Buhres Fisk Simrishamn 2010-01-14

Buhres Fisk Simrishamn 2010-01-14 Fördjupad insatsrapport med fokus på byggnaden, olyckan och insatsen Eva Ljungkvist Brandingenjör Sydöstra Skånes Räddningstjänstförbund 2010-12-04

2

1 SAMMANFATTNING... 5 2 INLEDNING... 6 3 UTREDNINGSMETODIK OCH BAKGRUND... 7 3.1 SYFTE OCH METODIK... 7 3.1.1 Tillvägagångssätt, tidsplan och medverkande... 7 3.1.2 Eventuella jävsförhållanden... 8 3.1.3 Uppdragsgivare och sändlista... 8 4 BYGGNADEN, OLYCKAN OCH INSATSEN... 9 4.1 OBJEKTSBESKRIVNING INKLUSIVE BYGGNADSTEKNISKT BRANDSKYDD... 9 4.2 HÄNDELSEFÖRLOPPET... 11 4.2.1 Brandens omfattning vid upptäckt... 11 4.2.2 Agerande av individer... 11 4.3 BRANDORSAK OCH BRANDFÖRLOPP... 12 4.4 RÄDDNINGSINSATSEN... 15 4.4.1 Larmning, förutsättningar och använda resurser... 15 4.4.2 Skadeplatsorganisation och mål med insats... 16 4.4.3 Räddningstjänstens åtgärder... 17 4.4.4 Spridningsrisk... 18 4.5 FAKTISKA BRAND-, RÖK- OCH PERSONSKADOR... 19 5 ATT HANTERA ASKA, KARTLÄGGNING MED ACCIMAP... 20 6 AVVIKELSEUTREDNING PÅ RÄDDNINGSTJÄNSTENS INSATS... 21 6.1 MÄNNISKA... 21 6.2 TEKNIK... 21 6.3 ORGANISATION... 21 6.4 SAMVERKAN MELLAN MÄNNISKA, TEKNIK OCH ORGANISATION... 22 6.5 RÄDDAT VÄRDE OCH EFFEKT AV INSATTA ÅTGÄRDER... 22 7 SLUTSATSER... 24 8 DISKUSSION OCH REFLEKTION... 25 BILAGA 9 UTREDNINGSMETODIK OCH KOMPETENS... 29 BILAGA 10 AVGRÄNSNINGAR... 31 BILAGA 11 RITNINGAR... 32 BILAGA 12 RÄDDNINGSTJÄNSTENS INSATS OCH BRANDFÖRLOPPET (STEP KL 03:30-10:00) 34 BILAGA 13 RÄDDNINGSTJÄNSTENS INSATS OCH BRANDFÖRLOPPET (STEP KL 10:00-15:00) 35 BILAGA 14 ASKHANTERING OCH ANSVAR (ACCIMAP)... 36 BILAGA 15 KOMMENTARER TILL ACCIMAP... 37 BILAGA 16 AVVIKELSEUTREDNING PÅ RÄDDNINGSTJÄNSTENS INSATS... 41 1.1 MÄNNISKA... 41 1.2 TEKNIK... 41 1.3 ORGANISATION... 42 1.4 SAMVERKAN MELLAN MÄNNISKA, TEKNIK OCH ORGANISATION... 42 BILAGA 17 EFFEKT AV INSATTA ÅTGÄRDER... 44 BILAGA 18 BRANDFÖRLOPPET... 46 BILAGA 19 DEFINITIONER... 47 3

4

1 Sammanfattning Den 14 januari 2010 kom larm om att det brann på Buhres Fisk i Kivik. Byggnadens yta är 950 m 2 och har byggts till och om vid fyra tillfällen sedan 1993. Branden på Buhres Fisk är unik ur flera aspekter. En av dem är att både brandorsak och brandförlopp finns dokumenterat på övervakningsfilm. En annan är att byggprocessen och det systematiska arbetet har gått till så som lagstiftningen menar. Så hände det som inte borde hända. En olycka där branden sprids på ett sätt som den inte borde ha kunnat göra. I det läget blir den drabbades frågor även aktuella för räddningstjänsten och för samhället. Syftet med utredningen var att: 1. Fastställa brandorsak och beskriva brandförloppet 2. Utvärdera hur det byggnadstekniska brandskyddet fungerat under branden 3. Utvärdera Räddningstjänstens agerande vid brandtillbudet 4. Sammanställa erfarenheterna och ge återkoppling till inblandade huvudaktörer Metoderna (STEP, Accimap och avvikelseutredning) i utredningen har använts av många andra. De är kanske mer bekanta för andra branscher (bla trafikverket, sjukvården) än brandkåren. Min förhoppningen var att denna utredning skulle kunna vidareutveckla dels insatsrapporten och dels möjligheten att lära av erfarenheterna. Till min hjälp så hade jag all personal som arbetade med mig på insatsen. Arbete bygger även på det fina samarbetet med både polis, MSB, brandkonsulter, byggföretag, ägare och personal Buhres Fisk, Skorstensteamet, kollegor inom räddningstjänsten och många många fler. Hur var det då att använda metoderna? Det finns klara vinster med att komplettera ordinarie insatsrapport med en eller flera analysmetoder. På det viset lyfts blicken från den enskilde anställde till systemfel på flera nivåer och hos flera parter. Tack vare filmerna från övervakningskameran är brandorsaken fastställd med säkerhet. Enligt uppgift var askan ca 2 dygn gammal när den läggs i sopkärlet. Efter drygt 13 timmar bryter branden ut och sopkärlet smälter (pölbrand). Aska har startat branden i ett av fyra plastsopkärl. Branden spred sig på mindre än 30 minuter till alla tre brandcellerna. Trots snabb släckning av primära brandhärden hade branden redan spridit sig. Under insatsen gick det att hålla brandsektioneringen mellan Gamla delen och butik (interiört). Däremot så visade sig brandsektioneringen mellan Gamla delen och restaurangen vara undermålig och branden spred sig. Utredningen svarade frågorna och väckte desto fler! Förhoppning är att fler än vi på räddningstjänsten vill se svar på även dem. Slutsatsen blev, utan någon skuldbeläggning, att brister har funnits inom: Askhanteringen Avfallslogistiken Byggprocessen Räddningstjänsten Stort tack till alla som bidragit till den här utredningen. 5

2 Inledning En brand av den här storleken är en tragedi för människan som driver verksamheten eller äger fastigheten. En av de första frågorna som då ställs till räddningstjänsten är Vad är det som händer?. Att svara och finnas för den drabbade är ett av räddningstjänstens ansvar och etiska åtagande. Nästa fråga som behöver svar är Hur kunde det här hända? Är det en olycka eller? och är ännu viktigare än den första, för att kunna hantera traumat/sorgen efter brandens konsekvenser. När besvikelsen, över att en brandgräns inte höll, och glädjen, över det som räddats, hade lagt sig så började jag återuppleva insatsen i tankarna. Varför gick det som det gjorde? Vad kan vi göra bättre? Tillsammans med polisen fick jag se övervakningsfilmen med brandstart, orsak och brandförloppet. Brandorsaken var aska i plastkärl och då började nästa fråga pocka på uppmärksamhet. Hur länge ska aska hanteras varsamt? Med den här utredningen vill jag svara på flera av de frågor som har funnits hos mig och mina kollegor efter branden på Buhres fisk: Hur ser händelskedjan ut? (vad, var och när) Vad är orsakssambandet? (orsak-verkan) Hur ser riskreducerandet ut? (lärande) Alla insatser som räddningstjänsten gör, ska utredas och i Sverige görs uppskattningsvis 80% av dem inom insatsrapporternas mall. Majoriteten av de återstående 20% är separerade mellan att antingen vara brandorsaksutredning eller olycksförloppsutredning. Metoderna jag använder i utredningen har använts av många andra. De är dock inte lika bekanta för brandkårsvärlden så som de är inom andra branscher (bla banverket, sjukvården) Flera räddningstjänster har en god tradition av att utreda sina insatser. Södertörn, RSyd och Jönköping är några exempel. Det finns även examensjobb från Brandingenjörslinjen på Lunds Tekniska Högskola där man använt några av metoderna på insatser, ex Analys av utredningsmetoder tillämpade på anlagda bränder i skolan av Simon Espenrud och Joel Johansson, 2009. Det är lockande att både utreda brandorsak och kartlägga olycksförloppet med olika metoder. Min nyfikenhet är stor att se på olyckan och insatsen på ett större djup och med fler dimensioner. Jag tänkte bygga vidare på redan gjort arbete och kombinera det med vad jag lärde mig på kursen Kvalificerad olycksutredningsmetodik, Karlstad Universitet. Min förhoppning är att denna förnyelse ska kunna vidareutveckla dels insatsrapportens djup och bredd och dels räddningstjänstens möjligheter att lära av erfarenheterna. Några av facktermernas förkortningar finns i bilaga 19 Definitioner. 6

3 Utredningsmetodik och bakgrund 3.1 Syfte och metodik Den minsta gemensamma nämnaren för alla olyckor är att det finns en geografisk plats med personer och fysiska föremål som är direkt involverade. Därefter är inte den ena olyckan lik den andra. Syftet med utredningen är att: 1. Fastställa brandorsak och beskriva brandförloppet 2. Utvärdera hur det byggnadstekniska brandskyddet fungerat under branden 3. Utvärdera Räddningstjänstens agerande vid brandtillbudet 4. Sammanställa erfarenheterna och ge återkoppling till inblandade huvudaktörer Ett flertal olika metoder finns att tillgå för att beskriva kopplingar till omgivningen och dess styrsignaler och därmed de många olika aktörernas olika nivåer. När det gäller olyckan på Buhres Fisk i Kivik så är det tre stycken metoder som har valts. STEP (sequential timed events plotting) bygger på att världen består av processer och dessa i sin tur består av händelser som samspelar, förändrar läget och leder till ett resultat. Metoden bygger på att allt/alla som påverkar processen under ett olycksförlopp befinner sig på en plats och utför en handling. Mer om STEP finns att läsa i ex Investigating accidents with STEP Hendrick, K. and Benner, L. 1987. Accimap är en metod för utredning och analys av olyckor där fokus ligger på aktörer och sambandet mellan dessa (socio-tekniskt perspektiv). Syftet är att få en bild över systemet/regelverket och beskriva brister/svagheter på de olika nivåerna. På så sätt kan det förklaras vilka aktörer/funktioner som har påverkat eller kan påverka förutsättningarna. Detta kan sedan ligga till grund för säkerhets- och kvalitetsförbättringar. Mer om Accimap går att läsa i ex Proactive risk management in a dynamic society av Rasmussen, J. and Svedung, I. 2007 Avvikelseutredning utgår från människa teknik organisation och metoden innebär att samspelet mellan dessa faktorer kartläggs. Mer om avvikelseutredning går att läsa i ex Safety analysis Principles and practice in occupantianl safety av Harms-Ringdahl, L. 2001. När det gäller detaljer i avgränsningar, se Bilaga 10 Avgränsningar. 3.1.1 Tillvägagångssätt, tidsplan och medverkande Arbetet med utvärdering tog sin början redan under insatsen i januari 2010. Innan avfärd från skadeplatsen sammanfattade varje insatt styrka sina erfarenheter och aktiviteter. En vecka efter insatsen samlades räddningsledare/utredare, bägge skadeplatschefer och alla fem sektorchefer. Veckan därpå träffades räddningsledare/utredare och insatta frivilliga brandvärn. Dagordningen för de två mötena (2 timmar vardera) var: Kartlägga brandförloppet och insatsen (STEP) Genomgång av fotomaterial, delrapporter från respektive styrka Insatsutvärdering (avvikelseutredning) Plotting av insats i ritningar och diskussion runt insatsens resultat 7

För detaljer om undersökningen, gjorda intervjuer, utredningsarbetet och remissförfarandet se Bilaga 9 Utredningsmetodik och kompetens. 3.1.2 Eventuella jävsförhållanden Att vara både räddningsledare och utredare på en insats kan verkligen diskuteras. Det räcker inte att ha rätt kompetens och tillräcklig erfarenhet av utredningar utan det krävs också en förmåga att vara objektiv. Förutom att vara den i organisationen som ansvarar för utredningar så var det flera faktorer som gjorde att jag tog på mig utredningen av en mycket komplex och unik olycka: Tillräcklig kompetens och erfarenhet Stort intresse för både själva insatsen och möjligheten att få pröva olika utredningsmetoder Möjlighet att fördjupa mig i en utredning av den här omfattningen Om insatsen hade varit ifrågasatt så hade det varit direkt olämpligt att räddningsledaren även är utredare. När det gäller insatsen på Buhres Fisk finns det inget ifrågasättande. Genom en stor bredd bland remissläsarna säkras att eventuella blinda fläckar hos räddningsledaren/utredaren korrigeras. De misstag som är gjorda är dock helt och hållet författarens ansvar. 3.1.3 Uppdragsgivare och sändlista Utredning har genomförts på uppdrag av: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) Sändlista beställare: MSB SÖRF Sändlista övrigt: Simrishamns kommun Buhres Fisk Banverket BUS Skåne (BrandUtredare i Samverkan) Skanska Fire Safety Design Kiviks räddningsvärn Räddningstjänsten Syd Försäkringsbolaget Sveland Både utredningsrapport och filmer från brandstart och början på brandförloppet finns att hämta på brandbloggen: brand.oceanus.se 8

4 Byggnaden, olyckan och insatsen 4.1 Objektsbeskrivning inklusive byggnadstekniskt brandskydd Fastigheten, Mellby 3:122, ligger på Hamnplan, Kivik och har byggts till och om i 4 omgångar sedan 1993 fram till 2004. Den totala yta blev då ca 950 m 2 och är friliggande. Den Gamla delen är i 2 plan. På plan 0 fanns butik, kiosk, rökeri samt lokaler för tillredning av fisk. På plan 1 finns konferensrum, omklädningsrum och kallvind som är osektionerad kallvind med ca 1 m i höjd. Restaurangen (Norra tillbyggnaden - serveringslokal med kök) hade/har två plan. Butiken (Östra tillbyggnaden) har två plan. På plan 0 finns butik och beredningsytor och på plan 1 finns kontor. Alla tre verksamheterna vätter mot ett gemensamt gatt. Det är ca 4,5 meter mellan butiken och restaurangen och det lutar ner mot restaurangen. Restaurang och butik har en stomme är av stål och trä. Den gamla delen är i betong, tegel och trä. Avståndet till närmsta byggnad är mer än 8 meter. Se skiss 1. Se foto 1-3. A C Gamla delen Butik Restaurang Skiss 1 visar Buhres Fisk och dess tre olika verksamheter. Röd ring markerar gattet. B Foto 1 visar den gamla delen. I skiss 1 visar pil A fotoriktning. Foto 2 visar Restaurangen och är tagen enligt pil B. Foto 3 visar ingången till Butiken och tagen enligt pil C. Nedanstående beskrivning är hämtad från Projekteringshandling Brandskydd, brandskyddsdokumentation Upprättad 2004-06-28 och reviderad 2004-07-02. För fler detaljer hänvisas till upprättad och reviderad brandskyddsdokumentation över fastigheten. 9

2.5 Byggnaden ska vara utförd i brandteknisk klass Br2. 7.1 Norra tillbyggnaden (serveringen) ska utgöra egen brandcell. Östra tillbyggnaden ska utgöra egen brandcell. 7.3 Brandcellsskiljande byggnadsdel i allmänhet ska vara utförd i brandteknisk klass EI 30. Där tillbyggnaderna ansluter mot den befintliga byggnaden kommer lägre beläget tak att finnas. För att upprätthålla brandcellsindelningen i byggnaden ska natingen taket eller väggen utformas enligt följande: Taktäckningen i lägre belägen byggnadsdel ska vara utförd med vindsbjälklag i längst brandteknisk klass EI30 och med obrännbar isolering samt med ett utrymme som inte utnyttjas för förvaring. Inga krav ställs på ytterväggen. Alternativt Taktäckning i lägre belägen byggnadsdel ska vara utförd med taktäckning av falsad stålplåt eller likvärdigt ovan ett brandcellsskiljande vindsbjälklag i brandteknisk klass REI30. Gäller 8 meter från väggen. Inga krav ställs på ytterväggen. Bärverk i takkonstruktion till taket ska klara minst klass REI30. 9.1 Eventuell container ska ej vara uppställd under undertak eller intill ventilationsanläggningens friskluftsintag. Om containern är av öppen typ måste avståndet mellan husfasad och container vara minst 6 meter. Följande kommentarer har gjorts under årens gång dels vid brand-/tillsyner och dels yttrande från byggnadsnämnd och dels från brandskyddskontroller. 2010-01-11 Sotaren var på sitt senaste besök Skorstensteamet 2008-12-15 Verksamhet: Ur risksynpunkt finns inget att erinra SÖRF 2007-09-11 Utan anmärkning SÖRF 2005-10-25 Utan anmärkning Ägare bör införa ett systematiskt brandskyddsarbete. Olämpligt att förvara brännbart material i utrymmet mellan restaurang och butik. 2004-10-04 Yttrande angående brandskyddsdokumentation. Räddningstjänsten har funnit den väl dokumenterad och att den uppfyller kraven i Boverkets byggregler BFS 1993:57 med ändringar tom BFS 2002:19 2004-02-25 Genomgång av brandsektionering med rekommendation att komplettera med branddörrar mellan gamla delen och kontor/butik. Pallar och allt brännbart material som staplas utvändigt mot fasaden skall flyttas bort minst 6 meter från byggnaden. Efterbesiktning 2004-06-30 1992-03-17 Yttrande över rökeri i Kivik där räddningstjänsten påpekar att rök och rökkanaler ska kontrolleras och godkännas av sotarmästarn. 1992-05-18 Bygglov för fiskaffär med rökeri: * eldstad och skorsten enligt Nybyggnadsregler och i samråd med skorstensfejarmästaren * sophantering anordnas enligt bestämmelser i Nybyggnadsregler och i samråd med ÖKRAB SÖRF SÖRF SÖRF SÖRF Byggnadsnämnden Diskussion och uppföljning har kontinuerligt förts inom verksamheten vad gäller hantering av avfall, avfallsplacering och rena utrymmen. 10

4.2 Händelseförloppet 4.2.1 Brandens omfattning vid upptäckt Personal från Fiskeriverket (i samband med kontroll av hamnen) var först på platsen och upptäckte branden och ringde SOS. Se foto 4. Nästan samtidigt var Jens Hansson, brandskyddsansvarig på Buhres Fisk, på plats. Han kontaktades av ägaren i och med att larmet hade gått. Vid framkomsten var det kraftiga lågor längs med butikens vägg i gattet. De fyra stora gröna sopkärlen i plast hade smält och pölen brann våldsamt. Delar av staketets täckning hade börjat brinna upp så man kunde kika in. Branden Foto 4 är taget av personalen från Fiskeriverket vid upptäckten av branden. hade spridit sig till bland annat takfoten på byggnaderna intill. Branden hade även spridit sig i butikens fasad. Se Bilaga 18 Brandförloppet. 4.2.2 Agerande av individer Larm inkom till SOS 2010-01-14 kl 03:12:19 och till räddningstjänsten kl 03:12:36. Första styrka från Räddningstjänsten var på plats kl 03:30:54. Redan kl 03:09 fick brandskyddsansvarig samtal från ägaren, som var utomlands, om att larmet har gått på Buhres Fisk. Vid ankomsten upptäcker brandskyddsansvarig branden, får klart för sig att SOS redan är larmat och ringer själv direkt till medlemmar i Kiviks räddningsvärn. Klockan är då 03:13. Räddningsvärnet i Kivik är på plats kl 03:17 Vid brandskyddsansvarigs ankomst har sopkärlen brunnit ner och branden har spridit sig till fasaden på butiken, dels till övrigt material i gattet och till takfoten på gamla delen. Se figur 1. 03:09 Figur 1 visar upptäckt och larmning. 11

4.3 Brandorsak och brandförlopp Det stod fyra stycken stora sopplatskärl intill butikens yttervägg i gattet. Se foto 5. Inledningsvis hittades två stycken brandhärdar. En vid sopkärlen konstaterades vara primär. Under insatsen gick det inte att bestämma ifall den andra, vid restaurangens yttervägg i gattet, var primär eller sekundär. Utifrån att två brandhärdar hittades uppstod en misstanke om anlagd brand och under släckningsarbetet i gattet togs hänsyn till att inte röra platsen vid de två brandhärdarna en så kallad mjuk släckning. I nedanstående tabell finns brandförlopp kartlagt. Tiderna på brandförloppet är inte exakta utan en uppskattning gjord utifrån uppgifter från den anställde som både eldade skräpet och la askan i sopkärlet, övervakningsfilmens klocka, larm inkommet till SOS och samtalsregistrering hos upptäckare. Se även foto 6. Foto 5 är från övervakningskameran och tagen 13 januari 2010. Enligt uppgift från personal är askan sval och det ska vara vinden som tar tag i dammet. Foto 6 är taget av räddningstjänsten under insatsen och visar den sekundära brandhärden (ytterväggen till restaurangen). 12

Datum Klockslag Händelse 30 december - Sista rökningen av fisk. 11 januari - Personal städar lokalerna. Renhållningsbolaget var där och tömde de fyra sopkärlen på sopor. 11 januari - Eldning av flyers och annat pappersskräp i plåttunna inne i rökeriet. Tunnan var fylld till mindre än hälften. Det fanns inget trä eller hårdplast i skräpet. Eldningen avslutades på förmiddagen. 12 januari - Rens (aska, tjära, skrap) från rökeriets väggar och golv läggs i plåttunnan. 13 januari Kl 13:15 Tunnans innehåll töms i sopkärl ute i gattet. Askan uppges vara sval och att fint damm/aska fångas av vinden. Tömningen filmas av övervakningskameran. 13 januari 14-tiden Sista personen passerar gattet och sopkärlen. Personalen avslutar för dagen och byggnaden låses och larmas. 14 januari Kl 02:27 Kl 02:34 Kl 02:51 Kl 02:56 Kl 03:01 Kl 03:09 Kl 03:12 Rörelsedetektorn aktiverar övervakningskameran.* Första lågorna syns vid soptunnan med askan.* Branden har spridit sig från butiksväggen till andra sidan gattet till takfoten på Gamla delen. * Branden har spridit sig från butiksväggen till andra sidan gattet till restaurangen. Alla tre brandcellerna är nu berörda av branden.* Larmet går till ägare som är utomlands. Brandskyddsansvarige på Buhres Fisk och tillika medlem i Kiviks Brandvärn rings upp av ägaren och ombeds åka ner till Butiken. Branden upptäcks av Fiskeriverkets personal och rings in till SOS * Se Bilaga 11 Foton från övervakningskameran Från det att övervakningskameran sätts igång, men inga synliga lågor vid sopkärlen, tar det 29 minuter för branden att sprida sig till alla tre brandcellerna. Branden sprider sig via taket på Gamla delen till ytterväggen, Restaurangen. Enligt uppgift från byggfirman gick takpappret (Gamla delen) under ytterväggens fasadpanel och lämnade luftspalten öppen och anslöt till mineritskivan på 3,2 mm. Resten av brandförloppet är beskrivet i: 4.4 Räddningsinsatsen, Bilaga 11 Ritningar, Bilaga 12 och 13 Räddningstjänstens insats och brandförloppet, Bilaga 17 Effekt av insatta åtgärder och Bilaga 18 Brandförloppet. Sekundär brandhärd (vid den motsatta väggen till den primära brandhärden) uppstår när pölbranden rinner längs med den sluttande marken. Utsnitt från övervakningsfilmerna Se filmerna på brand.oceanus.se. 13

02:27:23 Innan det går att upptäcka branden med blotta ögat har övervakningskameran aktiverats. 02:38:16 Bottenpluggen är borttagen och syre finns för branden. Botten på sopkärlen börjar rämna och sprida sig till bla butikens yttervägg. 02:41:22 En pölbrand har bildats under sopkärlet och den rinner ut under de övriga sopkärlen. Blå eldslågor slår ut mellan två sopkärl. 02:47:12 Hela första sopkärlet har smält och pölbranden brinner häftigt. Markens lutning gör att pölbranden sprider sig till andra sidan gattet. Flamhöjden på pölbranden gör att branden sprider sig även vidare upp på ytterväggen och till takfoten på Gamla delen. Alla tre brandcellerna är nu involverade i branden. 02:50:31 Branden är i full gång men det dröjer ytterligare 11 minuter innan detektionen inne i byggnaden larmar ägaren. 03:04:22 Filmen tar slut innan Kiviks brandvärn är på plats. Branden sprider sig nu på vinden (Gamla delen) vilket upptäcks försent. 14

4.4 Räddningsinsatsen 4.4.1 Larmning, förutsättningar och använda resurser Larm inkom 2010-01-14 kl 03:12:19 till SOS och räddningstjänstinsatsen avslutades kl 15:00 samma dag. Inledningsvis var det mycket svag vind och ökade i styrka under dygnet. Temperaturen låg på ca 0 grader och den sydostliga vinden var i snitt 8 m/s. I vindbyarna var det ett maxsnitt på 10,5 m/s. Väderkälla är Meteogroup Deutschland. Det gick åt 74 st luftpaket och 1000 m 3 vatten. Vattnet togs från både det kommunala vattensystemet i Kivik, närliggande byar och från hamnbassängen. Uttaget, under insatsen, var tre gånger så stort i Kivik jämfört med normala värden. Se foto 7. Foto 7 är taget under insatsen och visar byggnaden med räddningstjänstens fordon på hamnplan. Station Beteckning Bemanning Operativ bemanning Borrby 420 Deltid 1+2 Släck Brösarp 480 Deltid 1+2 Släck Fordon Gärsnäs 4082 Frivilligt brandvärn - 2* tank 7 + 11 m 3, depå Insatschef, SÖRF 2080 Beredskap 1 Befälsbil Kivik 4380 Frivilligt brandvärn - Släck/tank 7,5m 3, motorspruta Löderup 730 Deltid +2 Snabb-insats-bil 300 L RCB Södra Skåne 116 Beredskap 1 Befälsbil Simrishamn 400 Deltid 1+4 Befälsbil, släck, höjd, tank Sjöbo 750 Deltid 1+4 Släck, befälsbil, tank St Olof 430 Deltid +2 Snabb-insats-bil 300 L Tomelilla 460 Deltid 1+4 Befälsbil, släck, tank VBI Sydkusten 2180 Beredskap 1 Ledningsbil Ystad 700 Heltid 1+4 Hävare, kranbil Östra Vemmerlöv 4081 Frivilligt brandvärn - Tank 10 m 3 Den totala tiden för insatsen blev 11 timmar 46 minuter och från räddningstjänsten var 59 st på skadeplatsen och arbetade. Den totala arbetstiden i rökfylld miljö blev ca 24,6 timmar. Personalbyte skedde på några av styrkorna och på skadeplatschefen. Styrkor och befäl fanns i backup för andra larm på alla tre ledningsnivåerna. Efter avslutad insats blev räddningsledaren/vakthavande brandingenjör avlöst från beredskapen. För detaljer se Bilaga 12 och 13 Räddningstjänstens insats och brandförloppet. Se foto 8. 15

Foto 8 är taget i samband med att håltagning görs. Klockan är ca 04 och branden i gattet har släckts. Branden har då redan spridit sig över vinden på den Gamla delen. 4.4.2 Skadeplatsorganisation och mål med insats Skadeplatsorganisationen förändrades i takt med att olyckan växte och avtog. När organisationen var som mest utbyggd såg den ut som i figur 2. Stab sattes upp på platsen i VBI/RL:s ledningsfordon 2180. Styrkechef från Simrishamns station blev avlöst som sektorchef och intog plats med ansvar för bla resurs i staben. Det fanns även två samverkanspersoner i staben värn och verksamhetsägarna/objektet Värnen blev fördelade efter behov på alla sektorerna. Målet med insatsen var att rädda egendom och intilliggande fastigheter. Sektor Butik hade i uppgift att hålla begränsningslinje mellan butik och gamla delen. Sektor Gamla delen hade inledningsvis till uppgiften att tillintetgöra branden tillsammans med sektor Restaurang. Därefter fick sektor Gamla delen uppgiften att begränsa brandspridningen i sin del och när gasflaskorna upptäcktes blev uppdraget att låta den gamla delen brinna av kontrollerat. Sektorn fick även i uppdrag att bevaka gräns mot intilliggande fastigheter (ludor) och gräns mot restaurang. Sektor Restaurang fick inledningsvis i uppdrag att hindra brand och rökspridning från butik och gamla del till restaurang och att tillintetgöra branden i Figur 2 visar skadeplatsorganisationen gamla delen. Sedan fick sektor Restaurang koncentrera sig på att hindra spridning till restaurangen och därefter att tillintetgöra branden genom att demolera taket och skumbegjuta byggnadsresterna. Se foton 16

9. Kontinuerlig rapportering gjordes till SOS som därmed även skapade en logg över insatsen. 4.4.3 Räddningstjänstens åtgärder Räddningsvärnet från Kivik lyckades släcka branden i sopkärlen och i butikens fasad på 3-4 minuter. Sopkärlen var nersmälta och flamhöjden från pölbranden var ca 4 m. Det brann i takfoten till byggnaden intill. Några av åtgärderna som Räddningstjänsten gjorde under den nästan 12 timmar långa räddningsinsatsen var: Rökdykning med offensiv släckning (vatten) Dimspik Håltagning Skum Fläkt Demolering Redan från insatsen början var det klart att inga människor fanns i byggnaden. Insatsen var då inriktad på att rädda egendom. Se foto 1 13. Under insatsens gång kom information från personal på Buhres fisk att det fanns fyra stycken gasolflaskor (ej utmärkta) i den gamla delen. Rökdykningen avbröts. Av hänsyn till arbetsmiljön och riskerna för gasflaskeexplosion lämnades den gamla delen till att brinna ut och begränsningslinjer drogs mellan den gamla delen och de två övriga enligt de brandgränser som fanns i ritning, se Bilaga 18 Brandförloppet. Gasflaskor (antal okänt) exploderade strax efter sju på morgonen. Se bilaga 12 Räddningstjänstens insats och brandförloppet. När branden hade spridit sig in i restaurangen från den gamla delen och de vanliga släckteknikerna inte påverkade varken rök- eller brandspridning ställdes frågan till försäkringsbolagets representant om värdet i resten av restaurangen. Bedömningen var att värdet var fortsatt mycket högt. Insatsen fortsatte vara räddningstjänst och målet var att tillintetgöra branden. Mycket arbete lades ner för att förstå husbyggnadskonstruktion och göra omfall på ordinarie släcktekniker och taktik för att knäcka de spontana rökkanalerna som uppstod i byggnaden. Foto 9 är tagen i slutet av insatsen och visar bla håltagningen på restaurangens tak. Foto 10 Räddningstjänstens 2090 (tung räddning) är en skåne gemensam resurs för ex bussolyckor. Vid insatsen på Buhres Fisk demolerade 2090 istället taket med hjälp av ett fartygsankare på 250 kg. 17

2030 sattes in på sektor Restaurang med håltagning och insättning av dimspik. Två st tvärgående hål togs upp i tak, från gavel till gavel för att stoppa spridning. Fyra st dimspik sattes mellan håltagning och branden. I gången mellan restaurang på plan 2 och gamla byggnaden gjordes håltagning i tak, väggar sågades upp och hål togs upp i golv för att frilägga konstruktionen i syfte att hindra brandspridning till restaurangen. Plåtad vägg mellan gamla delen och nybyggnad med butik/kontor frilades för kontroll och förhindra spridning. Golv sågades upp i restaurangens norra del på plan 2, glödbrand spred sig i bjälklaget. Golvet instabilt, norra delen på plan 2 spärrades av. Personal fanns på plan 2 för att göra håltagning i gången mot gamla byggnaden. När detta var klart plockades personal ut från plan 2. 2090 kom till plats för att frilägga takkonstruktionen eftersom hävarna inte kom till. Personal på 2030 och 3030 släckte efterhand som taket bröts upp med kran på 2090. Se foto 11. När håltagning gjorts med 2090 i tre skepp där inte håltagning kunnat göras tidigare Foto 11 Armen på 2090 bryter igenom taket och pyrolysgaserna antänts. Husets konstruktion har gjorde det svårt att ventilera alternativt att kyla gaserna med de vanliga teknikerna. var branden under kontroll. Hävarna med personal fortsatte med släckning; Kiviks brandvärn förbereddes för att stanna kvar för eftersläckning och bevakning. Övriga styrkor kunde packa ihop och återvända. Foto 14-15 visar detaljer från primära brandhärden och detaljer från brandspridningen mellan gamla delen och restaurangen. 4.4.4 Spridningsrisk Branden har uppstått vid sopkärlen och den primära brandhärden är lokaliserad dit. Branden har underhållits av den smälta plasten i sopkärlen (pölbrand). Branden har sedan spridit sig till dels fasaden på butiken, dels till övrigt material i gattet och dels till takfoten på den gamla delen. Risk förelåg för rök- och brandspridning från primär brandhärd till: Dels via fasad till butik och vidare in i butiken Rök- och brandspridning skedde till övriga byggnaden: Dels via takfot till gamla delen och vidare in i resten av gamla delen och sedan till restaurangen Dels via sekundär brandhärd på motsatt sida i gattet och därifrån vidare till restaurangen Om branden hade utvecklats i sopkärlet under den tiden då personal fanns kvar i byggnaden kunde det ha förelegat en mindre risk för människor. Förekomsten av gasflaskor i branden innebar risk för personal som arbetade med släckningen. 18

4.5 Faktiska brand-, rök- och personskador Den gamla delen blev totalskadat av branden. Butiksdelen har mindre rökskador (invändigt markplan). Se foto 12. Kontoret ovanför butiken har kraftiga sotskador och mindre brandskador. På butikens yttervägg, i gattet, blev det kraftiga brandskador. Lös inredning från både butik och kontor räddades i ett tidigt skede av insatsen. För att verksamheten snabbare skulle kunna startas upp igen prioriterades en tidig räddning av bokföring och dylikt. I samband med detta räddades hårddisken där övervakningskamerans filmer lagrades, brandskyddsansvarig på Buhres Fisk kunde peka ut exakt vilken hårddisk som skulle prioriteras. Foto 12 är från butiken i samband med räddning av lös inredning. Restaurangen har delvis kraftiga brand- och rökskador och demoleringsskador. Restaurangen är även kraftigt vattenskadat. Lös inredning från restaurangen räddades i ett senare skede av insatsen. Se foto 13. Efter avslutad insats blev det stora sekundära skador på bla restaurangköket då släckvattnet i bjälklaget frös, föll ner och krossade det som fanns på markplan. När strömmen till fastigheten bröts försvann kylningen till de varor som fanns i frys och kyl. Inga personer befanns sig i fastigheten då branden upptäcktes. En brandman skadade sig genom att halka på fruset släckvatten. Inga övriga personskador är rapporterade. Foto 13 är taget av polisen och visar skadorna på Buhres Fisk. 3/5 delar av restaurangen (till höger) o hela butiken (nertill) står kvar. 19

5 Att hantera aska, kartläggning med Accimap Analys och kartläggning av askhanteringen är gjord enligt metoden Accimap. Tack vare den här analysmetoden klarläggs ansvaret och lägger fokus i ett större och bredare perspektiv. På det viset fastnar man inte att fokusera enbart på den som la askan i sopkärlet. Ansvar finns alltså att finna på alla tre nivåer och i alla tre roller myndighet, producent och intressebevakare. I syfte att öka läsvärdet och bibehålla detaljerna i analysen, ligger allt material i två bilagor. Se Bilaga 14 Askhantering och ansvar (Accimap) och varje box i diagrammet finns beskriven i Bilaga 15 Kommentarer till Accimap. Boxarna har olika färg: Foto 14 visar den primära brandhärden (röd ring) och platsen där sopkärlen stått i gattet. Uppskattningen av flamhöjden är ca 4 meter Foto 15 I nedre delen av fotot syns resterna av bjälklaget till Gamla delen. Taket på den Gamla delen är bortbrunnen. Mitt i fotot syns resterna av restaurangens yttervägg på andra plan. Vid den röda ringen syns brandskador som beror på brand-/värmespridning via I-balken till trädetaljerna i väggen. 20