SHB C-anmälan till miljöönämnden * Obligatoriska fält Uppgifter anläggingen Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Verksamhetsutövare* Person- eller organisationsnummer* Kontaktperson* E-postadress* Telefon* Mobiltelefon Sida 1 av 8
Adresser Anläggningens adress* Adress postutskick, om annan än anläggningens adress Faktureringsadress* (Du kan endast välja ett alternativ) Samma som ovan Fastighetsägare (Du kan endast välja ett alternativ) Samma som sökande Annan Annan Om annan, vem? Sida 2 av 8
Faktureringsadress Ev. fakturareferens Faktureringsadress Namn c/o Att: Gatuadress/box Postnummer Postort Sida 3 av 8
Anmälningsinfo Anmälan avser nyinstallation/betydande förändringar av* Ny verksamhet Flyttad verksamhet Annat Ändrad verksamhet Tillfällig verksamhet Kod enligt Miljöprövningsförordningen (2013:251) Datum för planerad start av verksamheten Stutdaum (vid tillfällig verksamhet) Vilka tider på dygnet kommer verksamhet pågå? Beskriv omgivande bebyggelse och eventuella planförhållanden Sida 4 av 8
Verksamhetsbeskrivning Verksamhetsbeskrivning Välj att skriva här eller ladda upp en fil nedan. Beskriv verksamheten Möjlighet att ladda upp verksamhetsbeskrivning Namn, mängd per år och användningsområde Möjlighet att ladda upp kemikalieförteckning Beskriv hantering och förvaring av råvror och kemiska produkter Sida 5 av 8
Avfallshantering, vatten och avlopp Ange avfallsslag, mängd uppkommer avfall/år och mottagare Möjlighet att ladda upp fil Vatten och avlopp Beskriv vattenförbrukning och utsläppsmängder Beskriv verksamhetens påverkan i form av utsläpp av vatten till ledningsnät eller recipient Bifoga resultat från eventuell provtagning Beskriv eventuella reningsanordningar kopplade till utsläpp av vatten Energi och luft Energiförbrukning Beskriv hur mycket energi som beräknas gå åt till olika delar av verksamheten Sida 6 av 8
Beskriv hur mycket transporter verksaheten kommer att bidra till Beskriv vilka energiformer/bränslen kommer att användas? Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Beskriv eventuell reningsutrustning som är kopplat till utsläpp till luftutsläpp Bifoga eventuella provresultat Buller Beskriv vilka delar av verksamheten som kan medföra störande buller. Redovisa eventuell beräknad ljudnivå vid närmaste bostäder Bifoga eventuell uträkning Övrigt Sida 7 av 8
Jag kommer att bifoga Miljökonsekvensbeskrivning Situationsplan Varuinformationsblad Ritning över verksamheten VA-ritning Annat Om annat, beskriv vad Sökandes underskrift Ort och datum Underskrift Sida 8 av 8