REGERINGSRÄTTENS DOM Mål nr 6790-01 1 (9) meddelad i Stockholm den 30 januari 2004 KLAGANDE S MOTPART Riksförsäkringsverket, 103 51 Stockholm ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Kammarrättens i Stockholm dom den 24 oktober 2001 i mål nr 7767-2000 (bilaga) SAKEN Ersättning för kostnader för tandvård i annan medlemsstat i Europeiska unionen Postadress Besöksadress Expeditionstid Telefon Box 2293 Birger Jarls torg 5 09.00-12.00 08-617 62 00 103 17 Stockholm Stockholm 13.00-15.00 Telefax 08-617 62 58
2 BAKGRUND S har sedan början av 1990-talet varje år kommit att under sex månader vistas i Tyskland och under sex månader i Visby där han är folkbokförd. Under vistelse i Tyskland år 1997 fick han behov av tandvård. Behovet bedömdes vara akut och behandlingen bekostades därför av den tyska motsvarigheten till försäkringskassan. Kostnaden för en därpå följande behandling (inlägg av tandproteser), som genomfördes i Tyskland under tiden den 5-21 januari och den 11-26 februari 1998, ersattes dock inte av den tyska försäkringen eftersom behovet av denna behandling inte bedömdes vara akut. I en skrivelse den 14 september 1998 begärde S att Gotlands läns allmänna försäkringskassa skulle ersätta hans kostnader för den behandling som inte ersatts av den tyska försäkringen. Försäkringskassan avslog hans ansökan genom beslut den 25 september 1998 och omprövningsbeslut den 5 januari 1999. S överklagade sistnämnda beslut hos Länsrätten i Gotlands län och anförde därvid att han inte begärde högre ersättning än som skulle ha utgått om tandvårdsbehandlingen hade utförts i Sverige. Länsrätten avslog överklagandet i dom den 8 november 2000. Sedan S fullföljt sin talan avslog Kammarrätten i Stockholm överklagandet i dom den 24 oktober 2001. Kammarrätten anförde därvid bl.a. att den aktuella tandvårdsbehandlingen enligt tandvårdstaxan (1973:638) borde ha föregåtts av en förhandsprövning av försäkringskassan av ett behandlingsförslag och att den svenska ordningen enligt vilken redan utförd behandling inte ersätts inte i sig kunde anses verka diskriminerande mot tandläkare i andra medlemsstater i Europeiska unionen. YRKANDEN M.M. S yrkar i första hand att han skall beviljas ersättning enligt den vid den aktuella tidpunkten gällande tandvårdstaxan och i andra hand att han skall medges ett reducerat bidrag. Till stöd för sin talan anför han bl.a. att EG-domstolen i dom i mål C-158/96, Kohll, REG 1998 s. I-1931, framhållit att det inte krävs eller förutsätts att den försäkrade, i fall då tillstånd vägras, skall bära kostnaderna i sin helhet och alltså inte ha rätt till någon ersättning.
3 Riksförsäkringsverket bestrider bifall till överklagandet och anför bl.a. följande. Av 2 kap. 3 lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, framgår när tandvård kan ersättas genom försäkringen. Bestämmelsen, i dess i målet aktuella lydelse, föreskriver att ersättning utges för tandvård, förutom då vården meddelas genom det allmännas försorg, då den lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Den tyske tandläkare som utfört den vård som det är fråga om i målet har inte varit uppförd på förteckning upprättad av en allmän försäkringskassa, vilket också medfört att föreskrifterna i tandvårdstaxan inte gällt för den vård denne meddelat. Det var därför riktigt att ersättning inte utgavs för vården. S invänder bl.a. följande. Av bestämmelsen om att ersättning för tandvård endast utges då vården lämnas av tandläkare, som är uppförd på en förteckning som upprättats av en allmän försäkringskassa, framgår inte att det måste vara fråga om en av svensk försäkringskassa upprättad förteckning. Om endast sådana förteckningar skulle tillmätas betydelse skulle EG-fördragets principer inte kunna tillämpas i Sverige. Den tyske tandläkare som behandlat honom är uppförd på en förteckning upprättad av den tyska motsvarigheten till försäkringskassan. SKÄLEN FÖR REGERINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Enligt bestämmelserna om sjukförsäkring i AFL lämnas ersättning för tandvård om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs, eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning (2 kap. 3 första stycket). Enligt tidigare gällande regler kunde en tandläkare föras upp på en sådan förteckning med verkan endast så länge han bedrev verksamhet i enskild tandvård uteslutande i den kommun i vilken han anmält att han avsåg att bedriva verksamheten (1 Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 1988:9] om uppförande av tandläkare på förteckning hos allmän försäkringskassa i vissa fall). Sedan den 1 januari 1999 gäller, enligt
4 2 kap. 3 andra stycket sista meningen AFL, att vårdgivaren för att bli uppförd på en förteckning skall inneha F-skattsedel. En sådan utfärdas för den som uppger sig bedriva eller ha för avsikt att bedriva näringsverksamhet här i landet (4 kap. 7 skattebetalningslagen [1997:483]). Närmare bestämmelser om bl.a. tandvårdsersättning, dvs. den ersättning som försäkringskassan lämnar till vårdgivaren för utförd tandvård, fanns tidigare i tandvårdstaxan (1973:638) och finns numera i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Av dessa regler framgår bl.a. att den försäkrade eller vårdgivaren, om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt, får begära att ett behandlingsförslag prövas av försäkringskassan, s.k. förhandsprövning (14 första stycket resp. 17 första stycket). I vissa särskilt angivna fall skall en förhandsprövning ske (14 andra stycket resp. 17 andra stycket och 18 ). Tandvårdsersättning lämnas inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävs, om inte särskilda skäl föreligger (14 sjätte stycket resp. 21 andra stycket). Av 1 i såväl tidigare som nu gällande tandvårdstaxa framgår att föreskrifterna om bl.a. förhandsprövning gäller tandvård enligt 2 kap. 3 AFL. De nu redovisade bestämmelserna är avfattade så att en tandläkare som bedriver verksamhet utomlands inte kan föras upp på en sådan förteckning som avses i 2 kap. 3 AFL, vilket i sin tur medför att en enskild försäkrad inte kan få ersättning för tandvård som tillhandahålls utomlands och att regleringen i tandvårdstaxan om t.ex. förhandsprövning inte är tillämplig på sådan vård. Utöver nu angivna bestämmelser finns vissa föreskrifter i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Förordningen anger förutsättningarna för att landsting och kommuner skall få ersättning från sjukförsäkringen för vård här av den som är bosatt utomlands och för vård utomlands av den som är bosatt här.
5 I fråga om möjligheterna för en här bosatt enskild försäkrad att få tandvård som tillhandahålls i en annan medlemsstat i Europeiska unionen bekostad av den svenska sjukförsäkringen är emellertid den gemenskapsrättsliga regleringen av betydelse, såväl de grundläggande bestämmelserna i EG-fördraget som föreskrifterna i den här i landet direkt tillämpliga förordningen (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. När det gäller gemenskapsrättens innehåll i detta avseende bör inledningsvis påpekas att varje medlemsstat i princip är behörig att själv bestämma hur landets tandvård och sjukförsäkringssystem liksom dess sociala trygghetssystem i övrigt skall utformas. Av fast rättspraxis från EG-domstolen följer emellertid att staterna likväl måste beakta de krav som gemenskapsrätten ställer när de utövar denna sin behörighet (se t.ex. mål C-158/96, Kohll, punkterna 17-19). EG-fördraget innehåller grundläggande regler om fri rörlighet inom unionen i bl.a. artikel 39 (tidigare 48) om fri rörlighet för arbetstagare, artikel 43 (tidigare 52) om frihet att etablera sig på annan medlemsstats territorium och artiklarna 49 och 50 (tidigare 59 och 60) om frihet att tillhandahålla tjänster. Vad särskilt gäller sistnämnda bestämmelser bör framhållas att EG-domstolen funnit att de rättigheter som följer av artiklarna 49 och 50 tillkommer såväl den som tillhandahåller som den som tar emot tjänster (se de förenade målen C-286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG 1984 s. 377, punkt 10, och C-294/97, Eurowings Luftverkehr, REG 1999 s. I-7447, punkt 34). Bestämmelserna utgör hinder mot att tillämpa varje nationell regel som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än inom en och samma medlemsstat (mål C-158/96 Kohll, punkt 33). EG-domstolen har funnit att medicinska behandlingar inbegripet behandling som utförts av en i en annan medlemsstat etablerad ortodontist omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i EG-fördraget (se särskilt mål C-158/96, Kohll, punkt 29).
6 Det föreligger således enligt de grundläggande reglerna i EG-fördraget en principiell rätt för den enskilde att efterfråga och åtnjuta såväl tandvård som sjukvård i annan medlemsstat än den egna. I en serie avgöranden under senare år har EG-domstolen prövat om nationella bestämmelser varit förenliga med dessa grundläggande regler. Det har då i samtliga fall varit fråga om föreskrifter i nationell rätt som gällt vid sidan av bestämmelserna i förordning 1408/71 och enligt vilka det fordras att den enskilde i förväg inhämtar tillstånd för att vård i annan medlemsstat skall ersättas av den nationella sjukförsäkringen. EG-domstolen har funnit att sådana nationella föreskrifter kan avhålla socialförsäkringstagare från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där de är försäkrade och därför utgör ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster (se t.ex. mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. I-5473, punkterna 60-69). Av artiklarna 46 och 55 (tidigare 56 och 66) i EG-fördraget framgår emellertid att nationella bestämmelser som utgör hinder för friheten att tillhandahålla tjänster likväl kan vara berättigade om de grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. Sådana nationella regler kan också vara berättigade om de kan motiveras utifrån vad som i EG-domstolens praxis betecknas tvingande hänsyn av allmänt intresse. I samtliga fall fordras emellertid att den nationella regleringen inte går utöver vad som är nödvändigt för det angivna syftet och att det eftersträvade resultatet inte kan uppnås genom mindre ingripande regler (se t.ex. mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, REG 2003 s. I-4509, punkt 68). Vad gäller frågan om krav på förhandstillstånd i medlemsstaters lagstiftning kan motiveras av skäl av nyss nämnt slag, har EG-domstolen ansett att ett sådant villkor, när det gäller vård på sjukhus i annan medlemsstat, kan vara både nödvändigt och rimligt med hänsyn till behovet av planering som säkerställer att det finns tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet och till behovet av att undvika slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkterna 76-80).
7 Ett sådant krav kan däremot inte upprätthållas när det gäller tjänster som inte tillhandahålls på sjukhus (mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, främst punkterna 93-98). När en enskild försäkrad som saknat förhandstillstånd begär ersättning för kostnader för sådana tjänster kan denne nämligen endast hävda att kostnaderna för vården skall ersättas i den omfattning som garanteras av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där han är sjukförsäkrad (mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, punkterna 98 och 106). Eftersom det från sjukförsäkringen i den försäkrades hemstat i ett sådant fall således inte behöver lämnas högre ersättning än som skulle ha utgått om vården tillhandahållits där, kan en rätt till fri rörlighet utan krav på förhandstillstånd inte allvarligt rubba den ekonomiska balansen i statens sjukförsäkringssystem (se mål C-158/96, Kohll, punkterna 40-42). Gemenskapsrättslig sekundärlagstiftning förordningar och direktiv syftar till att för olika områden och i skilda hänseenden närmare reglera genomförandet av EG-fördragets grundläggande men mera allmänt hållna bestämmelser. Regleringen i förordning 1408/71 har tillkommit främst för att underlätta den fria rörligheten för arbetstagare enligt artikel 39 i EG-fördraget. I artikel 22 i förordningen finns emellertid föreskrifter som gäller bl.a. om det uppkommer behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård. Föreskrifterna i artikel 22.1 och 22.2 har, i nu aktuella delar, följande lydelse. 1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner..och.. c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner: i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där.. 2... Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.
8 EG-domstolen har framhållit att syftet med föreskrifterna i artikel 22.1.c är att ge sjukförsäkrade personer rätt till vårdförmåner som tillhandahålls av institutionen på vistelseorten för den behöriga institutionens räkning, i enlighet med bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den sjukförsäkrade personen vore försäkrad där. Den behöriga institutionen, dvs. den myndighet i den försäkrades hemstat som motsvarar försäkringskassan, har därefter att direkt ersätta institutionen på vistelseorten enligt villkor som föreskrivs i artikel 36 i samma förordning (dom den 23 oktober 2003 i mål C-56/01, Inizan, ännu ej publicerad i rättsfallssamlingen, punkt 20). Domstolen har vidare i samma avgörande konstaterat att föreskrifterna i artikel 22 således bidrar till att underlätta den fria rörligheten för sjukförsäkrade personer eftersom det säkerställs att sådana personer, som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och som har inhämtat tillstånd, får tillgång till vård i övriga medlemsstater på ersättningsvillkor som är lika förmånliga som de som gäller för personer som är sjukförsäkrade enligt lagstiftningarna i dessa medlemsstater, och eftersom den behöriga nationella institutionen inte kan vägra att meddela ett sådant tillstånd när de båda villkor som anges i bestämmelsen är uppfyllda (punkt 21). En i Sverige försäkrad person som anser sig behöva tandvård i en annan medlemsstat kan således utnyttja sin direkt på fördraget grundade rätt att ta emot vård och begära ersättning för sina kostnader. Den försäkrade kan välja att ansöka om sådant tillstånd som avses i artikel 22 i förordning 1408/71 och därmed uppnå att frågan om kostnaderna för vården blir en sak för försäkringskassan och dess motsvarighet i den stat där vården tillhandahålls. Den ansökan om ersättning för redan erlagd betalning som S gav in sedan behandlingen i Tyskland slutförts kan inte uppfattas som en ansökan om förhandstillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71. Inte heller kan en förfrågan som han gjorde hos försäkringskassan i brev den 5 november 1997 anses innefatta en sådan ansökan. Ss begäran om ersättning skall därför bedömas med utgångspunkt i artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget. Det har i målet inte gjorts gällande eller i övrigt framkommit att den aktuella tandvården, om den utförts i Sverige, inte skulle ha omfattats av och ersatts enligt de regler som gäller här i landet. Mot den bakgrunden har S rätt till ersättning för de tandvårdskostnader som uppkommit i Tyskland.
9 Som framgått kan den enskilde med stöd av gemenskapsrätten endast göra anspråk på ersättning i den omfattning som garanteras av sjukförsäkringssystemet i hemstaten. S har inte heller begärt ersättning med högre belopp än som kan utgå enligt tandvårdstaxans bestämmelser. Ersättning till S för den tandvård han erhållit i Tyskland skall således utgå med ett belopp som motsvarar vad försäkringskassan enligt då gällande tandvårdstaxa skulle ha betalat i tandvårdsersättning om behandlingen hade utförts i Sverige. REGERINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Med ändring av underinstansernas avgöranden förklarar Regeringsrätten att S är berättigad till ersättning för tandvårdskostnader i Tyskland med ett belopp som motsvarar vad försäkringskassan skulle ha betalat i tandvårdsersättning om behandlingen utförts i Sverige. Handlingarna i målet överlämnas till Gotlands läns allmänna försäkringskassa för erforderliga åtgärder. Hans Ragnemalm Bodil Hulgaard Karin Almgren Mats Melin Eskil Nord Anna Åkerrén Regeringsrättssekreterare Målet har föredragits av regeringsrättssekreterare Karin Nilsson Edin Avdelning I Föredraget 2003-12-17