1(5) Läs anvisningarna innan du fyller i blanketten Handlingarna skickas till: Uppsala kommun Omsorgsförvaltningen 753 75 UPPSALA ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM För att förvaltningen ska kunna behandla ansökan behöver assistansanordnaren även skicka in specificerad uträkning på den ansökta ersättningen, den sjuke assistentens lönespecifikation samt timrapport där antal timmar per dag redovisas och summeras. För uträkning kan med fördel kommunens sjuklönemall användas. 1. Uppgifter om assistansanordnare Sökande assistansanordnare Kollektivavtal som gäller Adress Postnummer Postort Kontakt/referensperson Telefon E-postadress 2. Assistansberättigandes personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (12 siffror) 3. Uppgifter om assistents sjukdom
Ansökan om ekonomisk ersättning vid ordinarie assistents sjukdom, 2(5)
Ansökan om ekonomisk ersättning vid ordinarie assistents sjukdom, 3(5) 4. Uppgifter om assistents frånvaro vid tillfällig föräldrapenning (VAB)
Ansökan om ekonomisk ersättning vid ordinarie assistents sjukdom, 4(5) 5. Underskrift Datum Underskrift Namnförtydligande
Ansökan om ekonomisk ersättning vid ordinarie assistents sjukdom, 5(5) Så här fyller du i blanketten Ansökan om ekonomisk ersättning vid ordinarie assistents sjukdom 1. Uppgifter om assistansanordnare Häll fyller du i information om assistansanordnaren och även information om kontaktperson som kan kontaktas för mer information om din ansökan. 2. Assistansberättigandes personuppgifter Här fyller du i information om vem assistansen är utförd hos. 3. Uppgifter om assistents sjukdom Här fyller du i namn på assistenten/assistenterna som uppburit sjuklön och period där sjuklönekostnaden uppstått. Här fyller du även i eventuell period samt antal timmar som uppstått från dag 15 och framåt där ni begär ersättning för semesterersättning. Om karensen är dragen i ska detta kryssas för i utsedd bockruta. 4. Uppgifter om assistents frånvaro vid tillfällig föräldrapenning (VAB) Här fyller du i namn på assistenten/assistenterna som varit frånvarande vid tillfällig föräldrapenning (VAB) och period samt timmar där ni begär ersättning för semesterersättning. 5. Underskrift Ansökan ska alltid skrivas under av sökanden eller person med fullmakt att teckna sökaren.