SID 1(6) Ansökan avser: Nytt tillstånd Förändring av tillstånd (giltigt tillstånd finns, ange diarienuer: ) Förlängning av tillstånd (giltigt tillstånd finns, ange diarienuer: ) Ny tillståndshavare (giltigt tillstånd finns, ange diarienuer: ) Ny föreståndare Ansökan o: Förvärv och innehav av explosiva varor Förvaring av explosiva varor Handel/överlåtelse av explosiva varor Överföring av explosiva varor ino Sverige Godkännande av ny föreståndare Denna ansökningsblankett kan användas för ansökan o tillstånd för hantering av explosiva varor enligt lag (2010:1011) o brandfarliga och explosiva varor. Notera att tillstånd även kan behöva sökas enligt annan lagstiftning, t ex iljöbalken, plan- och bygglagen, etc. Ko ihåg att skriva under ansökan innan den skickas in till räddningstjänsten. 1. Sökande Företagets nan (för fysisk person anges fullständigt nan) Organisations-/personnuer (10 siffror) Kontaktperson (t ex undertecknande person) E-post Postnuer Ort Telefon dagtid (inkl. riktnr) Mobiltelefon Faktureringsuppgifter (o andra än ovan) Företagets nan (för fysisk person anges fullständigt nan) och ev referens Organisations-/personnuer (10 siffror) Postnuer Ort 2. Anälan av föreståndare Den so bedriver tillståndspliktig verksahet ska enligt lag (2010:1011) o brandfarliga och explosiva varor utse en eller flera föreståndare för verksaheten. Dessa ansvarar för att hanteringen av brandfarliga och explosiva varor följer gällande föreskrifter sat villkoren i tillståndet. Dokuent so visar personernas kopetens och läplighet so föreståndare sat ansvarsoråden, befogenheter och avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Föreståndare Fullständigt nan (tilltalsnanet arkeras) Personnuer (10 siffror) Postnuer Ort Telefon dagtid (inkl. riktnr) Mobiltelefon E-post Ställföreträdande föreståndare Fullständigt nan (tilltalsnanet arkeras) Personnuer (10 siffror) Postnuer Ort Telefon dagtid (inkl. riktnr) Mobiltelefon E-post
SID 2(6) 3. Verksahet Kort beskrivning av verksaheten, d v s hur de explosiva varorna hanteras (kan länas so bilaga) Ange typ av explosiva varor (inkl risk- och sahanteringsgrupp). O ansökan även ofattar förvaring anges största ängd (nettovikt) av varje varuslag so ska förvaras satidigt (kan länas so bilaga). Typ av explosiv vara Risk- och sahanteringsgrupp Största ängd Vid förvaring Typ av explosiv vara Risk- och sahanteringsgrupp Största ängd Vid förvaring Sprängäne kg Röksvagt krut kg Sprängkapslar st Svartkrut kg Detonerande stubin kg Tändhattar st Krutstubin kg Aunition kg Pyrotekniska artiklar kg Annat, ange vad Pyroteknisk utrustning för fordon (PU) St
SID 3(6) 4a. Förrådets/försäljningslokalens läge (gäller endast den so söker tillstånd för förvaring) O förvaring ska ske i annans förråd anges plats och tillståndshavare. Övrig inforation under punkterna 4 och 5 behöver i så fall inte fyllas i eller länas in. Förrådets läge Fastighetsbeteckning Adress (gatu-/besöksadress) Ort Tillståndshavare (fylls i o förvaring ska ske i annans förråd) Kort beskrivning av orådet (t ex obebyggt skogsoråde, glesbygd, tättbebyggt oråde, etc) Typ av förråd Friliggande förråd/container I ark Under ark I bostad I byggnad ed annan verksahet, ange i så fall vad: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alternativt på tillfällig plats: Vid anläggningsarbete ovan ark Vid anläggningsarbete i ark O förrådet är flyttbart, ange hur lång tid det behövs för verksaheten (datu fr o t o ) Ange det kortaste avståndet till näraste skyddsobjekt En karta ska bifogas ansökan där avstånd ellan förråd och skyddsobjekt är arkerade. O förvaring ska ske i er än ett förråd ino saa oråde ska även avstånd ellan dessa anges. I detta fall ska en förteckning över förråden bifogas där ängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå. Plats där fler än 10 personer vanligen vistas (Huvudgrupp 1) Plats där 10 personer eller färre vanligen vistas (Huvudgrupp 2) Trafikled eller större farled (Huvudgrupp 3) Annat skyddsobjekt, t ex skola, sjukhus (ange vad) Kraftledning ed kv spänning,
SID 4(6) 4b. Fastighet där handel ska bedrivas (gäller endast den so söker tillstånd för överlåtelse, t ex vid handel/försäljning) Fastighetsbeteckning Adress (gatu-/besöksadress) Ort Beskriv försäljningslokalens utforning och belägenhet ino fastigheten (kan länas so bilaga). En planskiss över lokalens utforning ska bifogas där brandcellsindelning, utryningsvägar, släckutrustning, försäljningsplats, eventuella förråd, etc ska fragå 5. Förrådets konstruktion (gäller endast den so söker tillstånd för förvaring) O varor i flera riskg- och sahanteringsgrupper förvaras tillsaans ska en skiss över disponeringen av förrådet bifogas. En beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs) och släckutrustning sat åskskydd (där så krävs) ska bifogas ansökan. Noralt har förråd för explosiva varor klassning zon E3. O förvaringen edför högre antändningsrisk geno att explosivänen kan spridas i for av da, ånga eller på annat sätt (zon E1/E2 istället för zon E3) ska en klassningsplan för förrådet eller den del av förrådet där antändningsrisk förekoer bifogas. Förrådets konstruktion: Konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande EN1143 eller otsvarande krav i Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad A). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. Konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå otsvarande SS 3492 eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad B). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängänesinspektionen eller annat dokuent so visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. Försett ed hänglås och beslag i inst hänglåsklass 2 enligt Svenska Stöldskyddsföreningens nor SSF 200:4, eller otsvarande krav i annan stat ino EES eller Turkiet, alternativt ett plåtskåp ed trepunktslås eller otsvarande (för explosiva varor i begärlighetsgrad C). Konstruerat på annat sätt so sökanden anser uppfylla kraven på tillträdesskydd. En beskrivning av förrådet ska bifogas. Förrådets brandskydd: Förrådet är utfört i brandteknisk klass EI 30. Förrådet är försett ed åskskydd. Förrådet är försett ed erforderlig släckutrustning.
SID 5(6) 6. Överföring av explosiva varor ino Sverige O den sökande har ett giltigt tillstånd för förvärv/förvaring av explosiva varor ska kopia på detta bifogas. Enstaka överföring Överföring: Till förråd Till arbetsplats Typ av vara Risk- och sahanteringsgrupp Mängd Återkoande överföring Överföring: Till förråd Till arbetsplats Typ av vara Risk- och sahanteringsgrupp Största årliga ängd Föreståndare för överföringen Dokuent so visar personens kopetens och läplighet so föreståndare, föreståndarens ansvarsoråde och befogenheter sat avtal o föreståndaruppdraget ska bifogas ansökan. Saa föreståndare so för förvärvet/förvaringen enligt punkt 2 i ansökan (fyll ej i uppgifterna nedan) Annan föreståndare för överföringen, d v s ej saa person so för förvärvet/förvaringen (fyll i uppgifterna nedan) Fullständigt nan (tilltalsnanet arkeras) Personnuer (10 siffror) Postnuer Ort Telefon dagtid (inkl. riktnr) Mobiltelefon E-post
SID 6(6) 5. Följande obligatoriska dokuent fordras för att ansökan ska kunna behandlas OBS 1: O ansökan enbart gäller godkännande av föreståndare behöver endast dokuent so styrker föreståndarens kopetens och läplighet sat ansvarsoråde, befogenheter och acceptans av uppdraget bifogas. OBS 2: O ansökan enbart gäller överföring till förråd där sökanden sedan tidigare har ett giltigt tillstånd för förvärvet/förvaringen behöver endast kopia av det tillståndet bifogas. Allänna handlingar so alltid ska bifogas: Riskutredning ska utföras, enligt 7 i lag (2010:1011) o brandfarliga och explosiva varor, och bifogas tillståndsansökan. Riskutredningens ofattning kan variera och anpassas utifrån verksahetens koplexitet. Läs er o riskutredning i MSB-handboken Förvaring av explosiva varor. Karta/ritning över orådet ed förråd, närliggande skyddsobjekt och platser för annan verksahet. Avstånd ellan dessa ska vara angivna. Beskrivning och planskiss av försäljningslokal (gäller endast den so söker handelstillstånd). Beskrivningen (kan även länas på blanketten) ska ofatta lokalens utforning och placering ino fastigheten. En enkel handskiss av lokalen är tillräcklig så länge planlösningen fragår tydligt. O det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering arkeras och avståndet anges. Föreståndarnas dokuentation so styrker kopetens och läplighet. Kan t ex vara eritförteckning, utbildningsintyg och/eller sprängkort. Föreståndarnas dokuentation so anger ansvarsoråden och befogenheter sat att denna/dessa personer har accepterat föreståndarskapet. Kan t ex vara kopia av avtal ellan arbetsgivare och föreståndare. Förvaring i flera förråd edför krav på att en förteckning ska upprättas. Den ska innehålla förråden ed respektive skyddsobjekt (inkl avstånd), även avstånd ellan förråden ska anges. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska fragå av förteckningen. Konstruktionsbeskrivning av förrådet/förråden (o det inte finns någon certifiering eller något yndighetsgodkännande) i for av ett av följande alternativ: Beskrivning so visar hur förrådet/förråden konstruerats för att uppfylla kraven i EN 1143 eller SS 3492 Egen beskrivning av förrådets konstruktion ed otivering hur otsvarande säkerhetsnivå är uppfylld Skiss över disponeringen av förrådet. Skissen ska visa var och hur de olika varorna i förrådet är tänkta att förvaras (bifogas endast o varor i olika risk- och sahanteringsgrupper ska saförvaras). Beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs), åskskydd (där så krävs) sat släckutrustning (krav i alla förråd för tillståndspliktig hantering). Klassningsplan över förrådet enligt föreskrifterna SÄIFS 1988:2. Behövs dock inte o satliga explosiva varor förvaras i oöppnade, oskadade originalförpackningar eller är på annat sätt förpackade så att explosivänen inte kan spridas i for av da/otsv so kan edföra antändningsrisk (zon E3). Notera att ritningar och övriga handlingar ska bifogas i ett exeplar sat vara nedvikt till A4-forat Ifylld ansökan skickas in till: Räddningstjänsten Söderåsen Torggatan 19B 265 35 Åstorp Sökandes underskrift Ort och datu Underskrift Nanförtydligande PuL - Personuppgiftslagen (1998:204) Personuppgifterna behandlas i enlighet ed PuL (personuppgiftslagen, SFS 1998:204). Denna ansökan är en offentlig handling.