ISSN 1400-5719 Rapport RL 2003:48 Olycka med det ultralätta flygplanet SE-YVV utanför Korsholmen, Dalarö, AB län, den 31 juli 2003 Dnr L-35/03 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport. Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se F19 Kortrap Rev. 2003-09-04 Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-mail Internet P.O. Box 12538 Wennerbergsgatan 10 Nat 08-441 38 20 Nat 08 441 38 21 info@havkom.se SE-102 29 Stockholm Sweden Stockholm Int +46 8 441 38 20 Int +46 8 441 38 21 www.havkom.se
2003-12-19 L-35/03 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport RL 2003:48 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 31 juli 2003, utanför Korsholmen, Dalarö, AB län, med ett ultralätt flygplan med registreringsbeteckningen SE-YVV. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser tacksamt besked senast den 18 juni 2004 om hur de i rapporten intagna rekommendationerna följs upp. En översättning av rapporten till engelska insänds senare. Lena Svenaeus Sakari Havbrandt Dan Åkerman Bilaga 1 Utdrag ur cert.reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)
Rapport RL 2003:35 L-35/03 Rapporten färdigställd 2003-12-19 Luftfartyg: registrering, typ SE-YVV, Eurocub Mk IV, utrustad med flottörer Klass, luftvärdighet Ultralätt, gällande flygtillstånd Ägare/innehavare I enskild ägo Tidpunkt för händelsen 2003-07-31, kl. 13.18 i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (UTC + 2 timmar) Plats Korsholmen, Dalarö, AB län, (pos 5908N 01825E; vid havsnivån) Typ av flygning Privat Väder Enligt SMHI:s analys: sydostlig vind, 4-7 knop, god sikt, 1/8 cumulus med bas 2 000 fot, temp./daggpunkt +25/+19 C, QNH 1020 hpa Antal ombord: besättning 1 Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Inga Föraren: Kön, ålder, certifikat Man, 59 år, UL-certifikat Total flygtid 154 timmar, varav 14 timmar på typen Flygtid senaste 90 dagarna 20 timmar, varav 14 timmar på typen Antal landningar senaste 90 dagarna 59, varav 51 på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 31 juli 2003 om att en olycka med ett ultralätt flygplan med registreringsbeteckningen SE-YVV inträffat utanför Korsholmen, Dalarö, AB län, samma dag kl. 13.18. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Lena Svenaeus, ordförande, Sakari Havbrandt, operativ utredningschef och Dan Åkerman, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Daniel Hummerdal. Händelseförlopp m.m. Föraren hade startat från sjön Mälaren i närheten av Kungsängen. Han flög därefter till Dalarö där han avsåg att landa och lägga till vid Korsholmen. Föraren har uppgett att han gjorde ett normalt landningsvarv och utförde en normal landning. Kort efter sättningen bromsades flygplanet hastigt upp och tippade framåt så att propellern slog i den högra flottören. Föraren kunde själv oskadd lämna vraket och fick hjälp av tillskyndande fritidsbåtar. Flygplanet höll sig flytande på rätt köl en tid men när den kraftigt skadade högra flottören vattenfylldes välte flygplanet. Det blev flytande upp och ner med endast den vänstra flottören och en vingspets synliga. Förarens berättelse styrks av ett vittne till olyckan, som även uppger att vattnet var lugnt utan större vågor eller svall. Flottörerna är tillverkade av ett företag i USA och levererade i form av en byggsats till flygplanstillverkaren som monterat dem och installerat dem på flygplanet. Varje flottörbyggsats består av ett skrov, ett däck, material till
skott och diverse beslag och luckor. Monteringen av flottörerna, som är av glasfiberkonstruktion, innebär att skott skärs till och limmas in i skrovet varefter däcket limmas på plats med hjälp av en 30 mm bred fläns. Till flottörerna finns en instruktion för montering Assembly manual, daterad 1996. Under kapitlet RIBS anges endast att det kan variera hur skott ska placeras i förhållande till landställsinfästningspunkter genom: Rib location may vary as loading requirements require. Detta är däremot beskrivet under kapitel HELPFUL HINTS, där det bl.a. anges att avståndet mellan en landställsinfästning och ett skott inte får överstiga sex tum (150 mm). Vidare kan man ur instruktionen utläsa att varje infästningspunkt ska förstärkas med en 150 mm bred glasfiberförstärkning. Den tekniska undersökningen visade, att den högra flottören var hoptryckt vid landställsinfästningarna och att merparten av skarven mellan flottörens däck och skrov var brusten; vidare att den 150 mm breda glasfiberförstärkningen saknades och att det var mer än 500 mm avstånd mellan landställsinfästningarna och närmaste skott. Det fanns missfärgningar i skarven mellan skrov och däck som kan tyda på att det fanns områden med limsläpp före olyckan. Flygplanstillverkaren har uppgett att man medvetet uteslutit glasfiberförstärkningen och kompenserat detta med att införa ett längre aluminiumbeslag för att fördela landställslasten över en större area på flottördäcket. Vidare har tillverkaren uppgett att man inte noterat instruktionen om minimiavståndet mellan skott och infästningspunkter, då uppgift om detta varken fanns under kapitlet RIBS eller på de skisser som ingår i instruktionen. Den modifiering av flottörerna som utförts av flygplanstillverkaren hade inte granskats av tillverkarlandets myndighet och inte heller av någon annan instans. Det är inget krav att ultralätta flygplan typcertifieras 1 av tillverkarlandets myndighet eller av svenska myndigheter. Ett typintyg utfärdas av Luftfartsinspektionen efter en besiktning, som utförs av Motorflygförbundet KSAK. Genom typintyget definieras endast mått, vikter, farter, utrustning, handböcker, skyltar, operativa begränsningar mm. Motorflygförbundet KSAK hade granskat flottörtypen och flottörinstallationen på en annan flygplansindivid. Flottörerna till denna individ var monterade av flottörtillverkaren och hade skott vid landställsinfästningarna. Inom verksamheten med amatörbyggda luftfartyg som regleras genom BCL-M 5.2 granskas varje luftfartygsindivid av en särskild teknisk granskare. Utlåtande Det är väl känt att det krävs skott eller motsvarande, i en skalkonstruktion där man för in tvärkrafter. I det aktuella fallet har skott saknats, vilket inneburit att limflänsen fått ta upp stora böjkrafter utåt när flottören utsatts för kompressionslaster. Det är sannolikt att delar av limskarven mellan flottör och däck gradvis hade släppt under föregående flygningar. Det kan förklara varför flottören plötsligt kollapsade, trots att normala landningslaster förelåg. Instruktionen från byggsatstillverkaren får anses vara bristfällig, då den inte klart visar att skott måste monteras intill infästningar. Det är därför 1 Typcertifiering: En omfattande process där luftfartyget granskas och definieras i detalj. Typcertifieringen leder till att ett typcertifikat utfärdas.
förståeligt att flygplanstillverkaren inte uppmärksammade denna instruktion. Det saknas system för att fastställa att efterföljande flygplansindivider från en tillverkare har samma utförande som den individ som typgranskades. SHK anser att en teknisk granskning av varje flygplansindivid är nödvändig för att säkerställa ultralättflygmaterielens luftvärdighet. Olyckan orsakades av att flottörerna monterats på ett bristfälligt sätt. Bidragande har varit att instruktionen för monteringen var otydlig. Rekommendationer SHK rekommenderar Luftfartsverket att verka för att den tekniska granskningen av ultralätta flygplan höjs till minst den nivå som gäller för amatörbyggda luftfartyg. (RL 2003:48 R1).