Sida 1 (2) ANSÖKAN/ANMÄLAN Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring av avloppsanordning enligt 13 och 14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Sökande Namn Person-/organisationsnummer Postadress Postnummer Ort E-post Telefon bostad Telefon arbete Mobiltelefon Fastighetsbeteckning Fastighetsägare om annan än sökande Permanentboende Fritidsbostad Hur många hushåll ska anslutas? Kommer bubbelpool/bubbelbadkar/jacuzzi att anslutas? Ja Nej Kommer vattentoalett att anslutas? Ja Nej Avstånd mellan slamavskiljare och uppställningsplats för slamtömningsfordon meter Typ av anläggning Traditionell infiltration, teknisk beskrivning bifogas Modulinfiltration, teknisk beskrivning bifogas Markbädd, teknisk beskrivning samt teknisk beskrivning av efterbehandlingssteget bifogas Minireningsverk, teknisk beskrivning av verket samt efterbehandlingssteg bifogas Fabrikat Typbeteckning Sluten tank för WC (tillstånd lämnas endast där kommunal anslutning planeras Annan anläggning, egen beskrivning bifogas Bilagor som alltid ska lämnas tillsammans med ansökan/anmälan - Situationsplan där den egna vattentäkten, anläggningens och nivårörs placering framgår samt uppställningsplats för slamtömningsfordon - Redovisning av näraliggande grannars vattentäkter och borrhål för bergvärme - Karta med grannars vattentäkter inom 200 m och borrhål för bergvärme inom 100 m markerade - Redovisning av markundersökningar (gäller inte minireningsverk och markbädd) MILJÖFÖRVALTNINGEN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - POSTADRESS BESÖKSADRESS WEBBPLATS E-POST TEL FAX 501 80 Borås Sturegatan 42 boras.se miljo@boras.se 033-35 30 00 033-35 30 25
Sid 2 (2) Avgift För handläggning av ansökan/anmälan debiteras en avgift på 4 800 kronor. I avgiften ingår ett uppföljande besök efter att anordningen har färdigställts. Om ytterligare handläggning blir nödvändig debiteras den handläggningen enligt timtaxa fastställd av Kommunfullmäktige; 800 kr/timme OBS! Glöm inte att skriva under! Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Personuppgiftslagen (PUL) (SFS 1998:204) Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel. 033-35 30 00.
F U L L M A K T Undertecknad lämnar härmed fullmakt för att företräda mig med handlingar och undersökningar vid ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning på fastigheten Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Fullmaktsgivare/sökande Namn Adress Postnummer Postort Telefon Mobil E-post Personnummer Fullmaktstagare/entrepenör/konsult Namn Adress Postnummer Postort Telefon Mobil E-post Organisationsnummer
Journalblad Egenkontroll av enskild avloppsanordning, infiltration Datum Fastighetsbeteckning Ansvarig för kontrollen/ fastighetsägare Miljö- och konsumentnämndens tillstånd till anordningen (datum, diarienummer) Datum för anläggandet av anordningen Kontrollpunkter, återkommande journalföring Slamavskiljaren, (ev. skador, T-rör, tecken på översvämning eller anmärkningsvärd låg vattennivå) Fördelningsbrunnen, (ev. slam, stående vatten över utlopp eller ojämnt belastade utlopp) Infiltrationsbädden, (fuktighet runt bädden, vatten i spridarrörens ventilationsrör, dålig lukt) Ventilationsrören, (fysiska skador på rören, överväxta rör) Grundvattennivårör: (det lodräta avståndet mellan spridarrör och vatten i grundvattennivåröret) Växtlighet (ev. nässelväxt omkring eller nedströms anläggningen) Slamtömning (datum)
Redovisning av egna och näraliggande grannars vattentäkter och bergvärmebrunnar med anledning av ansökan/anmälan om avloppsanordning på fastigheten i Borås Stad Samtliga grannars vattentäkter inom en radie av 200 meter och bergvärmebrunnar inom 100 meter från planerad avloppsanordning. De ska också markeras också på situationsplan/karta. Eventuella ytterligare fastigheter kan redovisas på baksidan. Fastighet Fastighetsägare Adress Avstånd Riktning Borrad/ grävd Dricksvatten Bergvärme Undertecknad intygar att samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar inom ett avstånd av 200 respektive 100 meter redovisats på denna lista. Brunnarnas läge framgår av bifogat karta. Underskrift
Redovisning av och intygande om markundersökningar Fastighet: För att en infiltrationsanläggning ska få en god funktion och vara långsiktigt hållbar är det viktigt att marken har en god genomsläpplighet för att kunna ta emot och leda bort vattnet. En undersökning av markförhållandena är därför nödvändig. Undersökningen ska bifogas ansökan om tillstånd. Detta kan ske på två sätt enligt alternativen nedan. Undersökning och redovisning av markförhållanden I alternativ 1 ska en siktanalys av marken under den planerade anläggningen göras. Analysen ger svar på frågan om markens genomsläpplighet. Den ger också underlag för bedömning om eventuella justeringar av storleken på anläggningen behövs. Nedan kan du se de laboratorier Miljökontoret känner till som gör sådana analyser. Kontakta laboratorierna om information för provtagningen. I alternativ 2 kan siktanalysen ersättas av en bedömning från din entreprenör/utförare. Denne ska då intyga att marken kan ta emot avloppsvattnet och ev. ange hur tjockt förstärkningslager av markbäddssand som behövs för at få en god infiltration. Intyg av utförda markundersökningar. (Ett alternativ måste alltid väljas) Alternativ 1: Intyg och redovisning av utförda markundersökningar med siktanalys. Redovisning sker lämpligen av ansvarig entreprenör/utförare Provgrop Gropens djup (från marknivå) Grundvatten på djup (från marknivå) Berg på djup (från marknivå) Markprov uttagen på djupet (från marknivå) Markprov uttagen på djupet (från marknivå) Markprov uttagen på djupet (från marknivå) cm cm cm cm cm cm Provgropens placering anges på bifogade situationsplan/karta. Markprov: Protokoll från siktanalys bifogas Infiltrationskapacitet..l/kvm/dygn. (uppgiften måste begäras särskilt) Anläggningen placeras så att vatten som passerat makadam och sandbädd kommer i kontakt med markskikt som enligt analysen ovan kan ta emot avloppsvattnet. Infiltrationsledningen placeras minst 1,5 m över berg eller högsta grundvattenytan. Ort och datum Namnteckning (anläggningens utförare) Namnförtydligande Vänd!
Alternativ 2: Intyg om bedömning av markens genomsläpplighet genom okulär besiktning av markbeskaffenheten Provgrop: Gropens djup (från marknivå) Grundvatten på djup (från marknivå) Berg på djup (från marknivå) Planerat förstärkningslager cm cm cm cm Provgropens placering anges på bifogade situationsplan/karta. Jag intygar härmed att markbeskaffenheten i en provgrop på fastigheten har bedömts för infiltration av avloppsvatten av mig. Jag bedömer att anläggningen kommer att fungera utan förstärkningslager Jag bedömer att anläggningen kommer att fungera om anläggningen kompletteras med ett förstärkningslager enl. tab. ovan. Anläggningen placeras så att vatten som passerat makadam och sandbädd kommer i kontakt med markskikt som kan ta emot avloppsvattnet. Infiltrationsledningen placeras minst 1,5 m över berg eller högsta grundvattenytan. Ort och datum Namnteckning (anläggningens utförare) Namnförtydligande Laboratorier som utför siktanalys AK Lab AB, Getängsvägen 29, 504 68 Borås 033-13 10 80 Analycen Nordic AB, Estrids väg 1, 291 65 Kristianstad 044-28 11 00 Thyrens Leif Persson, Drottninggatan 62, 252 21Helsingborg 042-28 98 00
G INTYG OM UTFÖRD AVLOPPSANORDNIN Personuppgifter för innehavare/sökande Borås Stad Miljöförvaltningen 501 80 Borås Namn Diarienummer Datum Postadress Postnummer Ort Telefon (dagtid) Telefon mobil e-postadress Fastighetsbeteckning Ev. gammal fastighetsbeckning Entreprenör Adress Telefon dagtid e-postadress Slamavskiljare och infiltration Datum för utförande Slamavskiljare, fabrikat och typbeteckning Volym (m 3 ) Har pumpbrunn installerats? Antal ledningar Spridningslagrets djup (cm) Material i spridningslagret Ar materialet tvättat? Ja Nej Förstärkningslager (cm) Material i förstärkningslagret Har fiberduk övertäckt spridningslagret? Ja Nej Har anläggningen lyfts upp i förhållande till ursprunglig marknivå? Ja Nej Har placeringen flyttats i jämförelse med ansökan? Ja Nej Ventilations-/spridarrör och grundvattennivårör Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och rörets botten (cm) Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och vatten (cm) Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och spridarrörets utlopp i ventilationsbrunnen (cm) Är rörets nedersta del slitsat eller perforerat? Ja Nej Är röret placerat i en egen makadambädd? Ja Nej Vänd!
Ovanstående uppgifter överensstämmer med utförd anläggning intygas Underskrift namnförtydligande Kryssa för vilken roll du har Entreprenör Fastighetsägare Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel. 033-35 30 00.