Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll

Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) Kvartalsrapport Q1 2019 DATUM 2019-05-09 Svenska kraftnät är ett statligt affärsverk med uppgift att förvalta Sveriges stamnät för el, som omfattar ledningar för 400 kv och 220 kv med stationer och utlandsförbindelser. Vi har också systemansvaret för el. Vi utvecklar stamnätet och elmarknaden för att möta samhällets behov av en säker, miljövänlig och ekonomisk elförsörjning. Därmed har Svenska kraftnät också en viktig roll i klimatpolitiken. SVENSKA KRAFTNÄT Box 1200 172 24 Sundbyberg Sturegatan 1 ENIA Support Tel: 010-475 86 00 E-post: ENIA@svk.se www.svk.se

Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 6 Vi kan lära av varandra... 6 2 Säkerhetsmeddelanden... 7 3 Utfall... 7 Rapporterade avvikelser per HMSK-område... 7 4 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 8 Fallolycka vid arbete i mast med dödlig utgång (entreprenör till hyresgäst som har utrustning i Svenska kraftnäts mast)... 8 Fall från stege... 9 Färdolycksfall och fordonsrelaterade olyckor och tillbud... 9 Halkolycka vid värdering av skogsmark... 10 Betongblock träffade montör i samband med håltagning... 10 Schaktningsarbete i direkt närhet av samlingsskena... 11 Öppna tillfartsgrindar i ställverk... 11 Skadad kabel till Byggström... 12 Nedmonterad höjdmarkering i ställverk... 12 Fel på littera i ställverk... 13 Ställverkslina lossnade från infästning... 13 Brandslang avskuren i släckarskåp... 14 Inbrott och stöldförsök på anläggningar... 14 Återkommande läckage av olja och bränslespill... 14 5 Nytt på HMSK-området... 16 Uppförandekod för leverantörer... 16 Sociala krav i leverantörskedjan... 16

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 17 Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem... 18

Sammanfattning Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK) som inträffat under Q1 2019. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. Bilaga 1 innehåller diskussionspunkter som utgångspunkt för att, individuellt eller i grupp, reflektera och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. 5

1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 och har krav på sig att hantera avvikelser. Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I de tekniska riktlinjerna TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6

2 Säkerhetsmeddelanden Två säkerhetsmeddelanden 1 har skickats under året och finns tillgängliga i Aktörsportalen på svk.se: Nr 2019-01: Fallolycka vid arbete i mast med dödlig utgång (entreprenör till hyresgäst som har utrustning i Svenska kraftnäts mast). Nr 2019-03: GPS Week Number Rollover. 3 Utfall Nedan siffror anger det totala antalet rapporterade avvikelser under Q1 2019: Antal avvikelserapporter: 136 Varav antal allvarliga olyckor och tillbud: 10 Rapporterade avvikelser per HMSK-område 4% 13% 10% Arbetsmiljö Miljö 73% Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserapporter per HMSK-område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Flertalet avvikelser har rapporterats inom arbetsmiljö (73 %). Därefter följer kvalitet (13 %), egendom/säkerhet (10 %) och miljö (4 %). 32 % av avvikelserna berör elsäkerhet. 1 Ett säkerhetsmeddelande sänds ut när en händelse visat att det finns fog att varna medarbetare och andra aktörer för händelsen och för att förhindra att den händer igen på annat ställe. Med andra aktörer avses drift- och underhållsleverantörer, samverkande elnätsföretag, eller leverantörer som arbetar i våra projekt. 7

4 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser i syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete. Fallolycka vid arbete i mast med dödlig utgång (entreprenör till hyresgäst som har utrustning i Svenska kraftnäts mast) En montör som klättrade i en telemast på Svenska kraftnäts anläggning för att demontera antennutrustning som ägs av annan part föll ca 30 meter. Fyra montörer fanns på plats och påbörjade HLR direkt. Dessvärre förolyckades montören. Arbetena utfördes på uppdrag av den hyresgäst som har utrustning i Svenska kraftnäts mast. Konsekvens: Olyckan ledde till dödsfall. Orsakande faktorer: Utredning har utförts av Polisen och Arbetsmiljöverket och stängts mot Svenska Kraftnät. Svenska kraftnät har fått återkoppling på att det inte var något tekniskt fel på masten. Vidtagna/planerade åtgärder: Svenska kraftnät gick omedelbart ut med ett säkerhetsmeddelande enligt följande: Beslut har idag tagits att alla planerade arbeten som innebär klättring i Svenska kraftnäts master stoppas omgående. Detta som en försiktighetsåtgärd i avvaktan av pågående polisutredning. Beslutet gäller till dess annat meddelas. Akuta arbeten, som exempelvis reparation av hinderljus, får genomföras efter godkännande av Svenska Kraftnät. En uppdatering av säkerhetsmeddelandet gällande förbudet att klättra i master kommer inom kort. 8

Fall från stege En montör lossade en kylarfot på en transformator när stegen som montören stod på gick sönder. Den uppskattade fallhöjden var 2-2,5 meter. Det var ytterligare 3 personer närvarande; en person som höll i stegen och två andra som stod på var sin sida om stegen. Ambulans och polis kallades till platsen. Två personer förhördes på plats av polisen. Polisen tog den trasiga stegen i beslag. Stegen stod inne i transformatorbåset, bakom transformatorn, under hela montaget, så det fanns ingen risk för att den hade blivit påkörd av något fordon. Stegen tillhör företaget där montören är anställd. Konsekvens: Montören fördes med ambulans till sjukhus och man konstaterade brutet ben. Orsakande faktorer: Leverantörens arbetsgivare utreder nu grundorsaken till olyckan. Vidtagna/planerade åtgärder: Händelsen är anmäld till arbetsmiljöverket. Leverantören har vidtagit följande åtgärder: Plockat bort denna typ av stegar för undersökning. Beslutat att inte använda stegar när andra anordningar/metoder kan användas. När stegar används ska de säkras i båda ändar. Okulärbesiktning av stegar ska genomföras innan användning. Det ska säkerställas att rätt säkerhetsskyddsskor används. Färdolycksfall och fordonsrelaterade olyckor och tillbud Under kvartalet har 5 färdolycksfall rapporterats, varav 2 interna och 3 leverantörsrelaterade. Ett av färdolycksfallen under kvartalet hade dödlig utgång. Det var en konsult som färdades ensam i bil på väg ifrån ett projektmöte och krockade med en lastbil. Konsulten avled efter olyckan. Polisen kommer att göra en teknisk undersökning av både lastbil och personbil. Av övriga färdolycksfall inträffade två på skoter, en på cykel och en vid förflyttning till fots. Konsekvens: Risk för allvarlig personskada och dödsfall. 9

Orsakande faktorer: Varierande orsaker såsom omgivning, mötande trafik och väderförhållanden. Vidtagna/planerade åtgärder: Det kan vara svårt att vidta åtgärder när omgivningen är orsakande faktor, likaså vid oförutsedda väderförhållanden. Varje händelse har hanterats enskilt och medarbetare har uppmanats att vara uppmärksamma. Var uppmärksam på din omgivning och var rädd om Dig! Halkolycka vid värdering av skogsmark Efter värdering av skogsmark gick konsulten tillbaka till sin bil. När konsulten skulle gå ut på skogsbilvägen halkade denne på en snötäckt isfläck och vred till benet så att det gick av. Konsekvens: Konsulten ådrog sig en skelettskada och blev gipsad i 6 veckor. Orsakande faktorer: Konsulten gick från att vara medveten om den riskfyllda terrängen i skogsmarken till att tro att skogsvägen var säkrare att gå på. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören har uppmanat berörd personal att använda broddar vid liknande väderförhållanden. Betongblock träffade montör i samband med håltagning Ett betongblock på ca 50-55 kg sågades ur en vägg av en håltagare. När blocket skulle vältas ner på en pall som låg på golvet ca 1,3 meter under sågsnittet så träffade blocket foten strax bakom stålhättan på skon. Konsekvens: Benet i foten bröts med gipsning och 6 veckors sjukskrivning som följd. Orsakande faktorer: Leverantören utreder händelsen. Inledningsvis kan man konstatera att felaktig arbetsmetod användes. Rapportörens förslag till lösning är att fästa/säkra block i talja eller liknande för att hissa ner det till marken. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören utreder händelsen. 10

Schaktningsarbete i direkt närhet av samlingsskena I en station utfördes ett arbete utan spänning intill B400 samlingsskena. Det uppdagades att apparaterna B-F (frånskiljarna som ansluter respektive fack mot B400 skenan) var spänningssatta trots att de fanns med i arbetsbegäran som apparater som skulle tas ur drift. Sannolikt har arbetarna befunnit sig ca 2 meter från spänningsförande del. Arbetet skulle bedrivas som ett icke elektriskt arbete enligt definitionen i ESA. Konsekvens: Eftersom arbetet bedrevs i närområde/riskområde fanns det en stor risk för överslag till jordade delar. Detta kunde orsakat person- och materiella skador med allvarlig konsekvens. Orsakande faktorer: En arbetsbegäran med ett förklarande driftschema skickades av leverantören till driftplaneringen på Svenska kraftnät där man begärde avbrott på B400 samt X1. Bilden nedan visar vilka delar som leverantören hade begärt som spänningslösa. Leverantörens bristande kunskap om anläggningen och dess funktion i kombination med Driftplaneringens felaktiga tolkning av arbetsbegäran är förmodligen en av de orsakande faktorerna. Vidtagna/planerade åtgärder: Dialog förs med driftplaneringen för att förtydliga förutsättningar för dessa arbeten framåt. Då utredningen ännu inte är färdig kan ytterligare åtgärder i nuläget inte presenteras. Ärendet är anmält till elsäkerhetsverket. Öppna tillfartsgrindar i ställverk Ett antal avvikelser har gällt öppna och obevakade grindar till följd av utrustningsfel och fel på rutiner. Konsekvens: Den största risken är att tredje man får tillträde till området. På området finns många risker kopplade till elektricitet där personskada kan inträffa. 11

Grind måste enligt innehavaren (Svenska kraftnät) vara låst om inte den är övervakad på något sätt; antingen med kamera eller med fysisk person. Orsakande faktorer: Brister i kommunikation av rutiner och teknik. Vidtagna/planerade åtgärder: Inga åtgärder har föreslagits än. Skadad kabel till Byggström En matande kabel, en byggström till etablering, i en station skadades på grund av att den inte låg i skyddsrör ovan mark. Konsekvens: Risk att kabelns isolerande hölje kan skadas så pass allvarligt att den tappar sin funktion mot oavsiktlig beröring. I ELSÄK-FS 2008:1, 3 Kap står följande: 2 En starkströmsanläggning ska vara utförd så, att personer och husdjur skyddas mot elchock som kan uppstå vid direkt beröring av spänningsförande delar eller av utsatta delar som blivit spänningsförande genom ett fel, det vill säga indirekt beröring. Orsakande faktorer: Rutiner för tillfällig förläggning av kabel ovan mark har inte följts. Kablar ska vara förlagda i skyddsrör för att de ska skyddas mot mekanisk åverkan. Vidtagna/planerade åtgärder: Inga åtgärder har föreslagits än. Nedmonterad höjdmarkering i ställverk I samband med leverans av material till pågående projekt i en station uppmanades en lastbil att möta upp mottagare efter telefonsamtal. Chauffören uppmanades av mottagaren att svänga vänster, men svängde istället höger. Föraren insåg att han var på fel ställe, vilket gjorde att han var tvungen att vända i närheten av 400 kv ledning. Detta uppmärksammades av driftpersonal som kunde stoppa manövern. Chauffören tvingades sedan att backa ut ur det farliga området. Konsekvens: Lastbilschauffören kom in på ett område med ett fordon som inte var anpassat. Fordonet var högre än tillåtet. Det kan i sin tur ge överslag mellan spänningsförande delar och lastbil direkt till jord. Orsakande faktorer: Anledningen till att chauffören felaktigt kunde svänga till höger istället för vänster var en bortmonterad höjdmarkering. Höjdmarkering har vid något tillfälle monterats bort och inte återmonterats. 12

Vidtagna/planerade åtgärder: Höjdmarkering har återmonterats. Tillfälliga leveranser av material får inte ske obevakade inom arbetsplatsen. Det är anläggningens samordningsansvarig som ansvarar för att informera om skydds- och ordningsregler gällande transporter på fast driftställe. Fel på littera i ställverk I en station upptäcktes att litteran för ett antal brytare på kontrollpanel tillhörande reservkraft inte överensstämde med display på reservkraft. Konsekvens: Vid kopplingar med aktuella brytare kan felmanöver orsaka driftstörningar och/eller skador på anläggningsdelar. Det är viktigt att littera på display överensstämmer med både driftsschema och kontrollpanel enligt Svenska kraftnäts regelverk. Orsakande faktorer: Anläggningen är förhållandevis ny. Vi kan se att detta har passerat flera steg innan det upptäcktes, bland annat egenkontroll och slutbesiktning i samband med projektöverlämning. Det finns även en förvaltningsfas som har startat. I förvaltningsfasen gör man bland annat en ELSÄK-FS 2008:3; där en uppgift är att kontrollera att driftschemat stämmer överens med respektive anläggningsdel. Vidtagna/planerade åtgärder: Omlitterering av objekt så att det överensstämmer med driftsschema, display och kontrolltavla. Ställverkslina lossnade från infästning I samband med besök av underhållsingenjör i ett ställverk så upptäcktes en ställverkslina som lossat från sin infästning enligt bild. Konsekvens: Om resterande del av infästningen havererat så hade linorna förmodligen trillat ned och kortslutit samlingsskenan. Konsekvensen hade inneburit ett större strömavbrott. Orsakande faktorer: Bedömningen är att de rutiner som finns för att kontrollera de mekaniska delarna av ställverket behöver utvecklas. Det kan även finnas en kunskapsbrist både internt och externt gällande hur vi ska bedöma den tekniska livslängden för denna typ av material. Vidtagna/planerade åtgärder: Under utredning. 13

Brandslang avskuren i släckarskåp En skylt ovanför ett släckarskåp hänvisade att släckutrustning finns här, men den brandslang som fanns var avskuren. Konsekvens: Brandslangen var obrukbar, vilket i förlängningen är en mycket stor risk om det är den enda släckmöjligheten för en eventuell brand i lokalen. Orsakande faktorer: Oklart/odefinierbart. Vidtagna/planerade åtgärder: Åtgärd kommer att vidtas av fastighetsägaren. Inbrott och stöldförsök på anläggningar Inbrott, stöld och stöldförsök har rapporterats i ett antal anläggningar och fordon. Konsekvens: Skador på anläggningar, staket och fordon. Försäkringshanteringskostnader samt i vissa fall hinder i att utföra ordinarie arbete. I dessa typer av händelser föreligger även risk för 3:e man att skada sig. Orsakande faktorer: Verksamhetsplatserna innefattar värdefulla komponenter som är stöldbegärliga. I vissa fall har man lämnat synliga värden framme för åskådan, vilket kan ha bidragit till att stöldbrott genomförts. Vidtagna/planerade åtgärder: Utredning pågår. En åtgärd är att parkera fordon synligt. Återkommande läckage av olja och bränslespill Under perioden har det inkommit rapporter om mindre läckage av hydraulolja och bränslespill. Exempel är: Slangbrott på hydraulslang, läckage från slangkoppling och slang som lossnat från slangkoppling på rotortilt. Under den dagliga tillsynen av ett parkerat fordon påträffades ett mindre dieselläckage i motorutrymmet. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Anseende hos allmänhet, markägare och tillsynsmyndigheter kan påverkas negativt. Orsakande faktorer: I flertalet fall har läckage uppstått till följd av otäta apparater. Det har inte uppmärksammats i tid att tätningarna förlorat sin funktion. 14

Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Bristande hänsyn till negativa konsekvenser, till exempel miljöpåverkan. Vidtagna/planerade åtgärder: Uppsamling av spill har skett med hjälp av saneringskit och absorptionsdukar, medan oljeförorenat material har körts bort till mottagningsanläggning. Generellt utförs förebyggande underhållsåtgärder där känsliga delar kontrolleras. Där läckage har inträffat åtgärdas det genom tätning av läckande apparat. Personal uppmanas att utföra noggrann kontroll av slangslitage. 15

5 Nytt på HMSK-området Uppförandekod för leverantörer Svenska kraftnät håller på att ta fram en Uppförandekod för leverantörer (eng. Code of Conduct). Uppförandekoden kommer att bli en kontraktsbilaga i nya kontrakt från och med andra halvan av 2019. Syftet med Uppförandekoden är att tydliggöra för alla våra leverantörer vad vi förväntar oss ur ett hållbarhetsperspektiv (affärsetik, arbetsförhållanden och mänskliga rättigheter, miljö, säkerhet med mera). Uppförandekoden kommer att användas i kombination med TR13-serien i bland annat entreprenadkontrakt. Sociala krav i leverantörskedjan Svenska kraftnät planerar att stärka sitt arbete inom det som kan benämnas social hållbarhet i leverantörskedjan. I detta ingår bland annat att säkerställa att arbetstagare har skäliga arbetsvillkor och att skatter och sociala avgifter betalas för alla arbetstagare. Under Q4 2018 till Q1 2019 har Svenska kraftnät därför gjort en avtalsuppföljning av nuvarande avtal inom skogligt underhåll. De skogliga leverantörerna upphandlar i sin tur skogliga röjare för röjning av ledningsgator. Det finns indikationer på att det kan förekomma oegentligheter inom branschen skoglig röjning, främst i form av så kallat svartarbete samt undermåliga arbetsrättsliga villkor, det vill säga löner och villkor för arbetstagare. Avtalsuppföljningen har därför fokuserat på hur leverantörerna arbetar med att förebygga denna typ av oegentligheter hos sina underentreprenörer. Avtalsuppföljningen visar att Svenska kraftnäts leverantörer inom skogligt underhåll har fört vidare Svenska kraftnäts avtalskrav rörande skatter och sociala avgifter samt kollektivavtal eller motsvarande till åtminstone första ledets underentreprenörer. Kraven har också i stor utsträckning, men inte helt, förts vidare från underentreprenörerna till under-underentreprenörer och bemanningsföretag i de fall sådana anlitas. Vad gäller leverantörernas uppföljning av att kraven verkligen uppfylls i leverantörskedjan under avtalets gång, så finns en viss förbättringspotential. Svenska kraftnät planerar nu därför att stärka kravställning och uppföljning av denna typ av krav i vissa entreprenader framöver. Den Uppförandekod för leverantörer som nu tas fram är en del i detta arbete. 16

Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 17

Bilaga 2: Hantering av personuppgifter i ENIA avvikelsehanteringssystem Svenska kraftnät värnar om personlig integritet. I tabellen nedan förtydligas syfte, kategorier av personuppgifter, laglig grund och lagringsperiod inom ramarna för avvikelsehantering. Syfte med behandlingen Kategorier av Laglig Lag- personuppgifter grund(er) rings- period Svenska kraftnät är den myn- Namn Fullgöra av- Bevaras dighet som ansvarar för att elöverföringssystemet är sä- E-postadress tal kert, miljöanpassat och kostnadseffektivt i dag och i Leverantör framtiden. Svenska kraftnät Leverantörskate- måste kunna följa upp att upp- gori draget fullföljs. Enligt kontraktskrav i de tekniska rikt- Personnummer linjerna TR13-01 ska leverantören ha en aktiv och systema- Kontaktperson tisk avvikelsehantering för att lära från avvikelser och minska risken för att samma avvikelse inträffar igen, alternativt minska konsekvensen om avvikelsen inträffar igen. Avvikelsehantering innefattar att rapportera avvikelser, fastställa och åtgärda grundorsaker samt att utvärdera åtgärdernas effekt. Dina rättigheter som registrerad Du har rätt att: begära information om vilka personuppgifter vi behandlar om dig och begära en kopia av dessa (registerutdrag): 18

få felaktiga personuppgifter korrigerade och i vissa fall be oss att radera dina personuppgifter: invända mot att vissa personuppgifter om dig behandlas samt begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas, och få de personuppgifter som du lämnat till Svenska kraftnät överförda till en annan personuppgiftsansvarig (rätt till dataportabilitet). Se kontaktinformation nedan för åberopande av dina rättigheter. Notera att en begränsning eller radering av dina personuppgifter kan innebära att Svenska kraftnät inte kommer att kunna tillhandahålla de tjänster som beskrivs här. Klagomål Om du är missnöjd med hur vi behandlar dina personuppgifter kan du göra en anmälan till Integritetsskyddsmyndigheten som är tillsynsmyndighet. Frågor Om du har frågor kring hur vi behandlar dina personuppgifter ber vi dig höra av dig till nedanstående. Kontaktinformation Svenska kraftnät, Box 1200, 172 24 Sundbyberg Tel: 010-475 80 00 E-mail: registrator@svk.se Du hittar mer information om hur Svenska kraftnät hanterar personuppgifter på svk.se >> 19