra en bröstbevarande operation med tillräcklig marginal. Mastektomi med fria resektionsränder skall ej följas av strålbehandling. Subkutan mastektomi rekommenderas inte som behandling vid DCIS eftersom det i många fall innebär ett otillräckligt avlägsnande av bröstvävnaden. Bröstbevarande kirurgi (sektorresektion) Bröstbevarande kirurgi kan genomföras i flertalet fall om förändringen i förhållande till bröstets storlek kan avlägsnas radikalt med gott kosmetiskt resultat. Om fri marginal ej kan uppnås med gott kosmetiskt resultat skall mastektomi utföras oberoende av storlek. Strålbehandling är standard efter bröstbevarande kirurgi. OBS: Om bröststorlek och tumörläge medger utvidgad excision med acceptabelt kosmetiskt resultat kan detta göras vid liten marginal för att uppnå minst 10 mm marginal, varvid patienten ev. kan överföras i nedanstående behandlingsgrupp. Enbart bröstbevarande operation utan strålbehandling kan övervägas om förändringen är liten ( 15 mm), och kärnatypi grad I eller II föreligger utan comedotypnekroser och marginalen är 10 mm och om patienten är införstådd med en viss ökad risk för lokalrecidiv. Övrigt Kontralateralt ingrepp (profylaktisk operation) är sällan indicerat vid DCIS, då bilateralitet är ovanlig. Axillarutrymning är inte indicerad vid DCIS. Vid tveksamhet om det föreligger invasiv eller enbart in situ cancer kan ingreppet med fördel utföras som en sentinel node biopsi. Antalet genomförda axillutrymningar vid DCIS är ett kvalitetsmått. Som övre gräns föreslås högst 20% av alla fall med DCIS. Vid misstanke om otillräcklig radikalitet vid preparatröntgen, oavsett vad PAD visar, bör postoperativ mammografi utföras 3-6 månader efter bröstbevarande kirurgi. Vid fynd av mikroförkalkningar bör kompletterande operation utföras (utvidgad excision/mastektomi) Tamoxifen eller annan profylaktisk systemisk behandling bör inte ges rutinmässigt utanför kliniska studier. Bröstcancer 40

Ovanliga cancerformer och icke-epiteliala maligna tumörer i bröstet Ovanliga cancerformer och icke-epiteliala maligna tumörer i bröstet. Flertalet neoplasier i bröstet är ductala carcinom och lobulära cancrar. Det finns flera ytterligare ovanliga cancertyper, som morfologiskt klassificeras annorlunda och som behöver hanteras inom sjukvården. Förutom de epiteliala tumörerna finns även i bröstet andra typer av neoplasier, huvudsakligen mesenkymala tumörer. Detta avsnitt är vare sig fullständigt beträffande typer eller deras behandling. Adenocarcinom. Tubulär, tubuloduktal, cribriform cancer, mucinös cancer. Sådana tumörer bör behandlas som duktal cancer med motsvarande malignitetsgrad. De är alla tämligen högt differentierade. Medullär cancer. Den medullära cancern definieras i Kvastdokumentet som följer: Välavgränsad med en tydlig kant mot omgivande vävnad. Mjuk, köttig konsistens. Uppbygges av stora, syncytiella förband av starkt pleomorfa celler med stora, luckra kärnor och talrika mitoser. Mycket sparsamt stroma som innehåller rikligt med lymfocyter och plasmaceller. Denna bild skall finnas genom hela tumören för den skall kallas medullär. Det finns tumörer som har vissa drag av medullär cancer men saknar andra, mindre mängd lymfocyter och plasmaceller, fibrösa områden och delvis oskarp avgränsning med strängar av infiltrerande cancerceller. Dessa tumörer skall kallas atypisk medullär cancer. Den sant medullära cancern har i förhållande till malignitetsgraden förhållandevis god prognos. Atypisk medullära cancer har samma prognos som övriga duktala cancerformer. Adenoidcystisk cancer och acinic cell cancer. I litteraturen finner man endast enstaka fall av dessa tumörtyper. Adenoidcystisk cancer beskrivs i de fåtaliga serier som finns som en tumörtyp med god prognos. I en serie beskrevs smärta i tumören i flera fall. För acinic cell cancer tycks bara finnas fallbeskrivningar, som inte medger närmare bestämning av behandlingseffekter. Praktiskt bör dessa tumörformer behandlas som duktal cancer. Blandformer och metaplastisk cancer. Det är inte helt sällsynt med områden i en duktal cancer med avvikande morfologi som kan vara sarkomatös, innehålla osteoklastliknande celler eller skivepiteldifferentiering. Behandlas som duktal cancer, vanligtvis är de lågt differentierade. Manlig bröstcancer Bröstcancer hos mannen är ovanlig och förekommer i ca 1 fall per 100000 män som kan jämföras med 140 fall av kvinnlig bröstcancer per 100000 kvinnor. I hela landet diagnostiseras årligen knappt 50 fall av manlig bröstcancer och i regionen knappt 10. Medianåldern för insjuknande är ca 75 år att jämföras med 60-65 år bland kvinnor. Bröstcancer 41

Ovanliga cancerformer och icke-epiteliala maligna tumörer i bröstet En högre andel män har konstitutionella riskfaktorer, t ex Klinefelters syndrom eller mutation i BRCA2-genen. Diagnosen sätts efter det att patienten själv påpekar knuta i bröstet och ev. med hudengagemang. Behandlingen skiljer sig ej i princip från bröstcancer bland kvinnor där hänsyn tas till patientens ålder. Kirurgiskt är mastektomi och axillutrymning standardbehandling. Strålbehandling kan rekommenderas enligt samma principer som för kvinnor. Majoriteten har hormonreceptorpositiva tumörer och tamoxifen har använts med framgång vid avancerade fall. Icke-epiteliala tumörer Maligna phyllodes tumörer är den vanligaste icke epiteliala tumören. I en serie omfattande 360000 invasiva neoplasier i bröstet var 99,6% epiteliala (Young et al Cancer Causes and control 2004). Av resten var 61% malign phylloedstumör. Kvast definierar malign phyllodes på följande sätt: Växer infiltrerande med ett cellrikt stroma uppvisande tydliga atypier och talrika mitoser 10 eller fler/10hp. Ofta inslag av chondro-osteo- och rhabomyosarcom. Det finns en intermediär grupp med delvis infiltrerande växtsätt och måttlig stromacellsatypi samt 5-9 mitoser/10hp. Den största risken är lokala recidiv. Viktigt med radikaliteten. Mycket ovanligt med lymfkörtel metastaser. Behandlingen skall vara kirurgiskt radikal. Axillmetastaser är sällsynta och det är inte motiverat att göra axillutrymning. Sannolikt är tumörerna mer strålresistenta än bröstcancer och cytostatika anges sällan ge god effekt vid metastasering. Mjukdelssarkom. En av de största grupperna är angiosarkom. Möjligen kommer denna diagnos att öka då andelen kvinnor som behandlats med bröstbevarande kirurgi ökar och detta sarkom kan förväntas bero på ödem i bröstet efter behandling och möjligen även på strålbehandlingen. Sarkom av annat slag förekommer liksom i andra mjukdelar. Behandlingen bör styras av onkologer och kirurger med särskild kunskap beträffande behandling av sarkom. Maligna lymfom (NHL, Mb Hodgkin och myelom) Maligna lymfom i bröstet förekommer i enstaka fall. Skall behandlas som dessa sjukdomar och behandlingen bör överlåtas till onkologer/hematologer. Bröstcancer 42

Medikamentell behandling Medikamentell behandling Medikamentell behandling av bröstcancer används vid återfall av sjukdomen och för riskgrupper redan i samband med den primära behandlingen. Det har visats med hög evidens att sådan tidig behandling förbättrar överlevnaden jämfört med behandling som insätts först vid påvisade återfall. Detta är ett mycket dynamiskt område, där kunskapen förbättrats genom omfattande kontrollerade studier. Sådana har påvisat möjligheten till överlevnadsförbättringar även vid avancerad och metastaserad sjukdom. Omfattande diskussion angående medikamentella behandlingar återfinns inom det nationella vårdprogrammet till vilket hänvisas http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm Adjuvant behandling Adjuvant medicinsk behandling innebär att flera individer måste behandlas för att uppnå fördelar bland några. Detta innebär att behandlingen också måste ta hänsyn till de kostnader i fråga om omedelbara och eventuella sena nackdelar som behandlingen kan medföra. Mycket stora studier har genomförts men det finns fortfarande oklarheter. Såväl internationellt som nationellt har man sökt uppnå konsensus. Det är inte att förvånas över att i ett ej fullt klart läge kvarstår olika bedömningar som medför att det finns variationer i behandling i olika delar av landet. Detta behöver emellertid inte innebära att någon behandling är bättre eller sämre för patienterna. Att det finns olikheter i uppfattning betyder att eventuella skillnader är så små att de ännu inte kunnat säkert visas. Diskussioner om detta finns i det nationella vårdprogrammet. I januari 2005 genomfördes en konsensusdiskussion med deltagare från många länder i St Gallen. Det följande återspeglar i mycket den syn på bröstcancer som där framfördes. Vid detta möte stärktes betydelsen av endokrin behandling av endokrint känsliga tumörer. En ny kategori av endokrin känslighet infördes, nämligen gruppen med osäker endokrin känslighet, till vilken fördes tumörer med svag hormonreceptorpositivitet, progesteronreceptornegativitet bland östrogenreceptorpositiva och hormonreceptorpositiva som överuttryckte HER-2. Vidare delades tumörerna i tre prognostiska grupper, nämligen med låg, intermediär och hög risk för återfall. För behandling innebär detta att endokrin behandling enbart kan vara tillfyllest för kvinnor med hög sannolikhet för endokrin respons och låg eller intermediär risk medan för kvinnor med ingen eller osäker endokrin känslighet skall behandlas med cytostatika. Vidare föreslogs att cytostatiska regimer med sannolikt högre respons men mer toxicitet skulle förbehållas kvinnor med högre risk. En kontroversiell fråga gäller användningen av aromatashämmare istället för tamoxifen som adjuvant behandling vid postmenopausal bröstcancer. Det finns överväldigande evidens att aromatashämmare bättre reducerar risken för återfall av bröstcancer än tamoxifen. En amerikansk konsensusgrupp (ASCO) har konstaterat att adjuvant behandling bör innehålla aromatashämmare antingen från början eller efter två-tre år av tamoxifen. Vid St Gallenmötet uppnåddes ej denna konsensus och osäkerheten berodde på den visade gynnsamma långtidseffekten av tamoxifen även många år efter avslutad behandling, avsaknaden av långtidsdata för adjuvant aromatashämmare-behandling, avsaknad av överlevnadsförbättring och på möjligheten av långtidsnackdelar t ex hjärt-kärlsjuklighet och osteopenirelaterad sjuklighet. Vårt ställningstagande är att tills vidare reservera aromatashämmare till situationer där tamoxifen ej kan ges, liksom till de kvinnor där sannolikheten för tidiga bröstcancerfall är så hög att eventuella negativa långtidsproblem blir sekundära. Bröstcancer 43

Medikamentell behandling Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin). Flera stora studier har visat att tumörer som överuttrycker HER2 (human epitelialväxtfaktor-receptor 2, cerbb2/neu) har sämre prognos. En antikropp, trastuzumab (Herceptin) förbättrar överlevnaden vid avancerad sjukdom och 2005 publicerades resultat, som entydigt visar att adjuvant behandling under ett år förbättrar såväl recidivfrihet som överlevnad bland patienter som tillika behandlats med adjuvant cytostatika. Den svenska bröstcancergruppens styrelse rekommenderar att kvinnor med HER2- överuttryckande tumörer och framför allt vid lymfkörtelmetastasering bör erbjudas adjuvant Trastuzumab-behandling efter adjuvant cytostatika och ev. postoperativ strålbehandling under ett års tid. Vårdprogramgruppen beslöt 051021 att ansluta sig till denna rekommendation. Beträffande detaljer se bilaga 7. Behandlingen ges iv var tredje vecka under ett års tid. På grund av hjärttoxicitet måste patienter vara hjärtfriska (anamnes, UCG/LVEF) innan denna behandling sätts in och måste följas med UCG/LVEF var tredje månad. Onkologiskt Centrums styrelse kräver en registrering av patienterna för att kunna värdera att indikationsglidning inte sker med över- eller underbehandling som följd. Indikationer Riktmärke för att avstå från behandling: patient med >90 % sjukdomsfri överlevnad efter 10 år, dvs. låg risk. För denna grupp är behandlingen snarare profylaktisk för ny bröstcancer. Enligt konsensus i St Gallen 2005 gäller detta för tumör som är <21 mm, högt differentierade, östrogenreceptorpositiva, utan överuttryck för HER2 och utan vaskulär invasion och utan lymfkörtelmetastaser, bland kvinnor som är äldre än 35 år. Många konsensusdeltagare förordade även att tumörer <1 cm borde hänföras till lågriskgruppen oavsett differentieringsgrad. Individuella ställningstaganden görs för äldre kvinnor (>70 år). Riskgrupper Lymfkörtelstatus Storlek (mm) Diff.grad Hormonreceptor HER2 Riskkategori N0 1 20 1 + - Låg* 1 alla + Medel 1 - - Medel 2 3 alla alla Medel >50 alla alla alla Medel N1-3 0-50 alla alla - Medel alla alla + Hög >50 alla alla Hög N4+ alla alla alla alla Hög * Om patienten är under 35 år räknas som Medelhög risk HER2 = överuttryck av HER2 (cerbb2), + = finns, = ej påvisad Principer för behandling Behandlingen styrs av såväl risk för återfall som av förmodad hormonkänslighet. Adjuvant behandling är indicerad vid medelhög och hög risk. Endokrin terapi skall användas för alla av dessa som uttrycker någon grad av hormonkänslighet. Cytostatika rekommenderas till alla fall där hormonreceptorer saknas eller där hormonkänsligheten är osäker och kan därutöver rekommenderas i alla fall med hög risk oavsett grad av endokrin känslighet. Detta medför att en andel av patienterna bör rekommenderas såväl endokrin som cytostatisk behandling. Ju högre risken är desto viktigare blir det att använda behandlingar med högst chans att ge effekt även om detta medför mer risk för behandlingsberoende bieffekter och risker. Bröstcancer 44

Medikamentell behandling Adjuvant behandling hos unga, premenopausala kvinnor ( 35 år) Flera undersökningar har påvisat sämre effekt av behandling vid hormonreceptorpositiv bröstcancer än vid receptornegativ. Orsaken anses vara att endokrin behandling underutnyttjats och att cytostatika ej ger ovariesuppression för denna kategori. Endokrin behandling rekommenderas till alla kvinnor <35 år med hormonellt känslig eller hormonellt osäker tumör oavsett eventuell cytostatikabehandling. Tamoxifen bör kombineras med ovariesuppression (OS). Cytostatika bör ges till alla med hög risk (1-3 lymfkörtelmetastaser och HER2+ eller alla med >3 lymfkörtelmetastaser eller med receptornegativ eller osäker hormonell känslig tumör. Vid HER2+ rekommenderas adjuvant trastuzumab efter adjuvant cytostatika och ev. radioterapi. Adjuvant behandling hos övriga, premenopausala kvinnor >35 år Riskkategori Hormonkänslighet Behandlingsförslag Låg Positiv eller osäker Medel Positiv Tam Osäker CT*+Tam Negativ CT* Hög Positiv eller osäker CT* + OS + Tam Negativ CT* ANM. Tam = tamoxifen, CT = cytostatika (FEC 75 x 6 om lgll negativ, F 500 E 100 C 500 x 3 + Taxotere 100 x 3 om lgll positiv), OS = ovariesuppression * Vid HER2-positivitet (IHC 3+/FISH positiv) ges dessa patienter Trastuzumab adjuvant efter CT och ev. RT om tumörstorlek 10 mm Observera att tamoxifen inte kan ersättas av aromatashämmare hos premenopausala. Om det finns kontraindikationer bör ovariesuppression övervägas. Aromatashämmare kan teoretiskt ges tillsammans med ovariesuppression men effekten är ej studerad. Kombinationen av ovariesuppression och tamoxifen kan rekommenderas vid hög risk då cytostatika ej givit kastration. Rekommenderad rutinmässig cytostatikabehandling utgörs vid N0 sjukdom av FEC (75) x 6. Taxaner rekommenderas hos node positiva patienter då i sekvens med antracyklin. F 500 E 100 C 500 x 3 följt av Docetaxel (100) x 3, 3 veckors kurintervall). Vid HER2+ och tumörstorlek 10 mm gives efter adjuvant cytostatika och. ev. radioterapi adjuvant trastuzumab. Studier IBCSG studie 25-26: SOFT, TEXT. Dessa studier undersöker värdet ovariesuppression i relation till tamoxifen och aromatashämmare hos premenopausala patienter. Bröstcancer 45

Medikamentell behandling Adjuvant behandling hos postmenopausala kvinnor Riskkategori Hormonkänslighet Behandlingsförslag Låg Positiv eller osäker Medel Positiv Tam** Osäker CT* + Tam (AI) Negativ CT* Hög Positiv eller osäker CT*+ AI/AI Negativ CT* ANM. Tam = tamoxifen, CT = cytostatika (FEC 75 x 6 lgll negativ, F 500 E 100 C 500 x 3 + Taxotere 100 x 3 om lgll positiv), AI = aromatashämmare * Vid HER2-positivitet (IHC 3+/FISH positiv) ges dessa patienter Trastuzumab adjuvant efter CT och ev. RT om tumörstorlek 10 mm ** lgll positiv medelrisk (1-3 pos lgll) ge Tam/AI sekvens (d.v.s. 2-3 års Tam följt av 2-3 års AI, total behandlingstid i 5 år) Aromatashämmare ersätter tamoxifen då indikation för endokrin behandling föreligger men kontraindikation mot tamoxifen. För patienter som pga. ålder eller komplicerande tillstånd inte bedöms klara av cytostatika kan aromatashämmare ges istället för kombinationen av cytostatika och tamoxifen. Vid HER2+ och tumörstorlek 10 mm bör patienter som är hjärtfriska och som klarat adjuvant cytostatikabehandling och ev. radioterapi ges adjuvant trastuzumab. Om indikation för cytostatika rekommenderas vid N0 sjukdom FEC (75) x 6. Taxaner rekommenderas för N+patienter. (F 500 E 100 C 500 x 3 + Taxotere 100 x 3, 3 veckorsintervall) Adjuvant behandling hos äldre, postmenopausala kvinnor (>70 år) Receptorpositiva: Tamoxifen med riskavvägning gentemot ev. anamnes på tromboembolisk sjukdom (aromatashämmare är då alternativ). Receptornegativa: Cytostatikabehandling har värde även i denna patientgrupp men måste vägas mot patientens allmänna tillstånd och egna önskemål. Studie: CASA Övrig adjuvant behandling Bisfosfonater. Denna behandling har sin plats vid skelettmetastasering, har prövats i den adjuvanta situationen men resultaten hittills är motsägande och behandling rekommenderas ej adjuvant. Bröstcancer 46

Medikamentell behandling Preoperativ behandling (Neoadjuvant) Ges vid lokalt avancerad cancer som T 3,T 4 eller N 2 tumörer. Kan även övervägas vid T 2 >4 cm. F 500 E 100 C 500 x 3 (E=100mg/m 2 ) 3-4 kurer före planerad operation. Tumörstatus bör kontrolleras i samband med varje behandling så att man ger akt på att inte tumören progredierar. Postoperativ ges om gott tumörsvar preoperativt fortsatt F 500 E 100 C 500 till sammanlagt 6-7 kurer. Om dålig respons på FEC preop byt till docetaxel postoperativt (3-4 kurer) Vid lokalt avancerad cancer av motsvarande stadium som ovan kan man vid starkt receptorpositiv, postmenopausal patient överväga endokrin behandling med aromatashämmare i 3-6 månader. Det är viktigt att man sedan går vidare med operation i de fall där det är möjligt. Behandling vid avancerad sjukdom Behandlingens syfte är palliativt. Individuell bedömning skall göras. Överväg studier då sådana är aktuella! Det är viktigt att tumörspecifik behandling inte ersätter ett adekvat omhändertagande av patientens livssituation. Det finns förhållandevis god evidens vad gäller första- och andra linjens behandling av avancerad bröstcancer. För senare linjers kemoterapi finns studier som visat responser men evidensgraden är lägre. Klinisk erfarenhet talar dock för möjligheten att få respons för vissa patienter som svarat väl på första och andra linjens behandling. Det är lämpligt att diskutera patienter i denna situation vid multidisciplinära konferenser! De nationella riktlinjerna anger prioritet 6 för cytostatika efter andra linjens behandling för de som tidigare svarat på kemoterapi, emedan patienter som ej svarat på 1:a och 2:a linjens behandling ej prioriteras för mer kemoterapi (prio 10). Vid stillsam receptorpositiv sjukdom ges i första hand endokrin behandling. Vid receptornegativ eller vid endokrint osäkert responsibel tumör eller vid aggressivt förlopp ges cytostatikabehandling i första hand. Endokrin behandling Faktorer som talar för endokrin behandling: Receptorpositivitet. Gräns 10 % ER eller PR pos. enl. IHC, men viss positiv effekt kan uppnås bara det finns någon påvisbar receptorpositivitet. Lokalisation till skelett, lokala recidiv. Recidiv lång tid efter primär diagnos. Långsamt progredierande sjukdom Typ av behandling: Bland postmenopausala rekommenderas i första hand aromatashämmare (anastrozole, exemestane, letrozole). Bland premenopausala patienter skall tamoxifen ges och denna bör kombineras med ovariell suppression/kastration. Vid terapisvikt särskilt efter initialt framgångsrik endokrin behandling kan sekundär endokrin terapi försökas. Efter aromatashämmare kan tamoxifen ges och efter tamoxifen kan aromatashämmare användas hos postmenopausala kvinnor. Evidensen är svag för respons för tredjelinjens behandling men det finns klinisk erfarenhet som talar för att sådan kan ha effekt om patienten tidigare svarat på endokrina behandlingar. Vid svikt på anastrozole eller letrozole kan exemestane prövas. Megestrolacetat (Megace) kan användas som 3:e linjens endokrinbehandling. Fulvestrant (Faslodex) är också ett alternativ vid svikt på aromatashämmare men effektivitetsdata är sparsamma i denna terapisituation vilket gör att man helst bör begränsa användningen till att ges inom studier. Bröstcancer 47

Medikamentell behandling Cytostatikabehandling Faktorer som talar för cytostatikabehandling: Receptornegativitet eller osäker endokrin resposibilitet Lokalisation till lever, lungor eller diffust i mjukdelar Tidigt recidiv efter initial behandling Snabbt progredierande sjukdom Typ av behandling Typ av behandling beror bl.a. på vad som givits adjuvant samt hur snart efter adjuvant behandling recidivet kommit (< 12 månader riktmärke för gräns om resistens mot den adjuvanta behandlingen föreligger). I första hand ges antracykliner i kombination som FEC/FAC, EC/AC. Om snabbt progredierande sjukdom föreligger bör man överväga att direkt sätta in kombinationen taxan-antracyklin. Vid antracyklinresistens ges taxaner i form av docetaxel eller paclitaxel som singelpreparat eller i kombination med capecitabine. Vid konstaterad metastatisk sjukdom hos patient med HER2 positivitet (IHC 3+ eller FISH+) skall behandling med trastuzumab (Herceptin) övervägas. Ges i första hand som tillägg till första linjens cytostatikabehandling, dock ej samtidigt med antracykliner. För kombinationen med paclitaxel finns mest data. Före monoterapi med trastuzumab (Herceptin) skall man tidigare ha prövat en antracyklin och en taxan och dessutom hos hormonreceptorpositiva haft progress på hormonbehandling Om även taxanresistens föreligger och patientens tillstånd tillåter bör ytterligare behandling ges enbart om man haft en god palliativ effekt med tidigare given cytostatika. Vinorelbine, capecitabine, eller gemcitabin/cisplatin överväges. Det rekommenderas att man då om möjligt ger behandling i form av kontrollerade studier. Denna hållning är överensstämmande med de nationella riktlinjerna (se första stycket under behandling av avancerad sjukdom). Studier Fact-studien Annan understödjande behandling. Bisfosfonater. Ges vid skelettmetastasering, insättes i tidigt skede. Pamidronat 90 mg var 3-4 vecka är ett kostnadseffektivt medel, där en längre infusionstid (2 tim) får vägas mot korttidsinfusion av zoledronat (Zometa) 4 mg. Peroralt clodronat (Bonefos) 1600mg x 1 eller 800mg x 2 finns som peroralt alternativ för de patienter som ej utvecklar gastrointestinala sidoeffekter. Ett nytt alternativ är ibandronat 50 mg po. Ett vårdprogram, Understödjande cancersjukvård i Västra sjukvårdsregionen håller på att utarbetas. Bröstcancer 48

Rktlinjer postoprativ strålbehandling vid bröstcancer Riktlinjer postoperativ strålbehandling vid bröstcancer Följande överväganden och rekommendationer har gemensamt tagits fram av en arbetsgrupp inom Västra och Södra sjukvårdsregionerna med deltagande av onkologer och sjukhusfysiker från samtliga onkologiska kliniker. Rekommendationerna baseras på fakta som presenterats i de nationella riktlinjerna http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm. Översikt Att postoperativ strålbehandling vid bröstcancer minskar lokalrecidivrisken med 2/3 är välkänt. Senare studier har visat att också den bröstcancerspecifika överlevnaden förbättras. Tyvärr noteras dock i sammanställningar av flera studier en ökad icke- bröstcancerrelaterad dödlighet vid långtidsuppföljning. Denna dödlighet består huvudsakligen hjärt/kärldödlighet. Det synes alltså vara av vikt att strålbehandla de patienter som har hög risk för recidiv, att begränsa behandlad volym till den ur recidivsynpunkt mest angelägna och att samtidigt begränsa dosen till riskorgan (hjärta/stora kärl, lungorna). Flertalet av patienterna med bröstcancer har lång förväntad överlevnad och det är därför angeläget att minimera risken för sena komplikationer. Vårdprogrammet rekommenderar att postoperativ strålbehandling av bröstet skall ges till kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi. Lokoregional strålbehandling skall ges om minst 4 lymfkörtelmetastaser påvisats i axillen eller om tumören var minst 5 cm. De flesta återfall efter ablatio sker på thoraxväggen och därför har denna högst prioritet vid den lokoregionala behandlingen. Då strålbehandling avses bör individuell 3D-baserad dosplanering användas till alla kvinnor som skall strålbehandlas med kurativ intention för bröstcancer. Vårdprogrammet rekommenderar postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi mot hela bröstkörteln (2 Gy 5d./v. till 50 Gy). Lokoregional strålbehandling skall ges om minst 4 lymfkörtelmetastaser påvisats i axillen eller om tumören är minst 5 cm. Efter bröstbevarande kirurgi sker de flesta återfallen i operationsområdets närhet varför denna volym bör ha högsta prioritet. När dosplanen utarbetas skall denna volym prioriteras medan andra delar av bröstet kan nedprioriteras för att begränsa dosen i hjärta och lungor. EORTC-studien boost vs no boost som studerat tillägg av 8 fraktioner med 2 Gy mot operationsområdet visade att vid 5-årsuppföljningen var relativa risken för lokalrecidiv 0,59 (95% konfidensintervall 0,43-0,81) i boostgruppen jämfört med dem som enbart fick 50 Gy mot bröstet. I absoluta tal blir denna recidivminskning påtaglig i de yngre åldersgrupperna där recidiven är vanligare. I gruppen 40 år förelåg efter 5 år recidiv hos 19,5% i standardgruppen att jämföras med 10,5% i boostgruppen. Vårdprogrammet avseende postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi rekommenderar 8 fraktioner med 2 Gy mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln (2 Gy 5d./v. till 50 Gy) för de 40 år vid bröstcancerdiagnos. En genomgång inom Internationella bröstcancerstudiegruppen (IBCSG) av mastektomerade och axillutrymda patienter som deltagit i cytostatikastudier men som inte fått strålbehandling visar att de lokoregionala återfallen huvudsakligen sitter på bröstkorgsväggen och i fossa supraklavikularis. Återfall sker i mindre utsträckning i axillen och i parasternalregionen är kliniska recidiv mycket sällsynt. Bröstcancer 49

Rktlinjer postoprativ strålbehandling vid bröstcancer Det pågår inom EORTC en studie som randomiserar mellan parasternalbestrålning eller ej (EORTC 22922). Studien är färdiginkluderad men man räknar inte med att få överlevnads resultat förrän år 2010. Behandling av parasternalområdet leder ofta till hög dos till hjärtat och de stora kärlen. I axillen är återfall sällsynta motsvarande level I och II vid adekvat utrymd axill. Vårdprogrammet rekommenderar att om det finns indikation för lokoregional behandling skall denna ges mot bröstkorgsväggen (alternativt bröstet efter bröstbevarande kirurgi), fossa supraklavikularis och level III avseende axillen. Som alternativ till den sedvanliga fraktioneringen 2 Gy 5d./v. till 50 Gy har fraktioneringen 2,66 Gy x 16 till 42,5 Gy studerats. En femårsuppföljning av patienter behandlade med bröstbevarande kirurgi visar ingen skillnad avseende lokalrecidivförekomst. Med tanke på den begränsade uppföljningen och att majoriteten av patienterna tillhörde lågriskgrupper utesluter inte denna studie effektskillnader mellan armarna varför vi tills vidare rekommenderar 2 Gy 5 d./vecka som standard. Om den kortare fraktioneringen står sig i andra studier och med längre tids uppföljning är den intressant inte minst ur resurssynpunkt. Vårdprogrammet rekommenderar att standarddosering vid kurativ postoperativ strålbehandling fortsatt skall vara 2 Gy dagligen, fem dagar per vecka. Indikationer för strålbehandling För kvinnor över 75 år eller med andra komplicerande tillstånd skall individuellt ställningstagande ske. I övrigt gäller: N0 sjukdom Efter bröstbevarande kirurgi Standardbehandlingen är strålbehandling mot kvarvarande del av opererat bröst. Dos 2 Gy 5d./v. till 50 Gy. Ej strålbehandling mot körtelstationer. Om tumören i bröstet ej är radikalt avlägsnad rekommenderas i första hand utvidgad kirurgi. Om det efter denna kvarstår oklarhet om tumören är radikalt avlägsnad föreslås boost mot operationsområdet så att slutdosen där blir 66 Gy. Till alla kvinnor 40 år ges boost med 8 extra 2 Gy fraktioner mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln. Man kan avstå från strålbehandling om noggrann uppföljning samt prospektiv registrering till Onkologiskt Centrum sker för kvinnor uppfyllande följande villkor. - Ålder >60 år - Tumör <20 mm - Högt differentierad tumör - Radikalt exstirperad tumör, minst 5 mm marginal till lateral resektionskant. - Ej lobulär cancer Villkoren är framtagna retrospektivt i Uppsala/Örebro- regionen. Det bör betonas att man prospektivt aldrig kunnat identifiera en sådan lågriskgrupp att strålbehandling kunnat uteslutas. Därav vikten av uppföljning samt registrering om man väljer att avstå från strålbehandling. Bröstcancer 50

Rktlinjer postoprativ strålbehandling vid bröstcancer Obs! Att avstå från strålbehandling är ingen standardbehandling utan skall bara ske inom ramen för registrering! Acceptabel recidivnivå i denna patientgrupp 1%/år. Svenska Bröstcancergruppen (SweBCG) diskuterar en framtida uppföljningskohortstudie. Efter ablatio mammae T1-T2 tumörer (<5 cm) som är radikalt avlägsnade, ingen strålbehandling. T3-T4 tumörer( 5cm) strålbehandling mot thoraxväggen, dos 2 Gy 5 d./v. till 50 Gy. Om tumören i bröstet ej är radikalt avlägsnad rekommenderas i första hand utvidgad kirurgi. Om fortfarande inte radikalitet uppnåtts ges alltid strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke radikalt opererade området så att slutdosen där blir 66 Gy. Ej strålbehandling mot lymfkörtelstationer. N+ sjukdom Efter bröstbevarande kirurgi: Strålbehandling är standardbehandling till alla med lymfkörtelpositiv bröstcancer mot kvarvarande del av opererat bröst. Dos 2 Gy 5d./v till 50 Gy. Om tumören i bröstet ej är radikalt avlägsnad rekommenderas i första hand utvidgad kirurgi. Om det efter denna kvarstår oklarhet om huruvida tumören är radikalt avlägsnad föreslås boost mot operationsområdet så att slutdosen där blir 66 Gy. Till alla kvinnor 40 år ges boost med 8 extra 2 Gy fraktioner mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln ( 2 Gy 5d./v. till 50 Gy). Om adekvat axillutrymning, minst 8 utrymda lymfkörtlar gäller följande avseende bestrålning av lymfkörtelstationer: 1-3 lgll metastaser eller enstaka lgll med periglandulär växt: ingen strålbehandling mot körtelstationer. 4 lgll metastaser: strålbehandling mot fossa scl + axill 2 Gy 5d./vecka till 50 Gy. Ingen rutinmässig parasternal bestrålning Det är ingen biologisk klar skiljelinje mellan 3 resp. 4 lgll metastaser. Avsikten är att erbjuda strålbehandling till kvinnor med 20% risk eller mer att utveckla lokoregionala recidiv. I flera studier utgör gruppen med fler än 3 lgll metastaser en sådan grupp. Om färre än 8 lymfkörtlar utrymts bör radioterapi övervägas vid >1 lgll metastas eller om periglandulär växt föreligger. Efter ablatio mammae Om radikalt opererad tumör i bröstet och adekvat axillutrymning, minst 8 utrymda lymfkörtlar gäller följande avseende bestrålning av bröstkorgsvägg och lymfkörtelstationer: 1-3 lgll metastaser: T1-T2 tumörer, ingen strålbehandling mot vare sig bröstkorgsvägg eller körtelstationer. T3-T4 tumörer strålbehandling mot bröstkorgsvägg men inte mot körtelstationer. Bröstcancer 51

Rktlinjer postoprativ strålbehandling vid bröstcancer 4 lgll metastaser: strålbehandling mot thoraxvägg (oavsett primärtumörens storlek då risken för lokalrecidiv stor i denna grupp), dos 2 Gy 5d./v till 50 Gy. Mot fossa scl + axill, 2 Gy 5d./vecka till 50 Gy. Om färre än 8 lymfkörtlar utrymts bör radioterapi övervägas vid >1 lgll metastas eller om periglandulär växt föreligger. Om tumören i bröstet ej är radikalt avlägsnad rekommenderas i första hand utvidgad kirurgi. Om fortfarande inte radikalitet uppnåtts ges alltid strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke radikalt opererade området så att slutdosen där blir 66 Gy. NX sjukdom NX gruppen tenderar att bli vanligare då man hos kvinnor med prognostiskt gynnsamma karakteristika i tumören i vissa fall avstår från axillutrymning. Denna grupp kvinnor får vi tills vidare ur radioterapi synpunkt betrakta såsom kliniskt NO sjukdom d.v.s. får hanteras på samma sätt som står under NO sjukdom ovan Referenser 1. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106. Review 2. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353(9165):1641-8. 3. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337(14):949-55. 4. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997;337(14):956-62. 5. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355(9217):1757-70. 6. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001;345(19):1378-87. 7. Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. J Clin Oncol 2003;21(7):1205-13. 8. Whelan T, MacKenzie R, Julian J, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94(15):1143-50. Bröstcancer 52

Rehabilitering Rehabilitering Länk till nationellt program för lymfödem http://www.lymfödem.nu Sjukgymnasten och bröstcancer Sjukgymnasten har en betydelsefull roll i teamet runt den bröstcancerbehandlade patienten. Alla riskpatienter bör ha sjukgymnastisk uppföljning, i grupp eller individuellt. Riskpatienter är de som genomgått axillarutrymning och/eller strålbehandling. Övriga indikationer för sjukgymnastkontakt: Synbar rörelseinskränkning, vävnadssträng eller ödem samt när patienten anger svullnad, smärta, nedsatt styrka eller neurologiska symptom. I det palliativa skedet bör sjukgymnasten vara en i teamet kring patienten. Befrämja patientens rörelseförmåga, lindra smärta samt bibehålla funktionsförmåga så länge som möjligt. Handläggning av senkomplikationer i armen efter bröstcancerbehandling. Armproblem är ett väsentligt bekymmer för många patienter efter behandling av bröstcancer. Dessa är orsakade av axillarutrymning och strålbehandling, där risken ökar starkt om båda modaliteterna kombineras. Extensiviteten av utrymningen liksom av strålbehandlingen förefaller vara korrelerade till besvär, men även patientfaktorer, t ex adipositas bidrar. För att minska detta problem prövas olika vägar. Sentinel node kirurgin avser att identifiera portvaktskörteln och om denna är fri från cancer görs ingen utrymning av axillen. När det gäller strålbehandling måste indikationen hållas så snäv som möjligt och noggrann teknik användas för att om möjligt minska den strålbehandlade volymen. I tidigare program har givits detaljerade rekommendationer om vad kvinnan får respektive inte får göra för att undgå armproblem. Dessa råd har i mycket liten utsträckning varit evidensbaserade. Vissa råd kan dessutom vara till nackdel för patienten. Det har påpekats från akutläkare att bröstcanceropererade kvinnor även i nödsituation vägrat låta sig stickas i den opererade sidans arm. Råd om rörelseinskränkning kan självfallet menligt inverka på livskvaliteten. Fortfarande saknas full evidens för alla rekommendationer, men inte minst genom sjukgymnasten Karin Johanssons doktorandarbete finns något bättre grund att stå på. Följande är en bearbetning som gjorts av regionens arbetsgrupp av sjukgymnaster av Karin Johanssons text till det nationella vårdprogrammet angående lymfödem Rörelseinskränkning Bakgrund Rörelseinskränkning efter bröstcancerbehandling omfattar framför allt axel- och skulderregionen. Särskilt vid mastektomi påverkas ofta bröstkorgsväggens rörlighet av stel ärrvävnad. Incidensen av nedsatt axelrörlighet efter bröstcancerbehandling kan variera beroende på om mätningen skett passivt, aktivt eller funktionellt, och anges i olika material till 12-32% efter axillärt ingrepp (Hladiuk et al. 1992, Ivens et al. 1992, Paci et al 1996 ) där mätningen skett med goniometer. Bröstcancer 53

Rehabilitering Två prospektiva svenska studier (Christensen & Lundgren 1989, Johansson et al. 2001) visar en signifikant minskning av axelrörligheten upp till 70% (aktivt resp. passivt) upp till två år efter bröstcancer operation med axillärt ingrepp. Tengrup et al. (2000) visade i en prospektiv 5-årsstudie en incidens på 49%. Av de patienter som fick nedsatt aktiv rörlighet med 15 grader eller mer, uppkom denna nedsättning hos 81% inom de första 2 åren. Den vanligaste orsaken till inskränkt axelrörlighet under de första 1-2 månaderna efter operation är kärlsträngar, som ofta beskriva av patienten som senor eller fiolsträngar som stramar och smärtar när de sträcks ut. De kan palperas i axillen, armvecket och utmed mediala sidan av armen, ibland ända ner till radialsidan av handleden och påverkar rörligheten med mer än 10% hos ca 70% av patienterna. Dessa strängar är förmodligen trombotiserade vener eller lymfkärl och besvären avklingar vanligtvis och kvarstår endast hos ett fåtal patienter efter 2 månader (Johansson et al. 2001). Postoperativ strålbehandling mot axillen ökar risken för rörelseinskränkning med incidens på 47-52% (Höjris et al. 2000, Johansson et al. 2001) där abduktion, utåtrotation och flexion är mest påverkade (Johansson et al. 2001, Blomqvist et al. 2004) med en markant minskning av rörligheten upp till 1 år efter avslutad strålbehandling (Johansson et al. 2001, Blomqvist et al. 2004). Några få studier har jämfört sentinel node teknik med traditionell axillutrymning. En holländsk enkätstudie med stort material (n=393) och uppföljningstid på 1-3 år visade en mer än tre gånger större risk för nedsatt aktiv rörlighet för gruppen som genomgått axillutrymning (Schijven et al. 2003). Övriga studier med kort uppföljning eller litet material visar ingen skillnad när det gäller axelrörlighet. Prevention och behandling Axelrörligheten upprätthålles med postoperativ rörelseträning, som vanligen kan påbörjas redan första postoperativa dagen för att intensifieras när sårdränet är borttaget. Rörelseträning innebär aktivt avlastade rörelser till smärtgränsen. En prospektiv, randomiserad studie har visat att patienter som genomfört rörelseträning från första postoperativa dagen, efter 3 månader träning, har signifikant bättre axelrörlighet än patienter som inte tränat (Wingate et al. 1989). En annan prospektiv randomiserad studie av funktionell axelrörlighet definierad som 145 abduktion, 160 flexion och 80 utåtrotation, visade ingen skillnad i rörlighet efter 6 månader mellan två grupper med olika träningsstart (Lotze et al. 1981). Vissa studier anger tidig mobilisering som orsak till ökad serombildning (Knight et al. 1995, Schultz et al 1997) medan andra studier inte visar någon skillnad mellan tidig och sen mobilisering (Petrek et al. 1990, Jansen et al. 1990, Christodoulakis et al. 2003). I samband med utskrivning från sjukhuset eller under den närmaste tiden efter, skall patienten också informeras muntligt och skriftligt om hemträningsprogram som bör innehålla övningar för såväl axelrörligheten som för ärrets rörlighet. Axelrörligheten, framför allt abduktion, utåtrotation och flexion, den humero-scapulära rytmen och ärrets rörlighet mot underliggande vävnad bör kontrolleras ca 3 månader efter avslutad strålbehandling samt efter ytterligare 6 månader. Detta gäller speciellt axillstrålade patienterna, där strålbehandlingen successivt ökar fibrosbildningen. Då fibrosbildningen kan vara kraftig hos vissa patienter och rörelseinskränkningen är mycket svårbehandlad är preventiva åtgärder i form av träningsprogram nödvändiga. Vid rörelseinskränkning >10 % jämfört med friska sidan, bör sjukgymnastik insättas. Träningsprogrammet bör genomföras till full rörlighet, dvs. preoperativt status uppnåtts. Riskpatienterna dvs. de som genomgått både kirurgi och strålbehandling mot axillen, bör emellertid fortsätta träna 1-2 år (Johansson 2001) efter avslutad strålbehandling eventuellt med individuellt anpassat program. Principen med tidig mobilisering och tidigt insatt sjukgymnastik baseras idag på klinisk erfarenhet utan säkert vetenskaplig grund. Bröstcancer 54

Rehabilitering Nedsatt muskelstyrka Bakgrund Nedsatt muskelstyrka i den opererade sidans arm efter bröstcancerbehandling rapporteras i flera studier. Orsaken är inte klarlagd men kan antas bero på såväl inaktivitet som neurologisk påverkan av cancerbehandlingen (Olsen et al. 1990). Incidensen anges till ca 16-26% (Ivens et al. 1992, Hladiuk et al. 1992, Maunsell et al. 1993) och är snarare kopplad till axillär kirurgi än strålbehandling (Johansson et al. 2001). Det är framför allt moment där pectoralismuskulaturen är involverad (inåtrotation, adduktion och flexion) som påverkas (Johansson et al. 2001, Blomqvist et al. 2004). I samband med kirurgi kan undantagsvis en påverkan på n. thoracicus longus uppstå och därmed svaghet i m. serratus anterior som i sin tur kan leda till vingskapula. Även vid en mindre skada, där vingen inte är uppenbar, kan patienten uppleva en trötthetskänsla, och så småningom även värk i m.levator scapulae och m. trapezius övre portion. Prevention och behandling När det gäller muskelstyrka i opererade sidans arm tyder klinisk erfarenhet på att tidig mobilisering samt att ha ambitionen för patienten att fortsätta på samma aktivitetsnivå som före operationen, kan minska eller helt eliminera svaghet i armen. Av sjukgymnast kontrollerad styrketräning, som startar med lätt belastning och ökas successivt kan användas både som preventiva åtgärder och som behandling. Dessa träningsprincipen baseras idag till övervägande del på klinisk erfarenhet, men enstaka studier, där träning skett under pågående cancerbehandling, har visat på ökad styrka (Kolden et al. 2002). Ett par studier visar på att även patienter med lymfödem kan träna armstyrka utan att förvärra lymfödemet (McKenzie & Kalda 2003, Johansson et al. 2003). När det gäller vingscapula går tillståndet oftast i regress efter några månader men sjukgymnast bör ge information om begränsad belastning och stabiliseringsövningar för att minska symptomen. Lymfinsufficiens Bakgrund Bröstcancerbehandling med axillär kirurgi påverkar såväl lymf- som blodcirkulationen i den opererade sidan arm (Svensson et al.1994a, Svensson et al. 1994b, Bates et al. 1994). Nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet leder till ansamling av lymfa i intensitet och kan följas av sekundära förändringar i vävnaden t.ex. inflammatoriska processer samt nybildning av fett- och bindväv (Brorson et al. 2002). Incidensen av lymfödem i den opererade sidans arm efter bröstcancerbehandling varierar i olika material. Variationen kan delvis förklaras av olikheter i vad som avses med lymfödem. I fyra svenska studier har lymfödem definierats som >10 % volymskillnad jämfört med icke opererade sidans arm. Den rapporterade incidensen är då för patienter som genomgått axillkirurgi varierande från 10% hos icke strålbehandlade patienter upp till 75% för axillärt strålbehandlade äldre patienter (Swedborg et al. 1981, Christensen & Lundgren 1989, Tengrup et al.1999, Johansson et al. 2001). En prospektiv 5- årsstudie av Tengrup et al. (2000) visade att 2/3 av fallen debuterade under de två första åren. Den kliniska erfarenheten visar att lymfödem på bröstkorgen eller i bröstet efter bröstbevarande kirurgi är relativt vanligt. Ödemet visar sig i en palpabel konsistensökning i vävnaden jämfört med icke opererade sidan, framför allt runt axillen. Inga incidensstudier finns vilket förmodligen beror på svårigheter att mäta detta tillstånd objektivt. Några få studier där sentinel node teknik jämförts med traditionell axillutrymning har visat på incidens 0-6% med först nämnda teknik, men ingen av studierna använde validerad mätmetod. Bröstcancer 55

Rehabilitering Prevention I samband med utskrivning från sjukhuset eller under den närmaste tiden efter, skall patienten informeras muntligt och skriftligt om ödemförebyggande åtgärder, infektionsrisk och belastningsbegränsning, samtidigt som vikten av avvägd aktivitet ( lyssna på sin kropp ) betonas. Patienten bör göras uppmärksam på tidiga tecken på lymfödem såsom spännings- och/eller tyngdkänsla samt konsistensökning och tidigt ta kontakt med sjukvården i dessa fall. I samband med återbesök efter operationen ges information om prevention där patienten särskilt skall uppmanas att så fort det är möjligt fortsätta på samma aktivitetsnivå som före operationen både i arbete och på fritiden. Johansson et al. (2002) har visat att återgång till en tung eller monoton arbetssituation inte ökar risken för att utveckla ett lymfödem. Samma studie visar att en minskning av sport- och fritidsaktiviteter däremot ökar risken. Patienter med BMI >25 skall uppmärksammas på att övervikt är en riskfaktor (Segerström 1992, Johansson et al.2002, Goffman et al. 2004). Riskpatienter (kombinerad axillär kirurgi och strålbehandling) bör följas upp ca 3 mån efter avslutad strålbehandling samt efter ytterligare 6 mån för tidig upptäckt av lymfödem Johansson et al. 2001). Behandling Förekomst av svullnad i opererade sidans arm och thoraxhalva konstateras genom patientens subjektiva upplevelse av spänningskänsla i vävnaden och genom palpation av konsistensökning i vävnaden jämfört med icke opererade sidan. Lymfödem i armen kan dessutom konstateras genom att båda armarna mäts med volumeter eller omkretsmätning och volymdifferensen kalkyleras. Vid tidigt upptäckta, små armlymfödem med en volymökning på 5-10% samt konsistensökning i den subkutana vävnaden och/eller subjektiv spänningskänsla, är ofta behandling med enbart kompressionsstrumpa tillräcklig (Johansson avh 2002). Information om egenvård skall också ges. Adekvat kompressionsbehandling kräver strump- och handskbyte flera gånger per år för att ge avsedd effekt. Vid större ödem krävs ytterligare behandling, som kan bestå av bandagering, manuellt lymfdränage och lymfpulsatorbehandling, var för sig eller i kombination. Behandlingarna skall emellertid alltid följas upp med användning av kompressionsstrumpa. Bröst- och thoracala ödem kan inte behandlas med lymfpulsator utan kräver egenmassage och/eller manuellt lymfdränage tillsammans med kompression i form av åtsittande BH med breda axelband och brett liv. Specialväst kan ibland användas. Information om lymfsystemets funktion och egenvård skall alltid ges och kan med fördel genomföras i grupp (Lindqvist 2001) Vid behandlingsrefraktära lymfödem, (> 500 ml volymökning) bör fettsugning erbjudas, eftersom volymökningen består av nybildad fettväv. Vävnaden uppvisar i sådana fall ingen eller minimal pitting vid tryck. Kontinuerlig behandling med kompressionsstrumpor är precis som vid konservativ behandling en förutsättning för att bibehålla reduktionen. Långtidsuppföljning (7 år) visar inga tecken på recidiv (Brorson 2003). Patienten bör informeras om att lymfödem är ett kroniskt tillstånd. Framgångsrik behandling kräver utprovning, kontroll och idogt användande av kompressionsstrumpor (Brorson & Svensson 1998, Johansson avh 2002). Patienten bör i första hand remitteras till sjukgymnast med specifik utbildning i lymfödembehandling. Referenser Bates DO, Levick JR, Mortimer PS. Starling pressures in the human arm and their alteration in postmastectomy oedema. J Physiol (Lond) 1994;477:355-63. Bröstcancer 56

Rehabilitering Blomqvist L, Stark B, Engler N et al. Evaluation of arm and shoulder mobility and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncol 2004; 43: 280-83. Brorson H, Svensson H. Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphoedema more effectively than controlled compression alone. Plast Reconst Surg 1998; 102:1058-1067. Brorson H, Åberg M, Svensson H. Chronic lymphedema and adipocyte proliferation: Clinical therapeutic implications. Lymphology (Suppl) 2002; 35: 433-35. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand J Surg 2003: 92: 287-295. Christensen SB, Lundgren E. Sequelae of axillary dissection vs axillary sampling with or without irradiation for breast cancer. Acta Chir Scand 1989; 155:515-20. Christodoulakis M, Sanidas E, de Bree E et al. Axillary lymphadenectomy for breast cancer the influence of shoulder mobilisation on lymphatic drainage. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 303-05. Hladiuk M, Huchcroft S, Temple W, Schnurr BE. Arm function after axillary dissection for breast cancer: A pilot study to provide parameter estimates. J Surg Oncol 1992; 50:47-52. Höjris I, Andersen J, Overgaard M, Overgaard J. Late treatment-related morbidity in breast cancer patients randomized to postmastectomy radiotherapy and systemic treatment versus systemic treatment alone. Acta Oncol 2000; 39:355-72. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992;66:136-8. Jansen RFM, van Geel AN, de Groot HGW et al. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection. Am J Surg 1990; 160: 481-84. Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm lymphoedema, shoulder mobility and muscle strength after breast cancer treatment. A prospective 2-year study. Advances in Physiotherapy 2001; 3: 55-66. Johansson K, Ohlsson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: A match pair case- control study. Lymphology 2002; 35: 59-71. Johansson K. Lymphoedema and breast cancer. A physiotherapeutic approach (dissertation). Lund: Lund University, 2002; sid. 33. http://www.lub.lu.se/luft/diss/med_629/med_629_transit.html Johansson K, Holmström H, Nilsson I, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Breast cancer patients experiences of lymphoedema. Scan J Caring Sciences 2003; 17: 35-42. Knight CD Jr, Griffen FD, Knight CD Sr. Prevention of seromas in mastectomy wounds. The effect of shoulder immobilization. Arch Surg 1995; 130: 99-101. Kolden GG, Strauman TJ, Ward, et al. A pilot study group exercise training (GET) for women with primary breast cancer: feasibility and health benefits. Psychooncology 2002; 11: 447-56. Bröstcancer 57

Rehabilitering Lindqvist H. Kunskaper och egenvård I samband med lymfödemskola. Nordisk fysioterapi 2001; 5: 58-67. Lotze MT, Duncan MA, Gerber LH et al. Early versus delayed shoulder motion following axillary dissection. Ann Surg 1981; 193: 288-295. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: Apilot study. J Clin Onc 2003; 3: 463-66. Maunsell E, Brisson J, Deschênes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg 1993; 36:315-20. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schrøder H, Rose C. Radiation-induced brachial plexopathy: neurological follow-up in 161 recurrence-free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:43-9. Paci E, Cariddi A, Barchielli A, Barchielli A, Bianchi S, Cardona G, et al. Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori 1996; 82:321-4. Petrek JA, Peters MM, Nori S et al. Axillary Lymphadenectomy. A prospective, randomized trial of 13 factors influencing drainage including early or delayed arm mobilization. Arch Surg 1990; 125: 378-82. Schijven MP, Vingerhoets AJJM, Rutten HJT et al. Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol. Schultz I, Barholm M, Gröndal S. Delayed shoulder exercises in reducing seroma frequency after modified radical mastectomy: A prospective randomized study. Ann Surg Oncol 1997; 4:293-97. Segerström K. Factors that influence the incidence of brachial oedema after treatment of breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1992; 26:223-7. Svensson WE, Mortimer PS, Tohno E, Cosgrove DO. Colour doppler demonstrates venous flow abnormalities in breast cancer patients with chronic arm swelling. Eur J Cancer 1994; 30A: 657-60. Svensson WE, Mortimer PS, Tohno E, Cosgrove DO. Increased arterial inflow demonstrated by doppler ultrsound in arm swelling following breast cancer treatment. Eur J Cancer 1994; 30A: 661-4. Swedborg I, Borg G, Sarnelid M. Somatic sensation and discomfort in the arm of post-mastectomy patients. Scand J Rehabil Med 1981;13:23-9. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, et al. Armbesvär hos äldre kvinnor efter rebröstcancerbehandling. Läkartidningen 1999; 49: 5089-91. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Arm morbidity after breast-conserving therapy for breast cancer. Acta Oncol 2000; 39:393-7. Wingate L, Croghan I, Natarajan MS, et al. Rehabilitation of the mastectomy patient: A randomized, blind, prospective study. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:21-4. Bröstcancer 58

Rehabilitering Hjälpmedel Peruker och toupéer efter behandling med kemoterapi eller strålterapi. Indikationen för peruk/toupé är operation eller medikamentell behandling alternativt strålbehandling. Ordinatör skall vara behandlande läkare. Patienten erhåller peruk, postisch eller toupé kostnadsfritt upp till ett sammanlagt belopp av 8000 kr per år (exklusive moms). Överstigande belopp inklusive moms bekostas av patienten. Vid utlämning av peruker, postischer och toupéer uttages en egenavgift för vuxna: syntetperuk : 300 kr, äkta hårperuk: 600 kr, postisch/toupé: 600 kr. För barn upp till och med 19 år uttages ingen avgift. På varje sjukhus finns listor på lokala perukmakare eller frisersalonger med vilka regionen har avtal. Ur vårdprogrammet Understödjande cancersjukvård/supportive care. Vuxna patienter i Västra sjukvårdsregionen. Bröstcancer 59

Uppföljning Uppföljning Tidigare har patienterna följts efter bröstcancerbehandling under lång tid. Vårdprogrammet från 1997 rekommenderade 1-2 årliga besök upp till fem år och ett besök årligen därefter. Det finns inga studier som visar att regelbunden uppföljning påverkar överlevnaden och inte heller patientens livskvalité, därför är det rimligt att begränsa uppföljningarna till ett minimum. Rutinmässiga undersökningar för att upptäcka asymptomatiska metastaser är kontraindicerade men patienter med symptom skall utredas utan dröjsmål och på vida indikationer, eftersom dessa patienter är oroliga. Vårdprogrammet föreslår följande intervall i enlighet med det nationella programmet. Schemat måste individualiseras. Efter avslutad uppföljning rekommenderas att bröstsjuksköterskan kontaktar patienten för att efterhöra ev. problem och för att kunna ge rapport till OC:s kvalitetsregister efter 2 och 5 år. En sådan etablerad kontakt bör underlätta för patienten att söka vid eventuella symptom. Uppföljningsschema. Bröstbevarande Stadium CIS-II Klinisk undersökning År efter behandling 0,5 1 2 3 4 5 Ja Ja Ja Nej Nej Nej Mammografi Nej Klinisk Klinisk Klinisk Mastektomi Stadium CIS-II Klinisk undersökning Mammografi Å screening Ja Ja Ja Nej Nej Nej Å screening Rapport till OC Ja Ja Ja Förutsättningar för att detta skall fungera: En organisation med kontaktsjuksköterska eller bröstsjuksköterska, som snabbt och utan omvägar kan fånga upp patienter med symptom och oro. Att patienten vet att hon skall söka direkt till sin hemklinik. Patienter som behandlats med bröstbevarande kirurgi bör rimligen följas som i hälsokontrollen även vid åldrar som ligger utanför hälsokontrollsuppdraget. Det är viktigt att det finns en fungerande screening och att de patienter som inte inkluderas i screeningen ändå får sådan organiserad antingen via hemkliniken eller genom kallelse direkt till röntgenavdelningen. Undantag från huvudregeln. Patienter där man behöver utökad uppföljning: Patienter som ingår i studier följes enligt studieprotokoll. Patienter som behandlas enligt nya rutiner. Patienter under pågående adjuvant behandling. Bröstcancer 60

Kvalitetsregistrering Kvalitetsregistrering Sedan 1989 har information om tumörkaraktäristika liksom primär behandling registrerats för varje nytt bröstcancerfall inom regionen. Dessa informationer har legat till grund för utvärderande behandlingsstatistik stadium per stadium och behandling för behandling. När det gäller uppföljning har någon konsekvent klinisk uppföljningsregistrering inte skett utan behandlingseffekter har utvärderats med hjälp av relativ överlevnadsanalys i vilken överlevnaden i bröstcancergruppen jämförts med överlevnaden i den bakomliggande populationen. Sedan 1 juli 2004 har kvalitetsregistreringsblanketten förändrats så att man avseende primär behandling inte bara kan urskilja vilken sorts åtgärd som planeras (hormonell behandling, cytostatisk behandling, strålbehandling etc.) utan även mer detaljerat följa vilken sorts medicin som planeras, vilken volym som skall strålbehandlas etc. Detta ger bättre möjligheter att följa hur bruket av olika mediciner och terapier introduceras i bröstcancerpopulationen och följa hur vårdprogramriktlinjerna fungerar. Vidare är det angeläget att noggrant följa vilka effekter förändringar i vårdprogrammet får avseende mortaliteten i bröstcancer. För att snabbare få indikationer på hur förändringar i vårdprogrammet påverkar behandlingsresultaten vore det önskvärt att också ha en uppföljningsregistrering år 2 samt 5 efter primärbehandlingen. En svårighet är här att kontrollerna efter primärbehandlingen nu dras ner då man inte kan finna någon överlevnadsförbättring med kliniska kontroller och att patienterna återförs till mammografihälsokontrollen redan 3 år efter primärbehandlingen. Vad som dock måste beaktas är att det måste ges utrymme för kvalitetskontroll och uppföljning av behandlingsresultat. Vårdprogramgruppen rekommenderar att varje bröstmottagning får listor av Onkologiskt Centrum år 2 och 5 efter primärbehandlingen som sedan får ligga till grund kontakt med patienterna angående hälsotillstånd. Kontakten kan bestå av besök vid mottagningen eller kontakt via brev eller telefon i enlighet med tidigare överenskommelse med patienten. Eftersom det diagnostiseras 1200-1400 nya bröstcancerfall per år i regionen kommer en kvalitetsuppföljning att kräva att varje bröstenhet allokerar speciell resurs för detta. Då behandlingen av bröstcancer är multidisciplinär är det viktigt för patienten att utvärderingen inte bara ser på vissa delar av behandlingen utan tar in hela vårdkedjan. Det är viktigt med uppföljningsrapportering för att kunna värdera nyttan och följsamheten till vårdprogrammet. I Sverige pågår ett arbete att skapa ett gemensamt kvalitetsregister för bröstcancer. Tanken är att de skall föras regionalt via Onkologiska Centra i de olika regionerna. Detta arbete är ej klart men Svenska Bröstcancergruppen har enats om ett minimumdata-set som alla regioner åtminstone bör registrera så att framtida poolning blir enklare. Västra regionen samlar i nuläget in dessa i vårt existerande regionala kvalitetsregister. Bilaga: Blankett med förklaringar på motstående sida. Bröstcancer 61

Bilaga 1 Kvalitetsregisterblankett Bilagor Bröstcancer 62

Bilaga 1 Bröstcancer 63

Bilaga 2 Sjuksköterska i bröstcancervård Bröstsjuksköterskan har en omvårdnads, psykosocial och samordnande roll i vården av kvinnor med bröstcancer från diagnos till behandling och uppföljning samt utbildning i egenvård. Bröstsjuksköterskan har en omvårdnads, psykosocial och samordnande roll i vården av kvinnor med bröstcancer redan vid patientens första kontakt med bröstmottagningen. Bröstsjuksköterskan deltar i diagnosinformation, behandling och uppföljning samt utbildning till patientens egenvårdsinsatser. Vid recidiv har bröstsjuksköterskan en funktion som stödperson till patient och närstående samt samordning med onkolog i den palliativa behandlingen. Sjuksköterska i bröstcancervård som koordinator/samordnare Bröstsjuksköterskan har en central roll som samordnare och koordinator längs hela vårdkedjan. Tillgänglighet, kontinuitet, information och kommunikation är viktiga förutsättningar för att patient/närstående ska känna tillit och trygghet. Sjuksköterskan har en samordnande roll av vårdteamets olika resurser med operationskoordinator, kontakt med vårdavdelning/mottagning läkare, kurator, sjukgymnast, dietist, hemsjukvård. Den samordnande funktionen omfattar också en koordination av patientens väg till undersökningar (mammografi, cytologi, PAD), operationstid, tilläggsbehandlingar (cytostatika, strålbehandling), och uppföljning/kontroller. Sjuksköterskan skall bevaka att den fastställda tidsintervallen efterföljs, från det att remiss inkommer eller patientens första kontakt med mottagningen och mellan undersökningar, operation, tilläggsbehandlingar och kontroller. Därmed är det av stor vikt att sjuksköterskan deltar vid pre- och postoperativa konferenser. Genom denna samordning läggs grunden till patientens vårdplan. Diagnosbeskedet I samband med cancerbeskedet hamnar de flesta patienter i en krissituation. Patienter som får en cancerdiagnos efter genomgången hälsokontroll är oftast oförberedda på att få ett cancerbesked. Tidigt psykosocialt stöd har betydelse för patientens upplevelser av sjukdomen och för hennes möjligheter att bearbeta sin kris samt för större utsikter till rehabilitering. Bröstsjuksköterskan skall vara med vid diagnosbeskedet för att kunna upprepa informationen och ge ett stöd till kvinnan och hennes närstående vilket skapar tillit och trygghet, inför framtida kontakter. Tillgänglighet Tillgänglighet till bröstmottagningen skall vara hög det skall vara enkelt att nå bröstsjuksköterska för råd och information eller andra behov, snabb kontakt med läkare skall förmedlas vid upptäckt av förändring eller misstanke om recidiv. Patienten skall redan vid första besöket få en muntlig och skriftlig information samt ett telefonnummer om hur och var hon kan nå bröstsjuksköterskan. Information och egenvårds behov är individuellt och bör ges vid upprepade tillfällen och när patienten själv frågar efter det. Bröstsjuksköterskan skall ge information om symtomkontroll, egenvård och instruktion om självpalpation De flesta förändringarna i brösten upptäcks av kvinnan själv. Därför är det viktigt att uppmana kvinnorna till regelbunden självpalpation av bröst och ärr. Recidiv Bröst/kontaktsjuksköterskan bör närvara när patienten informeras om en spridning av sjukdomen. Den redan etablerade kontakten utgör ett stöd och trygghet för patienten och närstående i denna nya situation som försätter patienten i en ny krissituation. Bröstcancer 64

Bilaga 2 Bröst/kontaktsjuksköterskan bör också ansvara för samordningen med onkolog i den palliativa behandlingen samt hemsjukvården. Referenser Bock GH, Bonnema J, Zwaan RE, Van de Velde CHJ, Kievit J, Stiggelbout. Patients needs and preferences in routine follow-up after treatment for breast cancer. Br J Cancer 2004, 90, 1144-1150. Brown L, Payne S, Royle G. Patient initiated follow-up of breast cancer. Psycooncology 2002, 11, 346-355. Eide H. Eide T. Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Stundetlitteratur; 1997. Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, Rowland JH, Meyerov BE, Bower JE, Belin TR. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer, first results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst 2004, 96, 376-387. Gaudine A, Sturge-Jacobs M, Kennedy M. The experience of waiting and life during breast cancer follow. Res Theory Nurs Pract 2003, 17, 153-168. Holm, O. Det kloka samtalet. En bok för dig som vill hjälpa, stödja, påverka och utveckla andra. Lund: Liber Hermods; 1994 Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B. Satisfaction with routine follow up visits to the physician. The needs of patients with breast cancer. Acta Oncol 2001, 4: 454-460. Koinberg I-L, Holmberg L, Fridlund B. Breast cancer patients satisfaction with a spontaneous system of check-up visits to a specialist nurse. Scand J Caring Sci 2002, 16: 209-215. Koinberg I-L, Fridlund B, Engholm G-B, Holmberg L. Nurse-led follow-up on demand or by a physician after breast cancer surgery: a randomized study. EJON 2004, 8: 109-117. Lev EL, Daley KM, Conner NE, Reith M, Fernandez C, Owen SV. An intervention to increase quality of life and self-care self-efficacy and decrease symptoms in breast cancer patients. Sch Inq Nurs Pract 2001, 15, 277-294. Ritz L, Nissen M, Swenson K, Farell B, Sperduto P, Sladek M, Lally R, Schroeder. Effects of advanced nursing care on quality of life and cost outcomes of women diagnosed with breast cancer. Oncol Nurs Forum 2000, 27, 923-932. Skott, C. red. Berättelsens praktik o0ch teori narrativ forskning I ett hermeneutiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2004. Wallberg B, Michelson H, Nystedt M, Bolund C, Degner LF, Wilking N. Information need and preferences for participation in treatment decision among Swedish breast cancer patients. Acta Oncol 2000, 39, 467-476. Williams SA, Schreier AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotheraphy for treatment of breast cancer. Oncol Nurs Forum 2004, 3, 16-23. Bröstcancer 65

Bilaga 3 Bröstcancerföreningar i Västra sjukvårdsregionen Bröstcancerföreningen Johanna i Halland c/o Ordförande Margareta Andersson 035-12 82 84 Skaftgången 1 0346-591 10 302 44 Halmstad (fören.tfn) Kontaktpersonansvarig: Ann-Katrin Emilsson 0430-102 07 Braxengränd 2 312 33 Laholm E-post: ann-katrin.emilsson@laholm.se Bröstcancerföreningen E-post: bcf.johanna.gbg@telia.com Johanna Göteborg/ Ordförande Christina Hellman 031-44 30 31 Bohuslän Kontaktpersonansvarig: 0340-65 72 44 Ewy Andersson Kronborgsv. 3 432 65 Väröbacka E-post: ewyandersson@telia.com BCF Emelie E-post: bcfemelie@hotmail.com Norra Bohuslän c/o Ordförande Beate Johansson 0524-134 20 Ekelundsvägen 6 455 34 Munkedal Kontaktpersonansvarig: Ordföranden BCF Viola i Borås c/o Ordförande Beth Eriksson 033-15 53 40 Hansinggatan 103 507 53 Borås Kontaktpersonansvarig: Ordföranden E-post: bcf.viola@comhem.se BCF Svea, Alingsås E-post: bcf.svea.alingsas@hotmail.com c/o Ordförande: Gunilla Ericson 0322-176 62 Kolavägen 5 B 441 55 Alingsås Bröstcancer 66

Bilaga 3 Bröstcancerföreningen E-post: bcfjohannatrollhattan@telia.com Johanna, Trollhättan Lokal: Repslagaregatan 1A 0520-188 02 461 32 Trollhättan (lokal) Post: c/o Ordförande Eva Skoglund-Landström 0521-22 40 90 Granåsvägen 6 G 468 33 Vargön Kontaktpersonansvarig: Grethe Knudsen 0521-109 25 Poppelvägen 37 462 51 Vänersborg Bröstcancerföreningen E-post: bcf_agatha@hotmail.com Agatha Skaraborg Ordförande Anne-Marie Härefelt 0500-43 68 66 Månstensvägen 19 073-952 15 63 541 42 Skövde Kontaktpersonansvarig: 0510-200 41 Kristina Medin 070-274 09 30 Nyåkersgatan 2a 53141 Lidköping E-post: k.medin@hotmail.com Bröstcancer 67

Bilaga 4 Klassifikation av bröstcancer BREAST TUMORS (ICD-O C50) Rules for Classification The classification applies only to carcinoma and concerns the male as well as the female breast. There should be histological confirmation of the disease. The anatomical subsite of origin should be recorded but is not considered in classification. In the case of multiple simultaneous primary tumours in one breast, the tumour with the highest T category should be used for classification. Simultaneous bilateral breast cancers should be classified independently to permit division of cases by histological type. The following are the procedures for assessing T, N and M categories: T categories Physical examination and imaging, e.g., mammography N categories Physical examination and imaging M categories Physical examination and imaging Anatomical Subsites 1. Nipple (C50.0) 2. Central portion (C50.1) 3. Upper-inner quadrant (C50.2) 4. Lower-inner quadrant (C50.3) 5. Upper-outer quadrant (C50.4) 6. Lower outer quadrant (C50.5) 7. Axillary tail (C50.6) Regional Lymph Nodes The regional lymph nodes are: 1. Axillary (ipsilateral): interpectoral (Rotter) nodes and lymph node along the axillary vein and its tributaries, which may be divided into the following levels: (i) Level I (low-axilla): lymph nodes lateral to the lateral border of pectoralis minor muscle. (ii) Level II (mid-axilla): lymph nodes between the medial and lateral borders of the pectoralis minor muscle and the interpectoral (Rotter) lymph nodes. (iii) Level III (apical axilla): apical lymph nodes and those medial to the medial margin of the pectoralis minor muscle, excluding those designated as subclavicular or infraclavicular Note: Intramammary lymph nodes are coded as axillary lymph nodes. 2. Infraclavicular (subclavicular) (ipsilateral). 3. Internal mammary (ipsilateral): lymph nodes in the intercostal spaces along the edge of the sternum in the endothoracic fascia. 4. Supraclavicular (ipsilateral). Any other lymph node metastasis is coded as a distant metastasis (M1), including cervical or contralateral internal mammary lymph nodes. Bröstcancer 68

Bilaga 4 TNM Clinical Classification T Primary Tumor TX Primary tumour cannot be assessed T0 No evidence of primary tumour Tis Carcinoma in situ Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) Paget disease of the nipple with no tumour Note: Paget disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour. T1 Tumour 2 cm or less in greatest dimension T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension Note: Microinvasion is the extension of cancer cells beyond the basement membrane into the adjacent tissues with no focus more than 0.1 cm in greatest dimension. When there are multiple foci of microinvasion, the size of only the largest focus is used to classify the microinvasion. (Do not use the sum of all individual foci) The presence of multiple foci of microinvasion should be noted, as it is with multiple larger invasive carcinomas. T1a T1b T1c More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest dimension More than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest dimension More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension T2 T3 Tumour more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension Tumour more than 5 cm in greatest dimension T4 Tumour of any size with direct extension to chest wall or skin only as described in T4a to T4d Note: Chest wall includes ribs, intercostal muscles, and serratus anterior muscle but not pectoral muscle. T4a T4b T4c T4d Extension to chest wall Oedema (including peau d orange), or ulceration of the skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast Both 4a and 4b, above Inflammatory carcinoma Note: Inflammatory carcinoma of the breast is characterized by diffuse, brawny induration of the skin with an erysipeloid edge, usually with no underlying mass. If the skin biopsy is negative and there is no localized measurable primary cancer, the T category is ptx when pathologically staging a clinical inflammatory carcinoma (T4d). Dimpling of the skin, nipple retraction, or other skin changes, except those in T4b and T4d, may occur in T1, T2, or T3 without affecting the classification. Bröstcancer 69

Bilaga 4 N Regional Lymph Nodes NX Regional lymph nodes cannot be assed (e.g., previously removed) N0 N1 N2 No regional lymph node metastasis Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph nodes(s) or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures N2b Metastasis only in clinically apparent* internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node involvement; or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal in internal mammary and axillary lymph nodes N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) Note: *clinically apparent = detected by clinically examination or by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) M Distant Metastasis MX Distant metastasis cannot be assessed M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis The categories M1 and pm1 may be further specified according to the following notation: Pulmonary PUL Bone marrow MAR Osseous OSS Pleura PLE Hepatic HEP Peritoneum PER Brain BRA Adrenals ADR Lymph nodes LYM Skin SKI Others OTH Bröstcancer 70

Bilaga 4 ptnm Pathological Classification pt Primary Tumour The pathological classification requires the examination of the primary carcinoma with no gross tumour at the margins of resection. A case can be classified pt if there is only microscopic tumour in a margin. The pt categories correspond to the T categories Note: When classifying pt the tumour size is a measurement of the invasive component. If there is a large in situ component (e.g., 4 cm) and a small invasive component (e.g., 0.5 cm), the tumour is coded pt1a. pn regional Lymph Nodes The pathological classification requires the resection and examination of at least the low axillary lymph nodes (level I) (see page 132). Such a resection will ordinarily include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily examined is not met, classify as pn0. Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g., pn1 (sn). pnx Regional lymph nodes cannot be assessed (not removed for study or previously removed) pn0 No regional lymph node metastasis* Note: *Cases with only isolated tumour cells (ITC) in regional lymph nodes are classified as pn0. ITC are single tumour cells or small clusters of cells, not more than 0.2 mm in greatest dimension, that are usually detected by immunohistochemistry or molecular methods but which may be verified on H&E stains. ITCs do not typically show evidence of metastatic activity, e.g., proliferation or stromal reaction. (See page 11 of the Introduction.) pn1mi pn1 pn2 Note: Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension) Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent pn1a Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest dimension pn1b Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent pn1c Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis not clinically apparent = not detected by clinical examination or by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) clinically apparent = detected by clinical examination or by imaging studies (excluding lymphoscinigraphy) or grossly visible pathologically. Bröstcancer 71

Bilaga 4 pn2a pn2b Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including at least one that is larger than 2 mm Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s), in the absence of axillary lymph node metastasis pn3 Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph nodes; or in ipsilateral infraclavicular lymph nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes pn3a Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one larger than 2 mm) or metastasis in infraclavicular lymph nodes pn3b Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); in the presence of positive axillary lymph node(s);or metastasis in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent pn3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) pm Distant Metastasis The pm categories correspond to the M categories. G Histopathological Grading For histopathological grading of invasive carcinoma see: Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathological 1991; 19:403-410. R Classification The absence or presence of residual tumour after treatment is described by the symbol R. The definitions of the R classification are: RX Presence of residual tumour cannot be assessed R0 No residual tumour R1 Microscopic residual tumour R2 Macroscopic residual tumour Bröstcancer 72

Bilaga 4 Stage Grouping Stage 0 Tis N0 M0 Stage 1 T1* N0 M0 Stage IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1 Note: *T1 includes T1mic. Bröstcancer 73

Bilaga 4 Summary Breast Tis T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d N1 In situ 2 cm 0.1 cm >0.1 to 0.5 cm >0.5 to 1 cm >1 to 2 cm >2 to 5 cm >5 cm Chest wall/skin Chest wall Skin oedema/ulceration, satellite skin nodules Both 4a and 4b inflammatory carcinoma Movable axillary pn1mi pn1a pn1b Micrometastasis, >0.2 mm 2 mm 1-3 axillary nodes Internal mammary nodes with microscopic metastasis by sentinel node biopsy but not clinically apparent N2a N2b N3a Fixed axillary Internal mammary clinically apparent Infraclavicular pn1c pn2a pn2b pn3a 1-3 axillary nodes and internal mammary nodes with microscopic metastasis by sentinel node biopsy but not clinically apparent 4-9 axillary nodes Internal mammary nodes, clinically apparent, without axillary nodes 10 axillary nodes or infraclavicular node(s) N3b Internal mammary and axillary pn3b Internal mammary nodes, clinically apparent, with axillary node(s) or >3 axillary nodes and internal mammary nodes with microscopic metastasis by sentinel node biopsy but not clinically apparent N3c Supraclavicular pn3c Supraclavicular Källa UICC; TNM Classification of Malignant Tumours. Sixth Edition 2002 Bröstcancer 74

Bilaga 5 Histopatologi Detaljerade uppgifter om preparathantering, diagnostik inkluderande gradering och receptoranalys finns som KVAST-doklument (http://www3.svls.se/sektioner/pa/sidan200.htm). I detta dokument enbart en kort sammanfattning Remissuppgifter (ifylles av kliniker): Klinisk, cytologisk och mammografisk diagnos. Sida, kvadrant och läge Storlek (palpabel/ej palpabel/enbart kalk) Typ av preparat (grovnål/sektor/ablatio etc.) Preparatet markeras med orienteringssuturer/nålar Förklarande text eller bild på remissen Preparatröntgen Provhantering Preparatet sändes färskt till patologavdelningen (via mammografi för preparatröntgen i förekommande fall) Grovnålsbiopsier insändes fixerade (ev. preparatröntgen för att identifiera kalk) Axillpreparat kan insändas fixerat i formalin Sentinel node se nedan Utskärning Preparatet mäts i 3 dimensioner, vägs eventuellt. Tumören identifieras och mäts i minst två dimensioner. Avstånd till resektionsytor mäts. Preparatet kan därefter skäras ut direkt eller fixeras och skäras ut 1-2 dagar senare efter fixering. Vid fixering mer än 48 timmar kan receptoraktiviteten reduceras! Snitt tas från tumör, avvikande förändringar, (normal vävnad) samt resränder (tuschas vid behov). Vid ablatio även snitt från mamill. Ange undergrupper t.ex. med bokstäver. Storsnitt kan underlätta vid utbredd/multifokal tumör samt vid bedömning av resektionsränder. Färgningar Rutinfärgning: Hematoxylin-eosin eller enligt lokal tradition. Immunhistokemi: Östrogen (ER) respektive progesteron (PR). HER2/c-erb2 Axill Undersöks efter fixering. Små lymfkörtlar kan bäddas hela tillsammans i samma kassett, större separat. 2-3 snittnivåer Bröstcancer 75

Bilaga 5 Sentinel node (enl. KVAST remissutgåva) Fryssnitt: Lgl <4 mm: fryssnitta intakt. 2 konsekutiva snitt Lgl 4-10 mm: dela. 2 konsekutiva snitt per halva. Lgl > 10 mm: dela i 5mm tjocka skivor. 2 konsekutiva snitt per bit. Immunhistologi och/eller imprint är options Paraffinbäddat material: 3 nivåsnitt per kloss rutinfärgat (nivåseparation 200my) Snitt för immunhistokemi ( option ) Avsikten är att påvisa metastaser >0,2 mm ej att leta submikrometastaser. PAD utlåtande Bröstpreparat: Preparattyp Tumörstorlek (invasiv resp. in situ komponent) i mm. (mindre tumörer kan kontrollmätas i mikroskop) Avstånd till närmaste resrand åt sida resp. hud och fascieklädd res.yta både för in situ och invasiv komponent. Tumörtyp Gradering enligt NHG=BRE (se Kvastdokument) ange poäng och grad. Vaskulär invasion Immunhistokemisk receptorbestämning ER: % andel positiva kärnor ( <10 % = neg, >50 % starkt positiv PR: Dito Axillpreparat: Totala antalet lgll Totalantal med metastaser Periglandulär växt Metastaser <2mm=mikrometastaser. TNM-Klassifikation Anges för alla tumörer om möjligt. Bröstcancer 76

Bilaga 5 Förslag till svarsmall SIDA PREPARATTYP Höger/vänster Amputat/resektat/biopsi (vikt, storlek) TUMÖRTYP Invasiv/in situ, duktal/tubulär etc. TUMÖRSTORLEK GRADERING (BRE) RADIKALITET VASKULÄR INVASION HUD/MAMILL ENGAGEMANG Största diameter i mm (både för invasiv och in situ komponent) Om flera tumörer, mått på båda samt av stånd mellan dessa. Tubulusformation + kärnpleomorfism + mitosaktivitet = poäng + grad Närmaste kirurgisk marginal åt sida samt dorsalt (fascia) Ja/nej Anges om det föreligger. IMMUNHISTOKEMI Östrogenreceptor %-andel positiva av tumörcellerna Progesteronreceptor %-andel positiva av tumörcellerna (c-erb-2/her-2) neg/1+/2+/3+ SENTINEL NODE AXILLKÖRTLAR Antal/metastas/mikrometastas Totalantal lgll/antal med metastas/periglandulär växt Om enbart mikrometastas anges detta. Bröstcancer 77

Bilaga 6 Strålbehandlingsteknik Volym/teknik beskrivning vid strålbehandling av bröstcancer Fyra begrepp för att beskriva target GTV CTV PTV CTV-T Gross Tumor Volume Röntgenologiskt eller med annan metod verifierad kvarvarande tumörvolym. Endast då bristande radikalitet föreligger. Clinical Target Volume Den vävnadsvolym man avser att behandla. Planning Target Volume CTV med lämplig marginal för patientrörelser och variation i inställningen av behandlingen för att garantera att CTV ligger inom behandlat område. Operationsvolym Operationssektorn för bröstbevarande kirurgi, området där tumören suttit för ablatio mammae. Targetmallar i CT-snitt för CT snitt finns gjorda för tangentiell strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi (targetbilaga-1), lokoregional strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi (targetbilaga-2), samt för lokoregional strålbehandling efter ablatio (targetbilaga-3). Dessa mallar skall ses som stöd för den individuella 3D baserade planeringen och finns på samtliga 5 strålbehandlingsavdelningar i Västra samt Södra regionen ( Göteborg, Borås, Lund, Växjö, Malmö). V.g. se bilaga targetmallar Strålbehandling efter sektorresektion av bröstcancer stadium I och II utan körtelengagemang. Uppläggning Ryggläge med uppläggning i individuell vakuumform, passande schablonskal eller på individuellt anpassad uppläggningsplatta. Båda armarna placeras ovan huvudet. Uppläggningen bör anpassas så att sternum ligger horisontellt. CT CT-undersökning med snittavstånd 0.5-1 cm. Hela lungvolymen skall inkluderas för korrekt beräkning av dos-volym histogram. Bröstet palperas och markeras med röntgentät tråd vid CT-undersökningen. Även ärret efter sektorresektionen markeras. Volymer GTV I de fall operationen ej varit radikal och kvarvarande manifest tumör föreligger i bröstet kan en GTV definieras. CTV Allt kvarvarande bröstparenkym. Utbredningen bestäms från CT-bilder och markering av palperat bröstparenkym. Pectoralisfascian ingår. PTV CTV med marginal, oftast 1 cm. PTV går 5 mm innanför huden och med begränsning mot lungan mitt i revbenen. Bröstcancer 78

Bilaga 6 CTV-T Operationskaviteten i bröstet ritas ut separat med ledning av markerat ärr, CT-bilderna samt info. från mammografisvar alternativt operationsberättelsen. Riskorgan Hjärtat, lungparenkym på samma sida samt motsatta bröstet. Hjärtat definieras som hjärtats ytterkontur, de stora kärlen inkluderas ej. Lungvolymen definieras som hela samsidiga lungan, ej hilusstrukturer. Dosering 50 Gy, 2 Gy/dag 5 dagar/vecka. Vid kvarlämnad tumör 66 Gy på 33 fraktioner mot GTV. Absorberad dos specificeras enligt ICRU till en representativ punkt mitt i volymen, isocenter. Teknik Behandlingen ges med två tangentiella isocentriskt ställda strålfält, 6 MV samt eventuella "tilläggsfält". Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Dosfördelning/prioritetsordning CTV-T: 100 % av volymen skall få minst 95 % av dosen. Minimera hjärtdosen. Maximal hjärtdistans, MHD, vid tangentiell bestrålning 1 cm. begränsa lungdosen. PTV: Önskvärt att dosen varierar inom 93 107 %. Man kan i vissa fall acceptera att endast 90 % av PTV täcks med 90% av dosen beroende på CTV-T: s läge i relation till riskorganen. Området med lägre dos bör placeras på störst möjliga avstånd från CTV-T. Vid lobulär cancer liksom vid multifokal cancer bör PTV prioriteras högre och täckas med 93-107%. Högre hjärtdos får då accepteras. Även dosen till kontralaterala bröstet bör begränsas men detta är underordnat att få en lägre hjärtdos. Fältkontroller Vid behandlingens start samt minst varannan vecka därefter. Avvikelser upp till 5 mm accepteras. Strålbehandling efter sektorresektion av bröstcancer stadium II med körtelengagemang. Uppläggning Ryggläge med uppläggning i individuell vakuumform, passande schablonskal eller på individuellt anpassad uppläggningsplatta. Armen på den sida som behandlas placeras uppåt/utåt för att minska veckbildningen/boluseffekten vid fossae supraklavikularis. Armen på kontralaterala sidan kan placeras längs med kroppen om det behövs. Uppläggningen bör anpassas så att sternum ligger horisontellt. CT CT-undersökning med snittavstånd 0.5-1 cm. Hela lungvolymen skall inkluderas för korrekt beräkning av dos-volym histogram. Bröstet palperas och markeras med röntgentät tråd vid CT-undersökningen. Även ärret efter sektorresektionen markeras. Bröstcancer 79

Bilaga 6 Volymer GTV I de fall operationen ej varit radikal och kvarvarande manifest tumör föreligger i bröst, axill eller fossae supraklavikularis kan en GTV definieras. CTV Allt kvarvarande bröstparenkym. Utbredningen bestäms från CT-bilder och markering av palperat bröstparenkym. Pectoralisfascian ingår. Lymfkörtelstationer samsidigt i axill III samt fossae supraklavikularis. PTV PTV är CTV med marginal, oftast 1 cm. Bröstet CTV med marginal, oftast 1 cm. PTV går 5 mm innanför huden och med begränsning mot lungan mitt i thoraxväggen. Lymfkörtelstationer Medial gräns 5 mm från trachea, från sternoklavikularledens underkant, gående lateralt och därefter följande bröstkorgsväggen lateralt. Lateral gräns Laterala kanten av musculus pectoralis minor. Kranial gräns Medialt 2 cm kranialt om mediala klavikeländen. Lateralt tom acromioklavikularledens övre begränsning. Kaudal gräns Kaudala kanten av musculus pectoralis minor. Ventral gräns 5 mm under hudytan Dorsal gräns 1/2 AP-måttet i axilltopp nivå. Längre ventralt i fossae scl men inkluderande området dorsalt om mediala klavikeländen. CTV-T Operationskaviteten i bröstet ritas ut separat med ledning av markerat ärr, CT-bilderna samt info. från mammografisvar alternativt operationsberättelsen. Riskorgan Hjärtat, lungparenkym på samma sida samt motsatta bröstet och medulla spinalis. Hjärtat definieras som hjärtats ytterkontur, de stora kärlen inkluderas ej. Lungvolymen definieras som hela samsidiga lungan, ej hilusstrukturer. Dosering 50 Gy, 2 Gy/dag 5 dagar/vecka. Vid kvarlämnad tumör 66 Gy på 33 fraktioner mot GTV. Absorberad dos specificeras enligt ICRU till en representativ punkt mitt i volymen. Teknik Volymen delas upp i en kraniell och en kaudal behandlingsvolym med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen ges med ett fotonfält snett framifrån (6MV ) och ett lägre viktat fält snett bakifrån med högre energi. Behandlingen mot den kausala delen, bröstet, ges med två tangentiella ställda strålfält, ~ 6MV samt eventuella "tilläggsfält". Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Risken för över- respektive underdosering i skarvområdet ska beaktas och eventuellt flyttas skarvens läge efter halva behandlingen. Bröstcancer 80

Bilaga 6 Eventuellt kan behandlingen ges med ett helt bakfält mot bägge volymerna, kompletterat med ett extra tillägg mot bröstet för att minska skarvproblematiken. Dosfördelning/prioritetsordning CTV-T: 100 % av volymen skall få minst 95 % av dosen. Minimera hjärtdosen. Maximal hjärtdistans, MHD, vid tangentiell bestrålning 1 cm. begränsa lungdosen. PTV: Önskvärt att dosen varierar inom 93 107 %. Man kan i vissa fall acceptera att endast 90 % av PTV täcks med 90% av dosen beroende på CTV-T: s läge i relation till riskorganen. Området med lägre dos bör placeras på störst möjliga avstånd från CTV-T. Vid lobulär cancer liksom vid multifokal cancer bör PTV prioriteras högre och täckas med 93-107%. Högre hjärtdos får då accepteras. Även dosen till kontralaterala bröstet bör begränsas men detta är underordnat att få en lägre hjärtdos. Fältkontroller Vid behandlingens start samt minst varannan vecka därefter. Avvikelser upp till 5 mm accepteras. Strålbehandling efter modifierad radikal mastektomi stadium II och III. Uppläggning Ryggläge med uppläggning i individuell vakuumform, passande schablonskal eller på individuellt anpassad uppläggningsplatta. Armen på den sida som behandlas placeras uppåt/utåt för att minska veckbildningen/boluseffekten vid fossae supraklavikularis. Armen på kontralaterala sidan kan placeras längs med kroppen om det behövs. Uppläggningen bör anpassas så att sternum ligger horisontellt. CT CT-undersökning med snittavstånd 0.5-1 cm. Hela lungvolymen skall inkluderas för korrekt beräkning av dos-volym histogram. Området där bröstet suttit palperas och markeras med röntgentät tråd vid CTundersökningen. Tråden ska sättas med båda armarna placerade uppåt/utåt då kontralaterala bröstets läge kommer att variera med armens position. Även ärret på thoraxväggen markeras. Volymer GTV I de fall operationen ej varit radikal och kvarvarande manifest tumör föreligger i bröstkorgsvägg, axill eller fossae supraklavikularis kan en GTV definieras. CTV Lymfkörtelstationer samsidigt i axill nivå III samt fossae supraklavikularis samt bröstkorgsväggen motsvarande platsen där bröstet suttit. PTV Thoraxväggen CTV med marginal, oftast 1 cm. PTV går 5 mm innanför huden och med begränsning mot lungan mitt i thoraxväggen. Lymfkörtelstationer Medial gräns 5 mm från trachea, från sternoklavikularledens underkant, gående lateralt och därefter följande bröstkorgsväggen lateralt. Lateral gräns Laterala kanten av musculus pectoralis minor. Kranial gräns Medialt 2 cm kranialt om mediala klavikeländen. Lateralt tom acromioklavikularledens övre begränsning. Bröstcancer 81

Bilaga 6 Kaudal gräns Ventral gräns Dorsal gräns CTV-T Området där tumören suttit i bröstet ritas ut separat. Kaudala kanten av musculus pectoralis minor. 5 mm under hudytan 1/2 AP-måttet i axilltopp nivå. Längre ventralt i fossae scl men inkluderande området dorsalt om mediala klavikeländen. Riskorgan Hjärtat, lungparenkym på samma sida samt motsatta bröstet och medulla spinalis. Hjärtat definieras som hjärtats ytterkontur, de stora kärlen inkluderas ej. Lungvolymen definieras som hela samsidiga lungan, ej hilusstrukturer Dosering 50 Gy, 2 Gy/dag 5 dagar/vecka. Vid kvarlämnad tumör 66 Gy på 33 fraktioner mot GTV. Absorberad dos specificeras enligt ICRU till en representativ punkt mitt i volymen. Teknik Behandlingen av denna volym är den som kräver mest individuella lösningar och nedan ges några förslag. Volymen delas upp i en kraniell och en kaudal behandlingsvolym med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen ges med ett fotonfält snett framifrån (~ 6MV ) och ett lägre viktat fält snett bakifrån med högre energi. Behandlingen mot den kaudala delen, bröstkorgsväggen, ges med två tangentiella ställda strålfält, ~ 6MV. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Volymen delas upp i en kraniell och en kaudal behandlingsvolym med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen ges med ett fotonfält snett framifrån (~ 6MV ) och ett lägre viktat fält snett bakifrån med högre energi. Behandlingen mot den kaudala delen, bröstkorgsväggen, ges med ett elektronfält perpendikulärt mot bröstkorgsväggen. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Volymen delas upp i en kraniell och en kaudal behandlingsvolym med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen ges med ett fotonfält snett framifrån (~ 6MV ) och ett lägre viktat bakfält med högre energi. Behandlingen mot den kaudala delen, bröstkorgsväggen, ges med ett anteriort fotonfält lateralt (~6MV) och samma bakfält som i den kraniella volymen. Medialt kompletteras med ett elektronfält mot bröstkorgsväggen. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning Hela volymen behandlas med en isocentrisk sned gata (~ 6MV ) kompletterad med ett elektronfält medialt. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Risken för över- respektive underdosering i skarvområdet ska beaktas och eventuellt flyttas skarvens läge efter halva behandlingen. På ärret inom bröstområdet användes bolus med 3 cm: s marginal i både kraniell och kaudal riktning. I övrigt endast utjämningsbolus för att moderera elektronernas räckvidd i patienten. Bröstcancer 82

Bilaga 6 Dosfördelning/prioritetsordning CTV-V: 100 % av volymen skall få minst 95 % av dosen. Minimera hjärtdosen. Maximal hjärtdistans, MHD, vid tangentiell bestrålning 1 cm. begränsa lungdosen. PTV: Önskvärt att dosen varierar inom 93 107 %. Man kan i vissa fall acceptera att endast 90 % av PTV täcks med 90% av dosen beroende på CTV-T: s läge i relation till riskorganen. Området med lägre dos bör placeras på störst möjliga avstånd från CTV-T. Vid lobulär cancer liksom vid multifokal cancer bör PTV prioriteras högre och täckas med 93-107%. Högre hjärtdos får då accepteras. Även dosen till kontralaterala bröstet bör begränsas men detta är underordnat att få en lägre hjärtdos. Fältkontroller Vid behandlingens start samt minst varannan vecka därefter. Avvikelser upp till 5 mm accepteras. Bröstcancer 83

Bilaga 7 Adjuvant trastuzumabbehandling (Herceptin) Svenska bröstcancergruppens styrelse har beslutat rekommendera adjuvant trastuzumab till högriskpatienter som överuttrycker HER2. Vårdprogramgruppen har beslutat följa detta beslut. Beslutet grundar sig på interimsresultat från tre stora randomiserade studier, som publicerat i oktober 2005 (NSABP B-31, North Central Cancer Treatment Group N9831, Romond et Al. 2005, HERA - Piccart-Gebhart et al. 2005). Följande riktlinjer gäller: 1. HER2 (human epithelial growth factor receptor 2) skall bestämmas immunohistokemiskt (IHC) med användande av FDA-godkänd antikropp. Tekniken vid laboratoriet skall ingå i nationellt eller internationellt kvalitetssäkringssystem. Om behandling med trastuzumab kan komma i fråga skall överuttryck av HER2 konfirmeras med FISH-teknik om IHC är 2+. IHC 3+ liksom FISH positiv (>2kopior/kromosom 17). 2. Urvalet av patienter. a. Operabel invasiv bröstcancer med tumörstorlek 10 mm b. Överuttryck av HER2 c. Adjuvant cytostatikabehandling enligt vårdprogrammet skall ha givits d. Ev. radioterapi ges enligt vårdprogrammet e. Hjärtutredning (enligt HERA-studien) f. Behandling med trastuzumab ges efter föregående avslutad adjuvant kemoterapi, ev. radioterapi och efter hjärtutredning men samtidigt med ev. endokrin behandling. Behandling ges var 3:e vecka, sammanlagt 18 ggr. Akututrustning måste finnas tillgänglig. i. Normal LVEF (left ventricular ejection fraction) >54 % ii. Frånvaro av 1. Dokumenterad hjärtsvikt 2. Tidigare hjärtinfarkt 3. Angina pektoris med behov av medicinering 4. Okontrollerat högt blodtryck 5. Signifikant hjärtklaffproblem 6. Ostabil arytmi 3. Genomförande av behandling förutsätter kunskap om detta och om möjliga biverkningar och reaktioner på behandlingen. a. Första behandling: 8 mg/kg kroppsvikt. Premedicinering Paracetamol 1g. Trastuzumab ges blandat i 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Infusionstid 90 min. Blodtryck och puls var 15 minut under behandling. Patienten observeras varje tim under 6 tim från start av behandling. b. Följande behandlingar; 6 mg/kg. UCG genomförs var tredje månad (fr.o.m 2007-09- 01 var fjärde månad under adjuvant trastuzumab och var 6 månad året efter trastuzumab) (se nedan). Premedicinering Paracetamol 1g. Blodtryck och puls före och efter 10 min. Infusionstid 30 min. Övervakas 2 tim. 4. Paus och avbrott av behandlingen. Om paus i behandlingen överstiger 7 dagar ges på nytt laddningsdos 8 mg/kg kroppsvikt enl. 3a. a. Icke-hematologisk toxicitet grad 3-4. Nystart vid grad 2 eller lägre. b. Avbrytande om dessa biverkningar återkom vid ny administrering av trastuzumab c. Avbrytande vid LVEF<46 % eller <51 % och ett fall av minst 10% från baslinje och symptom på hjärtsvikt. d. Avbrytande om LVEF utan hjärtsvikt enligt c. ej återgått inom 3 veckor till >50 % Bröstcancer 84

Bilaga 7 5. Var skall behandlingen ges? Behandlingen bör ges där adjuvant cytostatikabehandling i övrigt kan ges, dvs. vid bröstmottagningarna. Man kan uppskatta utifrån data från vårdprogramregistret samt data över HER2 fördelning vid SU att ca 100 patienter kan bli aktuella för behandling varje år. Utifrån fördelning av patienter vid bröstmottagningarna kan man uppskatta följande fördelning vid dessa: Sjukhusområde Antal patienter SU 41 NÄL 15 SÄS 19 SKAS 16 Norra Halland 8 6. Kostnader och kostnadseffektivitet. Den övervägande kostnaden kommer från läkemedelskostnaden i sig. Övriga kostnader (HER2-bestämning, UCG-undersökningr, material och personalkostnader för administration av läkemedlet) torde uppgå till mindre än 20tkr per patient. Kostnaden för läkemedlet under ett år uppgår till ca 326tkr. En sammanlagd kostnad per behandlad patient kan uppskattas till 350tkr eller för 100 patient 35Mkr/år. Vinsten är i ekonomiska termer färre återfall med kostnad bl. a för behandling som uppskattas till ca 50tkr per patient. En preliminär beräkning av kostnadseffektkvoten baserat på kända data är 280-340tkr/QALY (Ulf Persson, IHE, personligt meddelande). Bröstcancer 85

Bilaga 8 HER2 testning vid bröstcancer Referensgruppen för HER 2 testning Reviderad 2005-05-25 1. IHC screening (IHC=ImmunoHistoKemi) HER2 status undersökes primärt med immunohistokemisk metod. a. Kontrollerad fixeringstid 24-72 timmar. b. Extern kontroll såväl positiv av flera grader som negativ färgas med varje fall. Vävnadskontroll Cellinjekontroll multiblock c. Antikropp för HER2, en eller fler. Där minst en skall vara FDA godkänd. Beakta att antikroppens protokoll/rekommendation måste följas exakt för att färgningen skall betraktas som FDA godkänd. Pathway (CB-11, 760-2694 Ventana Medical Systems) Herceptest (K5204, DakoCytomation) 2. Verifiering med In Situ Hybridisering FISH Fluorescens In Situ Hybridisering) IHC 2+, 3+ samt fall med stark cytoplasmatisk infärgning, svårvärderade fall, gammalt arkivmaterial där fixeringsbetingelserna ej är garanterade, provtyper som genomgått avvikande fixering och hantering (ex benmärgsbiopsi och storsnitt). 3. För HER2 analyser på cytologiskt material finns för närvarande inga helt väldokumenterade eller FDA godkända testmetoder. Erfarenhet av FISH testning avseende cytologiskt material är emellertid god varför FISH testning kan rekommenderas vid lokalrecidiv eller metastas. Vid analys av primärtumör bör tills vidare ej testning baseras på cytologiskt material pga. bristande validering och risk för samplingsartefakter. Protokollet särskilt med hänseende på förbehandling avviker emellertid från snittbaserad testning och behöver därför optimeras och valideras lokalt. 4. Ansvaret för HER2 testning bör åligga patolog/cytolog. Ett interaktivt samarbete mellan ansvarig patolog och särskilt för FISH-bedömning specialutbildade BMA/cytodiagnostiker är på flera ställen i Sverige ett i praktiken genomfört arbetssätt. 5. Rekommendationerna avses spridas genom Kvastdokument och regionala vårdprogramsarbeten. Referensgruppen kvarstår och planerar nya möten för att följa upp kunskapsutvecklingen inom området och övervaka rekommendationernas aktualitet. 6. Kvalitetssäkring bör eftersträvas genom utskick av färgade och ofärgade preparat. Utskick kommer från och med år 2005 att ske via Equalis. 7. Referenscentra för HER2 analyser. I den mån ej samtliga patologlaboratorier själva bygger upp HER2-IHC, eller FISHverksamhet finns denna etablerad vid nedanstående patologlaboratorier som tills vidare åtagit sig att fungera som konsultlaboratorier. Norrland Universitetssjukhus, Umeå (Egle Tolockiene) Akademiska Sjukhuset, Uppsala (Hans Nordgren) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (Göran Elmberger) Universitetssjukhuset, Örebro (Mats Karlsson) Universitetssjukhuset, Linköping (Hans Olsson) Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg (Aniko Kovacs) Länssjukhuset, Kalmar (Sten Thorstenson) Universitetssjukhuset, Lund (Dorthe Grabau) Universitetssjukhuset MAS, Malmö (Janne Malina) Bröstcancer 86