Intresseanmälan god man * Obligatoriska fält 1 Typ av anmälan 1.1 Vad avser din intresseanmälan?* Ett specifikt ärende Vuxna som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande behöver hjälp av en god man eller förvaltare Ensamkommande barn Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 1 av 8
2 Specifikt ärende 2.1 Om anmälan gäller ett specifikt ärende anger du uppgifter för denna person nedan. 2.2 Förnamn* 2.3 Effternamn* 2.4 Personnummer* 2.5 Är eller kommer du att bli personlig assistent för denna person?* (Du kan endast välja ett alternativ) Ja Nej 2.6 Är du anhörig till denna person?* (Du kan endast välja ett alternativ) Ja Nej Om du är anhörig till personen: 2.7 På vilket sätt är du anhörig till personen? Om du inte är anhörig till personen: 2.8 Hur känner du personen? Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 2 av 8
3 Din bakgrund 3.1 Beskriv din bakgrund.* 3.2 Ange dina språkkunskaper.* Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 3 av 8
4 Din erfarenhet 4.1 Din erfarenhet av uppdrag som ställföreträdare.* (Du kan endast välja ett alternativ) Jag har ingen erfarenhet som ställföreträdare. Jag har tidigare haft uppdrag som ställföreträdare. Jag har för närvarande uppdrag som ställföreträdare. Om du tidigare haft uppdrag som ställföreträdare: 4.2 Ange i vilken kommun eller vilka kommuner du haft uppdrag. Om du för närvarande har uppdrag som ställföreträdare: 4.3 Ange i vilken kommun eller vilka kommuner du för närvarande har uppdrag. 4.4 Ange antal uppdrag som du för närvarande har. Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 4 av 8
5 Dina referenser 5.1 Dina referenser* 5.2 Bifoga skriftliga referenser som styrker din lämplighet. (Du kan endast välja ett alternativ) Jag bifogar referenser i digital form. Jag kommer att bifoga referenser med post. 5.3 Dokument 1 5.4 Dokument 2 5.5 Dokument 3 Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Jag bekräftar att handlingen/handlingarna bifogas ärendet Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 5 av 8
6 Kontaktuppgifter 6.1 Förnamn* 6.2 Efternamn* 6.3 Personnummer* 6.4 Adress* 6.5 Postnummer* 6.6 Postort* 6.7 Telefon 1* 6.8 Telefon 2 6.9 E-post* Sökandes underskrift Ort och datum Underskrift Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 6 av 8
Anvisningar för blankett InfoPage Här kan du göra en intresseanmälan för att bli god man eller förvaltare När du anmäler ditt intresse att vara god man eller förvaltare ska du kort beskriva din bakgrund och dina erfarenheter. Det är också bra om du bifogar skriftliga referenser som styrker din lämplighet att vara god man eller förvaltare. Innan du får ett uppdrag kommer du att erbjudas en kortare utbildning i ställföreträdarskap. Överförmyndarnämnden kommer därefter att begära upplysningar hos socialförvaltningen, Kronofogden och ur Rikspolisstyrelsens belastningsregister. 1 Typ av anmälan Anvisningar för fält 1.1 Vad avser din intresseanmälan? Beskrivning Ett specifikt ärende Ensamkommande barn Vuxna som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande behöver hjälp av en god man eller förvaltare 2 Specifikt ärende 2.5 Är eller kommer du att bli personlig assistent för denna person? Beskrivning Ja Nej 2.6 Är du anhörig till denna person? Beskrivning Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 7 av 8
Ja Nej 4 Din erfarenhet Anvisningar för fält 4.1 Din erfarenhet av uppdrag som ställföreträdare. Beskrivning Jag har ingen erfarenhet som ställföreträdare. Jag har tidigare haft uppdrag som ställföreträdare. Jag har för närvarande uppdrag som ställföreträdare. 5 Dina referenser 5.2 Bifoga skriftliga referenser som styrker din lämplighet. Beskrivning Jag bifogar referenser i digital form. Jag kommer att bifoga referenser med post. 5.3 Dokument 1 Här kan du bifoga bilder eller dokument som förtydligar din anmälan. Tillåtna format är pdf, jpg, gif, png, doc, docx. Du bifogar ett dokument i taget. Epost kommunen@eslov.se Webb www.eslov.se Sida 8 av 8