Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den som ansökningen avser (en egen ansökan ska då lämnas in) samt av hans eller hennes make eller sambo och närmaste släktingar samt av överförmyndarnämnden. Tingsrätten beslutar om godmanskap/förvaltarskap och är i samband därmed skyldiga att utreda behovet av god man/förvaltare. Skicka ansökan till: Södertälje Tingsrätt Box 348 151 24 Södertälje ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende god man eller förvaltare enligt Föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (ansökan från anhörig). Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare 1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel mobil E-postadress 2. Sökande (make/sambo eller närmaste släktingar till den enskilde) Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Tel Tel mobil E-postadress Relation med den person som ansökan gäller 3. Orsaken till hjälpbehovet 3a. Redogör för den enskildes hälsotillstånd (sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande) som orsakar hjälpbehovet... 1
3b. På vilket sätt påverkar ovan nämnda omständigheter den enskildes förmåga att fatta beslut? OBS! ibland krävs ett läkarintyg för att styrka sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande samt att det även framgår av läkarintyget att detta är orsaken till den enskildes hjälpbehov.. 4. Hjälpbehovet Vad ska ställföreträdarskapet omfatta? Bevaka rätt Uppgiften att bevaka rätt innebär att se till att huvudmannens rättigheter tillvaratas gentemot utomstående t ex att företräda huvudmannen gentemot myndigheter vid ansökningar och överklaganden. Det kan även innebära att bevaka rätt i dödsbo, se till att allt går rätt till vid försäljning av bostad eller att ansöka om skuldsanering. 4a. Konkretisera behovet av bevaka rätt. Beskriv också varför hjälpbehovet har uppkommit just nu. Hur har den enskildes angelägenheter i detta avseende hanterats hittills? Varför kan detta inte fortgå?. Förvalta egendom Uppgiften att förvalta egendom innebär att ta hand om huvudmannens ekonomi. Det handlar dels om vardagsekonomin (betala ut fickpengar, betala räkningar mm) dels om förvaltningen av eventuella tillgångar i form av exempelvis bankmedel, aktier, fonder, fastighet och bostadsrätt. 4b. Konkretisera behovet av förvalta egendom. Beskriv också varför hjälpbehovet har uppkommit just nu. Hur har den enskildes angelägenheter i detta avseende hanterats hittills? Varför kan detta inte fortgå?. Sörja för person Uppgiften att sörja för person innebär att gode mannen/förvaltaren ska försäkra sig om att huvudmannens medel använts till hans eller hennes nytta. Det innebär även att se till att huvudmannen har ett bra boende, får en god omvårdnad och ges goda levnadsvillkor. Detta sker genom att gode mannen/förvaltaren har regelbundna kontakter med huvudmannens själv, med boendet, vårdpersonalen, hemtjänsten med flera och vid behov tar initiativ till förbättringar, uppmärksammar huvudmannens behov av sociala kontakter, daglig sysselsättning fritidsverksamhet med mera. Att sörja för person innebär däremot inte att den gode mannen/förvaltaren själv ska sköta om och vårda huvudmannen, följa med på läkarbesök, skjutsa, hämta mediciner, städa, handla mat eller vidta andra praktiska åtgärder. De konkreta insatserna genomförs istället genom socialtjänstens försorg (ledsagare, kontaktperson, hemtjänst m.fl.) eller genom andra externa aktörer såsom anhöriga. 2
4c. Konkretisera behovet av sörja för person. Beskriv också varför hjälpbehovet har uppkommit just nu. Hur har den enskildes angelägenheter i detta avseende hanterats hittills? Varför kan detta inte fortgå?. Bevaka rätt avseende viss rättshandling (t ex sälja en bostad), nämligen: Besvara gärna frågorna på särskild bilaga/baksidan om utrymmet inte räcker till! 5. Minsta ingripande åtgärd 5a. Har den enskilde som ansökan gäller utfärdat fullmakt? Om nej, varför inte?. 5b. Har den enskilde som ansökan gäller förmåga att utfärda en fullmakt? 5c. Har den enskilde som ansökan gäller förmåga att söka hjälp hos socialtjänsten?. Övriga upplysningar 6. Om den enskilde behöver hjälp med sin ekonomi, redogör för dennes ekonomiska situation idag (vilka inkomster finns, vilka utgifter, finns övriga tillgångar såsom fastigheter mm samt redogör för skuldsituationen hur stora är skulderna och har dessa gått till Kronofogden eller inkassobolag när och varför har de uppkommit):.. 3
7. Uppgifter om boendeform samt eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt boende. Även uppgifter om boendestöd m m (ange även kontaktuppgifter såsom telefonnummer) samt planerade förändringar i boendet... 8. Har den enskilde några insatser från socialtjänsten idag? T ex kontaktperson? Egna medelsförvaltning?. 9. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter t ex tjänstemän inom socialtjänsten såsom socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange kontaktuppgifter)... 10. Ange namn och kontaktuppgifter (adress, e-post) till den enskildes närmast anhöriga samt uppge släktrelation.. 4
11. Finns förslag på vem som ska vara god man/förvaltare? Ja, uppge kontaktuppgifter till denna person nedan. Namn Personnummer Telefonnummer Postadress Postnummer Ort E-post Relation För att tingsrätten ska kunna förordna en god man/förvaltare krävs att den som ska förordnas skriftligen åtar sig uppdraget. Om möjligt, ska den förslagna personen underteckna nedan: Jag åtar mig härmed uppdraget som God man Förvaltare för den person denna ansökan avser. Datum Underskrift Namnförtydligande Nej, förslag saknas. Uppge nedan eventuella önskemål/krav på en person som överförmyndarnämnden föreslår... 5
Bilagor som ska lämnas tillsammans med anmälan Personbevis (Beställs hos Skatteverket) Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan). Utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården. Mer information om socialtjänstens roll och skyldighet finns i Socialtjänstförordningens 5 kap 3 samt i SKL cirkulär 11:35. På www.sodertalje.se/ofn finns ett informationsblad som utvisar vad som ska ingå i en social utredning. Läkarintyg Socialstyrelsens blankett SOSFS 2013:4. Kan hämtas på www.socialstyrelsen.se/blanketter Underskrifter Ort och datum Namnteckning sökande Namnförtydligande Jag har informerat den enskilde om att denne som huvudregel själv ska betala gode mannens/förvaltarens arvode. Jag har den enskildes tillåtelse att lämna ut personliga uppgifter som rör ansökan/hjälpbehovet till en tillfrågad god man/förvaltare. Det är en stor fördel om den enskilde själv samtycker till att god man/förvaltare anordnas. Ett godmanskap är alltid frivilligt och ingen kan därför få en god man mot sin vilja. Däremot, om den enskilde inte kan samtycka/inte förstår vad saken gäller, kan god man anordnas utan uttryckligt samtycke. Läkarintyg som styrker att den enskilde inte kan samtycka krävs då. Notera att den enskildes samtycke på anmälningsblanketten inte är detsamma som att den enskilde själv ansöker om god man. Jag samtycker till att god man förvaltare förordnas för mig i ovan angiven omfattning och är medveten om att jag själv som huvudregel ska betala gode mannens/förvaltarens arvode Ort och datum Namnteckning den anmälan gäller Namnförtydligande 6