Postadress Besöksadress Telefon E-postadress Internetadress Tanums kommun Miljöavdelningen TANUMSHEDE

Relevanta dokument
1. Administrativa uppgifter 1.1 Fastighetsbeteckning 1.2 Fastighetsägare. 1.3 Besöksadress 1.4 Verksamhetsutövare (anmälare)

Anmälan om avhjälpandeåtgärder

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV ETT FÖRORENAT OMRÅDE (enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV ETT FÖRORENAT OMRÅDE (enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Miljö- och byggnadsnämnden Miljö- och hälsoskyddsenheten Sollentuna Administrativa uppgifter

Upplysning enligt 11 i 10 kap Miljöbalken Anmälan enligt 28 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Organisationsnummer/Personnummer

Blanketter Anmälan om åtgärder med anledning av föroreningsskada

Anmälan enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd - efterbehandling av förorenat område

Anmälan om avhjälpandeåtgärd med anledning av föroreningsskada enligt 28 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd efterbehandling av förorenat område

Anmälan om avhjälpandeåtgärd - efterbehandling av förorenad byggnad

Anmälan om efterbehandling av ett förorenat område

ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV FÖRORENAT OMRÅDE ( 28)

Anmälan om avhjälpande åtgärd Enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Miljökontoret. Sökanden. Fastighetsuppgifter. Ansvarig för miljökontroll. Entreprenör Namn på företag 1 (5) Person-/organisationsnummer sökande.

Blankett. förorenad jord

Anmälan om sanering och efterbehandling av förorenat område

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken Enligt 9 kap 6 miljöbalk (1998:808) samt 10 i miljöprövningsförordning (2013:251)

Anmälan om mellanlagring av annat avfall än farligt avfall Anmälan enligt miljöbalken och förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 21

Anmälan enligt miljöbalken

Kontaktperson Telefon Fax

Telefon Mobil E-post. Kontaktperson Telefon Mobil

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ENLIGT MILJÖBALKEN

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

När ska tillsynsmyndigheten upplysas om att föroreningar hittats och medför en upplysning alltid en anmälan om efterbehandling?

Anmälan av miljöfarlig verksamhet

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 1 kap. 10 och 11 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Anmälan enligt Miljöbalken 9 kap 6 samt förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 21

Ändring av befintlig verksamhet Annat, ange vad... Gällande beslut finns, beslutsdatum...beslutande myndighet...

Vilken klass som en miljöfarlig verksamhet ingår i står i miljöprövningsförordningen (2013:251)

Anmälan enligt miljöbalken 9 kap 6 samt 21 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan enligt miljöbalken 9 kap 6 miljöbalken (1998:808) samt miljöprövningsförordningen (2013:251)

ANMÄLAN. Kontaktperson Telefon (även riktnummer) Mobiltelefon

Miljöfarlig verksamhet

Underrättelse om markarbete i förorenat område

1. Administrativa uppgifter

EV logga från kund RAPPORT. Försvarsanläggning (namn och ort) 1 (7) ra04s

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN

MILJÖ- OCH SAMHÄLLSBYGGNADSFÖRVALTNINGEN ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN. 9 kap 6 samt 21 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Fastighetsägare. Adress. Telefon (dagtid) E-postadress

Datum. Kontaktperson Telefon (även riktnr) Mobiltelefon

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt 1 kap. 10 och 11 miljöprövningsförordningen (2013:251)

ANMÄLAN. Bilaga 4: Säkerhetsdatablad med 16 avsnitt enligt Artikel 31 i REACH-förordningen (EG) nr 1907/2006

Kommunicering via e-post? Kordinater (ange centrumpunkt för punktförorening alt. hörn/noder för förorenat område, SWEREF 15.00)

1. Administrativa uppgifter Organisations-/personnummer. *enligt bilagan till förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

EBH-processen. Åtgärd och uppföljning. Upplägg av passet

Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt miljöbalken

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN 21 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan avser Ny verksamhet Ange beräknat startdatum: Ändring av befintlig verksamhet Ange datum för ändring:

Anmälan om miljöfarlig verksamhet 1 (8)

MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Anmälan skall göras till bygg- och miljöförvaltningen, Söderhamns kommun, Söderhamn. Två exemplar skall skickas in.

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET (enligt 21 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Plan- och miljönämnden Miljö- och hälsoskyddsenheten. Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt 1 kap Miljöprövningsförordning (2013:251)

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

1. Anmälan avser Ny verksamhet Ny verksamhetsutövare på befintlig anmäld verksamhet Ändring av verksamhet

Anmälan om återvinning icke-farligt avfall för anläggningsändamål

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Verksamhetsansvarigt företag (moderbolag) om annat än ovanstående

Information enligt Dataskyddsförordningen (2016/679)

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

ANMÄLAN MILJÖFARLIG VERKSAMHET

Anmälan om miljöfarlig verksamhet Enligt 10 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Jokkmokks kommun Miljökontoret

GENERALLÄKAREN. Sida 1 (6) Anmälan avser. Administrativa uppgifter

Anmälan enligt miljöbalken (21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Anmälan om etableringen eller ändring av miljöfarlig verksamhet

ANMÄLAN 1 (6) Anmälan avser Ändring av befintlig verksamhet. Kontaktperson: Efternamn Förnamn Organisations-/personnummer

Fastighetsbetäckning där verksamheten bedrivs. Produktionskapacitet Årlig produktion Produktionstider

*Verksamhetskod utifrån bilagan till förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om miljöfarlig verksamhet -enligt 9 kap 6 miljöbalken

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Telefon Fax E-postadress. Postadress Besöksadress Telefon (exp) Fax Hemsida E-postadress MARIESTAD Stadshuset Kyrkogatan 2 MARIESTAD

ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET ELLER ANSÖKAN OM TILLSTÅND ENLIGT VATTENSKYDDSFÖRESKRIFT

Anmälan om miljöfarlig verksamhet Enligt 10 miljöprövningsförordningen (2013:251)

Produktion/verksamhet Företagets huvudsakliga produkter/tjänster (kortfattad verksamhetsbeskrivning)

Miljö- och hälsoskyddsnämnden

Anmälan om sanering av förorenad byggnad

Detta är en checklista för vad som behöver vara med i anmälan.

1.Företaget 1.1 Administrativa data

Anmälan om miljöfarlig verksamhet Enligt 9 kap 6 Miljöbalken, samt Miljöprövningsförordningen (2013:251)

Anmälan om återvinning icke-farligt avfall för anläggningsändamål

Miljöfarlig verksamhet

Anmälan om miljöfarlig verksamhet enligt miljöprövningsförordningen (2013:251)

Anmälan om miljöfarlig verksamhet

Fastighet och sökande/anmälare

Ny verksamhet Ny verksamhetsutövare på befintlig anmäld verksamhet Ändring av verksamhet Bolagets namn

ANMÄLAN ENLIGT MILJÖBALKEN

Verksamheten beräknas starta: Ändring av befintlig verksamhet Befintlig verksamhet

Anmälan om blästring och/eller målningsverksamhet enligt 1, 1 kap. 7,10 16 kap kap. miljöprövningsförordningen 2013:251

PM Markföroreningar inom Forsåker

ANMÄLAN AV MILJÖFARLIG VERKSAMHET

ANMÄLAN OM DAGVATTENANLÄGGNING

Anmälan om återvinning av avfall för anläggningsändamål - kod enligt 9 kap 6 miljöbalken och 29 kap 35 miljöprövningsförordning (2013:251)

Anmälan miljöfarlig verksamhet Enligt 9 kap. Miljöbalk (1998:808) samt miljöprövningsförordning (2013:251)

Transkript:

Sida 1 av 5 Anmälan om avhjälpandeåtgärder efterbehandling av förorenat område - upplysning enligt 11 i 10 kap Miljöbalken anmälan enligt 28 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Enligt 28 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) är det förbjudet att utan att anmälan vidta avhjälpande åtgärder med anledning av en föroreningsskada i ett mark- eller vattenområde, grundvatten, en byggnad eller anläggning om åtgärden kan medföra ökad risk för spridning eller exponering. Verksamhet Verksamhetens namn Verksamhetsansvarig/ Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Ev. organisationsnummer Entreprenör Namn Faktureringsuppgifter Fakturaadress Ev. referensnummer/kundnummer Ombud för sökanden/ Konsult Namn

Sida 2 av 5 Underrättelse enligt 10 kap.11, miljöbalken Enligt miljöbalken 10 kap. 11 upplysningsplikten ska fastighetsägaren eller verksamhetsutövaren genast underrätta tillsynsmyndigheten om det upptäcks en förorening på fastigheten om föroreningen kan medföra skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön. Detta gäller även om området tidigare ansetts som förorenat. Har ni tidigare kontaktat och underättat miljöavdelningen om aktuell förorening? Ja, Datum: Föroreningssituation (Typ av förorening, vilken verksamhet orsakade föroreningen, iakttagelser mm) Datum och tidpunkt för uppdagande av förorening Förorenings omfattning (uppskattad volym/mängd): Verksamhet på fastigheten Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet Kortfattad beskrivning av nuvarande verksamhet Lokalisering - områdesbeskrivning Beskriv den närmaste omgivningen och ange markanvändningstyp ( t ex bostäder, industri, grönområde) Beskriv geologi (lagerföljd, typ av material, mäktighet, djup till grundvattenyta) Avstånd till ytvatten, sjö, bäck, vattentäkt och bostäder

Sida 3 av 5 Särskilda intressen (t ex kulturminnen, natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskild hänsyn bör tas) Genomförda undersökningar Kortfattad beskrivning av genomförda undersökningar (historisk genomgång av tidigare verksamhet, riktad eller systematisk provtagning, förorening, halt, uppskattade mängder mm ) Har markundersökningar utförts (jord och/eller vattenprov)? Ja, Rapport bifogas Beskrivning av efterbehandlingen/saneringen Beskrivning av efterbehandlingen (åtgärdsmetod) Vilka skyddsåtgärder planeras under efterbehandlingstiden? (ex täckning av massor, hjultvätt etc.) Tidsplan för åtgärderna/ arbetena Åtgärdsmål Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden Ja Om ja, ange till vilken nivå (KM, MKM,): Platsspecifika riktvärden avses användas Ja Motiv till varför avsteg från generella riktvärden görs Riskbedömning bifogas i bilaga Ja Planerad markanvändning efter sanering Egenkontroll Ansvarig för arbetet på platsen Ansvarig för kvalitetskontroll Kommer kontrollprogram att behövas efter efterbehandlingsåtgärden? Ja

Sida 4 av 5 Om nej, varför inte? Kort beskrivning av egenkontrollen Avfallshantering Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen, (farligt avfall/icke farligt avfall) Ja Kommer någon dela av uppgrävda massor att bestå av farligt avfall? Ja Skall området återfyllas med rena massor? Ja Om ja, hur kontrolleras att massorna inte är förorenade? Beskriv hanteringen av förorenade massor, (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad) samt uppskattad mängd massor Skall massorna lagras på platsen? Ja Om ja, hur skall uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge? Ange godkänd transportör av förorenade massor Ange godkänd mottagare av förorenade massor Ska mottagen mellanlagra de förorenade massorna eller är det slutligt omhändertagande? Utsläpp till vatten Avloppsvatten uppstår vid efterbehandlingen (t ex länshållningsvatten) Ja Om ja: Beskriv hur avloppsvattnet skall omhändertas (reningsutrustning, recipient för avloppsvattnet) Utsläpp till luft Förekommer utsläpp till luft vid efterbehandlingen? Ja Om ja: Beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter) Buller och transporter

Sida 5 av 5 Orsakar verksamheten buller? Ja Följande bilagor har bifogats anmälan Situationsplan med uppgifter om efterbehandlingen t ex upplagsplats för massor, reningsanläggning för länsvatten etc. Ja Miljöteknisk markundersökning Ja Riskbedömning Ja Förslag på kontrollprogram Ja Övriga bilagor Om ja: Beskriv bullerkällorna (t ex fläktar, transporter, slagljud etc.) Under vilken tidsperiod kommer bullret att pågå? (tid på dygnet och antal dagar) Underskrift Underskrift Datum Namnförtydligande Anmälan skickas in till miljö- och byggnadsnämnden, : 457 81 Tanumshede Miljö- och byggnadsnämnden tar ut en avgift för handläggning av ärendet.