Anmälan om behov av god man från socialnämnden, biståndshandläggare, sjukhem, servicehus Socialnämnden har enligt 5 kap 3 socialtjänstförordningen skyldighet att anmäla till överförmyndaren om den finner att god man eller förvaltare bör förordnas för någon. Sådan anmälan skall göras på denna blankett. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger. Sänds till Marks kommun Överförmyndarnämnden 511 80 Kinna Anmälan avser Personnummer Telefonnummer Postnummer Postadress Vistelseadress, om annan än ovan Den anmälan avser behöver hjälp med att (se information på sista sidan) Bevaka sin rätt (rättsliga angelägenheter) Förvalta sin egendom (ekonomiska angelägenheter) Sörja för sin person (personliga angelägenheter) Bevaka sin rätt angående särskild angelägenhet om behovet gäller speciell rättslig handling eller liknande, nämligen:... Fullmakt Har den enskilde utfärdat någon fullmakt avseende ekonomin? Har den enskilde utfärdat någon framtidsfullmakt? Ja Nej Ja Nej Om jag, namn på den fullmakten är utställd till Telefonnummer (dagtid) Vad gör att det inte är tillräckligt med en fullmakt eller en framtidsfullmakt?
Omständigheter Vilka omständigheter gör att personen har behov av god man/förvaltare och på vilket sätt visar sig problemen? Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Har den enskilde tidigare haft god man? Ja Nej Andra hjälpformer Har den enskilde bistånd i form av förmedling av egna medel via socialtjänsten? Ja Nej Om ja, varför kan inte den enskildes behov tillgodoses med hjälp av förmedling? Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett annat mindre ingripande sätt, exempelvis genom banktjänster (autogiro), från anhöriga genom den särskilda behörigheten i 17 kap. föräldrabalken, från socialtjänsten (till exempel kontaktperson och boendestöd), budget- och skuldrådgivning, skuldsanering eller andra samhällsinsatser? Hur sköts den enskildes ekonomi i dag och av vem? Åtgärder/handlingar Vilka konkreta åtgärder/handlingar förväntas en god man utföra för den enskildes räkning?
Boendesituation Boendepersonal, hemtjänst, kontaktpersoner m.fl. Myndighets- och sjukvårdskontakter Myndighets- och sjukvårdskontakter, till exempel tjänsteman inom socialtjänsten såsom socialsekreterare, biståndshandläggare eller LSS-handläggare. Posnummer och ort Förslag på god man/förvaltare Ev relation med personen anmälan gäller Personnummer Telefon bostad Telefon arbete Mobiltelefon E-postadress Förslag på god man/förvaltare saknas
Närmast anhöriga Uppgifter om närmast anhörig Samtycke Den enskilde lämnar samtycke? Ja Nej Har den enskilde förmåga att lämna samtycke? Ja Nej Om varken läkarintyg eller skriftligt samtycke från den enskilde bifogas, ange orsak Samtycke Om den anmälan gäller kan samtycka till ställföreträdarskapet kan det ske genom undertecknande här nedan. Observera att samtycke är en förutsättning för godmanskap, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Jag samtycker till att God man Förvaltare anordnas för mig i ovan angiven omfattning. Jag är medveten om att om mina skattepliktiga inkomster, under det år när ställföreträdarens uppdrag utförs, överstiger 2, 65 gånger prisbasbeloppet, eller om mina tillgångar under samma år överstiger två gånger prisbasbeloppet, ska ställföreträdarens arvode betalas av mig....... Ort och datum Underskrift... förtydligande Bifogade handlingar Läkarintyg avseende huvudmannens beslutsförmåga. (Socialstyrelsens blankett) Social utredning (om samtliga ovanstående punkter inte är ifyllda) Anmälan om god man gjord av Befattning Arbetsplats Telefon E-postadress Ort och datum teckning förtydligande Överfförmyndarnämnden ofn@mark.se 212 000-1504
Information angående anmälan om behov av god man Av 11 kap. 4 föräldrabalken framgår följande Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller likande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, ska rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får dock inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap ska anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Bevaka rätt Att bevaka rätt och ta tillvara på huvudmannens ( den person som har god man) intressen innebär till exempel att ansöka om stöd och service enligt lagen om stöd och service för funktionshindrade (LSS), ansöka om bostadsbidrag/bostadstillägg, överklaga beslut, företräda den enskilde vid uppsägning, försäljning och avyttring av bostad, bevaka rätt i dödsbo, förhandla om avbetalningsplaner och liknande med fordringsägare, ansöka om skuldsanering och bevaka ärende hos tex bostadsbolaget. Förvalta egendom Förvalta egendom innebär att sköta huvudmannens ekonomi. Ta hand om inkomster (pension, bidrag) betala löpande räkningar samt förvalta kapital, värdehandlingar, fastigheter eller liknande. Det kan också vara att portionera ut fickpengar. Sörja för person Personlig omvårdnad, vilket i och för sig inte innebär att man som god man själv ska sköta om och vårda huvudmannen. Däremot innebär det att godemannen ska se till att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. Gode mannen ska naturligtvis besöka huvudmannen och hålla sig a jour med hur huvudmannen mår och hur han/hon har det i största allmänhet. Arvode till god man Beslutas av överförmyndarnämnden. Enligt lag ska arvodet som huvudregel bekostas av den enskildes medel. Information om personuppgiftsbehandling Marks kommun kommer att behandla dina personuppgifter, vilket sker i enlighet med EU:s dataskyddsförordning. Personuppgiftsansvarig Överförmyndarnämnden i Marks kommun 511 80 Kinna Epost: ofn@mark.se Dataskyddsombud Nämndens dataskyddsombud når Du på telefon 0320-21 76 71 eller via epost dso@mark.se Ändamålet med behandlingen Personuppgifterna samlas in för att handlägga och administrera ärenden om ställföreträdarskap. Uppgifterna kan även användas för arkivoch statistikändamål av allmänt intresse. Rättslig grund för behandlingen Kommunen behandlar personuppgifterna för att kunna fullgöra lagstadgad myndighetsutövning, och även för att fullgöra uppgifter av allmänt intresse enligt lag. Vilka kommer att ta del av personuppgifterna? Inom myndigheten kommer endast berörd personal att hantera uppgifterna. Dessutom kan uppgifterna överlämnas till andra myndigheter inom eller utom kommunen då detta är nödvändigt enligt lag. Uppgifter som skickas in till en kommun kan bli offentliga och får då begäras ut av alla så länge det inte hindras av sekretess. Lagringstid Nämndens dokumenthanteringsplan reglerar hur länge olika uppgifter sparas innan de gallras eller arkiveras. För mer information kontakta personuppgiftsansvarig eller besök www.mark.se. Vilka rättigheter har du som registrerad? Du har rätt att begära tillgång till de personuppgifter som kommunen behandlar om dig och få felaktiga personuppgifter rättade. Om du har invändningar mot hur kommunen hanterar dina personuppgifter kan du lämna klagomål till Datainspektionen som är tillsynsmyndighet.