FÖRSÄKRINGSVILLKOR OLYCKSFALL 1
Gäller fr.o.m. 1.9.2016 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET 3 1.1 Giltighet 3 1.2 Giltighetstid och -område 3 1.3 Hur en vistelse utomlands påverkar försäkringarnas giltighet 3 1.4 Giltighet i idrott samt riskfyllda idrottsgrenar och -aktiviteter 3 1.4.1 Giltighet i tävlingsidrott 3 1.4.2 Giltighet i samband med idrott och vissa andra aktiviteter 4 1.4.3 Giltighet i professionell idrott 4 2 ÖVRIGA BESTÄMMELSER OM FÖRSÄKRINGSSKYDD 5 2.1 Försäkrade 5 2.2 Förmånstagare 5 2.3 Bestämmande av försäkringspremie 5 2.4 Indexjusteringar 5 3 FÖRSÄKRINGSSKYDD OCH BEGRÄNSNINGAR AV FÖRSÄKRINGSSKYDD 6 3.1 Olycksfall 6 3.1.1 Bestående men på grund av olycksfall 6 3.1.2 Dödsfall på grund av olycksfall 7 3.2 Kraftansträngning och plötslig rörelse 7 3.3 Allmänna begränsningar av försäkringsskydd 7 3.3.1 Allmänna begränsningar av ersättligheten av försäkringsfall 7 3.3.2 Krig och väpnade konflikter 8 3.3.3 Kriminell verksamhet 8 3.3.4 Atomskada 8 4 ERSÄTTNINGAR 9 4.1 Ersättning för vårdkostnader 9 4.2 Ersättning för men och vid dödsfall 11 5 ANSÖKAN OM ERSÄTTNING FÖR VÅRDKOSTNADER 11 2
1 FÖRSÄKRINGENS GILTIGHET 1.1 Giltighet Försäkringen gäller i enlighet med de skydd som har valts och antecknats i försäkringsbrevet. Ersättning betalas i enlighet med de försäkringsvillkor och allmänna avtalsvillkor som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Förutsättningen för ersättning är att försäkringsfallet har inträffat under försäkringsskyddets giltighetstid. Försäkringsskyddet utgörs av innehållet i det avtal som antecknats i försäkringsbrevet, olycksfallsförsäkringsvillkoren och de allmänna avtalsvillkoren. 1.2 Giltighetstid och -område Försäkringsskydden gäller i hela världen dygnet runt både i arbetet och på fritiden. Utanför Finlands gränser gäller olycksfallsförsäkringens skydd i sex månader efter att resan påbörjats. Försäkringen gäller i enlighet med de valda skydden. Olycksfallsförsäkringens försäkringsskydd upphör att gälla vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 80 år. Försäkringen gäller dygnet runt både i arbetet och på fritiden. 1.4 Giltighet i idrott samt riskfyllda idrottsgrenar och -aktiviteter Olycksfallsförsäkringen täcker idrott när idrott utövas för att upprätthålla den egna fysiska konditionen. Försäkringen gäller inte i tävlingsidrott enligt punkt 1.4.1 eller riskfyllda idrottsgrenar och -aktiviteter enligt punkt 1.4.2. Begränsningarna i punkterna 1.4.1 och 1.4.2 gäller inte personer under 17 år. För under 17 år gamla personer gäller försäkringen i all idrott med undantag för professionell idrott enligt punkt 1.4.3. Begränsningarna gäller från och med utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 17 år. 1.4.1 Giltighet i tävlingsidrott Försäkringen är inte i kraft om skadan har orsakats av att den försäkrade deltagit i tävlingar eller matcher som ordnats av idrottsförbund eller -förening eller i träningar inför sådana tävlingar eller matcher oberoende av tävlingsidrottens nivå. Försäkringen gäller inte heller då den försäkrade deltagit i träning enligt träningsprogram eller i träning som är typisk för den aktuella grenen 1.3 Hur en vistelse utomlands påverkar försäkringarnas giltighet Försäkringen upphör att gälla ett år efter utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade har flyttat utomlands. Om den försäkrade flyttar utomlands permanent, upphör försäkringen dock genast på flyttningsdagen. 3
1.4.2 Giltighet i samband med idrott och vissa andra aktiviteter Försäkringen gäller inte i samband med följande riskfyllda idrottsgrenar och aktiviteter: klättringsgrenar, såsom bergs-, vägg-, klipp- eller isklättring, med undantag för väggklättring med skydds- och säkerhetsanordningar glaciärvandring kamp-, kontakt- och självförsvarsgrenar styrkeidrott, såsom tyngdlyftning, bodybuilding eller motsvarande motorsport sport- och fridykning och dykning med utrustning luftsporter, såsom fallskärmshopp, häng- och fallskärmsflygning, segelflygning, flygning med varmluftsballong, base- och bungyhopp, vindtunnelträning, flygning med ultralätt eller självbyggt flygplan eller motsvarande freestyleskidåkning, speedskiing eller störtlopp eller puckelpiståkning och utförsåkning utanför markerade backar ving- och draksegling amerikansk och australiensisk fotboll eller rugby lacrosse utförsåkning på skridskor eller cykel oceanseglatser vandringar och resor utomlands i berg, djungel, öken, ödemark eller andra obebodda trakter Begränsningarna i punkterna 1.4.1 och 1.4.2 gäller inte personer under 16 år. Begränsningarna gäller från och med utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 16 år. 1.4.3 Giltighet i professionell idrott Försäkring av professionella idrottare stadgas i lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare. Olycksfallsförsäkring gäller inte inom professionell idrott. 4
2 ÖVRIGA BESTÄMMELSER OM FÖRSÄKRINGSSKYDD 2.1 Försäkrade Försäkrade är, om inget annat avtalats, i försäkringsbrevet angivna personer som har gällande FPAkort och en stadigvarande hemort i Finland enligt lagen om hemkommun och som är stadigvarande bosatta i Finland. Som stadigvarande bosatta i Finland räknas inte försäkrade som vistas utomlands i fler än sex månader under kalenderåret. Om den försäkrade under två på varandra följande år inte uppfyller dessa krav, upphör försäkringen att gälla vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade första gången reste utomlands i fler än sex månader. 2.2 Förmånstagare 2.3 Bestämmande av försäkringspremie I försäkringsskyddet och premien görs årligen ändringar utifrån den försäkrades ålder. För att försäkringsskyddet ska kunna vara aktuellt är försäkringsbeloppet och premierna bundna till index. Olycksfallsförsäkringens omfattning och försäkringsbelopp kan förändras under försäkringens giltighetstid utifrån den försäkrades ålder och på det sätt som anges i försäkringsvillkoren eller försäkringsbrevet. 2.4 Indexjusteringar Premien justeras med index varje år när en ny försäkringsperiod börjar. Som justeringstal används poängtalet i september föregående kalendermånad. Olycksfallsförsäkringen justeras i enlighet med huvudgruppen Hälsovård i konsumentprisindexet. Försäkringstagaren har rätt att bestämma vilken person som har rätt till försäkringsersättning som betalas från personförsäkringen (förmånstagare). Från dödsfallsskyddet betalas försäkringsbeloppet till de anhöriga och övriga försäkringsersättningar till den försäkrade, såvida inte försäkringstagaren skriftligen uppgett någon annan förmånstagare till försäkringsbolaget. Försäkringstagaren kan ändra eller återkalla förmånstagarförordnandet om ett sådant försäkringsfall där förordnandet skulle tillämpas inte har inträffat. Förmånstagarförordnandet och ändringar i det ska lämnas i skriftlig form till försäkringsbolaget. 5
3 FÖRSÄKRINGSSKYDD OCH BEGRÄNSNINGAR AV FÖRSÄKRINGSSKYDD 3.1 Olycksfall Med olycksfall avses en plötslig och oförutsedd händelse som orsakar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades förskyllan till följd av inverkan av en yttre faktor. Som olycksfall räknas också drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, gasförgiftning, plötslig skada till följd av betydande växling i lufttryck och förgiftning på grund av ämne som intagits av misstag, förutsatt att de inträffat utan den försäkrades förskyllan. Som olycksfall ersätts inte smittsam sjukdom eller sjukdom till följd av bett eller sting inklusive konsekvenser skador som orsakas av bitning på tand eller tandprotes, även om en yttre faktor bidragit till detta diskbråck, mag- eller ljumskbråck, ruptur i akillessena, sena i biceps långa huvud eller axelns rotatorkuff eller urledvridning av leder, såvida skadan inte orsakats av ett olycksfall som även skulle skada frisk vävnad psykiska följder av olycksfall. 3.1.1 Bestående men på grund av olycksfall Från detta försäkringsskydd betalas ersättning för bestående men till följd av olycksfall, förutsatt att invaliditetsklassen är minst 1 (5 procent). En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat under försäkringsskyddets giltighetstid och att olycksfallet är ersättningsbart enligt försäkringsvillkoren. Med bestående men avses ett på medicinska grunder uppskattat allmänt men som en skada orsakar den försäkrade. Vid bedömningen av menet beaktas skadans art, men inte den skadades individuella förhållanden, såsom yrke eller fritidsintressen. Omfattningen av ett bestående men fastställs enligt Social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring. En invaliditetsklass motsvarar en invaliditetsgrad på fem procent. Exempelvis motsvarar invaliditetsklass 2 en invaliditetsgrad på tio procent och den största invaliditetsgraden i enlighet med invaliditetsklass 20 innebär ett men på 100 procent. 6
Ersättningen utgör den andel av försäkringsbeloppet vid tidpunkten för olycksfallet som procenttalet i enlighet med den fastställda invaliditetsklassen anger. Ersättningen för bestående men på grund av olyksfall kan betalas ut när menet har blivit bestående, dock tidigast om ett år efter att olycksfallet inträffat. Ett bestående men fastställs senast tre år efter att olycksfallet inträffat. Ersättning för bestående men betalas inte om menet framträder senare än tre år från tidpunkten för olycksfallet. I ersättning för bestående men betalas högst en ersättning i enlighet med invaliditetsklass 20 (100 procent), varefter skyddet i händelse av bestående men på grund av olycksfall upphör. 3.1.2 Dödsfall på grund av olycksfall Från detta försäkringsskydd betalas till förmånstagarna det försäkringsbelopp som varit i kraft vid tidpunkten för skadan när den försäkrade dött på grund av olycksfall. Ersättning betalas inte om den försäkrade dör senare än tre år från tidpunkten för olycksfallet. 3.2 Kraftansträngning och plötslig rörelse Försäkringen ersätter försträckningsskada på muskel eller sena som orsakats den försäkrade till följd av en särskild, enskild kraftansträngning eller plötslig rörelse, förutsatt att läkarvården påbörjats inom 14 dygn efter att skadan uppkommit. Ersättning betalas för högst sex veckor efter att försträckningsskadan inträffat. Magnetröntgen eller operativa åtgärder ersätts inte som kostnader för vård av försträckningsskada som förorsakats till följd av kraftansträngning eller plötslig rörelse. 3.3 Allmänna begränsningar av försäkringsskydd 3.3.1 Allmänna begränsningar av ersättligheten av försäkringsfall Olycksfallsförsäkringen ersätter inte skada, men eller dödsfall som har förorsakats av ett försäkringsfall som föranletts av en sjukdom, ett lyte eller en skada hos den försäkrade den försäkrades självmord eller försök därtill en operation, vård eller annat medicinskt ingrepp, såvida inte ingreppet har gjorts för att behandla en skada som ersätts utifrån försäkringen. förgiftning till följd av ett ämne som har intagits som föda eller av läkemedel, alkohol eller annat rusmedel som den försäkrade har använt. 7
Försäkringen ersätter inte heller sjukdom, skada, lyte eller degeneration i stöd- och rörelseorganen som inte har något samband med olycksfallet, även om dessa inte har uppvisat några symptom före försäkringsfallet. Om sjukdom eller lyte utan samband med det olycksfall som ska ersättas väsentligt har bidragit till en skada eller till att tillfrisknandet fördröjts, betalas ersättning för vårdkostnader, menersättning och dödsfallsersättning endast till den del som de måste anses ha orsakats av det olycksfall som ska ersättas. 3.3.2 Krig och väpnade konflikter Försäkringsskydden gäller inte då den försäkrade deltar i krig eller väpnad konflikt och inte heller vid tjänstgöring i internationella krishanteringsuppdrag eller därmed förknippade uppdrag. I lagen om försäkringsavtal finns separata bestämmelser om försäkringsbolagets ansvar i fall där den försäkrade, som är en finsk medborgare eller bosatt i Finland, omkommer eller blir arbetsoförmögen till följd av att Finland råkar i krig eller blir utsatt för ett väpnat anfall. 3.3.3 Kriminell verksamhet Ersättning betalas inte för skada som har förorsakats på grund av den försäkrades kriminella verksamhet. 3.3.4 Atomskada Ersättning betalas inte om skada, men eller dödsfall har orsakats av kärnvapen, atomskada eller annan därmed jämförbar händelse, oberoende av orsakerna till händelsen som orsakat skadan eller av de faktorer som bidragit till dess uppkomst. Ersättning betalas inte för skada som orsakats av krig, uppror, väpnad konflikt eller motsvarande, även om den försäkrade inte själv deltagit i nämnda operationer. Om den försäkrade har inlett sin resa utanför Europeiska ekonomiska samarbetsområdet innan de väpnade handlingarna började och inte själv har deltagit i dem, tillämpas denna villkorspunkt först när 14 dygn har förflutit från att de väpnade handlingarna inletts. Om det är fråga om storkrig, tillämpas denna villkorspunkt genast. Med storkrig avses ett krig mellan två eller flera permanenta medlemsländer i FN:s säkerhetsråd. 8
4 ERSÄTTNINGAR 4.1 Ersättning för vårdkostnader Detta försäkringsskydd ersätter vårdkostnader till följd av försäkringsfall som inträffat under skyddets giltighetstid till den del de inte ger eller skulle ha gett rätt till ersättning med stöd av någon lag, såsom trafikförsäkringslagen, sjukförsäkringslagen eller lagen om olycksfallsförsäkring. Om försäkringsbolaget betalar vårdkostnader som är ersättningsbara med stöd av någon lag, har försäkringsbolaget rätt att återkräva den lagenliga andelen. Som ersättningsbara vårdkostnader räknas endast sådana kostnader som den försäkrade själv skulle vara tvungen att betala. Maximiersättning som betalas per olycksfall från detta försäkringsskydd har antecknats i försäkringsbrevet. Ersättning för vårdkostnader betalas sammanlagt högst till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet, varefter skyddet i händelse av vårdkostnader till följd av olycksfall upphör i fråga om den aktuella skadan som förorsakats på grund av olycksfall. En förutsättning för ersättning för vårdkostnader är att undersökningen och vården ordinerats av läkare och getts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Dessutom ska vårdkostnaderna vara måttliga och förenliga med allmänt godkänd medicinsk uppfattning samt nödvändiga för vård av skadan i fråga. Om den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överstiger den normala, allmänt vedertagna och tillämpliga lokala skäliga nivån i landet, betalas ersättning enligt denna skäliga nivå. Vård i utlandet ersätts endast när det enligt en medicinsk bedömning är nödvändigt. Vårdkostnadernas ersättningsgillhet förutsätter dessutom att den försäkrade, när vårdkostnaderna uppstår, omfattas av Finlands sociala trygghet och har ett giltigt FPA-kort som bevis på detta. 9
Med ersättningsbara vårdkostnader avses skäliga läkararvoden och kostnader för undersökning och vård som getts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avgifter för vårddagar på sjukhus kostnader för läkemedel som ordinerats av läkare och som säljs på apotek med tillstånd av Säkerhetsoch utvecklingscentret för läkemedelsområdet kostnader för undersökning och vård av tandskada till följd av olycksfall. Behandling av tänder ersätts högst till det tillstånd som rådde före olycksfallet. nödvändiga kostnader för resa till och från en läkare, tandlädare eller vårdinrättning på orten på grund av olycksfall. Kostnader för användning av privatbil ersätts upp till högst 0,25 euro/km. kostnader för reparation av glasögon, skyddshjälm, hörapparat och tandprotes som varit i bruk och gått sönder i samband med ett olycksfall som krävt läkarvård eller kostnader för anskaffning av motsvarande glasögon, skyddshjälm, hörapparat eller tandprotes upp till högst 500 euro per skadat föremål, om olycksfallet har krävt läkarvård och återanskaffningen har gjorts senast inom tre månader efter olycksfallet. kostnader för första glasögon ordinerade på grund av en skada som förorsakats av ett olycksfall och som lett till försämrad synförmåga kostnader för första anskaffning av läkarordinerat medicinskt hjälpmedel, såsom ortopediskt stöd förbandsartiklar kostnaderna för nödvändig fysikalisk vård ordinerad av läkare efter operation och gipsning av skada som orsakats av en olycka, dock högst en vårdperiod på 15 vårdtillfällen per olycksfall kostnader för med tanke på vård av skada nödvändig plastikkirurgisk vård eller operation av skada som förorsakats till följd av ett olycksfall som ersatts från detta försäkringsskydd. Plastikkirurgisk vård eller operation ska avtalas med försäkringsbolaget på förhand. Ersättning för kostnader betalas inte för rehabilitering eller fysikalisk vård, med undantag av kostnader för fysikalisk vård som anges som ersättningsbara kostnader personliga hjälpmedel, såsom glasögon, tandproteser och hörapparater, som försvunnit i samband med olyckan tal-, psyko-, närings- eller ergoterapi, neuropsykologisk terapi eller annan därmed jämförbar terapi, undersökning, vård eller rehabilitering kostnader för anskaffning av spårämnes-, mineralämnes-, närings- eller vitaminpreparat, naturmediciner eller antroposofiska eller homeopatiska preparat och därmed förknippad undersökning och vård resekostnader, med undantag av kostnader som angetts som ersättningsbara kostnader 10
kostnader för dagvård, hemmavård eller hemvård, telefonkostnader, kostnader för ledsagare, inkomstbortfall, tolkningskostnader, måltidskostnader eller andra indirekta kostnader för anskaffning av medicinskt redskap, protes eller annat hjälpmedel, med undantag för det första medicinska redskapet som ordinerats på grund av olyckan och som nämns i de ersättningsgilla kostnaderna, såsom ortopediskt stöd eller förband kosmetisk eller plastikkirurgisk vård, åtgärd eller operation eller komplikationer till följd därav eller senare korrigeringsåtgärder, med undantag av sådana kostnader för plastikkirurgisk vård som angetts som ersättningsbara kostnader övriga kostnader som inte nämnts som ersättningsgilla vårdkostnader i punkt 4.1. Om den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överstiger den normala, allmänt vedertagna och tillämpliga lokala skäliga nivån, betalas ersättningen enligt denna skäliga nivå. 5 ANSÖKAN OM ERSÄTTNING FÖR VÅRDKOSTNADER Den ersättningsberättigade ska själv betala de kostnader som ansluter sig till vården och sedan ansöka om ersättningsandelen enligt sjukförsäkringslagen på Folkpensionsanstaltens byrå inom sex månader från den dag kostnaderna har betalats. Ersättningssökanden ska spara FPA:s ersättningskalkyl, kopiorna av de kvitton som tillställts FPA och i original de kvitton som FPA inte betalar ersättning för. Dessa ska på begäran tillställas försäkringsbolaget. Ersättning ska sökas hos försäkringsbolaget senast inom ett år efter att vårdkostnaderna uppstått. Om rätten till ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen har gått förlorad på grund av försummelse av ovannämnda tidsfrist på sex månader eller av annan orsak, sänks försäkringsbolagets ersättning med den andel som FPA skulle ha betalat med stöd av sjukförsäkringslagen. 4.2 Ersättning för men och vid dödsfall För handläggningen av ansökan om menersättning behöver försäkringsbolaget ett läkarutlåtande eller en motsvarande medicinsk utredning av skadan. Vid dödsfall ska bolaget tillställas den försäkrades dödsattest och en officiell utredning av förmånstagarna. 11
Hjälp och svar på eventuella frågor får du via chatkundtjänsten på adressen sparbankensforsakringar.fi per telefon i försäljningstjänsten på 010 194 684 (vard. kl. 8 18) samt kund- och ersättningstjänsten 010 194 683 (vard. kl. 9 17). Sparbankens försäkringar produceras av Finska Skadeförsäkring Ab. Sparbankens försäkringar Finska Skadeförsäkring Ab Lars Soncks båge 12, 02600 Esbo (inget servicekontor) www.sparbankensforsakringar.fi