ISSN 1400-5719 Rapport RL 2003:30 Olycka med flygplanet SE-IGR norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, den 29 juni 2002 Dnr L-043/02 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-mail Internet P.O. Box 12538 Wennerbergsgatan 10 Nat 08-441 38 20 Nat 08 441 38 21 info@havkom.se SE-102 29 Stockholm Sweden Stockholm Int +46 8 441 38 20 Int +46 8 441 38 21 www.havkom.se
2003-08-25 L-043/02 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport RL 2003:30 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 29 juni 2002, norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-IGR. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Carin Hellner Dan Åkerman Sakari Havbrandt Bilaga: Utdrag ur cert.reg beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)
Rapport RL 2003:30 L-043/02 Rapporten färdigställd 2003-08-25 Luftfartyg: registrering, typ Klass, luftvärdighet Ägare/innehavare Tidpunkt för händelsen Plats Typ av flygning Väder SE-IGR, SAAB 91B Safir Normal, gällande luftvärdighetsbevis I enskild ägo 2002-06-29, kl. 13.00 i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC + 2 timmar) Norr Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, (pos 5927N, 01751E; 15 m över havet) Privat Enligt SMHI:s analys: vind västlig, 10 knop, sikt 5 10 km i skurar annars 20 km, 3 6/8 cumulus/cumulunimbus med bas 1 000 3 000 fot, temp./daggpunkt +15/+12 C, QNH 1001 hpa Antal ombord: besättning 1 Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Skador på staket Föraren: Kön, ålder, certifikat Man, 59 år, A-certifikat Total flygtid 2 077 timmar, varav 900 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 30 timmar, samtliga på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 32 Statens haverikommission (SHK) underrättades den 29 juni 2002 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-IGR inträffat norr om Stockholm/Barkarby flygplats, AB län, samma dag kl.13.00. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande, Sakari Havbrandt, operativ utredningschef och Dan Åkerman, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Daniel Hummerdal. Händelseförlopp Föraren startade från Barkarby flygplats för en flygning till Gotland. Efter någon minuts flygning på marschhöjden 900 fot började flygplanet skaka våldsamt och 10-15 sekunder senare stannade motorn. Föraren såg ett lämpligt fält snett till vänster och påbörjade inflygningen. Vid fältets början stod ett lågt kreatursstängsel som föraren såg i ett sent skede. Han valde då att flyga igenom det istället för att försöka ta sig över och riskera att överstegra flygplanet. En normal landning genomfördes därefter. Föraren som var oskadd, kunde själv lämna flygplanet och ringa flygräddningen för att meddela det inträffade. Utöver skadorna på vingarna till följd av stängslet kunde konstateras att ett propellerblad var avbrutet nära roten och att motorfundament och främre delen av flygkroppen var skadade. Förgasaren hade brutits loss från sin infästning. Flygplanet bärgades till hangar och propellern avmonterades för detaljerad undersökning. Det avbrutna propellerbladet har ej återfunnits.
Propellern Propellern är av typen Hartzell HC-12x20-8 och bladen av typen 8428-6. Den har under flygning hydrauliskt omställbar stigning men är ej av typ Constant-Speed 1. De aktuella propellerbladen är tillverkade av Hartzite (vävbakelit), vilket är en tidig form av komposit som använts till propellrar sedan 1920-talet. Bladen är fästa till stålnavet med vardera en tvådelad klämma av stål vilken är lagrad mot navet och ger bladet en vridbar upphängning. Bladet styrs även av en radiell axel fäst i navet. I botten på dess urborrning i bladet finns ytterligare en urborrning med något mindre diameter, avsedd att fyllas med blyull i erforderlig mängd för att balansera bladen och därmed propellern. En förstärkningsring av stål är fäst i bladets rot med tolv skruvar gående i bladets längdriktning. Undersökning av bladbrottet Den återstående delen av bladet, ca 180 mm, har undersökts i detalj. Bladmaterialet består synbarligen av textilväv i en matris av plast. Denna uppbyggnad försvårar traditionell brottanalys, men en ledtråd till spricktillväxten kan fås av mängden smörjfett som ansamlats i brottytorna. Sannolikt har en spricka börjat i bladets bakkant parallellt med bladklämmans översida och växt in mot centrum av bladet tills den nått de två närmaste bladrotsskruvarna, där den sedan växt i huvudsak i bladets längdriktning. Sprickor kunde noteras vid några av bladrotsskruvarna. Restbrottet 2 har skett vid balanseringshålets botten och med ca 50 % av ursprungliga tvärsnittet vinkelrätt mot bladets längdaxel. Ett flertal av fett missfärgade sprickor och partier i bladytan, var synliga för blotta ögat. 1 Constant Speed: Propellerns stigning regleras automatiskt så att inställt motorvarvtal hålles konstant. 2 Restbrott: Uppstår när den del av tvärsnittet som återstår i sprickförloppet ej förmår bära lasten.
Restbrott, fritt från fett. Urborrning för balanseringsvikt. Urborrning för styrtapp. Troligt område för sprickinitiering. Närbild på brottytan. Bladrotsskruvar och urborrningar för styrtapp och balanseringsvikt är synliga. Brottytorna är i varierande grad missfärgade av fett. Det oskadade bladet Inga av ovanstående avvikelser kunde iakttagas. Underhåll Propellern har, från att ha varit i flygvapnets bruk, överförts till civilt underhåll 1 december 1980. Därefter har den underhållits enligt gällande civila bestämmelser.
Den 25 juli 1978 gav Hartzell ut Service Bulletin 122 där en modifiering av lagringen på den radiella axeln påbjöds. Enligt Hartzell är det efter denna modifiering inte möjligt att montera blad tillverkade av Hartzite. Detta framgår dock inte av servicebulletinens text. I april 1995 inlemmades modifieringen i Hartzell Standard Practices Manual 202A vilken behandlar översyn av stålnav till de flesta Harzellpropellrar, däribland den aktuella. Vid översynen 1997-11-07 utfördes dock inte ovannämnd modifiering av lagringen. För att klargöra huruvida Hartzite-blad är föremål för andra inskränkningar i luftvärdigheten har kontakt tagits med Hartzellfabriken. Av korrespondensen framgår att Hartzite-bladen är tillåtna att användas tills propellern överses, då ovannämnda modifiering skall utföras. Efter den aktuella händelsen har Luftfartsinspektionen utgivit Swedish Airworthiness Directive (SAD) nr 1-188 daterat 14 mars 2003 vari föreskrives att Hartzell-blad med nummer 8428-6 skall tas ur tjänst vid nästa propelleröversyn eller senast inom 6 månader. Utlåtande Flygningen Föraren uppger att motorn stannade av sig själv ca 10-15 sekunder efter att skakningarna börjat. Vid undersökningen efter nödlandningen framkom att förgasaren brutits loss från sin infästning till motorn. Eftersom inga skador från nödlandningen kunde iakttagas i området ligger det nära till hands att anta att skadan berodde på skakningarna som uppstod när propellerns ena blad brast. Dessa skakningar hade även allvarligt skadat motorfundamentet. Det är känt sedan tidigare haverier att propellern vid bladbrott kan få så allvarlig obalans att motorn bryts loss från flygkroppen och lämnar flygplanet. Om så sker blir detta helt ostyrbart till följd av att tyngdpunkten förskjuts långt bakom tillåtna gränser. Det får nog tillskrivas försynen att förgasaren lossnade och stoppade motorn innan det hände i det här fallet. Förarens beslut att nödlanda liksom beslutet att inte väja för staketet framstår som välmotiverade. Propellern Undersökningsresultaten pekar på att bladet brustit på grund av en spricka vid bladroten som växt till dess att restbrott inträffat. På grund av bladmaterialets egenskaper är en detaljerad analys av förloppet omöjlig att göra. Det går inte heller att fastställa hur lång tid sprickan existerat före brottet. Det kan konstateras att underhållsverkstaden som översåg propellern år 1997 inte följde fabrikens föreskrifter såtillvida att man ej utförde den modifiering av propellernavet som hade omöjliggjort återmontering av de aktuella propellerbladen. Verkstaden har sedan dess upphört med verksamheten och det har därför inte gått att få en förklaring till avvikelsen. Olyckan orsakades av att ett propellerblad brast under flygning. Bidragande har varit att propellern inte underhållits enligt gällande underlag. Rekommendationer Luftfartsinspektionen har med SAD 1-188 förhindrat vidare användning av berörda propellerblad. Ytterligare åtgärder bedöms ej vara nödvändiga.