1(9) Miljöfarlig verksamhet Anmälan enligt 9 kap 6 i miljöbalken samt 10 i miljöprövningsförordningen (2013:251) Administrativa uppgifter Anläggning, namn Organisations- eller personnummer KundId för kommunal verksamhet Besöksadress Utdelningsadress Telefon (även riktnummer) Mobiltelefon Postadress Postadress Fax (även riktnummer) E-postadress Fastighetsbeteckning Kontaktperson Huvudman/verksamhetsansvarig Verksamhetskod* Telefon Adress Postadress *Enligt miljöprövningsförordningen (2013:251). Anmälan avser Ny verksamhet Befintlig verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Annat Beräknat datum för verksamhetsstart Typ av verksamhet (till exempel motorsport eller plastindustri) Ange vilka bilagor som bifogas till anmälan Bilaga 1: Ritning över verksamheten Bilaga 6: Förteckning över övrigt avfall som uppkommer, eller material som går till återvinning Bilaga 2: situationsplan, karta eller liknande Bilaga 7: VA-ritning Bilaga 3: Förteckning över råvaror och kemiska produkter som används Bilaga 4: 16 punkters varuinformationsblad (KIFS 1998:8) Bilaga 5: Förteckning över farligt avfall som uppkommer Bilaga 8: Redovisning om hur de allmänna hänsynsreglerna iakttas Bilaga 9: Miljökonsekvensbeskrivning (behöver bara lämnas i de fall där tillsynsmyndigheten kräver sådan) Bilaga 10: Postadress Norrköpings kommun Samhällsbyggnadskontoret Miljö och hälsa 601 81 Norrköping Besöksadress Förvaltningshuset Rosen Trädgårdsgatan 21 Telefon 011-15 00 00 E-post miljo@norrkoping.se Internet www.norrkoping.se
2(9) Gällande tillstånd eller beslut Ange om det finns befintliga tillstånd eller myndighetsbeslut av betydelse för anmälan Tillstånd eller beslut finns ej Gällande beslut finns. Ange nedan beslutens datum och beslutsmyndighet samt vad beslutet avser
3(9) Verksamhetsbeskrivning Bifoga ritningar över verksamheten i bilaga 1. Ny verksamhet: Ge en orientering av verksamheten och en kort historik där så är tillämpligt. Beskriv i korthet produktionsmetoder (hur anläggningen är utförd, hur den fungerar), produktionskapacitet/producerad mängd, driftförhållanden, energiförbrukning mm. Befintlig verksamhet: Ge en orientering av verksamheten och en kort historik där så är tillämpligt. Beskriv i korthet produktionsmetoder (hur anläggningen är utförd, hur den fungerar), produktionskapacitet/producerad mängd, driftförhållanden, energiförbrukning mm. Ändring av befintlig verksamhet: Beskriv den ändring som anmälan avser och varför ändringen vidtas samt förväntade miljökonsekvenser, negativa och positiva.
4(9) Lokalisering Bifoga situationsplan eller karta över området i bilaga 2. Beskriv den närmaste omgivningen. Ange hur området klassas i gällande detaljplan/områdesbestämmelser. Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet.
5(9) Råvaror och kemiska produkter Ange i bilaga 3 namn, sammansättning, mängd per år och användningsområde på råvaror och kemiska produkter som används På vilket sätt hanteras och förvaras råvaror och kemiska produkter (invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat)? Farligt avfall Ange i bilaga 5 avfallstyp, *avfallskod, mängd per år, ursprung, transportör och mottagare av det farliga avfall som uppkommer. Vem ansvarar för journalföring enligt 55 avfallsförordningen? På vilket sätt hanteras och förvaras det farliga avfallet? *Se bilaga till Avfallsförordningen (2011:927)
6(9) Övrigt avfall Ange i bilaga 6 vilket övrigt avfall som uppkommer, eller sådant material som går till återvinning. Avfall/material, mängd/år, ursprung Av vem och på vilket sätt transporteras respektive omhändertas materialet/avfallet? Utsläpp till vatten Bifoga ritning över spill- och dagvattennäten i bilaga 7. Om utsläpp till vatten uppkommer ange volym (m³/år), föroreningsinnehåll (bifoga eventuella analysprotokoll), typ och dimension på eventuell reningsanläggning, samt vart vattnet avleds till. Uppkommer, specificera nedan Uppkommer ej Recipient Sanitärt spillvatten Till allmänt, (kommunalt) VA-nät Till enskild reningsanläggning Recipient Om enskild reningsanläggning finns, ange typ, dimension, tömningsintervall samt vem som tömmer avskiljaren etc Dagvatten Takyta m 2 Gårdsyta hårdgjord, m 2 Gårdsyta belagd med asfalt etc, m 2 Finns oljeavskiljare Ja Nej Recipient Om oljeavskiljare finns, ange typ, dimension och tömningsintervall Finns provtagningsmöjlighet efter oljeavskiljare? Ja Nej
7(9) Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange luftflöden, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter. Beskriv eventuella reningsanläggningar Buller Beskriv möjliga bullerstörningar (transporter, fläktar, maskiner, driftstider) samt eventuella bullerdämpande åtgärder Andra störningar och emissioner Redovisa andra eventuellt förekommande eller förväntade störningar från verksamheten, till exempel damm, vibrationer, dålig lukt etc
8(9) Kontrollfrågor Beskriv den kontroll av verksamheten som behövs för att förhindra att onödiga störningar uppkommer. Redogör för mätningar, provtagningar, skötselrutiner, journalföring m.m. Driftstörningar och haverier Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på yttre miljön i händelse av spill eller haverier De allmänna hänsynsreglerna Redovisa i bilaga 8 hur de allmänna hänsynsreglerna, 2 kap 1-8 miljöbalken iakttas. Underskrift Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas för det ändamål anmälan avser Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Anmälan ska skickas i två exemplar till Samhällsbyggnadskontoret, Miljö och hälsa, 601 81 Norrköping. Avgift Samhällsbyggnadskontoret tar ut en avgift för handläggning av anmälan enligt en taxa som fastställts av kommunfullmäktige
9(9) Behandling av personuppgifter Vi behöver spara och behandla dina personuppgifter, som namn, personnummer, adress, e- post, mobilnummer, telefonnummer och fastighetsbeteckning. Syftet med behandlingen är för att kunna bedöma anmälan på rätt sätt och på rättssäker grund. Dina uppgifter har samlats in från ifylld blankett. Vid all behandling av dina personuppgifter tillämpar vi den gällande integritetslagstiftningen. Den lagliga grunden för att behandla dina personuppgifter är att en arbetsuppgift av allmänt intresse ska kunna utföras eller att en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning ska kunna utföras. Dina uppgifter kommer att sparas enligt den gällande dokumenthanteringsplanen för nämnden. Vi kan behöva dela dina uppgifter med en tredje part, om vi är skyldiga att göra så enligt lag. Men vi kommer aldrig att föra över dina uppgifter till ett land utanför EU. Personuppgiftsansvarig är Byggnads- och miljöskyddsnämnden. Du har rätt att kontakta oss om du vill: Få ut information om de uppgifter du har lämnat in till oss. Begära rättelse om du anser att någon uppgift är fel. Begära överföring av uppgifter. Begära att vi begränsar behandlingen av dina personuppgifter. Göra invändningar. Begära radering av dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att kontakta oss på miljo@norrkoping.se. Du kommer från den 25:e maj 2018 nå vårt dataskyddsombud på dataskyddsombud@norrkoping.se. Om du är missnöjd med vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att lämna klagomål till tillsynsmyndigheten Datainspektionen.