Ackreditering av sjukhus

Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst den. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Ackreditering av sjukhus Ackreditering av hälso- och sjukvård är standard i många länder men förekommer inte i Sverige. En viktig fråga är om ackreditering av sjukhus och kliniker verkligen innebär värdefull utvärdering av kvaliteten och leder till förbättring av vården, vilket den är tänkt att göra. Dfgdfg Fråga Avspeglar ackreditering av sjukhus högre vårdkvalitet? Sammanfattning Upplysningstjänsten har identifierat nio systematiska översikter som utvärderar effekten av ackreditering på sjukvårdskvaliteten. I översikterna studeras vårdkvaliteten på ackrediterade jämfört med icke-ackrediterade sjukhus och/eller effekten av ackreditering som intervention. I de flesta översikterna undersöks många olika typer av patientrelaterade kvalitetsmått. Många av studierna berör också andra aspekter av ackreditering, som t ex yrkeskårens attityd, effekten på organisationen, kostnadseffektivitet mm, men för dessa redogörs inte ingående här. I tre av de nio systematiska översikterna drog författarna slutsatsen att ackreditering avspeglar högre vårdkvalitet. I de resterande sex systematiska översikterna kunde författarna inte dra någon slutsats om effekten av ackreditering, den vanligaste orsaken var att det fanns för få studier med hög kvalitet. SBU har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom kvaliteten på de ingående studierna inte har bedömts. SBU redovisar därför endast de enskilda författarnas slutsatser. Bakgrund Ackreditering är ett officiellt erkännande av ett företags eller en organisations kompetens. Detta sker genom regelbunden och oberoende granskning av prestanda, riktlinjer samt rutiner och grundas på internationellt accepterade standarder. Ackreditering av hälso- och sjukvård startade formellt i USA med bildandet av Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) år 1951 [1]. Denna modell exporterades sedan till Kanada och Australien på 1960- och 70-talen 1 / 9

och nådde Europa på 1980-talet [1]. Det finns idag många nationella ackrediteringsorganisationer och ett internationellt samarbetsorgan, International Society for Quality in Health Care (ISQua) [2]. I Sverige förekommer inte ackreditering av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förhoppningen är att införande av en ackreditering av sjukhus och kliniker skulle kunna innebära en bättre kvalitetskontroll av offentligt ägda såväl som vårdenheter drivna i privat regi, främja vårdutvecklingen och öka tryggheten för både patienter och personal. Avgränsningar Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning ) i databaserna PubMed, Cochrane, Embase och Centre for Reviews and Dissemination, i olika HTAorganisationers databaser samt på andra svenska myndigheters hemsidor. För att en artikel skulle inkluderas i svaret krävdes att författarna undersökt om ackreditering av sjukhus leder till ökad kvalitet. Vi har begränsat sökningen till systematiska översikter i vilka patientnära utfallsmått studeras. Resultat från sökningen Upplysningstjänstens litteratursökning har totalt genererat 641 träffar. Vi har läst alla sammanfattningar. Av dessa har 13 artiklar bedömts kunna vara relevanta och lästs i fulltext. Åtta av dessa artiklar samt en litteraturöversikt från den franska hälsomyndigheten Haute Autorité de Santé ingår i svaret. De artiklar som inte ingår i svaret har exkluderats på grund av att de inte var relevanta för frågeställningen. Observera att vi varken har bedömt kvaliteten på översikterna eller de ingående studierna. Det är sannolikt att flera av studierna kan ha lägre kvalitet än vad SBU inkluderar i sina ordinarie utvärderingar. Systematiska översikter De nio systematiska översikter som ingår i svaret utvärderar effekten av ackreditering på sjukvårdskvaliteten. Två översikter studerar effekten av ackreditering som intervention [3,4] och en översikt jämför ackrediterade och icke-ackrediterade sjukhus [5], övriga översikter studerar båda två. Många av studierna berör flera olika typer av patientrelaterade kvalitetsmått och också andra aspekter av ackreditering, som t ex yrkeskårens attityd, effekten på organisationen, kostnadseffektivitet mm, men för dessa redogörs inte ingående här. I de flesta av de systematiska översikterna har författarna bedömt de ingående studiernas kvalitet. I en av de systematiska översikterna utfördes en metaanalys [5]. I de andra skilde sig de ingående studierna åt i utfallsmått och studietyp och var därför inte direkt jämförbara. I sju översikter överlappar de ingående studierna och då anges studiepopulation och utfallsmått bara en gång i tabellen nedan (Tabell 1). I tre av de nio översikterna drog författarna slutsatsen att ackreditering ger högre vårdkvalitet. I en av dessa översikter 2 / 9

rapporterades en förbättring av den hälso- och sjukvård som erbjuds med ackreditering samt en positiv effekt på de kliniska resultaten [1]. I en annan översikt utvärderades effekten av olika interventioner för att främja amning. Ackreditering som amningsvänligt sjukhus ansågs vara en effektiv och genomförbar intervention [4]. I den tredje översikten sågs en något lägre dödlighet vid vårdsökning under kvällar och helger, hos patienter med akut ischemisk stroke, på ackrediterade jämfört med icke-ackrediterade strokecenter.[5]. Enligt författarna av sex översikter kunde inte någon slutsats dras om effekten av ackreditering. Flera av översikterna angav begränsad litteratur som orsak [2,3,6,7]. Greenfield & Braithwaite skrev också att resultaten var motsägelsefulla [2]. Mumford och medförfattare nämnde att det saknades ett tydligt samband mellan ackreditering och utfallsmått [8] och Ng och medförfattare uppgav att det saknades övertygande bevis [9]. Tabell 1. Systematiska översikter Inkluderande studier Studiepopulation Utfallsmått Sorita och medförfattare 2014 [5] 21 kohortstudier av måttlig kvalitet enligt författarna 1 421 914 patienter Patienter med akut ischemisk stroke Dödlighet, Modifierad Rankin-skala vid utskrivning This systematic review and meta-analysis demonstrates that patients with acute ischemic stroke who presented during off-hours had higher short-term mortality and disability at discharge. Overall, presenting with AIS during off-hours was associated with 11% higher odds of short-term death and 14% higher odds of greater disability at discharge. Mortality increase during off-hours was smaller in stroke centers and North America, and the results were robust to sensitivity analyses. (...) Mumford och medförfattare 2013* [8] 21 studier (varav 15 på nytta) Sjukhus Akutvård Patienter som genomgått koloskopi eller gråstarroperation Enkätundersökning till sjukhus Granskning av patientjournaler Prestationsindikatorer, kvalitetspoäng Läkemedelsfel Oväntad sjukhusvistelse Infektionskontroll Sjukhusinfektioner, liggsår, postoperativ andningssvikt, failure to rescue The lack of formal economic appraisal makes it difficult to evaluate accreditation in comparison to other methods to improve patient safety and quality of care. The lack of a clear relationship between accreditation and the outcomes measured in the benefit studies makes it difficult to design and conduct such appraisals without a more robust and explicit understanding of the costs and benefits involved. 3 / 9

Inkluderande studier Studiepopulation Utfallsmått Ng och medförfattare 2013* [9] 26 studier (varav 5 rör patientsäkerhet) Intervjuer, enkätundersökningar Enkätundersökning till sjukhusadministratörer Åtgärder rörande patientsäkerhet Läkemedelsfel Despite the lack of convincing evidence showing the effectiveness of accreditation programmes, the present review demonstrates that their merits may possibly include increased staff engagement and communication, multidisciplinary team building, positive changes in organisational culture, and enhanced leadership and staff awareness about CQI. Hinchcliff och medförfattare 2012* [6] 122 studier (varav 65 på kvalitetsmått) en del av studierna var av låg kvalitet enligt författarna Sjukhus Patienter Strokecenter Äldrevårdshem Transplantationscenter Sjukhus Vård- och kvalitetsmått Fall Dödlighet Vårdkvalitet, livskvalitet Överlevnad Kärnmått för akut hjärtinfarkt Due to the limitations of the literature, it is not prudent to make strong claims about the effectiveness of health service accreditation. Alkhenizan & Shaw 2011* [1] 26 studier varav de flesta av god kvalitet enligt författarna 10 studier utvärderade effekten av en generell ackreditering på sjukhusets totala prestanda 9 studier utvärderade effekten av en generell ackreditering med avseende på en aspekt av sjukhusets prestanda Granskning av sjukhus eller enkätundersökning till patienter och/eller vårdpersonal. Patienter med akut hjärtinfarkt Missbruksvårdenheter Akutvårdsmottagningar Granskning av patientjournaler Kvalitetspoäng Behandling, dödlighet Metadondosering, läkarundersökning, mentalhälsovård Överlevnad, antal nyanställda, antal nya organisationer för infektionskontroll Opiatanvändning vid smärtlindring 7 studier utvärderade effekten av en subspecialitets ackreditering Patienter med akut hjärtinfarkt Ultraljud på halskärl (carotisduplex) av patienter Läkemedelsbehandling Bedömning av sjukdomsgrad 4 / 9

Inkluderande studier Studiepopulation Utfallsmått Enkätundersökning till Betygsättning av vården patienter med sömnapné Undersökning av kognitiv rehabiliteringsterapianläggningar Akutvårdsmottagningar Cervicovaginal cytologi Organisering och givande av terapi Överlevnad Kvalitetsindex There is consistent evidence that shows that accreditation programs improve the process of care provided by healthcare services. There is considerable evidence to show that accreditation programs improve clinical outcomes of a wide spectrum of clinical conditions. Accreditation programs should be supported as a tool to improve the quality of healthcare services. Flodgren och medförfattare 2011* [3] 2 studier 1 ITS (måttligt stark evidens enligt författarna) 1 RCT (måttligt stark evidens enligt författarna) Alla sjukhus i England Patientinfektionsdata We only identified two studies for inclusion in this review, which highlights the paucity of highquality controlled evaluations of the effectiveness of external inspection systems. No firm conclusions could therefore be drawn about the effectiveness of external inspection on compliance with standards. Haute Autorité de Santé 2010* [7] Totalt 56 studier 46 studier 36 studier 7 studier 4 studier Enkätundersökningar, databaser, intervjuer, dokumentanalys, observationer Förändring i yrkesutövning Organisations- och ledningsförändringar Effekt på hälso- och sjukvårdsresultat Effekt på patientbelåtenhet Although most of the studies suggest that accreditation/certification has an impact on the organisation or on professional practice, its impact on health outcomes or improvement in these outcomes has not been demonstrated. Few studies have attempted to demonstrate such a relationship. Renfrew och medförfattare 2010 [4] 5 / 9

Inkluderande studier Studiepopulation Utfallsmått 21 studier (varav 2 jämför ackrediterade och ickeackrediterade sjukhus, och benämns som av god respektive måttlig kvalitet) Mammor och nyfödda barn Amning Important effective and achievable interventions included: kangaroo skin-to-skin contact; simultaneous milk expression from both breasts in the early weeks after birth; peer support in hospital and community; multidisciplinary staff training; and Baby Friendly accreditation of the associated maternity hospital. Greenfield & Braithwaite 2008* [2] 66 studier (varav 18 på kvalitetsmått) Granskning av sjukhus Inkludering av utskrivningsinstruktioner Kvalitetsindikatorer Dödlighet, återinskrivning This review of health care accreditation research literature reveals a complex picture. There are mixed views and inconsistent findings. Only in two categories were consistent findings recorded: promote change and professional development. Inconsistent findings were identified in five categories: professions attitudes to accreditation, organizational impact, financial impact, quality measures and program assessment. In the remaining three categories consumer views or patient satisfaction, public disclosure and surveyor issues we did not find sufficient studies to draw conclusions. * Dessa översikter har gemensamma studier och då redovisas studiepopulation och utfallsmått i tabellform bara i den första översikt de förekommer i; CQI = continuos quality improvement ; ITS = interrupted time series ; RCT = randomiserad kontrollerad studie Projektgrupp Detta svar är sammanställt av Miriam Entesarian Matsson, Jessica Dagerhamn och Jan Liliemark. Litteratursökning PubMed via NLM 29 augusti 2014 Search terms Items found Intervention: 1. "Accreditation"[Mesh] OR accreditation[title/abstract] OR accredited[title/abstract] 24 395 Outcome: 2. "Quality of Health Care"[Mesh] OR "Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh] OR "Outcome and Process Assessment (Health Care)"[Mesh] OR "Treatment Outcome"[Mesh]) OR quality[title/abstract] OR outcome[title/abstract] 5 406 822 6 / 9

PubMed via NLM 29 augusti 2014 Limits: 3. Systematic[sb] 222 079 Final 1 AND 2 AND 3 490 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy [MAJR] = MeSH Major Topic [TIAB] = Title or abstract [TI] = Title [AU] = Author [TW] = Text Word Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews * = Truncation = Citation Marks; searches for an exact phrase Cohrane Library via Wiley 29 augusti 2014 Search terms Intervention: Items found 1. MeSH decriptor: [Accreditation] explode all trees 21 Final CDSR/1 DARE/2 CENTRAL/12 HTAD/3 NHSEED/3 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts [AU] = Author [MAJR] = MeSH Major Topic [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews [TI] = Title [TIAB] = Title or abstract [TW] = Text Word 7 / 9

* = Truncation = Citation Marks; searches for an exact phrase CDSR = Cochrane Database of Systematic Review CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, trials CRM = Method Studies DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, other reviews NHSEED = Economic Evaluations Database HTA = Health Technology Assessments Embase via embase.com 29 augusti 2014 Search terms Intervention: Items found 1. 'accreditation'/exp OR accreditation:ab,ti OR accredited:ab,ti AND [embase]/lim 28 564 Outcome: 2. 'health care quality'/exp OR 'treatment outcome'/exp OR 'outcome assessment'/exp OR quality:ab,ti OR outcome:ab,ti AND [embase]/lim 2 299 335 Limits: 3. 'systematic review'/exp OR 'meta analysis'/exp OR 'systematic review':ab,ti OR 'meta analysis':ab,ti 164 365 Final 1 AND 2 AND 3 175 /de= Term from the EMTREE controlled vocabulary /exp= Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy /mj = Major Topic :ab = Abstract :au = Author :ti = Article Title :ti:ab = Title or abstract * = Truncation = Citation Marks; searches for an exact phrase Centre for Reviews and Dissemination 19 augusti 2014 Search terms Intervention: Items found 1. MeSH DESCRIPTOR Accreditation EXPLODE ALL TREES 8 Final 8 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts. [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy 8 / 9

Referenser 1. Alkhenizan A, Shaw C. Impact of accreditation on the quality of healthcare services: a systematic review of the literature. Ann Saudi Med 2011;31:407-16. 2. Greenfield D, Braithwaite J, Author A, Centre f, Clinical Governance Research in Health FoMUo, New South Wales SNSWA, et al. Health sector accreditation research: A systematic review. International Journal for Quality in Health Care 2008;20:172-183. 3. Flodgren G, Pomey M-P, Taber Sarah A, Eccles Martin P. Effectiveness of external inspection of compliance with standards in improving healthcare organisation behaviour, healthcare professional behaviour or patient outcomes. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2011. 4. Renfrew MJ, Dyson L, McCormick F, Misso K, Stenhouse E, King SE, et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review. Child Care Health Dev 2010;36:165-78. 5. Sorita A, Ahmed A, Starr SR, Thompson KM, Reed DA, Dabrh AMA, et al. Offhour presentation and outcomes in patients with acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Internal Medicine 2014;25:394-400. 6. Hinchcliff R, Greenfield D, Moldovan M, Westbrook JI, Pawsey M, Mumford V, et al. Narrative synthesis of health service accreditation literature. BMJ Quality and Safety 2012;21:979-991. 7. MATRIX Knowledge group. Literature review on the impact of hospital accreditation. Haute Autorité de Santé November 2010. 8. Mumford V, Forde K, Greenfield D, Hinchcliff R, Braithwaite J, Author A, et al. Health services accreditation: What is the evidence that the benefits justify the costs? International Journal for Quality in Health Care 2013;25:606-620. 9. Ng GKB, Leung GKK, Johnston JM, Cowling BJ, Author A, Department of Surgery T, et al. Factors affecting implementation of accreditation programmes and the impact of the accreditation process on quality improvement in hospitals: A SWOT analysis. Hong Kong Medical Journal 2013;19:434-446. 9 / 9