Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

Relevanta dokument
Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud

RUTINER OCH SYSTEMREVISION

GHJF 10 HANTERING AV OLYCKOR OCH TILLBUD

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter. SIKA Statistik 2002:6

Säkerhetsrapport järnväg 2014

Säkerhetsstyrning Diarienr: 3103/

Järnvägsstyrelsens författningssamling

Järnvägar A. Allmänna uppgifter TK0601

Procedur. SP 7-03 Säkerhetsprocedur. Registrering och rapportering av olyckor och tillbud till olycka. Rev.: 5. Datum: 30 november 2016

Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg;

Bantrafikskador 2011 Beskrivning av statistiken

Vägtrafikskador 2012 Beskrivning av statistiken

Bantrafikskador 2012 Rail traffic accidents. Beskrivning av statistiken

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

Svensk författningssamling

Föreskrifter om rapportering av olyckor med kommentarer

GHJF 3 DOKUMENTFÖRTECKNING

ARBETSMILJÖ. Rutiner vid utredning av arbetsolycksfall, 0-skador, färdolycksfall, arbetssjukdom, tillbud och riskobservationer. Händelserapportering

Vägtrafikskador 2008 TK1004

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

TJÄNSTESKRIVELSE 1(4) Diarienummer 183/ Socialförvaltning Id AN LEX SARAH

GHJF 3 DOKUMENTFÖRTECKNING

Olycksrapportering för tunnelbana och spårväg

Handikappersättning 2015 SF0208

Handikappersättning 2009 SF0106

Handikappersättning 2011 SF0208

Jämställdhetsbonus 2012 SO0212

Bilstöd 2015 SF0210. Innehållsförteckning. Försäkringskassan BESKRIVNING AV STATISTIKEN SF0210 Avdelningen för analys och prognos/verksamhetsområdet

Jämställdhetsbonus 2014 SO0212

KAPITEL 7 TRAFIKSÄKERHETSINSTRUKTION TRI

Aborter HS0102

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

Avvikelsehantering statistikproduktion

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2009 SF0207

Bantrafikskador 2015 Beskrivning av statistiken

Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård HS0112

A Allmänna uppgifter... 5

Sjukfall 2009 SF0203. Innehållsförteckning

KAPITEL 9 KOMPETENS OCH UTBILDNING

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2012 SF0207

Föräldraförsäkring 2012 SF0101

Folkbibliotek Referensår 2011 Produktkod KU0101

Assistansersättning 2013 SF0209

Assistansersättning 2012 SF0209

Barnbidrag 2012 SO0213

Det yrkesmässiga fisket i sötvatten 2014 JO1102

Vägtrafikskador 2005 TK1004

Sjukhusbibliotek Referensår 2010 Produktkod KU0104

Energipriser på naturgas och el 2007:2 EN0302

Intjänad pensionsrätt i ålderspensionssystemet 2010 SF0302

Assistansersättning 2009 SF0108

Utbetalningar av arbets- och yrkesskadelivräntor 2015 SF0207

Energipriser på naturgas och el 2006 EN0302

Förutsättningar för gallring efter skanning 1 (5) Tillsynsavdelningen Datum Dnr RA /1121 Håkan Lövblad

Åstorps kommuns. Nämndadministration. Beslutat av Kommunfullmäktige Dnr 2014/304

Hälsoräkenskaper 2010 NR0109

Sjukfall 2011 SF0203. Innehållsförteckning

Utbetalningar av efterlevandeskadelivräntor enligt lagen om arbetsskadeförsäkring 2012 SF0305

Kapitel 12 Ibruktagande-, Säkerhet- och Underhållsbesiktning

Föräldraförsäkring 2010 SF0101

Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare

Bostadsbidrag till barnfamiljer m.fl Referensåret 2009 SF0105

Ohälsomått 2010 SF0202

Vägtrafikskador A. Allmänna uppgifter TK1004

Rikspolisstyrelsens författningssamling

Skogsstatistik Årsbok 2010 JO0308

Dagersättning sjukförmåner 2014 SF0201

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2009 HS0112

Handbok JTF. 6. Fara och Olycka

Dagersättning sjukförmåner 2013 SF0201

Barnbidrag 2015 SO0213

Vägtrafikolyckor. Handledning vid rapportering

Bostadsbidrag till barnfamiljer m.fl Referensåret 2012 SF0105

Taxeringsutfallet Taxeringsår 2013, inkomstår 2012 OE0701

Dagersättning sjukförmåner 2015 SF0201

Sjuk- och aktivitetsersättning 2014 SF0206

Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2015

GHJF 9 HÄLSOKRAV FÖR PERSONAL MED TRAFIKSÄKERHETSTJÄNST

Brand- och Missödesinstruktion (BMi)

Satelliträkenskaper för hälso- och sjukvård 2006 NR0109

Hälsoräkenskaper NR0109

Trafikbestämmelser för järnväg. Modul 6 Fara och Olycka

UTRYMNINGSBEREDSKAP. Folkuniversitetet Kursverksamheten vid Göteborgs universitet Första Långgatan 16, Göteborg

Studieförbunden 2007 KU0401

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Läkemedel statistik för år HS0202

KVALITETSDEKLARATION

Sjukfall 2013 SF0203. Innehållsförteckning

Underhållsstöd 2009 SF0102

Hälso- och sjukvårdens kostnader

Pensionsutbetalningar i det allmänna pensionssystemet 2012 SF0301. Innehållsförteckning

Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Innehållsförteckning. Beskrivning av statistiken HS0203 1(7)

Skyddad natur 2007 MI0603

Gymnasieskolan: Sökande och intagna 1997

Sjuk- och aktivitetsersättning 2015 SF0206

GNS Järnväg Målstyrning trafiksäkerhet Järnväg. samt. Tema plankorsningar. John-Åke Halldén

Förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg: Barn och personal per 15 oktober 2009 UF0123

Transkript:

Bestämmelser om utredning av olyckor och tillbud Del 2 - Utredarverksamheten Version: 1.0 2019-04-15

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 2 (16) Revisionsförteckning Nr Datum Ändringar Version 1 2019-04-15 Totalt omarbetad utgåva 1.0

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 3 (16) 1 Innehåll REVISIONSFÖRTECKNING... 2 1 INNEHÅLL... 3 2 UTREDNINGAR... 5 2.1 UTREDNINGAR, SYFTE... 5 2.2 STYRANDE REGELVERK... 5 2.2.1 Järnvägsförordningen (2004:526)... 5 2.2.2 Lag om undersökning av olyckor, SFS 1990:712... 5 2.2.3 Förordning om undersökning av olyckor, SFS 1990:717... 5 2.2.4 Transportstyrelsens föreskrifter om olycks-och säkerhetsrapportering för järnväg TSFS 2011:86... 5 2.2.5 Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för infrastrukturförvaltare med säkerhetstillstånd samt järnvägsföretag med säkerhetsintyg, TSFS 2013:43... 5 2.2.6 Trafikkontorets säkerhetsordning industrispår, SÄO... 5 2.3 MÅLSÄTTNING... 5 2.3.1 Allmänt... 5 2.3.2 Huvudmål... 5 2.3.3 Delmål... 5 2.3.4 Tidsplan... 5 2.3.5 Genomförande... 6 2.3.6 Slutsatser... 6 2.4 DEFINITIONER... 6 2.4.1 Händelse... 6 2.4.2 Olycka... 6 2.4.3 Tillbud... 6 2.4.4 Utredningsgrader... 6 2.5 ROLL OCH ARBETSFÖRDELNING... 7 2.5.1 Allmänt... 7 2.5.2 Krav... 7 2.5.3 Vem utreder... 7 2.5.4 Vad utreds... 7 2.5.5 Schema... 7 2.5.6 Larmning... 7 2.6 DOKUMENTATION... 8 2.6.1 Allmänt... 8 2.6.2 Format... 8 2.6.3 Registrering... 8 2.6.4 Arkivering... 8 2.7 UPPFÖLJNING... 8 2.8 SAMVERKAN... 9 2.8.1 Transportstyrelsen Järnväg... 9 2.8.2 Arbetsmiljöverket... 9 2.8.3 Elsäkerhetsverket... 9 2.8.4 Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB... 9 2.8.5 Göteborgs Spårvägar AB... 9 2.8.6 Analysgrupp olyckor... 9 2.9 NYCKELORD... 9 2.10 DOKUMENTHANTERING... 10 2.11 STYRANDE REGELVERK... 10 2.11.1 Reglemente för Göteborgs kommunala arkiv, H1999:3, P1999-01-28, 4, H 2000:123, P 2000-10-19, 14, H 2010:140, P 2010-10-14 20... 10 2.11.2 Göteborgs Spårvägar AB:s dokumenthanteringsplan, 1999... 10 2.12 MÅLSÄTTNING... 10 2.13 DEFINITIONER... 10 2.14 IDENTIFIERING... 10 2.15 REGISTRERINGAR... 11 2.16 ARKIVVÅRD... 11 3 ADMINISTRATIVA UPPGIFTER OM STATISTIKPRODUKTION... 12

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 4 (16) 3.1 BENÄMNING... 12 3.2 STATISTIKOMRÅDE... 12 3.3 ANSVARIGA... 12 SYFTE... 12 ANVÄNDARE OCH ANVÄNDNINGSOMRÅDEN... 12 HÄNDELSER... 12 Tillbud till olyckor... 12 Olyckor... 12 SEKRETESS OCH GALLRINGSFÖRESKRIFTER SAMT EU-REGLERING... 12 3.4 STATISTIKINNEHÅLL... 13 Statistiskt mått... 13 Statistiska storheter/objekt... 13 3.4.1 Olyckor och tillbud till olyckor samt skadeföljder... 14 Grader av begreppen: olycka och tillbud och spårvagn... 14 Olycks- och tillbudsrapportering till Transportstyrelsen Järnväg och Trafikkontoret i Göteborg... 14 3.4.2 Transportstyrelsen Järnväg årsrapport... 15 3.4.3 Trafikkontorets årsberättelse Trafiksäkerhet... 15 TID... 15 Frekvens... 15 Referenstid... 15 Framställningstid... 15 UPPLÄGGNING OCH TILLFÖRLITLIGHET... 16 Uppläggning... 16 Tillförlitlighet totalt... 16 Osäkerhetskällor... 16 TILLGÄNGLIGHET... 16 Statistisk publicering och spridning... 16 3.4.4 Presentation... 16

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 5 (16) 2 Utredningar 2.1 Utredningar, syfte Verksamheten ingår som en integrerad del av arbetet med att minimera antalet tillbud och olyckor inom Trafikkontorets industrispår. Syftet är i första hand att dra slutsatser och tillföra erfarenheter från inträffade händelser. Utredningsverksamheten är en del av Trafikkontorets system för internkontroll genom säkerhetsstyrning. Detta dokument skall ena och samordna regler, resurser och metoder för att kunna hålla en hög standard på de utredningar, som genomförs. 2.2 Styrande regelverk 2.2.1 Järnvägsförordningen (2004:526) 2.2.2 Lag om undersökning av olyckor, SFS 1990:712 2.2.3 Förordning om undersökning av olyckor, SFS 1990:717 2.2.4 Transportstyrelsens föreskrifter om olycks-och säkerhetsrapportering för järnväg TSFS 2011:86 2.2.5 Transportstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för infrastrukturförvaltare med säkerhetstillstånd samt järnvägsföretag med säkerhetsintyg, TSFS 2013:43 2.2.6 Trafikkontorets säkerhetsordning industrispår, SÄO 2.3 Målsättning 2.3.1 Allmänt Det övergripande målet för utredarverksamhet är att förebygga olyckor vid industrispåren. Risken för att en olycka skall inträffa skall hela tiden minska. 2.3.2 Huvudmål Målet för utredarverksamhet är att genom utredning och analys öka säkerheten vid Göteborgs industrispår. 2.3.3 Delmål Utredningsarbetet skall inriktas så att: Systemfel, som kunnat leda till olycka, upptäcks på ett tidigt stadium. Orsak, vid tillbud eller olycka, kan fastställas i syfte att förhindra ett upprepande. Ge underlag till förändring och förbättring av säkerhetsregler. Kunskap och erfarenhet kan återföras inom Trafikkontoret och trafikutövare. Tillbudsrapporteringen förbättras. 2.3.4 Tidsplan En utredning skall planeras och genomföras på ett sådant sätt att den kan färdigställas inom tre månader efter inträffad händelse. Om vid något tillfälle utredningen riskerar att bli försenad skall Chef Trafiksäkerhet (CTS) snarast meddelas och vilka omständigheterna till förseningen som föreligger.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 6 (16) 2.3.5 Genomförande Kapitel 13 del 1 i SÄO skall följas. Genomförandet skall vara sådant att inblandade aktörer skall känna sig delaktiga i processen. 1-3 dagar efter händelse genomföres: Utredarmöte, om behov finns, där arbetsuppgifter samordnas och fördelas. Preliminärrapport för Analysgrupp olyckor (registreras i Händelseregistret) 2-3 månader efter händelsen genomföres: Presentation av analys och åtgärdsförslag Intressentmöte där utredningen presenteras CTS skall delges utredning för att kunna komplettera denna med ett missiv. Utredarrapport sänd tillsammans med missiv till TK. Utredarrapporten skall kopplas i Händelseregistret på aktuella id. Utredningsrapporten kopplas enligt följande mall, UTR datum och vem som gjort utredning se exempel: UL_rapport_Idxxxxxx_anst. 2.3.6 Slutsatser Utredningen skall om möjligt ge de bakomliggande orsakerna till en händelse och ge svar på frågan varför. Är det frågan om en spekulation eller antagande byggt på sannolikhet skall detta framgå och stödjas i avsnitten Analys och Fakta i utredningen. Det kan också finnas situationer där orsakssammanhang till varför en händelse inträffat omöjligt kan uppnås. Slutsatsen får då i detta speciella sammanhang vara detta att slutsats ej kan formuleras. Utredningen skall dock alltid slutföras, senare kunskaper kan möjligen ge svar. 2.4 Definitioner 2.4.1 Händelse Någon form av avvikelse mot planerat 2.4.2 Olycka Händelse där förlust inträffat. Med förlust menas materiell, kroppslig eller annan skada. 2.4.3 Tillbud Händelse där ingen förlust inträffat. 2.4.4 Utredningsgrader 1, faktainsamling grundat på beslut inom Trafikkontoret. Genomföres så att eventuella behov av utredning med högre grad kan genomföras. 3, faktainsamling alternativ utredning grundat på ett beslut av Trafikkontoret. Genomföres så att eventuella behov av utredning med högre grad kan genomföras. 5, utredning grundat på en allvarlig olycka eller högre. Transportstyrelsen kan önska delta och begära in utredningen. Utredningen följer aktuell utredningsmall. 7, utredning grundat på en allvarlig olycka där SHK önskar delta eller ta del av utredningen. Utredningen följer aktuell utredningsmall.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 7 (16) 2.5 Roll och arbetsfördelning 2.5.1 Allmänt Utredarens roll är att utreda. Utredare skall ej utreda händelser med sig själv inblandad eller där nära anhörig, nära arbetskamrater eller egen chef är inblandad. 2.5.2 Krav Trafikkontoret och GSAB förväntar sig av sina utredare att de: Inför utredningen har ett öppet sinne för olika intryck, kombinationsförmåga och fantasi, så att de ej låser sig på ett enda spår eller hoppar direkt till slutsatserna. Intar ett ödmjukt förhållnings sätt inför uppgiften och ej låter den egna prestigen påverka utredningsarbetet. Besitter integritet så att ingen ovidkommande hänsyn tas under utredningen. Visar intresse och engagemang för utredningsarbetet. Noggranna, tålmodiga och ihärdiga så att även tidsödande och tråkiga och uppgifter omsorgsfullt fullföljes. Har en analytisk förmåga, som leder till logiska slutsatser. Kunskaper och förståelse om de regelverk som styr utredarverksamheten. Kännedom om de regler som styr verksamheten. 2.5.3 Vem utreder UL, daggående utredare är utredningsledare och ansvarig för utredningens genomförande. Denne knyter den expertis till utredningen, som utredningen erfordrar. Det kan vara vid vissa utrednings situationer vara lämpligt att UL tillsammans med t ex specialister och personalansvarig arbetsledare bildar en arbetsgrupp. UL genomför snarast, senast tre dygn efter händelse ett första utredarsammanträde vars avsikt är att klargöra arbetsuppgifterna för det fortsatta arbetet. ULB, utredare på icke kontorstid, finns i beredskap och genomför arbetet på olycksplats, i huvudsak faktainsamling, och rapporterar av sig första arbetsdagen efter händelse både skriftligt och muntligt till UL, som då erhåller dokumentation från faktainsamlingen. UL genomför i utredningens slutskede ett eller flera intressentsammanträden där utredningsresultatet presenteras för intressenterna. UL avstämmer med berörda kring förslag till åtgärder. 2.5.4 Vad utreds De händelser som finns beskrivna i kapitel 13 del i SÄO. Händelser efter beslut av CS eller CTS. Händelser efter beslut av TK Planeringsledare Spårsäkerhet som meddelar CS eller CTS. 2.5.5 Schema UL och ULB schemaläggs i en särskild ordning. Händelser, som inträffar under UL-perioden, skall utredas av utredare som schemalagts denna period, om inget annat avtalats. UL genomför fastlagda möten samt informerar TK:s Planeringsledare Spårsäkerhet vid allvarliga händelser i trafiken. Namn på personer, som tjänstgör som UL alternativt ULB och hur dessa nås meddelas TLI som anslår detta. Inbördes byte må ske och detta skall omedelbart meddelas TLI. 2.5.6 Larmning Larmning sker normalt genom TLI försorg. ULB larmas på angivet telefonnummer.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 8 (16) 2.6 Dokumentation 2.6.1 Allmänt Alla aktiviteter under en utredning skall dokumenteras. Dessa handanteckningar skall arkiveras tillsammans med övrigt material som tas fram under utredningen. Detaljer om dokumentation finns under kapitel Dokumentation. Händelseregistret håller alla uppgifter om händelsen. UL ansvarar under utredningstiden för att alla dokument förvaras på ett säkert sätt för att då utredningen är klar kunna arkiveras tillsammans med utredningen. 2.6.2 Format Utredningsrapporten skall för utredningsgrad 6 och 7 följa aktuell mall som utges av Transportstyrelsen, och i första hand framställas i Word-/PDF-fil. I rubriken skall inom parentes anges händelse ID-nummer. Eventuella fotografier skall infogas i utredningen elektroniskt. För utredningsgraderna 1 och 3 kan förenklad version av Transportstyrelsens utredningsmall tillämpas dock utan att faktainsamlingen äventyras. 2.6.3 Registrering UL ansvarar för att uppgifterna i Händelseregistret kompletteras allt eftersom dessa inkommer. Notera att uppgift om Preliminär bedömning på sidan 2 i Händelseregistret bör fyllas i på ett tidigt stadium då denna uppgift sedan följer med preliminära rapporter till Transportstyrelsen Järnväg och eventuellt övriga intressenter. Utredningen skall kopplas till händelseregistret. Komplett rapport med anteckningar, disketter/cd, registreringar, delrapporter från andra utredare, fotografier mm förvaras i arkivmapp under utredningen hos ansvarig utredare därefter i GS AB:s arkiv. Utredaren skall också registrera alla utredningar i GS Diarium och påföra detta diarienummer (Dnr) på utredningen, i Händelseregistret (i fältet Handläggare samt de följebrev som bifogas utredningen vid distribution med utomstående. I Diariet skall alla transaktioner (UT eller IN i ärendet) bokföras. 2.6.4 Arkivering Alla dokument och annat relevant material för utredningen skall under utredningen förvaras väl, så att ej obehörig kommer åt materialet. När utredningen är klar skall den förvaras i Trafikkontorets arkiv. UL ansvarar för denna hantering för respektive utredning. 2.7 Uppföljning Särskilt möte skall genomföras av UL med aktuell arbetsledning inom Trafikkontoret, där förslag till åtgärder diskuteras. Förslag till åtgärder skall rutinmässigt alltid följas upp av respektive utredare, om inget annat avtalats, 6 månader och 12 månader efter slutförd utredning. Rapport skapas och kopplas till händelseregistret efter uppföljningssamtalet. Detta inkluderar även förslag till åtgärder som framkommit i, beträffande spårvagnsdriften, Transportstyrelsens Järnväg eller SHK utredning. Senaste datum för denna uppföljning skall registreras i Händelseregistret. Annan uppföljning sker genom Säkerhetsfunktionens ordinarie uppföljningsverksamhet.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 9 (16) 2.8 Samverkan 2.8.1 Transportstyrelsen Järnväg Information vid händelser vid industrispåren skall lämnas till Transportstyrelsen Järnväg i enlighet med Regler om rapportering av olyckor och SÄO kapitel 13 del 1 (bilaga 9). Telefon 0771-510 920 alternativt 0746-46 31 85. Då händelsens grad är sådan (6 eller 7) att Transportstyrelsen Järnväg eller SHK genomför utredning skall UL bistå dessa under hela utredningsarbetet. Vid tillfällen där Transportstyrelsen Järnväg genomför utredning skall även Trafikkontoret genomföra en egen utredning. 2.8.2 Arbetsmiljöverket Händelser som även kan omfattas av Arbetsmiljölagen skall av utredaren informera Arbetsmiljöverket, som kan begära att få följa utredningen. 2.8.3 Elsäkerhetsverket Nuvarande industrispår har inga kontaktledning Händelser där brister i elanläggningen uppdagas skall anmälas till Trafikkontorets elsäkerhetsansvarige. 2.8.4 Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar AB SÄO kapitel 13 del 1 och Transportstyrelsen Järnväg reglerar arbetsuppgifter för händelser som skall utredas. Trafikkontoret har via avtal lagt ansvaret för utredning av olyckor och tillbud på GSAB. Syftet är att Trafikkontoret och GSAB ska utnyttja samma resurser och kompetens som används inom Spårvägen. Utredningar som omfattas av TK intresseområde skall TK och GSAB gemensamt underteckna missivskrivelsen och denna skall ha föregåtts av ett intressentmöte med TK Planeringsledare Spårsäkerhet och CST. Detta intressentmöte skall kallas av aktuell UL. Samverkan mellan Trafikkontoret och Göteborgs Spårvägar regleras i Entreprenadavtalet. 2.8.5 Göteborgs Spårvägar AB Berörda chefer vid händelse skall informeras. Utredare är en resursperson för GSAB olika verksamheter. Utredning skall tillställas personalansvarig arbetsledare. 2.8.6 Analysgrupp olyckor Linjeansvariga inom Trafikkontoret och GSAB har en gemensam grupp Analysgrupp olyckor som erhåller preliminär rapport i anslutning till allvarlig olycka samt en föredragning 2-3 månader efter olyckstillfället då utredningens förslag till åtgärder och analys presenteras av respektive utredare. 2.9 Nyckelord Börja inte att analysera för tidigt. Det är inte möjligt att själv besitta sakkunskap på alla områden. Analysera och dra slutsatser med utgångspunkt på insamlade fakta. Orka ta nya tag. Utredarens roll är att samordna och sammanställa. Lämna inga snabba utlåtanden. Avsäg Dig utredningen om risk för partiskhet föreligger.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 10 (16) 2.10 Dokumenthantering 2.11 Styrande regelverk 2.11.1 Reglemente för Göteborgs kommunala arkiv, H1999:3, P1999-01-28, 4, H 2000:123, P 2000-10-19, 14, H 2010:140, P 2010-10-14 20 Beskriver vilka enheter inom kommunen som är arkivskyldiga, vilka dokument, gallring mm. 2.11.2 Göteborgs Spårvägar AB:s dokumenthanteringsplan, 1999 Företagsanpassad instruktion för koncernen GSAB med dokumenthanteringsplan. 2.12 Målsättning Utredning skall vara väl arkiverad i avsett brandsäkert arkiv omedelbart då utredning är klar. Utredningen skall arkiveras på sådant sätt att den av vem som helst lätt kan återfinnas. 2.13 Definitioner Säkerhetsfunktionens dokumentarkiv, arkiv där inkommande och utgående post, avseende spårvagnssäkerhet och SS verksamhet, förvaras. Består av årsvisa pärmar. REDA, datorbaserat minidiarium där säkerhetsrelaterade dokument arkivfördes 1995-1999 och kan nås genom nuvarande diariesystem i Lotus Notes. 2.14 Identifiering Utredning skall identifieras med samma ID-nr som används i Händelseregistret. Detta gäller alla deldokument i utredningen. Utredning som begärts av Tillsynsmyndighet eller utomstående påföres Diarienummer och de dokument som skickas kopieras och förvaras i SS Dokumentarkiv. Diarienummer erhålles vid registrering i GS Diariesystem.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 11 (16) 2.15 Registreringar Ansvarig utredare ansvarar för att uppgifternas korrekthet och tillkommande uppgifter i utredningen också bokförs i Händelseregistret. Under utredningens gång må utredningsmappen förvaras av ansvarig utredare. Flödet av information kring en händelse kan beskrivas enligt flödesdiagram: 2.16 Arkivvård Inträffad Händelse Registreras i Händelseregistret Ja Utredning Ja/Nej Nej Utredning startar Komplettering av uppgifter Arbetsledarrapporter mm Utredning distribueras externt Utredning klar Kopia Arkiveras i Diariet Arkiveras i AoS arkiv Arkiveras i Händelsereg Arkivet är en del av Göteborgs Spårvägar AB:s brandsäkra arkiv placerat vid ekonomiavdelningen. Dokumentationen samlas händelsevis i hängmappar och i kronologisk, händelsenummervis, ordning. På mappens överkant anbringas en plastskylt med händelsenumret angivet. Hämtas del av innehåll ur mappen antecknas detta med datum och signatur på mappens utsida. På samma sätt noteras när materialet återlämnats.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 12 (16) 3 Administrativa uppgifter om statistikproduktion 3.1 Benämning Olycks- och tillbudsstatistik 3.2 Statistikområde 3.3 Ansvariga Industrispår i Göteborg och CSS är statistikansvarig UL ansvarar för kompletterande uppgifter beträffande Tillbud och Olyckor Syfte Redovisa olyckor och tillbud till olyckor för att beskriva trafiksäkerheten och dess utveckling Underlag för att analysera problem samt åtgärder för att förbättra trafiksäkerheten Upplysning om det blivit några effekter/resultat av gjorda ansträngningar Ingå i internkontrollen Användare och användningsområden Statistiken användes av Trafikkontoret i trafiksäkerhetsarbetet. Dessutom är statistiken ett sätt för Trafikkontoret och Transportstyrelsen Järnväg att följa trafiksäkerhetsutvecklingen. Händelser Tillbud till olyckor Tillbud till olyckor rapporteras som regel av egen inblandad personal, antingen till Trafikverkets trafikledningen, Spårvägens Trafikledning (TLI) eller genom skriftlig rapport till Trafikkontorets Planeringsledare eller Byggledare. Olyckor Konsekvensen i materiella skador erhålles efter teknisk undersökning, som kan ta några dagar. Konsekvensen i personskador kan i regel inte med säkerhet avgöras vid olyckstillfället. Dessutom föreligger svårigheter p.g.a. sjukhussekretessen. Visshet erhålles genom; Sjukhus efter läkarundersökning samma dag Polis som fått information genom sjukhus eller den enskilde själv Vid kontakt med den enskilde själv t.ex. några dagar efteråt Rapport om skada som fås av trafikskaderegistret eller Trafikkontoret Att erhålla visshet kan enligt ovanstående metoder i vissa fall ta lång tid, ibland upp till ett halvår. Sekretess och Gallringsföreskrifter samt EU-reglering Finns ej förutom namn och personnummer.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 13 (16) 3.4 Statistikinnehåll Statistiskt mått Antal. Statistiska storheter/objekt Antal sammanstötningar mellan spårvagn och olika trafikantgrupper inordnade i olyckstyper. Antal tillbud. Antal Fall i vagn eller fall vid på- eller avstigning. Antal urspåringar. Antal personskador och omkomna. Olyckstyper/trafikantgrupper Kollision Sammanstötning mellan spårvagnar Vägtrafikolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Plankorsningsolycka Personbil/Lastbil/Buss Cykel/moped/MC Urspåring Personolycka Fotgängare Fall i vagn Fall vid på- avstigning Självmord/självmordsförsök Arbetsolycka Brand Övrigt Sammanstötning på gatuspår mellan spårvagn och fordon enligt VTK 2 Sammanstötning på särskild banvall i plankorsning (korsning i plan mellan väg och sådan spårväg som är anlagd på särskild banvall) mellan spårvagn och fordon enligt VTK 2 Person dödas eller skadas vid av- och påstigning, fall från spårvagn/i spårvagn, när människor körs på av spårvagn Person dödas eller skadas vid av- eller påstigning, fall från buss/i buss, när människor transporteras av buss. Person dödas eller skadas vid av- eller påstigning, fall från buss/i buss, i samband med lastning/lossning av rullstol, när människor transporteras av färdtjänstfordon. Spårvagn, buss eller spåranläggning brinner eller utvecklar rök eller då annan egendom antänds till följd av spårvagnstrafiken Ex: Stenkastning, explosion, tappat föremål, nedriven kontaktledning

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 14 (16) 3.4.1 Olyckor och tillbud till olyckor samt skadeföljder Olycka Händelse där förlust inträffat. Med förlust menas materiell, kroppslig eller annan skada. Tillbud till olycka: Händelse som under andra betingelser kunde ha lett till skada. Exempel: Personskador uppdelas i: Sammanstötning mellan person och fordon utan någon skada är således ett tillbud Har sammanstötningen lett till lindrig skada, som medfört något slag av medicinsk behandling är det en olycka Lindrig personskada Allvarlig personskada; Inskriven på vårdinrättning i 24 timmar eller mer. Död; Avliden inom 30 dagar Grader av begreppen: olycka och tillbud och spårvagn Grad Benämning Beskrivning 0 Händelse utan säkerhetsmässig anknytning 1 Avvikelse Avsteg från avsedd funktion eller tillämpning 2 Tillbud Händelse där minst en nivå av säkerheten finns kvar 3 Allvarligt tillbud Händelse där ingen säkerhetsnivå kvarstår. Nästa steg är olycka. Hit räknas också sammanstötningar utan skador 4 Mindre olycka Enbart materiella skador högst 100 000 kr. Ej personskador 5 Olycka Lindriga personskador och/eller skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för högst 150 000. 6 Allvarlig olycka Allvarliga personskador eller dödad. Skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för över 150 000. 7 Omfattande olycka Flera dödade personer, stora materiella skador på vagnar och spåranläggning samt omgivning för över 10 Mkr. Olycks- och tillbudsrapportering till Transportstyrelsen Järnväg och Trafikkontoret i Göteborg

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 15 (16) Rapportering månadsvis Alla olyckor samt tillbud till graden 7 skall rapporteras månadsvis. Tillbud till graden 7 skall förstås som om tillbudet under andra omständigheter kunde lett till en omfattande olycka (grad 7) också skall ingå i rapporteringen. Ur denna sammanställning kan utläsas vad hänt, datum och plats för händelsen, skadornas omfattning samt vilka orsaker som bedömts ha lett till olyckan eller tillbudet. Rapportering årsvis 3.4.2 Transportstyrelsen Järnväg årsrapport Varje år rapporteras statistiska uppgifter om föregående års olycka samt deras orsaker. Hur många människor som dödats eller skadats i olyckor av olika slag Antalet urspårningar och sammanstötningar fördelade på de viktiga orsakerna Antalet vägtrafikolyckor och plankorsningsolyckor Antalet bränder i fordon respektive tunnlar Självmordsfall 3.4.3 Trafikkontorets årsberättelse Trafiksäkerhet Varje år framtas en årsberättelse avseende trafiksäkerhetsutfallet med analys och förslag till åtgärder Tid Frekvens Statistiken redovisas som månads- och helårsuppgifter. Referenstid Statistiken omfattar olyckor och tillbud till olyckor som inträffat under en kalendermånad, ackumulerat månadsvis samt årsvis oberoende av när de rapporterats. Dock ingår endast olyckor och tillbud till olyckor som blivit kända för GS t.o.m. 30 april efter statistikåret. Framställningstid Preliminär statistik som omfattar c:a 95 % av den definitiva statistiken upprättas inom 10 dagar efter föregående kalendermånad. Efter korrigeringar upprättas den definitiva statistiken på årsbasis senast 30 april efterföljande år.

Utredarverksamheten Datum: 2019-04-15 Sid: 16 (16) Uppläggning och tillförlitlighet Uppläggning Statistiken delas upp på resp. spårinnehavare. Tillförlitlighet totalt Statistiken omfattar endast de olyckor och tillbud till olyckor som kommit till Trafikkontorets kännedom. Detta innebär en viss undertäckning av antalet olyckor och framförallt tillbud. Även personskador i samband med vägtrafik- och plankorsningsolyckor kan vara undertäckta. Jämfört med andra statistikproducenter av t.ex. vägtrafik är dock täckningsgraden hög. Osäkerhetskällor Täckningen i förhållande till totala antalet händelser och skadade är svårt att uppskatta. Täckningen varierar men är troligtvis sämst för skadade personer i samband med fall i vagn samt i personbilar, utan verifiering bedömer vi dock tillförlitligheten till 70-80 %. Tillgänglighet Statistisk publicering och spridning Statistiken publiceras i form av statistiska rapporter avseende månadsvis och helår. Enligt sändlista 3.4.4 Presentation Statistiken redovisas månadsvis och helårsvis i rapporter med tabeller och grafer.