Endast för KHIM: Kontoret för harmonisering i den inre marknaden (KHIM) Mottagningsdatum Antal sidor Påföljande designering enligt Madridprotokollet KHIM-blank. V. 3/04 EM 4 SV (motsv. WIPO-blank. MM4 EN/FR/ES) 0 (obligatorisk) Uppgifter för KHIM:s handläggning av ärendet Sökandes/ombudets referens:.. 0.1 Språk på vilket den påföljande designeringen skall inges till WIPO: Franska Engelska Spanska 0.2 Skriftväxling med KHIM skall helst ske på samma språk som i den påföljande designeringen till WIPO Svenska 0.3 Om 5.B eller 5.C kryssas i: Översättning av listan över varor och tjänster till det språk på vilket den påföljande designeringen skall inges till WIPO bifogas 0.5 Antal sidor inklusive bilagor: bifogas inte, KHIM har tillstånd att översätta den 1 Den internationella registreringens nummer: 2 Den sökande: (uppgifterna skall motsvara dem som finns i det internationella registret) a) Namn: b) c) E-post: Markera den här rutan om du vill få elektroniska meddelanden. En markerad ruta innebär följande: i) Alla meddelanden från den internationella byrån som rör den här internationella ansökan och efterföljande internationella registrering kommer i fortsättningen att sändas enbart elektroniskt. ii) Alla meddelanden från den internationella byrån som rör andra internationella ansökningar eller internationella registreringar, för vilka samma e-postadress har lämnats, kommer i fortsättningen att sändas enbart elektroniskt. Observera att vi med hänsyn till de elektroniska meddelandena bara registrerar en e-postadress per internationell ansökan.
EM 4 SV / S. 2 3 a Företrädare inför det internationella kontoret: Namn: Tfn Fax E-post: Markera den här rutan om du vill få elektroniska meddelanden. En markerad ruta innebär följande: i) Alla meddelanden från den internationella byrån som rör den här internationella ansökan och efterföljande internationella registrering kommer i fortsättningen att sändas enbart elektroniskt. ii) Alla meddelanden från den internationella byrån som rör andra internationella ansökningar eller internationella registreringar, för vilka samma e-postadress har lämnats, kommer i fortsättningen att sändas enbart elektroniskt. Observera att vi med hänsyn till de elektroniska meddelandena bara registrerar en e-postadress per internationell ansökan. 3 b Företrädare inför KHIM: finns redan i basansökan/basregistreringen nyutnämnd: Namn: ID nummer inför KHIM: 4 Påföljande designerade avtalsparter: AG Antigua och Barbuda AL Albanien AM Armenien AT Österrike AU Australien AZ Azerbajdzjan BA Bosnien och Hercegovina BG Bulgarien BH Bahrain BQ Bonaire, Sint-Eustatius och Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Vitryssland CH Schweiz CN Kina CO Colombia CU Kuba CW Curaçao CY Cypern CZ Tjeckiska republiken GH Ghana GR Grekland HR Kroatien HU Ungern IE Irland * IL Israel IN Republiken Indien IR Iran IS Island IT Italien JP Japan KE Kenya KG Kirgizistan KP Demokr. folkrepubliken Korea KR Republiken Korea KZ Kazakstan LI Liechtenstein LR Republiken Liberia LS Lesotho LT Litauen LV Lettland NO Norge NZ Nya Zeeland OM Omán PH Filippinerna PL Polen PT Portugal RO Rumänien RS Serbien RU Ryska federationen RW Rwanda SD Sudan SE Sverige SG Singapore * SI Slovenien SK Slovakien SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratiska republiken São Tomé och Príncipe SY Arabrepubliken Syrien SZ Swaziland SX Sint-Maarten
DE Tyskland DK Danmark EE Estland EG Egypten ES FI Andra: Spanien Finland FR Frankrike GB Förenade kungariket * GE Georgien MA Marocko MC Monaco MD Republiken Moldavien ME Montenegro MG Madagaskar MK f.d. jugoslaviska republiken Makedonien MN Mongoliet MX Mexiko MZ Moçambique NA Namibia TJ Tadzjikistan TM Turkmenistan TN Republiken Tunisien TR Turkiet UA Ukraina US Förenta staterna ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia EM 4 SV / S. 3 * I och med designeringen av Irland, Singapore och Förenade kungariket förklarar den sökande att han har för avsikt att använda märket ** Designeras Förenta staterna är det obligatoriskt att bifoga vederbörligen undertecknad WIPO-blankett MM18 (Avsiktsförklaring om att använda märket) 5 Varor och tjänster som berörs av den påföljande designeringen: a) För SAMTLIGA avtalsparter i fält 4 görs anspråk på SAMTLIGA varor och tjänster i den internationella registreringen b) För SAMTLIGA avtalsparter i fält 4 görs ENDAST anspråk på FÖLJANDE varor och tjänster i den internationella registreringen Klass Varor och tjänster se fortsättningsblad c) För FÖLJANDE avtalsparter görs ENDAST anspråk på FÖLJANDE varor och tjänster i den internationella registreringen (för ÖVRIGA i fält 4 angivna avtalsparter görs anspråk på SAMTLIGA varor och tjänster i den internationella registreringen): Avtalspart(er) Klass eller varor och tjänster: se fortsättningsblad 6 Diverse uppgifter (på begäran av de designerade avtalsparterna): a) Uppgifter om innehavaren: (i) Om innehavaren är en fysisk person: innehavarens nationalitet: (ii) Om innehavaren är en juridisk person: - den juridiska personens juridiska status: - Stat, och i förekommande fall territoriell enhet i en stat, enligt vars
EM 4 SV / S. 4 lagstiftning den juridiska personen skapats: b) Uppgift om vilka huvudsakliga delar av märket som är i relevant färg: c) Översättning av märket till engelska: franska: spanska: d) Översättning av märket inte möjlig 8 valfritt Den sökandes eller företrädarens underskrift: Datum (dd/mm/åååå): A Bilaga: Översättning av listan över varor och tjänster till det språk (franska, engelska eller spanska) på vilket den påföljande designeringen skall inges till WIPO Avgiftsberäkning på det språk på vilket den påföljande designeringen skall inges till WIPO (Nr 5 b, c på blanketten)
FORTSÄTTNINGSBLAD Nr... av...