1992 rd - ShUB 46 - RP 291 Social- och hälsovårdsutskottets betänkande nr 46 om regeringens proposition med rörslag tilllagar om ändring av 5 och 6 lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården och 45 lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården Riksdagen remitterade den lo november 1992 regeringens proposition nr 291 med förslag till lagar om ändring av 5 och 6 lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården och 45 lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården till social- och hälsovårdsutskottet för beredning. Med anledning av ärendet har utskottet hört social- och hälsovårdsministern Jorma Huuhtanen, avdelningschefen Kimmo Leppo, biträdande avdelningschefen Raimo Ikonen, regeringsrådet Tuulikki Haikarainen, äldre regeringssekreteraren Pekka lärvinen och äldre regeringssekreteraren Hannu Hakkola vid socialoch hälsovårdsministeriet, utvecklingschefen Simo Kokko, utvecklingschefen Timo Karjalainen och specialforskaren Unto Häkkinen vid social- och hälsostyrelsen, biträdande avdelningschefen Reijo Vuorento och biträdande avdelningschefen Rolf Eriksson vid Finlands Stadsförbund, avdelningschefen Olli Kerola vid Suomen Kunnallisliitto samtidigt som representant för Finlands svenska kommunförbund, överläkaren Stefan Björkbom vid Ålands folkhälsoförbund, ordföranden Klas Winell vid Kommunalläkarföreningen, överläkaren Seppo Salo vid Diabetesförbundet i Finland och rehabiliteringschefen Ulla-Riitta Penttilä vid Hjärtsjukdomsförbundet I propositionen föreslås att det med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården skall bli möjligt att uppbära avgifter för läkarservice inom den öppna sjukvården vid hälsovårdscentraler och för hemsjukvård. A v gifterna bestäms närmare genom förordning. Regeringen föreslår vidare att lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården ändras så att en del av de ökade inkomstema av klientavgifter på det sätt statsrådet beslutar skall beaktas som avdrag på 1993 års statsandel till kommunerna. Propositionen ansluter sig till budgetpropositionen för 1993. Avsikten är att lagarna skall träda i kraft vid ingången av 1993. Social- och hälsovårdsutskottet fmner det viktigt att de hälsovårdspolitiska konsekvenserna av hälsovårdscentralemas avgifter och effekten på benägenheten att utnyttja servicen följs upp. Målet bör vara ett smidigt system utan onödiga förvaltningskostnader som inbringar ett tillräckligt stort belopp i avgifter, styr klienterna att anlita lämplig service och inte inbegriper några med tanke på systemet skadliga element. I anknytning till regeringens proposition nr 325 med förslag till lag om årsavgift för sådan läkarservice inom den öppna sjukvården som ordnas utöver företagshälsovårdsservice föreslår utskottet att kopplingen mellan avgiften i lagen ovan och avgiften för läkarservice i den föreliggande lagen skall brytas. På så sätt är det enligt utskottets uppfattning möjligt att på ett hälsopolitiskt riktigt sätt styra patientströmmarna till de olika systemen inom hälsovården och förstärka husläkarsystemet. Lagen ger fullmakt att bestämma avgifterna genom förordning. Då det på förordning baserade avgiftssystemet förefaller att bli tämligen mångfasetterat och kommer att innehålla flera alternativ, som även ger rum för kommunernas egna avgöranden, poängterar utskottet avgörandets experimentella karaktär och betydelsen av uppföljning. För att praxis i fråga om avgifterna skall bli fungerande bör de enskilda kommunerna ges tillräckligt stor frihet vid uppbörden. Utskottet förutsätter att regeringen ser till att undantagsförfarandet vid fördelningen av klientavgiftsinkomsterna mellan kommunerna och staten endast gäller året 1993 och att de på klientavgiftslagen baserade avgifter som kommunerna uppbär i framtiden inte beaktas som avdrag på kommunernas statsandelar. 220872D
2 1992 rd - ShUB 46 - RP 291 I avgiftsregleringarna ingår vissa osäkerhetsmoment i anslutning till hur mycket avgifter som inflyter. Det kan i enskilda fall vara svårt att göra en skillnad mellan preventivt arbete och sjukvård varvid det även uppstår oklarheter om skyldigheten att erlägga avgiften. När kommunerna överväger sjukförsäkringsavgiftens storlek bör de speciellt beakta sociala grunder. De som lever på folkpension eller ett litet utkomststöd för arbetslösa är de viktigaste grupperna i detta hänseende. Barnfamiljemas avgiftsbörda bör lindras i enlighet med regeringens planer. Hemsjukvårdsavgiften bör slås fast med beaktande av patienternas kostnader för vård på anstalter på så sätt att den öppna vården fortfarande är förmånligare för patienten. I detta sammanhang är det också skäl att se till att de sjukvårdsartiklar som behövs för vården fortfarande är avgiftsfria inom hemsjukvården. A v gifterna inom hälsovården och självriskerna inom sjukförsäkringssystemet bör granskas som en helhet. Enligt utskottets åsikt bör man utreda möjlighetemaattaversättningamaförläkararvoden samt undersöknings-, vård-, läkemedels- och resekostnader inom sjukförsäkringen samt av hälsovårdscentralavgiften, avgiften för hemsjukvård, sjukhusavgifterna och avgifterna för företagshälsovård och eventuella andra avgifter bilda en totalsjälvrisk, för att det inom den helhet som bildas av avgifts- och ersättningssystemet inte skall uppkomma situationer där en medborgare tvingas att betala oskäliga kostnader. Utskottet påpekar också att en betald avgift inte kan utgöra en förutsättning för fullgörande av skyldigheten att lämna akut sjukvård enligt folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och lagen om utövning av läkaryrket. A v de orsaker som framgår av propositionens motivering finner social- och hälsovårdsutskottet propositionen behövlig och ändamålsenlig. Utskottet föreslår sålunda vördsamt att lagförslagen skall godkännas utan ändringar. I den avgörande behandlingen deltog ordföranden Skinnari, vice ordföranden Taina, medlemmarna Ala-Harja, U. Anttila, Antvuori (delvis), Hiltunen (delvis), Hurskainen (delvis), Kauppinen (delvis), Kemppainen, Kuittinen, Muttilainen, Nordman, O. Ojala, Perho-Santala, Puhakka (delvis), Puisto och Stenius-Kaukonen samt suppleanterna Koistinen (delvis), Mäkipää (delvis), Saari (delvis) och Vehkaoja (delvis). Reservationer Finland har ute i världen blivit känt som ett nordiskt välfärdssamhälle och ett av Världshälsoorganisationens (WHO) mönsterländer. Ahos borgarregering skrotar likväl genom sina åtgärder ned många av välfärdssamhällets centrala stöttepelare. Avgifter för läkarbesök vid hälsovårdscentralerna och avgifter för hemsjukvård är en del av denna process genom vilken även sjukförsäkringsersättningarna minskar och självriskandelama höjs samtidigt som avgifterna I inom social- och hälsovården samt skattema höjs. Regeringens åtgärder plågar speciellt låginkomsttagarna, barnfamiljerna, de arbetslösa, pensionärerna och de som är sjuka. Det behövdes bara att social- och hälsovårdsministern byttes ut (minister Kuuskoski motsatte sig som bekant hälsovårdscentralavgiften) för att driva igenom hälsovårdscentralavgiften, som denna riksdag redan en gång förkastat med kvalificerad minoritet.
Hälsovårdscentralavgift 3 Det centrala målet för hälsopolitiken i vårt land har hittills utöver effektiviteten varit rättvisa och jämlikhet. Med folkhälsolagen godkändes principen om det förebyggande arbetets betydelse och avgiftsfrihet för läkarbesök inom primärhälsovården. På så sätt ville man främja medborgamas lika möjligheter att få vård samt framhäva den nationalekonomiska betydelsen av att söka vård på ett tidigt stadium. Dessa centrala principer och mål håller Centerpartiet och Samlingspartiet nu på att skrota ned. Regeringen har inte ens försökt framlägga några som helst hälsopolitiska grunder utan motiverar propositionen enbart med ekonomiska sparåtgärder. Också genom denna åtgärd, såsom med andra liknande kortsynta sparåtgärder, förorsakas på lång sikt stora kostnader och ett ökat servicebehov inom den specialiserade sjukvården i stället för inbesparingar. Med avgifterna inom social- och hälsovården kan man både finansiera verksamheten och styra användningen av olika serviceformer. Flera undersökningar visar att serviceavgifterna närmast inverkar på hur låginkomsttagare och sjuka söker vård. Hälsan är fortfarande inte jämnt fördelad, låginkomsttagarna är oftare sjuka än höginkomsttagarna. Hälsovårdscentralavgiften innebär att de som mest behöver sjukvård kommer att söka vård i ännu mindre utsträckning än tidigare. Regeringspartiemas interna tvister fördröjde behandlingen av ärendet i utskottet. Centern uppställde som villkor för hälsovårdscentralavgiften att en liknande avgift skall uppbäras inom företagshälsovården. Samlingspartiet motsatte sig till en början företagshälsovårdsavgiften, men fogade sig. Regeringspartierna kom slutligen överens om att båda avgifterna införs, men att företagshälsovårdsavgiften i strid med det ursprungliga förslaget inte berättigar till service vid hälsovårdscentraler. Majoriteten i utskottet godkände regeringens förslag till ändring av 5 och 6 lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården, vilket innebär att läkarbesöken inom hälsovårdscentralemas öppna sjukvård inte längre är en lagstadgad avgiftsfri serviceform. statsrådet kan i framtiden fritt, utan riksdagsbehandling, höja dessa avgifter genom förordning. Social- och hälsovårdsministeriet föreslog en årsavgift på 100 mark, varvid patienten/klienten alternativt kunde betala en engångsavgift på 50 mark per besök. Regeringspartierna skapade dock ytterligare förvirring i situationen genom att i sina inbördes förhandlingar i behandlingens slutskede framställa ett nytt förslag som gick ut på att såsom ett alternativ till årsavgiften på l 00 mark uppställs en övre gräns på 150 mark för engångsavgifterna. Då kommunerna när de så önskar kan avstå från att uppbära avgiften kommer de som anlitar hälsovårdstjänster i olika delar av landet att behandlas mycket olika. Enligt vad utskottet erfarit stadgas i utkastet till förordning att hälsovårdscentralavgiften inte skall uppbäras av dem som är yngre än 15 år. Vi anser att åldersgränsen borde höjas till 18 år, som också tidigare diskuterats. Med avvikelse från motiveringen i regeringens proposition föreslås det dock inte att de som bara får folkpension befrias från avgiften. Varje kommun kan däremot besluta om befrielse från avgifter på sociala grunder. Då regeringen dock fortgående försvagar kommunernas även annars så svåra ekonomiska situation, bl.a. genom att höja kommunernas andel i folkpensionernas tilläggsdel nästa år med över en miljard mark samt genom att fortsättningsvis bestraffa kommunen i dess egenskap av arbetsgivare med högre socialskyddsavgifter än vad som uppbärs inom den privata sektorn, är det ytterst sannolikt att kommunerna kommer att följa en sträng linje när de fattar beslut om befrielse från avgiften. Majoriteten i utskottet godkände även regeringens förslag tilllag om ändring av 45 lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. Detta innebär att kommunernas statsandel kommer att minskas med ett belopp som statsrådet fastställer på basis av de beräknade inkomstema av klientavgiftema, oberoende av om kommunerna uppbär hälsovårdscentralavgifter eller inte. Ändringen av den s.k. bruttoprincipen till en nettoprincip vid fastställaodet av statsandelen står i strid med statsandelsreformen och rubbar kostnadsfördelningen mellan staten och kommunerna. Detta framgick klart när utskottet hörde de kommunala centralorganisationernas representanter som sakkunniga. Regeringspartiemas representanter har motiverat hälsovårdscentralavgiften med att den är liten, med behovet att minska de s.k. onödiga besöken samt med att patienternas självrisk skall ökas. När hälsovårdscentralavgiften föregående gång behandlades framhöll de sakkunniga att det inte finns några s.k. onödiga besök. Det är främst sekundära saker, såsom intyg över sjukledighet för några dagars frånvaro på grund av sjukdom, som förutsätter "onödiga" besök. I en omfattande doktorsavhandling har 20 läkare
4 1992 rd- ShUB 46- RP 291 uppskattat de s.k. onödiga eller obehövliga besökens andel till bara 1-3% av alla besök. Dessa problem elimineras inte av att en avgift införs. Om det behövs en styrning av besöken kan den bäst utföras genom att servicestrukturen utvecklas. Det har dessutom tydligt framgått att de svårigheter som den ekonomiska lågkonjunkturen förorsakar, den stora arbetslösheten och rädslan att förlora arbetet redan har minskat benägenheten att anlita hälsovårdstjänster. Regeringen har redan angripit de sjuka bl.a. genom att höja avgifterna per vårddag vid sjukhusen, minska sjukförsäkringsersättningarna för läkemedelskostnader, minska sjukdagpenningarna osv. Alla dessa sparåtgärder samverkar till att försvaga medborgarnas hälsoskydd. Två tredjedelar av besöken vid hälsovårdscentralerna görs av patienter som besöker läkare mer än tre gånger per år, bl.a. på grund av kroniska sjukdomar, varför de är i behov av kontinuerlig läkarvård. I motiveringen till lagändringen konstateras att avgiftsfri service kan komma i fråga t.ex. för barn eller för dem som får folkpension. Cirka 20 procent av besöken vid hälsovårdscentralerna görs av barn under 15 år och 20 procent av människor över 65 år. Om på avgiftsfriheten även tillämpas andra kriterier än inkomstnivån och sjukfrekvensen skulle hälften av besöken vid hälsovårdscentralerna vara avgiftsbelagda. Uppbörden av avgifterna och kontrollen av den medför även extra kostnader för kommunerna och avgifternas betydelse för såväl kommunernas som statens ekonomi minskar ytterligare. Att utsträcka avgifterna till att gälla hemsjukvården är ytterst kortsynt och står i strid med vår hälsopolitiska linje som gynnar den öppna vården. Avgifterna inom hemsjukvården kan öka benägenheten att söka anstaltsvård, vilken är betydligt dyrare för samhället än den öppna vården. Som motivering för avgifterna räcker enligt vår uppfattning inte att det redan nu är möjligt att uppbära avgifter för hemservice. Vänsterförbundet kan inte godkänna att hälsovårdscentralavgiften införs och vår internationellt renommerade hälsopolitik överges. Bättre inbesparingssätt än att uppbära hälsovårdsavgifter är att påverka läkarnas vårdpraxis, bl.a. genom att utveckla befolkningsansvarsprincipen och utnyttja hela personalens kunnande och yrkesskicklighet. Vi föreslår därför att lagförslagen skall förkastas. Outi Ojala Marjatta Stenius-Kaukonen II I propositionen föreslås att avgifter införs för besök på hälsovårdscentraler och inom den öppna sjukvården. På så sätt att avgifternas avkastning beaktas när statsandelen bestäms. Både i år och i fjol föreslog och realiserade regeringen statsekonomiska nedskärningar som innebär betydande extra kostnader för de sjuka. Denna trend betyder att jämställdheten mellan medborgarna ytterligare minskar genom att de som fysiskt eller psykiskt lider mest av sjukdomar också måste bära den största ekonomiska bördan. Enligt undersökningar av folkhälsan varierar sjukfrekvensen beroende på socialgrupp. Att en avgift införs för medborgarna kan leda till att i synnerhet de i ekonomiskt hänseende sämst ställda försummar att sköta sin hälsa och sina sjukdomar. skillnaderna i sjukfrekvens mellan olika socialgrupper ökar troligen på grund av den politik regeringen gått in för. De statsekonomiska nedskärningar regeringen föreslår är inte nödvändigtvis inbesparingar på lång sikt. Om sjukdomar inte upptäcks i ett tidigt stadium kan vården av dem senare bli dyr och betyda ökade kostnader för specialiserad sjukvård. Avgiften för besök på hälsovårdscentraler kan bl. a. ha den effekten att många av dem som har det ekonomiskt sämst ställt undervärderar sina sjukdomar och uppsöker inte vård i tid. Med stöd av motiveringen ovan anser jag att den hälsovårdscentralavgift regeringen föreslår inte borde införas. Jag menar att skäliga avgifter
Hälsovårdscentralavgift 5 kunde införas för hemsjukvård eftersom de kan jämställas med avgifter för hemservice. Avgifterna för hemsjukvård bör emellertid inte utsträckas till de sjukvårdsartiklar som vården kräver, och detta borde också framgå av själva lagtexten. Om 5 inte blir godkänd i enlighet med denna ide bör det första lagförslaget enligt min uppfattning helt förkastas. En ändring av statsandelssystemet som innebär att de avgifter kommunerna burit upp skall beaktas är ägnad att öka byråkratin i den form ändringen har i propositionen. Förslaget för in en helt ny princip i statsandelssystemet, och kommunerna hade ingen möjlighet att bereda sig för detta när de utarbetade sina budgeter för nästa år. Med stöd av det ovan anförda föreslår jag att det andra lagförslaget skall förkastas och att detförsta lagförslaget skall godkiinnas sålydande: l. Lag om ändring av 5 och 6 lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården I enlighet med riksdagens beslut lindras 5 l punkten och 6 lagen den 3 augusti 1992 om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/92) som följer: 5 Avgiftsfria hiilsovårdstjiinster Avgiftsfria är följande hälsovårdstjänster: l) service och vårdmaterial enligt 14 l mom. 1-6 och 9 punkten samt 14 a l mom. l punkten folkhälsolagen (66172) frånsett (utesl.) rehabilitering i form av anstaltsvård, individuell fysioterapi, sjuktransport, uppehälle, sådana intyg och utlåtanden av läkare och tandläkare som inte ansluter sig till vården av patienten samt tandundersökning och tandvård för dem som har fyllt 19 år samt hemsjukvård, vars kostnader likviii inte får inbegripa kostnader för vårdmaterial och sjukvårdsartiklar som ingår i vården; 6 (Såsom i utskottets betänkande) Ikraftträdelsestadgandet (Såsom i utskottets betänkande) Ulla Anttila
6 1992 rd - SbUB 46 - RP 291 III Redan för så länge sedan som vid partikongressen i Forssa 1903 krävde socialdemokraterna att primärvården skulle vara kostnadsfri. Vid partikongressen 1969 preciserades kraven och fmns nu inskrivna som fundamentala principer i den gällande folkhälsolagstiftningen. Under den tid som folkhälsolagen har funnits har den genomsnittliga dödsåldern för män i Finland stigit från ungefär 66 till ungefår 73 år och för kvinnor från 72 till ungefår 79 år. Regeringens proposition nr 291 med förslag till ändring av klientavgifterna inom social- och hälsovården är att kasta sig ut i det okända. F örs t efter att regeringspropositionen avgavs den 6 november 1992 har social- och hälsovårdsministeriet kommit med förslag till praktisk tillämpning av lagstiftningen genom förordning. Planerna har hela tiden ändrats en aning och regeringspartiemas riksdagsledamöter är fortfarande inte på det klara med vad lagstiftningen kommer att innebära i praktiken. Oavsett om regeringspropositionen kommer att omsättas i praktiken genom förordning i form av årsavgifter eller engångsavgifter kommer den praktiska tillämpningen ändå att vara svår och komplicerad. Social- och hälsovårdsutskottet har hört en lång rad experter och av detta har framgått att både en årsavgift och avgifter per besök har sina nackdelar. En årlig avgift är ingenting annat än en ny skatt. Den praktiska tillämpningen av en årlig avgift är komplicerad bland annat för att kvittot måste bevaras och avgiften kontrolleras. En avgift per besöksgång är rent administrativt sett komplicerad eftersom det i praktiken kommer att medges en rad avvikelser precis som till årsavgiften. Den viktigaste uppgiften med hälsovårdscentralerna kommer inte längre att vara att undersöka och vårda patienter utan de kommer i stället att kassera in pengar. Propositionen förutsätter en lång rad avvikelser genom förordning inte minst när det gäller årsavgiften och avgiften per besök. Kommunerna tillerkänns å ena sidan fri prövningsrätt, å andra sidan berövas de denna rätt. Barn beroende på ålder, de som får folkpensionens tilläggsdel och de 150 000 veteraner som eventuellt kommer i åtnjutande av extra fronttillägg utgör undantag till den föreslagna lagen. Social- och hälsovårdsmyndigheterna har ingen exakt uppfattning om konsekvenserna av de nya avgifterna på efterfrågan på hälsovårdsservice i relation till privatläkarservice som ersätts genom sjukförsäkringen. För närvarande pågår en utredning av det samlade ersättningssystemet inom sjukförsäkringen. A v den anledningen förefaller regeringens stora entusiasm att hösta in pengar genom nya avgifter på sjukdomar litet malplacerad. De experter som social- och hälsovårdsutskottet har hört har inte kunnat anföra några relevanta skäl från hälsosynvinkel eller med tanke på hälsopolitiska aspekter till att den nuvarande avgiftsfriheten skall slopas. Finland framställs av Världshälsoorganisationen WHO som ett föregångsland när det gäller primärvårdsservice. En årsavgift eller avgifter per besök spelar ingen avgörande roll för statsfmansema eller den kommunala ekonomin eftersom det bara handlar om ungefår 300 miljoner mark. För staten är årsavgiften eller avgiften per besök bara ett nytt sätt att få pengar av kommunerna eftersom staten tar in 53 mark per invånare i förskott. Hur som helst är regeringens proposition ologisk och virrig. På grundval av det ovan stående föreslår vi vördsamt att lagförslagen skall förkastas. Jouko Skinnari Virpa Puisto Sinikka Horskaineo Kyllikki Muttilainen