SKARPNÄCKS STADSDELSFÖRVALTNING UTREDNINGSENHETEN FÖ R VUXNA DNR 1.5.1.-540/10 SID 1 (9) 2011-02-02 Handläggare: Karin Borg Telefon: 08-508 15 418 Till Skarpnäcks stadsdelsnämnd 2011-03-31 Remiss om samlad strategi för att begränsa smittspridningen bland intravenösa missbrukare. Förslag på samarbete med en ansökan till socialstyrelsen om inrättande av en försöksverksamhet med sprututbyte. Svar på remiss 325-940/210 Förvaltningens förslag till beslut Skarpnäcks stadsdelsnämnd beslutar följande 1. Detta tjänsteutlåtande lämnas som svar på remissen 2. Ärendet justeras omedelbart. Cecilia Uddenfeldt Stadsdelsdirektör Lars-Gunnar Winsa Avdelningschef Sammanfattning Stockholms läns landstings fullmäktige fattade beslut 2010-06-21 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en samlad strategi för att begränsa smittspridning bland intravenösa missbrukare. En del av denna strategi är ett förslag att starta en försöksverksamhet med ett sprututbytesprogram enligt utredningens Procyon-Capier slutrapport 2009-12-01 Åtgärder för att begränsa smittspridning, Sprutbyten och andra smittskyddsåtgärder. Box 5117. Björkhagsplan 6 Telefon 08-508 15 000. Fax 08-508 15 140 karin.borg@stockholm.se www.stockholm.se
SID 2 (9) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning inbjuder Stockholms stad att delta i projektet samt att bereda en gemensam ansökan om inrättande av en försöksverksamhet med sprututbyte till Socialstyrelsen. I remissunderlaget ställs ett antal frågor som behöver belysas innan Stockholms stad kan ta ställning till att delta i ett fyraårigt sprututbytesprojekt. Förvaltningens mening är att en sådan försöksverksamhet måste ske under ordnade former, att lokaliseringen är viktig och att det, förutom en utvärdering, görs en kontinuerlig uppföljning av verksamheten. Förvaltningens uppfattning är att förslaget innehåller de efterfrågade begränsningarna varför förvaltningen är försiktigt positiv till att en försöksverksamhet startas i Stockholm under rådande förutsättningar. Nämnas kan slutligen att sprututbytesprogram finns idag i samtliga nordiska huvudstäder samt i Malmö och Lund. Bakgrund Stockholms läns landstings fullmäktige fattade beslut 2010-06-21 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en samlad strategi för att begränsa smittspridning bland intravenösa missbrukare. En del av denna strategi är ett förslag att starta en försöksverksamhet med ett sprututbytesprogram enligt utredningens Procyon-Capier slutrapport 2009-12-01 Åtgärder för att begränsa smittspridning, Sprutbyten och andra smittskyddsåtgärder. Staden har innan detta beslut fattades tillsammans med Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län (KSL) deltagit i en utredning om sprutbytesprogram i syfte att ge personer med injektionsmissbruk möjlighet att erhålla steril injektionsutrustning och därigenom minska spridning av HIV och olika hepatiter. Sprututbytesverksamhet har pågått på dispens sedan 1986 i Malmö och Lund. Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler har öppnat möjligheterna för landstinget att bedriva sprutbyte inom hela landet under förutsättning att den kommun där detta bedrivs har biträtt ansökan. 2 Sprututbytesverksamhet får bedrivas endast av landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och sedan Socialstyrelsen har meddelat tillstånd till verksamheten. Tillstånd får meddelas endast om den eller de kommuner där verksamheten skall bedrivas har biträtt ansökan. Med anledning av detta har Kommunstyrelsen begärt svar från samtliga stadsdelsnämnder, socialnämnden samt SLK på remissen Samlad strategi för att begränsa smittspridningen bland intravenösa missbrukare gällande förslag på
SID 3 (9) samarbete med en med landstinget gemensam ansökan till Socialstyrelsen om inrättande av en försöksverksamhet med sprututbyte. Remissen ska vara kommunstyrelsen tillhanda senast den 28 februari. Missbruksutredningens delbetänkande (SOU 2011:6) Regeringens särskilda utredare Gerhard Larsson menar att den nya svenska missbruks- och beroendevården måste på ett helt annat sätt än idag bygga på forskningsbaserad kunskap om insatsernas effekt. I syfte att skapa en kunskapsbaserad vård har utredningen därför låtit ledande svenska experter inom missbruksområdet bedöma det internationella kunskapsläget om olika insatsers effekter. Kunskapsunderlagen i betänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården(SOU 2011:6) som är ett forskningsunderlag för Missbruksutredningens förslag visar bl.a.: - År 2020 kommer antalet tunga narkotikamissbrukare ha ökat från dagens 29 500 till 46 000 med dagens vård, enligt ny prognos. - Substitutionsbehandling av opiatberoende leder till minskad dödlighet, kvarstannande i behandling och förbättrad livskvalitet. - Sprututbytesprogram leder till minskat riskbeteende och minskad hivspridning. Landstingets tjänsteutlåtande 2010:59 Samlad strategi för att begränsa smittspridningen bland intravenösa missbrukare I detta tjänsteutlåtande redovisar landstingsstyrelsen sina förslag till en samlad strategi till hur smittspridning bland intravenösa missbrukare ska begränsas. Ett av många olika förslag i strategin är att inrätta en försöksverksamhet med sprutbyte. Övriga delar i strategin är bl.a. tidig upptäckt och förebyggande insatser, implementering av socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och behandling av injektionsnarkomaner, målgruppsinriktade insatser, utveckla programmen för läkemedelsassisterad substitutionsbehandling, uppsökande arbete, särskilda insatser för kvinnor som är intravenösa missbrukare, förstärka samarbetet med kriminalvården samt testning och rådgivning. Landstingets tjänsteutlåtande inbegriper även slutrapporten Åtgärder för att begränsa smittspridningen från 2009-12-01(Prycon-Capire) där grunderna för landstingets positiva ställningstagande för sprututbyte presenteras. Slutrapporten redovisar fyra olika förslag på hur en försöksverksamhet ska kunna genomföras på ett bra sätt då det är angeläget att projektet går att överblicka och avgränsa. Av slutrapporten framgår att en försöksverksamhet som i första hand vänder sig till marginaliserade injektionsnarkomaner i Stockholms stad är att föredra. Enligt lag ska verksamheten främst rikta sig till personer boende i det landsting där sprutbytet bedrivs, i detta fall Stockholms län. Verksamheten föreslås
SID 4 (9) dock vara öppen även för personer som tillfälligt vistas i Stockholm och vill byta till rena verktyg. Avgränsningen av verksamheten i detta alternativ ligger bl. a i: - Endast en lokal finns tillgänglig för sprutbyte - Åldersgränsen på 20 år enligt lag - Begränsat antal sprutor som får bytas varje gång - Det finns möjligheter att begränsa öppettiderna - Begränsad tid för försöksverksamheten Alternativet innebär att man undviker de etiska och pedagogiska problem som det innebär att inte tillhandahålla rena verktyg till injektionsnarkomaner som inte är smittade. Rapporten beskriver även kraven på ett sprututbytesprogram. Kraven är att socialstyrelsens föreskrifter måste uppfyllas vilket innebär; - Samarbete mellan landstinget och Stockholms stad - Samråd med övriga kommuner i Stockholms län - Involvering av infektionssjukvården och beroendevården - Systematisk information till besökarna - Erbjudande om både vård och sociala tjänster - Erbjudande om vaccinationen mot bl.a. hepatit B - Rådgivning och provtagning - Motivationsarbete för att upphöra med missbruk. Tydliga mål sätts upp för försöksverksamheten såsom, - Minskad spridning av HIV bland injektionsnarkomaner - Minskad riskbeteende bland injektionsnarkomaner - Kontakt med fler injektionsnarkomaner som förut inte varit kända - Motivera fler injektionsnarkomaner att påbörja substitutionsbehandling eller annan behandling. Rapporten beskriver också att en vetenskaplig utvärdering ska fastställas innan försöksverksamheten kan starta. Karolinska institutet och andra relevanta institutioner bör involveras. - Målen för verksamheten ska utvärderas - Även andra frågor utvärderas, som kriminalitet i anslutning till lokalen samt polisens och kriminalvårdens syn på verksamheten - Antalet sprutor och nålar som lämnas ut och återlämnas. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning inbjuder Stockholms stad att delta i projektet samt att bereda en ansökan till Socialstyrelsen.
SID 5 (9) Ärendet I remissunderlaget ställs ett antal frågor som behöver belysas innan Stockholms stad kan ta ställning till att delta i ett sprututbytesprojekt. Förvaltningen lämnar sina svar efter frågeställningarna. Utifrån smittspridningssynpunkt Hur skulle ni hantera kraven som ökar på Rådgivning och provtagning Regelbundna vaccinationer Svar: Ansvaret för dessa frågor ligger inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. I slutrapport Åtgärder för att begränsa smittspridning redogörs för hur landstinget ska hantera dessa frågor. Utifrån vårdsynpunkt Det är inte själklart vem som ska göra vad och hur det ska göras. Belys hur ni ser på ert utökade arbete i relation till Vilka behandlingar som ska erbjudas? Svar: I första hand underhållsbehandling för opiatberoende. Substitutionsprogram finns att tillgå och administreras av hälso- och sjukvården. Även andra behandlingar ska kunna erbjudas efter behov och individuella bedömningar. Vilka frivilligorganisationer som ev. ska delta i försöket. På vilket sätt ska arbetet i så fall utföras. Svar: Det finns en rad olika ideella organisationer som bedriver arbete mot hemlöshet, missbruk och ohälsa bland personer med tungt missbruk. Convictus är en organisation som kan vara tänkbar och som bildades för att hjälpa HIV-smittade injektionsmissbrukare. Ideella organisationer kan dock endast utgöra ett komplement. Sprutbyte kan innebära att heroinmissbrukare kommer att dela sprutor trots att de har tillgång till rena. Det är en vårdkedja av insatser som behövs för att fånga upp narkomaner. Vilka är era erfarenheter av detta? Svar: Sprututbyte är i första hand en smittskyddsfråga och har till syfte att stoppa eller begränsa smittspridning. Det är inte en lösning med syfte att primärt minska missbruket av droger. En rad kompletterande insatser behövs i arbetet för att hjälpa en människa ut ur ett långvarigt missbruk varav samverkande insatser mellan bl.a. landsting, kommun och kriminalvård är nödvändigt för att kunna skapa hållbara vårdkedjor.
SID 6 (9) På vilket sätt ska motivationsarbetet utföras? Svar: Motiverande samtal (MI) är en metod där evidens finns och den är spridd bland personal både inom landsting som kommuner. Metoden skulle med fördel kunna användas i en verksamhet med sprututbyte. Ett annat sätt beskrivs i Procyon-Capries slutrapport (Åtgärder för att begränsa smittspridning, Sprutbyten och andra smittskyddsåtgärder) vad gäller information och rådgivning om smittspridning av infektionssjukdomar vilket man riskerar som injektionsmissbrukare. Denna information kan vara ett fungerande verktyg som kan komplettera motivationsarbetet till förändring. Vika blir de kostnader som uppstår? Svar: De kostnader som uppstår blir för personal, lokaler samt övrigt kostnader som rör verksamheten. Det finns inga möjligheter att göra beräkningar utifrån det underlag som finns idag. Den del som avser hälso- och sjukvård ska naturligtvis landstinget ansvara för men vilket ansvar som ligger på kommunen är för dagen oklart. Aktiva insatser för injektionsnarkomaner kan ske utan sprututbyte. Staden har tillsammans med landstingen bra samarbete exempelvis på beroendemottagningarna som genomför tester och arbetar med att motivera till behandling och vård för att bli drogfria. Hur kan detta samarbete utvecklas oavsett om sprutbytesförsök genomförs eller ej? Svar: Samarbetet mellan stadsdelsförvaltningarna och landstinget fungerar bra på Gullmarsplans beroendemottagning. En arbetsgrupp svarar för en översyn och ska lämna förslag till nytt avtal avseende samverkan. Det länsgemensamma policydokumentet för att förebygga, tidigt upptäcka och behandla missbruk och beroende mellan Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län utgör ett grunddokument för samverkan och gemensamma utvecklingsfrågor. Kompletterande uppgifter Hur ska redan etablerade verksamheter kunna involveras i ett eventuellt försök med sprutbyte? Vilken ökad arbetsinsats innebär det för: Infektionssjukvården och/ beroendevården Sociala/ kurativa tjänster Allmänna sjukvården Hur ska prioriteringar göras mot andra verksamheter för att rymma nya uppgifter? Svar: Som tidigare nämnts är meningen att verksamheten i första hand ska rikta sig till marginaliserade injektionsmissbrukare. Merarbetet berör i första hand landstingets ansvarsområde och det är i nuläget svårbedömt om ett
SID 7 (9) sprututbytesprogram även innebär ökade arbetsuppgifter för socialtjänsten. Eftersom ett hållbart svar är svårt att nå i det fallet är det inte heller möjligt för dagen att analysera vilka prioriteringar detta kräver. Det föreligger alltid en prioriteringsfråga om hur resurser ska användas och fördelas mellan olika grupper och behov vilket gör detta ytterst till en politisk fråga att ta ställning till. Vetenskaplig utvärdering Förslag på aspekter som behöver följas upp ytterligare och som behöver beaktas i ett eventuellt försök med sprutbyte Mål för försöksverksamheten Statistik om antalet sprutor och nålar som lämnas ut och återlämnas/besökare m.m. Uppföljning från Kriminalvård, polis andra berörda grupper och organisationer Genom registreringen som görs av besök ges underlag för uppföljning av nyrekrytering till missbruk Kostnadens relation till samhällsnytta då enskilda kommer ur missbruk. Svar: Det övergripande målet för verksamheten är enligt den föreliggande rapporten minskad smittspridning, minskat riskbeteende, kontakt med fler injektionsmissbrukare samt att motivera fler till att påbörja substitutionsbehandling. I rapporten föreslås att målen för verksamheten utvärderas och att kriminalvården samt polisens syn på verksamheten tas med i en utvärdering. En indikator föreslås - antalet sprutor och nålar som lämnas ut och återlämnas. Frågorna gällande kostnader, utvärdering och uppföljning av verksamhetens samhällsnytta kan förvaltningen inte lämna svar på utan hänvisar till den forskning som finns tillgänglig inom området; bl.a. den som presenteras i missbruksutredningens delbetänkande (SOU 2011:6). I denna framkommer bl.a. att socialtjänstens kostnader för vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare uppgick till 6,2 miljarder 2008 (enligt Kommunernas räkenskapssammandrag 2008). Här framkommer också att socialtjänstens kostnader för barn och unga uppgick år 2008 till 14 miljarder kronor samt att av dessa kostnader kan 28 procent antas vara orsakade av missbruk av alkohol och narkotika (Johansson m.fl. 2006). Kommunikation och information Hur kommuniceras ett sprutbytesförsök? Vilken del av staden ska i så fall vara värd för sprutbytesverksamheten? Samråd/samarbete med övriga kommuner i Stockholms län Samarbete mellan landstinget och Stockholms stad Information till besökarna/allmänheten
SID 8 (9) Om/när problem med verksamheten uppstår, vem eller vilka ansvarar för att kommunicera med invånarna om det som uppstår? Svar: Information om försöksverksamheten sker bl.a. genom sjukvården, frivilligorganisationer, socialtjänstens uppsökare samt övriga myndigheter. Om en sådan försöksverksamhet kommer igång bör denna vara förlagd centralt i Stockholm. Ett samarbete med kranskommunerna är naturligtvis viktigt eftersom målgruppen rör sig över stora geografiska ytor. Den huvudman som förestår försöksverksamheten borde ansvara för kommunikation såväl med besökare som med allmänhet. Övriga frågor Finns det övriga frågor som eventuellt har missats och som behöver belysas ytterligare Kriminalitet vid lokalen? Det föreslås från landstinget att enbart erbjuda ett ställe där sprutor kan bytas. Belys risken att det blir en mötesplats. När klienten byter sprutor kommer de i kontakt med andra missbrukare vilket kan innebära att det är svårt att komma ur beroendet. Vilka risker finns med detta? Finns det en risk att möjligheten att byta använda mot nya sprutor uppmuntrar eller gör det lättare att fortsätta missbruket Hantering av minderåriga missbrukare? Idag finns exempelvis Maria Ungdom som har en specialiserad ungdomsmottagning som fokuserar på STI(Sexually Transmitted Infections)/hivprevention. Vem ansvarar för att avgöra om försök ska avbrytas på grund av ev. problem? Svar: Det finns alltid en risk med verksamheter av denna art att de blir mötesplatser där även kriminalitet kan finnas med. Staden har nu lokala mottagningar i samtliga stadsdelar där det bedrivs farmakologisk behandling och till viss del substitutionsbehandling. Sedan ca 10 år tillbaka finns substitutionsprogram med på tre olika platser i staden. På grund av erfarenheterna inom dessa verksamheter bör det finnas en god kunskapsbank i hur man bedriver verksamheter för tungt belastade missbrukare kan användas i denna fråga om en sprututbytesverksamhet startas. Ansvaret för att avbryta försök som har problem borde enligt förvaltningen ligga på huvudmannen. Sprututbytesverksamheten kommer inte att omfatta unga missbrukare, d.v.s. under 20 år. Maria Ungdom har en specialiserad mottagning och ska naturligtvis fortsätta sin verksamhet med samma inriktning som idag.
SID 9 (9) Ärendets beredning Ärendet har beretts inom avdelningen för individ- och familjeomsorg. Samverkan i ärendet har skett 2011-02-04. Förvaltningens synpunkter Förvaltningen har svårigheter att svara konkret på flertalet frågor i remissen eftersom de är riktade till landstinget och det fortfarande är oklart vilka förväntningar som finns på socialtjänstens aktiva medverkan i sprututbytesprogrammet. Förvaltningens uppfattning är dock att den forskning som idag finns tillgänglig visar att sprututbytesprogram lett till minskat riskbeteende och minskad hivspridning samt att det inte finns belägg för att verksamheten för med sig fler injektionsmissbrukare. Förslaget att starta en försöksverksamhet i Stockholm har fastställda krav på tydliga begränsningar och vetenskaplig utvärdering i en samlad strategi till hur smittspridning bland intravenösa missbrukare ska begränsas. Stockholms läns landsting har gjort ett tydligt ställningstagande i frågan om att starta en sprututbytesverksamhet på fyra år. Med gällande lagstiftning krävs att den kommun där verksamheten ska bedrivas ska biträda en ansökan till Socialstyrelsen om att få starta en sådan verksamhet. Ansökan ska även innehålla en redovisning över de samlade resurserna inom landstinget för målgruppen och uppställas i samråd med den kommun där försöksverksamheten är tilltänkt att startas. På grund av de krav som lagstiftningen ställer bedömer förvaltningen att staden är nödgad att ta ställning i denna etiskt svåra frågeställning. Förvaltningens mening är att verksamheten måste ske under ordnade former, att lokaliseringen är viktig och att det, förutom en utvärdering, görs en kontinuerlig uppföljning av verksamheten. Förvaltningens uppfattning är att förslaget innehåller de efterfrågade begränsningarna varför förvaltningen är försiktigt positiv till att en försöksverksamhet startas i Stockholm under rådande förutsättningar. Nämnas kan slutligen att sprututbytesprogram finns idag i samtliga nordiska huvudstäder samt i Malmö och Lund. Bilagor 1. Remisshandlingar från kommunstyrelsen.