Parenteral Nutrition en aminosyra som skyddar och försvarar Dipeptiven, ATC-kod: B5XB2, Rx, F
Dipeptiven en aminosyra som skyddar och försvarar Dipeptiven används för att förebygga eller behandla glutaminbrist hos svårt sjuka patienter. Flera kliniska riktlinjer 1-6 rekommenderar intravenöst glutamin till kritiskt sjuka patienter eftersom glutamin har påvisat förbättrade kliniska behandlingsresultat. Användning av Dipeptiven kan också minska vårdkostnaderna under sjukhusvistelsen. 11,12,13 Kliniska konsekvenser av glutaminbrist Kliniska data visar att låga glutaminnivåer i plasma i början av en intensivvårdsperiod är associerat med ökad mortalitet. 7 Mortalitet på sjukhus 7 Patienter (%) * 6 5 4 3 2 1.42 mmol/l APACHE II = 25 Glutamin i plasma: <.42 mmol/l APACHE II = 29 *p=.1 Dipeptiven -egenskaper Koncentrat av dipeptiden alanyl-glutamin Ett komplement till parenteral nutrition t ex till SmofKabiven eller Kabiven Kompatibel och stabil med många parenterala nutritionsblandningar och vätskor Intravenöst glutamin förbättrar det kliniska behandlingsresultatet En meta-analys 6 visar att intravenöst glutamin till kritiskt sjuka patienter leder till en relativ riskreducering med 29% för sammanlagd mortalitet 29% för mortalitet på sjukhus 24% för infektiösa komplikationer 3 dygn kortare vårdtid Dipeptiven påverkar det kliniska behandlingsresultatet signifikant
Intravenöst glutamin rekommenderas i kliniska riktlinjer Intravenöst glutamin rekommenderas i ett flertal olika internationella riktlinjer 1-6 eftersom kliniska fördelar har påvisats 1. Tillsättning av intravenöst glutamin till parenteral nutrition rekommenderas till intensivvårdspatienter, ESPEN 29 1 (grad A)* till kritiskt sjuka patienter, Canadian Clinical Practice Guidelines 29 6 ("stark rekommendation") 2. Grad B**rekommendation för patienter med akut pankreatit, ESPEN 29 2 3. Grad B**rekommendation för patienter som genomgått hematopoetisk stamcellstransplantation, ESPEN 29 3 och A.S.P.E.N. 29 5 ESPEN: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN riktlinjer PN grad A*: Metaanalys av randomiserade kontrollerade studier eller minst en randomiserad kontrollerad studie ESPEN riktlinjer PN - grad B**: Minst en väldesignad kontrollerad studie utan randomisering eller annan typ av väldesignad, kvasi-experimentell studie eller väldesignade icke-experimentella deskriptiva studier tex jämförande studier, korrelationsstudier, fall-kontrollstudier Rekommendationer för administration av Dipeptiven : Ge Dipeptiven så snart parenteral nutrition är indicerat och har initierats Ge upp till,5 g alanyl-glutamin per kg kroppsvikt och dygn Ge Dipeptiven så länge som parenteral nutrition är indicerat (upp till 3 veckor) Dipeptiven kan tillsättas till SmofKabiven, Kabiven, infusionsvätskor eller som separat infusion 14. Säkerställ att mängden aminosyror och energi är korrekt Dipeptiven rekommenderas till kritiskt sjuka patienter
Intravenöst glutamin minskar mortaliteten Mortalitet hos kritiskt sjuka patienter En meta-analys visade att intravenöst glutamin är associerat med en relativ riskreduktion med 29% för sammanlagd mortalitet och 29% för mortalitet på sjukhus Sammanlagd mortalitet 6 IV glutamin (n=442) vs. kontroll (n=44) baserat på data från fyra nivå-1 studier* och tretton nivå-2 studier** på IVA-patienter. 6 *Randomiserad, dubbelblind och ITT-analys **Om något av ovanstående kriterier ej är uppfyllt Relativ risk (%) 1 5-29% kontroll glutamin RR (random) 95 % CI:.71 (.55,.92) Test för total effekt: Z = 2.63 (p =.8) Reduktion av relativ risk för sammanlagd mortalitet med i.v. glutamin Mortalitet på sjukhus IV glutamin (n=4) vs. kontroll (n=399) 1-29% Relativ risk (%) 5 kontroll glutamin RR (random) 95 % CI:.71 (.54,.92) Test för total effekt: Z = 2.57 (p =.1) Reduktion av relativ risk för mortalitet på sjukhus med i.v. glutamin Dipeptiven förbättrar det kliniska behandlingsresultatet
Intravenöst glutamin färre infektiösa komplikationer och kortare vårdtid Infektiösa komplikationer hos kritiskt sjuka patienter Intravenöst glutamin är associerat med 24% reduktion av relativ risk för infektiösa komplikationer Baserat på data från tre nivå-1 studier* och sex nivå-2 studier** på IVA-patienter. 6 Infektiösa komplikationer 6 IV glutamin (n=253) vs. kontroll (n=251) *Randomiserad, dubbelblind och ITT-analys **Om något av ovanstående kriterier ej är uppfyllt 1-24% Relativ risk (%) 5 kontroll glutamin RR (random) 95 % CI:.76 (.62,.93) Test för total effekt: Z = 2.64 (p =.8) Reduktion av relativ risk för infektiösa komplikationer med i.v. glutamin Vårdtid för kritiskt sjuka Intravenöst glutamin är associerat med en signifikant reduktion av vårdtiden med 3 dygn Baserat på data från tre nivå-1 studier* och sex nivå-2 studier** på IVA-patienter. 6 Vårdtid för kritiskt sjuka 6 IV glutamin (n=219) vs. kontroll (n=22) *Randomiserad, dubbelblind och ITT-analys **Om något av ovanstående kriterier ej är uppfyllt WMD* (dygn) -2,5-3.14 dygn -5 kontroll glutamin WMD* 95 % CI: -3.14 (-6.3, -.24) Test för övergripande effekt: Z = 2.12 (p =.3) * WMD = weighted mean difference Kortare sjukhusvistelse med i.v. glutamin Dipeptiven förbättrar det kliniska behandlingsresultatet
Intravenöst glutamin verkningsmekanismer Vad händer med organismen vid glutaminbrist 9 modifierad Kritisk sjukdom Glutationsyntes Antioxidativ kapacitet Cellulär försvarsmekanism Glutaminpool Näring för enterocyter Proliferation och funktion av immunceller Tarmens barriärfunktion Immunfunktion Mortalitet Cellullär energiförsörjning Proteinkatabolism Nedbrytning av muskelmassa Tillräckliga plasma- och intracellulära glutaminnivåer har visat sig vara viktiga för cellens försvar mot skada och stress, eftersom glutamin t ex reglerar många gener som har betydelse för metabolismen, cellulära försvarsmekanismer och återuppbyggnad. 8 Glutamin skyddar organismen 9 modifierad Kritisk sjukdom Glutationsyntes Antioxidativ kapacitet Heat shock protein inflammationsparametrar Cellullär försvarsmekanism Glutaminpool Näring för enterocyter upprätthålls Lymfocytfunktion upprätthålls Tarmens barriärfunktion Infektiösa komplikationer Mortalitet Insulinresistens Glukosmetabolism IV glutamin Kvävebalans Bevarande av kroppsprotein Dipeptiven skyddar dina patienter
Intravenöst glutamin minskar total vårdkostnad Risk-nytta ratio: Ingen studie har visat skadliga effekter hos kritiskt sjuka. Doser mellan 1-3 g glutamin per 24 timmar har tolererats väl. 1 Det finns inga rapporterade biverkningar eller negativa effekter kopplade till glutaminbehandling. 1 Grunden för glutaminbehandling till kritiskt sjuka patienter är glutaminbristen, den kliniska erfarenheten och det faktum att det inte skadar patienten. 1 Kostnad-nytta ratio: Fördelar Påvisad effekt av intravenöst glutamin till en jämförelsevis låg kostnad och potentiell kostnadsbesparing: Kostnader...glutamin kan vara gynnsamt för att förbättra kliniskt behandlingsresultat... med i princip ingen risk för patienten och till en väldigt låg kostnad. 11 5% lägre vårdkostnad per överlevande och 15% lägre vårdkostnad totalt har påvisats hos kritiskt sjuka patienter 12 2% lägre vårdkostnad per patient som genomgått elektiv kirurgi har påvisats 13 Dipeptiven effektiv och ekonomiskt fördelaktig
Referenser 1. Singer P et al. Clin Nutr 29; 28:387-4 2. Gianotti L et al. Clin Nutr 29; 28:428-435 3. Bozzetti F et al. Clin Nutr 29; 28:445-454 4. McClave SA et al. JPEN 29; 33:277-316 5. August DA et al. JPEN 29; 33:472-5 6. Canadian Clinical Practice Guideline for Nutrition Support in the Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patient, 29: www.criticalcarenutrition.com 7. Oudemans-van Straaten HM et al. Intensive Care Med 21; 27:84-9 8. Curi R et al. Front Biosc 27; 12:344-357 9. Wischmeyer PE et al. Nutr Clin Pract 23; 18:377-385 1. Wernerman J. J Nutr 28; 138:24S-244S 11. Wischmeyer PE. Curr Opin Gastroenterol 28; 24:19-197 12. Griffiths RD et al. Nutrition 1997; 13:295-32 13. Mertes N et al. Clin Nutr 2; 19:395-41 14. Berg et al. Clin Nutr 22;21(2):135-139 Dipeptiven Rx, F, ATC-kod: B5XB2. Utdrag av fasstext, baserad på produktresumé 29 8 14. Koncentrat till infusionsvätska, lösning, 2 mg/ml. För tillsats av alanylglutamin till infusionsvätska. Indikationer DIPEPTIVEN utgör del av en intravenös näringsterapi och ges som tillsats till aminosyralösningar för intravenös infusion eller annan intravenös näringslösning innehållande aminosyror t ex till patienter med hyperkatabola och/eller hypermetabola tillstånd. Kontraindikationer DIPEPTIVEN skall inte ges till patienter med gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <25 ml/minut), allvarlig leverinsufficiens, allvarlig metabolisk acidos eller vid överkänslighet mot i preparatet ingående ämnen. Dosering Koncentratet skall innan tillförsel sättas till en aminosyrainnehållande infusionslösning och ges som intravenös infusion. Blandade lösningar med en osmolaritet >8 mosmol/l bör ges via central ven. Vuxna Doseringen är beroende av graden av det katabola tillståndet och aminosyrabehovet. En maximal daglig dos av 2 g aminosyror/kg kroppsvikt bör inte överskridas vid parenteral näringstillförsel. Vid denna beräkning skall hänsyn tas till tillsatsen av alanin och glutamin via DIPEPTIVEN; andelen aminosyror, som tillförs via DIPEPTIVEN, får inte överstiga 3% av den totala aminosyratillförseln. Dosering per dygn: 1,5-2,5 ml DIPEP- TIVEN/kg kroppsvikt (motsvarande,3-,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin per kg kroppsvikt). För en patient med 7 kg kroppsvikt motsvarar detta 1 till 175 ml DIPEPTIVEN. Maximal dosering per dygn: 2,5 ml motsvarande,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin av DIPEPTIVEN per kg kroppsvikt. Den maximala dygnsdosen,,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin per kg kroppsvikt, ska administreras tillsammans med en aminosyralösning för vilken blandbarheten är känd och som tillför minst 1, g aminosyror per kg kroppsvikt och dag. Kombinationen ger en daglig dos av minst 1,5 g aminosyror per kg kroppsvikt och dag. Dessa doseringsanvisningar ger följande blandningsförhållande för aminosyratillförsel vid intravenös nutrition: Vid ett aminosyrabehov av 1,2 g/kg kroppsvikt/dygn:,8 g aminosyror +,4 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin per kg kroppsvikt. Vid ett aminosyrabehov av 1,5 g/kg kroppsvikt/dygn: 1, g aminosyror +,5 g N(2)-L-alanyl-L-glutamin per kg kroppsvikt. Vid ett aminosyrabehov av 2 g per kg kroppsvikt/dygn: 1,5 g aminosyror +,5 g N(2)-L-alanyl-Lglutamin per kg kroppsvikt. Infusionshastigheten är beroende av infusionslösningen och bör inte överstiga,1 g aminosyror/kg kroppsvikt per timma. DIPEPTIVEN är ett koncentrat till infusionsvätska, lösning, som inte är avsett för direkt administrering. Koncentratet skall före administrering sättas till en aminosyralösning eller annan aminosyrainnehållande näringslösning för intravenös infusion. En volymdel DIPEPTIVEN skall blandas med minst 5 volymdelar infusionslösning (t ex 1 ml DIPEPTIVEN + minst 5 ml aminosyralösning). Den maximala koncentrationen av aktiva beståndsdelar får inte överstiga 3,5% under tillförsel. Behandlingstiden bör inte överstiga 3 veckor. Barn Säkerhet och effekt vid användning till barn har ej visats. Varningar och försiktighet Hos patienter med leverpåverkan bör prover för leverfunktion regelbundet följas. DIPEPTIVEN rekommenderas inte för närvarande till barn, kvinnor som är gravida eller som ammar eftersom otillräckliga data föreligger för dessa grupper. Elektrolyter, osmolaritet, vätskebalans, syra-basstatus och leverfunktionstest (alkaliskt fosfatas, transaminaser) liksom eventuella symptom på hyperammonemi bör kontrolleras. Enzymerna alkaliskt fosfatas, GPT, GOT, bilirubinnivå och syra-bassatatus skall följas. Valet av administrering i perifer eller central ven beror på blandningens osmolaritet. Tolerabel gräns vid perifer infusion är i allmänhet 8 mosmol/l men variationer kan förekomma beroende på patientens tillstånd, ålder samt de perifera venernas tillstånd. Erfarenhet av administrering med DIPEPTIVEN under längre period än 9 dagar är begränsad. Graviditet Kategori B:1. Eftersom erfarenhet saknas bör DIPEPTIVEN inte ges till kvinnor som är gravida eller som ammar. Amning Grupp IVa. Eftersom erfarenhet saknas bör DIPEPTIVEN inte ges till kvinnor som ammar. Biverkningar: Inga kända biverkningar vid korrekt tillförsel. Överdosering I likhet med andra infusionslösningar kan alltför hög infusionshastighet ge upphov till frysningar, illamående och kräkningar. Tillförseln skall i sådana fall omedelbart avbrytas. Blandbarhet: Koncentratet skall innan tillförsel sättas till en aminosyralösning eller annan intravenös näringslösning innehållande aminosyror, se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring för ytterligare information. Hantering, hållbarhet och förvaring: Innehållet i öppnad flaska skall användas omedelbart. Överbliven blandning med Dipeptiven skall kasseras. Förvaras vid högst 25oC. Förvaras i originalförpackningen. DIPEPTIVEN är ett infusionskoncentrat, som inte är avsett för direkt administrering. Förpackning och lösning skall inspekteras före användning. Använd endast klar, partikelfri lösning och oskadad förpackning. Endast för engångsbruk. Koncentratet skall innan tillförsel sättas till en aminosyralösning eller annan intravenös näringslösning innehållande aminosyror. Tillsatsen skall utföras aseptiskt och blandas omsorgsfullt med näringslösningen. Noggrann blandning och kompatibilitet är ett krav. Överbliven blandning med DIPEPTIVEN skall kasseras. DIPEPTIVEN ges tillsammans med aminosyralösning. En volymdel DIPEPTIVEN skall blandas med minst 5 volymdelar aminosyralösning (t ex 1 ml DIPEPTIVEN + minst 5 ml aminosyralösning). Den maximala koncentrationen av N(2)-L-alanyl-L-glutamin får inte överstiga 3,5% under tillförsel. Förpackningsinformation Koncentrat till infusionsvätska, lösning 2 mg/ml klar, färglös vätska 1 x 5 milliliter flaska, 1355:-, F 1 x 1 milliliter flaska, 243:-, F FKS 25 3/12 Fresenius Kabi AB Marknadsbolaget 751 74 Uppsala Tel: 2-116 68 44 Fax: 18-64 49 2 kundservice@fresenius-kabi.com www.fresenius-kabi.se