ANMÄLAN OM EFTERBEHANDLING AV ETT FÖRORENAT OMRÅDE (enligt 28 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Skövde kommun, Miljöförvaltningen Östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Fastighetsägare Fastighetsbeteckning: Kommun: Namn: Adress: Verksamhetsutövare och entreprenör Verksamhetsutövare (anmälare): Organisationsnummer: Adress: Postnummer: Postadress: Verksamhetsutövarens kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: Fax: Entreprenör (för saneringsarbetet): Entreprenörens kontaktperson: Telefon: Mobiltelefon: Fax: Ev. miljökontrollant: Telefon: Mobiltelefon: Fax: Lokalisering Områdesbeskrivning (geologiska förutsättningar, naturvärden, närliggande recipienter, avstånd till bostäder, vattentäkt i närområdet etc.): Särskilda intressen (t.ex. kulturminnen, Natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskilda hänsyn bör tas.): Postadress Besöksadress Telefon E-postadress Skövde kommun Hertig Johans Torg 2 0500-49 36 30 miljoskaraborg@skovde.se Miljöförvaltningen Östra Skaraborg 541 30 SKÖVDE Fax Webbplats 541 83 SKÖVDE 0500-41 83 87 www.miljoskaraborg.se
Tidigare verksamhet på platsen Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet: Genomförda undersökningar Kortfattad beskrivning av genomförda undersökningar (Riktad provtagning efter historisk genomgång av tidigare verksamhet eller systematisk provtagning, halt, uppskattade mängder. Bifoga gärna rapport.): Beskrivning av efterbehandling/sanering Beskrivning av efterbehandlingen (åtgärdsmetod): Vilka skyddsåtgärder planeras under efterbehandlingstiden (täckning av massor, hjultvätt etc.): Tidplan för åtgärderna: Åtgärdsmål Planerad markanvändning (efter efterbehandlingen): Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden: MÖS 2010 Sida 2 av 5 Blankett_anmälan_efterbehandling_förorenat_område.doc
Om ja, till vilken nivå: Känslig markanvändning (KM) Kommer platsspecifika riktvärden att användas: Motiv till avsteg från generella riktvärden: Mindre känslig markanvändning (MKM) Riskbedömning bifogas i bilaga: Egenkontroll Finns kontrollprogram för efterbehandlingen: Om nej, varför inte: Finns rutiner för rapportering av incidenter och olyckor: Avfallshantering Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen SFS 2001:1063 (farligt avfall/icke farligt avfall): Kommer någon del av de uppgrävda massorna att bestå av farligt avfall: Ska området återfyllas med externa massor: Om ja, hur kontrolleras att massorna inte är förorenade: Beskriv hanteringen av förorenade massor (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad): Ska massorna lagras på platsen: MÖS 2010 Sida 3 av 5 Blankett_anmälan_efterbehandling_förorenat_område.doc
Om ja, hur ska uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge: Utsläpp till vatten Uppstår avloppsvatten vid saneringen (t.ex. länshållningsvatten): Om ja, beskriv hur avloppsvatten ska tas omhand (reningsutrustning, recipient för avloppsvatten etc.): Utsläpp till luft Förekommer utsläpp till luft vid efterbehandlingen: Om ja, beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter: Buller och transporter Orsakar verksamheten buller: Om ja, beskriv bullerkällorna (fläktar, transporter, slagljud etc.): Under vilken tidsperiod kommer bullret att pågå (tid på dygnet och antal dagar): Beräkna antalet transporter per dygn: Följande bilagor har bifogats anmälan Situationsplan (med uppgifter om efterbehandlingen t.ex. upplagringsplats för massor, reningsanläggning för länsvatten etc.): MÖS 2010 Sida 4 av 5 Blankett_anmälan_efterbehandling_förorenat_område.doc
Miljöteknisk undersökning: Riskbedömning: Förslag på kontrollprogram: Övriga bilagor: Övriga upplysningar: Anmälan ska skickas i tre (3) exemplar till Miljöförvaltningen Östra Skaraborg. Miljöförvaltningen tar ut en avgift för handläggning av anmälan om efterbehandling av ett förorenat område, enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Underskrift Datum: Underskrift: Namnförtydligande: Behandling av personuppgifter, information enligt 23 och 25 personuppgiftslagen (1998:204) PuL Miljönämnden Östra Skaraborg (MÖS) och Miljö- och bygglovnämnden (MBN) i Hjo kommun är personuppgiftsansvariga enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling kan komma att behandlas digitalt av Miljöförvaltningen Östra Skaraborg för att ärendet ska kunna handläggas samt för administration och statistik. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig ansökan som undertecknats av dig, få information om vilka personuppgifter som rör dig som behandlas digitalt. MÖS och MBN är skyldig att snarast rätta felaktiga uppgifter. Uppgifter som inte omfattas av sekretessbestämmelserna kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. MÖS 2010 Sida 5 av 5 Blankett_anmälan_efterbehandling_förorenat_område.doc