1 Svensk sjuksköterskeförening Underlättarfunktionen -ett förslag till innehåll och kompetens Livets stora syfte är inte kunskap utan handling Citat av Thomas Henry Huxley Bakgrund Det övergripande målet för Svensk sjuksköterskeförenings (SSF) arbete med kvalitetsutveckling är att vårdtagaren ska erhålla omvårdnad av rätt kvalitet och att förbättringsmöjligheter systematiskt tillvaratas inom vård och omsorg. Strategin definierar olika målområden där ett centralt område är att SSF i sitt arbete prioriterar att ge stöd för att sjuksköterskor i klinisk verksamhet bättre ska kunna introducera och tillämpa forskningsbaserad kunskap. Detta ska uppnås genom att dels erbjuda kurser och seminarier i ledarskap och förbättringskunskap till första linjens chefer, dels genom att ta fram en kompetensprofil för underlättare, initiera utbildning av underlättare samt bidra till att ITbaserade nätverk för underlättare utvecklas.(19) Detta dokument utgör en första beskrivning av innehållet i underlättarfunktionen och den kompetens som kan behövas för att verka som underlättare. Det är ett utvecklingsarbete som kommer att fortsätta även i diskussion med andra utanför SSF. Enligt styrelsebeslut för handlingsplanen för strategin år 2002 blir nästa steg att testa idéerna i dokumentet. Det ska göras med en grupp sjuksköterskor med erfarenhet av att stödja grupper i förbättringsarbete. I förlängningen kommer en utbildning att tas fram för underlättare. Därigenom hoppas SSF skapa förutsättningar för ett mer effektivt förbättringsarbete som kommer patienten tillgodo i form av bästa möjliga omvårdnad baserad på evidens. Arbetets genomförande Arbetet har genomförts i projektform under hösten 2001 samt sammanställts vid ett arbetsinternat i januari 2002. Idéerna i arbetet baseras på litteraturstudier, intervjuer med ett 60-tal personer som varit involverade i underlättningsarbete samt återkommande diskussioner i Sjuksköterskornas kvalitetsråd.
2 Underlättare för en bättre omvårdnad Varför behövs underlättare? Det finns en omfattande erfarenhet av att förbättringsprojekt inte alltid drivs med framgång och att man inte når uppställda mål. Det kan handla såväl om effektiviteten i vårdprocesser, implementering av evidensbaserade vårdrutiner som att få ett ständigt pågående förbättringsarbete att verkligen fungera. Ett antal faktorer har identifierats som betydelsefulla för framgångsrika förändringsprocesser. Dessa faktorer är relativt likartade vare sig studierna har gällt kvalitetsutveckling eller forskningsanvändning: ledarskap, organisationsklimat, tid, resurser, bristande kunskap i metoder och projektledning, interaktion i grupprocesser, engagemang hos personalen, etc (6). Vissa av dessa faktorer anses kunna påverkas genom tillgång till kompetenta stödpersoner. Exempelvis har betydelsen av handledare för kvalitetsutvecklingsarbete understrukits i projekt som har genomförts inom SSF (4,22). Även vid implementering av kliniska riktlinjer har stöd visat sig vara värdefullt (9). En sådan resurspersons uppgift är att stödja individer och grupper av vårdpersonal i arbetet med förändringar. Det saknas ännu en etablerad benämning för funktionen. Då inriktningen på arbetet ofta beskrivs som en metod där en person underlättar för andra (3,5), har SSF föreslagit benämningen underlättare (eng facilitator). Begreppet underlättande/facilitation Begreppet underlättande/facilitation omfattar huvudsakligen idén om att möjliggöra, stödja och/eller uppmuntra andras handlingar, oftast en grupp, för att förbättra en process eller ett resultat (4, 22). Arbetet syftar till att påverka människor att ändra sina attityder, vanor, beteenden, sätt att tänka och arbeta. Underlättaren använder beprövade tekniker och metoder för såväl individer som grupper för att uppnå förändring. En framgångsrik underlättare har ett konsultativt arbetssätt som karaktäriseras av öppenhet, lyssnande, stöd, trovärdighet och tillförlitlighet, självtillit, förmåga att tänka lateralt, gott omdöme och avsaknad av förutfattade meningar. SSF anser att förbättringskunskap är ett nyckelområde för underlättarens verksamhet. Underlättaren bör vidare ha god kompetens inom omvårdnad för att kunna ge ett professionellt stöd (5). Det finns redan idag personer inom hälso- och sjukvården vars uppgift är att stödja individer och grupper av vårdpersonal i förbättringsarbete. Erfarenhetsmässigt skiljer sig kunskapsbakgrunden hos dessa personer liksom inriktningen på arbetet. Detta verifierades också av de personer som intervjuades i projektet. Det finns ännu ingen samlad bild av hur stödet till förbättringsprojekt genomförs idag eller hur en ideal underlättarfunktion borde vara utformad. I stort saknas forskningsunderlag för hur underlättarens roll och färdigheter bäst ska vara utformade för att effektivt stödja en grupp som arbetar med förändringar. Förbättringskunskap som ämne drivs mer som ett pilotprojekt än som en integrerad del inom såväl sjuksköterske- som läkarutbildning.
3 Lärandet i organisationen Kontroll Lärande i organisationer har alltid funnits även inom sjukvården. När man tyckte att trial and error (att pröva sig fram) tog för lång tid började man på 50-60 talet att strukturera lärandet, för att effektivisera arbetet. Arbetets målsättning var att det som görs ska göras rätt och bra och en kontrollverksamhet krävdes. Pedagogiken som används var enkel förmedlingspedagogik och med hjälp av instruktioner, order och direktiv korrigerades tillvägagångssättet. Handledningen strävade sannolikt inte efter att hjälpa till förståelse och insikt utan snarare till lydnad. Det premierades att inordna sig i den hierarkiska ordning som rådde i organisationen. Detta förhållningssätt leder ofta till auktoritetstro och en sämre förmåga att ta personligt ansvar och självständiga beslut. (10, 11, 21) Organisatorisk inlärning Under de senaste årtiondena har organisationsutvecklingen kännetecknats av att förbättra kvaliteten och öka effektiviteten. Målsättningen har varit att öka organisationens förmåga att lära sig att utföra uppgifter bättre, annorlunda eller på ett radikalt nytt sätt. (1,2,18) Arbetet har fokuserats på effektiva processer och vårdkedjor som sammanfaller med patientens behov. Organisatorisk inlärning skiljer sig en del från individens inlärning. Inför dessa utmaningar har personalens egna roller medvetandegjorts. (18,12,14). Problem har identifierats med en kognitiv metod som bygger på samspel och förståelse. Lärandet kan beskrivas som en plattform, där ledaren får rollen som handledare. Med speglingsteknik identifieras problem och möjliga lösningar. Handledaren hjälper gruppen att finna sina egna lösningar. (18,21) Lärandestyrd organisation Idag betonas vikten av en lärandestyrd organisation med ett nytt pedagogisk ledarskap. Det räcker inte att göra saker bättre utan det handlar om att bli smartare eftersom omvärlden hela tiden förändras. Förändringstakten ökar radikalt och verksamheterna påverkas av omvärlden kontinuerligt. Synen på lärande är under förändring: Så länge du gör det du alltid gjort med de människor som alltid gjort det - kommer du alltid att få det du alltid har fått (24). Idag förespråkas en ny metodik som kallas den mångdimensionella dialogen som förväntas öka möjligheten till lärandet i organisationer framöver. Denna metodik belyser team och lagarbete och här härskar inga hierarkier. Den mångdimensionella dialogen bygger på att skapa synergi (d v s att helheten är större än summan av delarna). Det yttersta syftet är att utveckla tankar och idéer och ställa vissa förväntningar på de medverkande. Dessa förväntningar eller krav innebär framför allt en respekt för samtliga medverkande individer, för deras kunskaper, åsikter och kompetens eller arbete. Om den respekten fattas finns risken att vissa personers uttalanden tolkas som mera värdefulla än andras. (18, 20, 21, 24)
4 Schematisk bild av ovan beskrivna utveckling av lärandet i organisationer. I tre steg Their S ( 21). Mål Fokus Kompetensutveckling Ledarskap Pedagogik Organisation System Att göra rätt och bra Arbetsuppgifter Yrkesinriktad Mästare Förmedlingspedagogik Hierarki Låsta Att göra bättre Processen växlande Specialist/ expert i samverkan Coach Kognitiv pedagogik Projekt Frihet Utveckling: göra bättre saker Sammanhang inom org /utåt Generalisering Specialisering Reflektion Pedagog Mångdimensionell dialog Nätverk Ny kunskap (Aktuell kunskap för underlag till beslut.) Vårdkvalitet Förmågan till förändring och förnyelse som ger en förbättring, krävs för att uppnå en god kvalitet på vården. Det innebär en förmåga i organisationen att lära sig att utföra olika uppgifter bättre och effektivare. För att vården ska bli mer patientfokuserad, kunskapsbaserad och kostnadseffektiv behövs ett utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården som bygger på både professionell kunskap och förbättringskunskap. Alla förändringar är inte förbättringar, men nästan alla förbättringar kräver någon form av förändring, kanske en förändring i attityder, ibland i värderingar samt ofta i rutiner och processer (2, 7). För att sjuksköterskan ska kunna arbeta med ständiga förbättringar behövs stöd av en underlättare. Underlättaren är en sjuksköterska som har kunskap inom olika områden som omvårdnad, etik, informationsteknik och förbättringskunskap. Utifrån uppdragets art kan underlättaren behöva ha olika bredd och djup i sin kunskap inom områdena. Professionell kunskap omfattar ämneskunskap (omvårdnad), personliga färdigheter och ett etiskt förhållningssätt. Nedan beskrivs förbättringskunskap som ett nödvändigt komplement till professionell kunskap som tillämpat i förändringsarbetet ökar förutsättningar för framgång.
6 sker en förändring, från att se problem som om dessa hade skapas av någon annan till att se hur de egna handlingarna skapar problem. (18) De handlingar som utförs och de beslut som fattas beror dels på systemets struktur dels på människorna i organisationen. För att förstå ett socialt system är det därför nödvändigt att förstå personer i deras olika roller och vilka värderingar, föreställningar, attityder, motiv och intressen de har. (16, 18) Behovet av ett systemperspektiv sammanhänger med den ökade komplexiteten i organisationer. Det gäller att se mönster och viktiga funktionssätt. Komplicerade problem kräver inte alltid komplicerade lösningar. Tvärtom bör man, efter en förståelse för systemets sätt att fungera, hellre söka enklare lösningar med betydande hävstångseffekter. Små väl riktade insatser kan ibland åstadkomma betydande förbättringar för lång tid framåt. Förändringar som ger god hävstångseffekt är ofta svåra att upptäcka för dem som befinner sig i systemet. Det finns inga enkla tumregler för hur man finner den bästa hävstångseffekten men det finns sätt att tänka som underlättar. Det är viktigt att lära sig se de underliggande strukturerna snarare än enskilda händelser. Likaså är det viktigt att tänka långsiktigt på förändringsprocesser för att påverka helheten snarare än att tänka kortsiktigt för att påverka enskilda händelser. (18) Processer och variationer Organisationens verksamhet kan ses som processer som skapar värde för patienterna. Inom den patientrelaterade hälso- och sjukvården har vissa processer benämnts som vårdkedjor då dessa har beskrivit olika patientgruppers väg genom organisationen ex. vis vårdkedjan för diabetespatienter. Processorientering stimulerar till att analysera och förbättra arbetsflöden och arbetsorganisation och lägger grunden för patientorienterad verksamhetsutveckling. (15) Genom att mäta variationer i processen inhämtas underlag för att diskutera eventuella förändringar och förbättringar i processen. I SOSFS 1996:24 (25) poängteras att för viktiga processer i verksamheten ska mätbara kvalitetsmål och mätstrukturer fastställas. För vissa omvårdnadsområden finns kvalitetsindikatorer utvecklade t ex. så kan variationer i trycksårsförekomst följas. Ständiga förbättringar innebär också ständiga utvärderingar d v s att man kontinuerligt följer variationerna. Förändringspsykologi Förändringspsykologi omfattar kunskapen om vad som gör människor benägna och obenägna till förändringar. Vad en individ gör eller inte gör beror både på individen själv och på den situation som individen befinner sig i. Exempel på förhållanden inom individen som påverkar beteendet är bl.a. personlighet, självuppfattning och självförtroende, attityder och värderingar, kunskaper och färdigheter, behov och känslor. Exempel på förhållanden utanför individen som påverkar beteendet är ledarskapet, organisationen, arbetsgruppen, arbetsuppgifterna, personliga förhållanden och andra speciella omständigheter. Individen påverkas av den situation hon eller han befinner sig i, men påverkar också själv situationen och den subjektiva upplevelsen.(8,12,14, 17,23)
7 Ofta förväxlas begreppet lära med betydelsen att inhämta information. Ny kunskap är dock internaliserad hos individen först då den kan förmedlas till andra. Förändringen i organisationen kommer inte tillstånd förrän ny kunskap har kommuniceras till flera personer i organisationen och dessa börjar tillämpa och utnyttja de vunna erfarenheterna. Inlärningen är i hög grad en fråga om kommunikation och interaktion dvs. individen lär sig tillsammans med andra. (15,16) Lärandestyrt förändringsarbete, värderingar och kultur Den grundläggande tanken i lärandestyrt förändringsarbete är att man prövar förändringar i små steg och lär sig av erfarenheterna innan man går vidare med nästa steg. Förändringsarbetet inkluderar moment av observation, reflektion och utvärdering, det bygger på att använda lärande som vägledning för förändringen. Vid jämförelse med det traditionella metod- eller målstyrda förändringsarbetet finner man att det lärandestyrda förändringsarbetet bygger på att alla gör och lär. Det lärandestyrda förändringsarbetet tar hänsyn till att tillvaron är komplex och delvis oförutsägbar. Det finns därför inte alltid givna metoder att lösa problem med, utan man måste pröva sig fram och ta fasta på lärdomarna. Ofta kan det finnas behov avlärning som en förutsättning för ny inlärning. (6) Många som forskat och skrivit om lärandet i en organisation tycks var överens om två grundläggande förutsättningar: att individerna får feedback (återföring) på vad de gör och att organisationen tillåter individerna att utforska och pröva nya metoder och angreppssätt. (6,18) Kompetensprofil Vad en underlättare gör Underlättaren arbetar i första hand med grupper av vårdpersonal och använder sin kunskap för att få gruppen att agera. Här ges två exempel på uppdrag för en underlättare och funktionen kan ingå i en ny tjänst som underlättare eller i en redan existerande tjänst som vårdutvecklare, klinisk adjunkt eller specialistsjuksköterska. Uppdrag 1 På en vårdavdelning vill några sjuksköterskor införa evidensbaserade riktlinjer för sårvård. De vill ha stöd av en underlättare i arbetet. De har förtroende för underlättarens professionella kunskaper samt hans/hennes förmåga att arbeta med grupper. I detta fall kan arbetsuppgifterna vara att: hjälpa gruppen att göra en plan för implementering och utvärdering. underlätta grupprocessen genom att skapa ett öppet och tillåtande klimat så att alla blir delaktiga, skapa och utveckla dialogen så att ett lärande sker,
8 hjälpa gruppen att fördela roller, få gruppen att söka hjälp med att tolka de vetenskapliga bevisen, introducera verktyg för att nå konsensus, stödja gruppen i genomförandet. Uppdrag 2 På en mottagning vill vårdteamet minska väntetiderna för diabetespatienterna. Man har många olika förslag till åtgärder men är inte säker på vilken som ska väljas. I detta fall kan arbetsuppgifterna vara att: introducera en problemlösningsmodell utifrån PDSL-cykeln (plan-do-study-learn), underlätta grupprocessen genom att skapa ett öppet och tillåtande klimat så att alla blir delaktiga, skapa och utveckla dialogen så att ett lärande sker, hjälpa gruppen att fördela roller, introducera enkla mått och mätmetoder, planera och genomföra ett lärande seminarium. En kompetent underlättare bör kunna följande: fungera som inspiratör och koordinator till fortlöpande förbättringsarbete, förstå kultur och context för omvårdnaden förstå människors beteenden och vad som gör dem benägna/obenägna till förändringar på såväl individ- grupp- och organisationsnivå, ha insikt i hur underlättandet kan bidra till att stödja den goda omvårdnaden, tillämpa processorienterade angreppssätt, förstå samspelet mellan människa, teknik och organisation, vara metodexperten i användandet av olika verktyg och modeller i kvalitetsutvecklingsarbetet, vara skolad i vetenskaplig metodik, kunna underlätta: analysering, mätning, litteratursökning, granskning tolkning och rapportskrivning, veta hur man mäter patienttillfredsställelse i relation till patientbehov, kritiskt granska sin egen ledarroll som underlättare. Personliga egenskaper: socialt kompetent har ett respektfullt sätt och tillämpar ett etiskt resonemang
9 kreativ och analytisk förmåga att fokusera och att få grupper att arbeta målinriktat uppmärksam och tar till vara människors starka sidor, med tilltro till människors förmåga till växt och utveckling kan se hur människor passar ihop kan snabbt se övergripande perspektiv och bakomliggande strukturer bra på både hårda och mjuka strukturer och att kombinera dessa kan skapa engagemang kring en uppgift Utbildnings- och behörighetskrav Underlättarfunktionen för sjuksköterskor innebär krav på såväl ämneskompetens i omvårdnad som kompetens inom områden för förbättringskunskap. Det långsiktiga målet är att alla underlättare skall ha sjuksköterskeexamen, tre års yrkeserfarenhet som sjuksköterska samt lägst magisterexamen med omvårdnad/omvårdnadsvetenskap 61-80 poäng (D-nivå). Magisterexamensnivå garanterar en grundläggande ämnes- och vetenskaplig kompetens hos underlättaren. Avgränsning Underlättare är en funktion som olika befattningshavare kan ha. Funktionen kan i praktiken innehas av exempelvis sjuksköterskor, vårdutvecklare, kliniska lektorer och adjunkter som uppfyller kompetenskraven för underlättare. I underlättarfunktionen ingår inte att vara handledare i forskningsprojekt, ge yrkesmässig handledning eller ha terapeutiska samtal på individnivå. Förutsättningar för underlättarens arbete Att genomföra förändring är en lång process och att förändra kulturen inom en profession eller arbetsplats är en krävande process. Framgångsrikt resultat beror på många olika faktorer. Kitson m.fl. (5) har poängterat betydelsen av organisation och ledarskap, tillgång till handledare samt kunskap hos vårdpersonal. Ovan har förslag till innehåll i underlättarfunktionen beskrivits. För att lyckas i sitt arbete behöver underlättaren verka i en miljö där det finns ett engagerat ledarskap som tar sitt ansvar för att ständigt förbättra verksamhetens kvalitetssystem. En viktig förutsättning är att underlättaren får ett tydligt uppdrag från ledningen. Underlättarens arbetsuppgifter kan bli många och vara av olika slag men resurserna är begränsade. Önskvärt är att underlättarens arbete ingår som en naturlig del i verksamhetens kvalitetssystem. Etiska överväganden och prioriteringar i samband med val mellan olika uppdrag bör regelbundet göras mellan ledning, underlättare och berörd personal. Underlättarens uppgift är att skapa en bra arbetsprocess för gruppen men är inte ansvarig för slutresultatet. Problemet ägs av gruppen medan underlättaren är ansvarig för sitt underlättande. Underlättarens ansvar är att inspirera och motivera andra att handla i motsats till att alltid agera själv!
10 Referenser 1 Argyris Chris, Schön Donald A. Organizational Learning II. Addison Wesley Publiching Company 1996. ISBN 0-201-62983-6 2. Berwick D, Godfrey AB Roessner J; Curing Health Care New Strategies for Quality improvement. Jossey- Bass 1990. ISBN 1-55542-294-2 3 Burrows D E. Facilitation: a concept analysis. J Adv Nurs 1997;25:396-404 4 Forsberg C. Klinisk test av kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. SSF, Stockholm 1998 5. Kitson A. HarveyG, McCormack B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care 1998;7:149-58 6 Lars H. Bruzelius Per-Hugo Skärvad Integrerad organisationslära.isbn 91-44-01311-6 7 Landstingsförbundet Förbättringsboken. Stockholm 2000 ISBN 91-7188-603-6 8 Moxnes Paul. Hjältar häxor horor. Natur och Kultur 1995. ISBN 91-27-03863-7 9 Nilsson, Kajermo K, Nordström G, Krusebrant Å, Björvell H. Barriers to and facilitators of research utilization as perceived by a group of registered nurses in Sweden. J Adv Nurs 1998;27:798-807 10 Nyman-Antman A 1999 Handledning som pedagogisk metod. Pro Gradu avhandling. Helsingfors universitet 11 Pedler M&al. 1997 The Learning Company. A strategy for sustainable development. Cambridge: Mc Graw-Hill 12 Plsek O; Creativity, Innovation and Quality. Quality Press. ISBN 0-87389-404-9 13 Rahm C, Linder C, Svensson C, Olsson J. Landstingsförbundet Gör och Lär ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso- och sjukvården. Landstingsförbundet Stockholm 1998, ISBN 91-7188-475-0 14 Railo W, Först till framtiden. Amas Export, 1988 15. Rentzhog Olof, Processorentering. Studentlitteratur 1998 ISBN 91-44-00654-3 16. Rhenman E. Systemsamhället. Aldus 1975 17. Schein E Organizational Psychology. Prentice-Hall Inc.1994,ISBN 0-13-641340-4 18 Senge Peter M. Den Femte disciplinen. Nerenius&Antérus Förlag 1995. ISBN 91-88384-15-2 19 Svensk sjuksköterskeförening Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad. Stockholm 2000 20. Their Siv 1988 LIC Avhandling: Det pedagogiska ledarskapet. 21. Their Siv Att leda lärande och förändring.pro FUTURA ab Oy 22 Wallin L, Boström AM, Harvey G, Wikblad K, Ewald U. National guidelines for Swedish neonatal care. Evaluation of the clinical application. Submitted 1999 23 Zetterberg H & al. 1984 Det osynliga kontraktet. Stockholm Sifo förlag 24 25 Örndahl M 1999 Nyckeln till teamlärande. Swedish School of Economics and Business SOSFS 1996:24 SoS föreskrifter och allmänna råd Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården Fritzes förlag Stockholm 1996