Västra Götalandregionens ersättningslista vid Nödvändig tandvård och Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Gäller från 2009-01-01 Reviderad 2009-10-01 Ny utgåva 2009-07-01 Ersättningslistan är baserad på Folktandvården Västra Götalands prislista, och anger de åtgärdskoder som ingår i Nödvändig tandvård och Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Vi stöder oss vid tillämpningen av ersättningslistan på TLVFS 2008:1. Det innebär att samma begränsningar och möjliga kombinationer av åtgärder som beskrivs i TLVFS 2008:1 tillämpas. På www.vgregion.se/tandvardsenheten kan du läsa vilka behandlingar som ingår i regionens särskilda tandvårdsstöd samt när du behöver göra förhandsbedömning och vad din ansökan om förhandsbedömning skall innehålla. Krav på förhandsbedömning () enligt ersättningslistan finns även där tandvårdsenheten önskar motivering till valet av terapi. Det gäller dels enstaka åtgärd där alltid krävs, dels ett antal åtgärder där krävs om man planerar att använda dem flera gånger under en behandlingsperiod. skall alltid göras innan omfattande behandling påbörjas. Behandlingsperiod avser vård given under en period av 12 månader. Åtgärdskoder för sjukdomsförebyggande-behandling får inte kombineras med åtgärder för sjukdomsbehandling vid samma besök. Maximalt får två åtgärdskoder användas vid varje besök. Vid sjukdomsförebyggande behandling, åtgärderna 201 och 203 och vid sjukdomsbehandling, åtgärderna 311, 321, 341 får patient med nödvändig tandvård sammanlagt sex besök per behandlings-period utan. Innan din faktura godkänns kan Tandvårds-enheten vid behov begära utdrag ur patientens journal.
100 Undersökning, riskbedömning och hälsofrämjande åtgärder Diagnostik 101 Basundersökning och diagnostik, tandläkare 650 Basundersökning endast 1gång per år och patient 101 L1 Basundersökning och diagnostik, tandläkare 850 Basundersökning endast 1gång per år och patient 102 Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist 575 102 L1 Fullständig undersökning o diagnostik, tandhygienist 750 103 103 L1 104 105 Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare Akut eller kompletterande us eller utredning som omfattar flera tänder eller multipla problem, tandläkare Kompletterande eller akut undersökning, kontroll av behandlingsresultatet, tandhygienist Undersökning av tandhygienist endast en gång per år och patient Undersökning av tandhygienist endast en gång per år och patient 315 om åtgärd används mer än 4 gånger per år 575 1 200 1200 475 106 S0 Specialistutredning 500 106 Specialistutredning 1 000 106 S1 Specialistutredning 1 500 Röntgen 121 Röntgen-us av enskild tand 50 65 122 Röntgen-us, delstatus 225 293 123 Röntgen-us, intraoral komplett för munhålan 730 949 124 Panoramaröntgen 450 585 125 Röntgen-us, extraoral 425 553 126 Röntgen-us, omfattande 1 000 1 300 141 Studiemodell, för behandlingsplanering 600 780 161 Salivsekretionsmätning 400 520 162 Lab kostnader vid mikrobiologisk undersökning Faktura Faktura 163 Biopsi och Labratorieundersökning (PAD) 1 300 1 550 2
191 Kompletteringsåtgärd för specialist i oral radiologi, per behandlingstillfälle 200 Sjukdomsförebyggande åtgärder 201 202 203 Information och instruktion vid risk för karies, gingival/ parodontal sjukdom och käkfunktionsstörning. Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning i kombination med undersökningsåtgärd Professionell tandrengöring, fluorbehandling och kostrådgivning 635 375 488 130 169 375 488 Maximalt kan två åtgärder kombineras vid samma besök om fler än 6 gånger per år enligt anvisning i om fler än 6 gånger per år enligt anvisning i 204 Profylaxskena, per skena 670 871 VG919 Tandhygienist Timtaxa 800kr/tim 300 Sjukdomsbehandlande/Smärtstillande åtgärder 301 302 303 311 Sjukdomsbehandlande åtgärder, mindre omfattande behandling Sjukdomsbehandlande åtgärder, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Sjukdomsbehandlande åtgärder,omfattande behandling, åtgärden godkänns inte som hygieniståtgärd. Inf. och instr. vid tand- & munsjd. (kariesjukdom, parodontal sjukdom och peri-implantit & käkfunktionsstörningar) Maximalt kan två åtg. komb. vid samma besök, undantag åtg.342, se nedan. 350 455 om fler är 4 gånger per år 625 813 om fler är 4 gånger per år 1 380 1 794 om fler är 4 gånger per år 350 455 321 Icke operativ behandling av kariessjukdom 350 455 341 342 342 L1 Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller peri-implantit, mindre omfattning Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller peri-implantit, större omfattning Sjukdomsbehandlande åtgärder av parodontal sjukdom eller peri-implantit, större omfattning. Endast sjtdv. 400 520 750 975 960 362 Lustgassedering 730 949 om fler är 6 gånger per år enligt anvisning i om fler är 6 gånger per år enligt anvisning i om fler är 6 gånger per år enligt anvisning i om fler än två gånger per år. Kan ej kombineras med annan sjukdomsbehandlande åtgärd utan. 400 Kirurgiska åtgärder 401 Tanduttagning, en tand 750 975 402 Tanduttagning, en tand. Komplicerad 1 450 1 885 Avses endast molarer, vid annan tand krävs 403 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 200 260 403 L1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 400 403 S1 Tanduttagn., ytterligare och i samma kvad. 520 404 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder eller annan vävnad, per operationstillfälle 2 260 2 938 om fler än 2 gånger per år 3
405 S0 Omfattande dentoalveolär kirurgi 3 000 405 Omfattande dentoalveolär kirurgi 3 000 4 680 420 Kirurgiska åtgärder vid implantatprotetik 421 Operation avseende käkbensförankrade implantat, en fixtur 3 300 4 290 422 Kirurgisk friläggning av en fixtur vid tvåstegsteknik 1 450 1 885 423 Operation avseende käkbensförankrade implantat, två eller tre fixturer per operationstillfälle 4 500 5 850 424 Kirurgisk friläggning av två eller tre fixturer vid tvåstegsteknik 1 700 2 210 425 Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer 6 300 8 190 426 Kirurgisk friläggning av fler än tre fixturer vid tvåstegsteknik 2 200 2 860 427 Benaugmentation med egen benvävnad 4 000 5 200 428 Benaugmentation med benersättningsmaterial 5 800 7 540 429 Borttagande av frakturerad fixtur (implantat), per fixtur 3 300 4 290 430 Peri-operativ kirurgi vid implantatkirurgi. 800 1 040 Parodontalkirurgiska åtgärder 441 Plastik, enklare parodontalkirurgi vid enstaka tand eller vid peri-implantit av enstaka implantat. 1 700 2 210 442 L0 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom 2 800 442 S0 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom 3 640 442 Kirurgisk behandling av tandlossningssjukdom 3 600 4 680 443 Kirurgisk behandling av peri-implantit 3 300 4 290 491 492 Kompletteringsåtgärd för specialist oral kirurg, per beh. tillfälle Kompletteringsåtgärd för specialist parodontologi, per beh. tillfälle 500 Rotbehandling 370 370 För rotbehandling gäller att fler än 3 rf under 12 månader ska 501 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal 2 300 2 990 502 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler 2 900 3 770 4
503 Upprensning och rotfyllning, tre rotkanaler 3 900 5 070 för 7:or och 8:or krävs 504 Upprensning och rotfyllning, fyra eller fler rotkanaler 4 800 6 240 för 7:or och 8:or krävs 521 Akut endodontisk behandling 655 852 522 Kanallokalisation vid komplicerad rotanatomi 650 845 523 Stiftborttagning 960 1 248 541 Rotspetsoperation 2 820 3 666 591 Kompletteringsåtgärd för specialist endodonti, per beh. tillfälle 250 VG501 Stegvis excavering 1600 kr/tim 600 Bettfysiologiska åtgärder 604 Mjukplastskena för bettfysiologisk behandling, per skena 1 900 2 470 605 691 Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologiska indikationer, per skena Kompletteringsåtgärd för specialist bettfysiologi, per behandlingstillfälle 3 000 3 900 125 VG S 720 Snarkskena/sömnapneskena 5 251 700 Reparativa åtgärder 701 Fyllning av en yta på framtand eller hörntand 650 702 Fyllning av två ytor på framtand eller hörntand 890 702ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 890 703 Fyllning av tre eller flera ytor på framtand eller hörntand 1 000 703ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1 000 704 Fyllning av en yta på molar eller premolar 680 705 Fyllning av två ytor på molar eller premolar 1 000 705ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1 000 706 Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar 1 250 706ö Två separata lagningar på samma tand vid samma behandlingstillfälle. 1 250 5
707 Krona i plastiskt material, klinikframställd 1 500 708 Stiftförankring vid fyllningsterapi 500 800 Protetiska åtgärder 801 Laboratorieframställd krona 4 600 5 980 801 L1 Laboratorieframställd krona 5 600 801 S1 Laboratorieframställd krona 7 280 802 Laboratorieframställd pelare med intraradikulärt stift 2 720 3 536 803 Klinikframställd pelare med intraradikulärt stift 1 100 1 430 804 Hängande broled, per led 1 920 2 496 804 L1 Hängande broled, per led 2 920 804 S1 Hängande broled, per led 3 796 805 Emaljretinerad konstruktion, per stöd 1 550 2 015 806 Radikulärförankring vid avtagbar protes 3 500 4 550 807 L0 Semipermanent krona/bro, per hängande led 1 000 807 S0 Semipermanent krona/bro, per hängande led 1 300 807 Semipermanent krona/bro, per stöd 1 950 2 535 808 Innerkrona för teleskop- och konuskonstruktioner 3 000 3 900 Reparativa åtgärder förknippade med tandburen protetik 811 Cementering av lossad krona/fasad, per krona/fasad. 500 650 812 Broreparation 1 1 300 1 690 813 Broreparation 2 3 800 4 940 814 Broreparation 3 7 750 10 075 815 Sadelkrona, åtgärden avser krona i befintlig bro vid reparation Avtagbar protetik 4 600 5 980 6
821 Protestand, per styck 75 75 822 Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder 3 300 4 290 822 L1 Partiell protes för temporärt bruk, en till tre tänder. Endst Sjtdv. 3 800 823 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 4 200 5 460 823 L1 Partiell protes för temporärt bruk, fyra eller fler tänder. Endst Sjtdv. 4 700 824 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad 8 700 11 310 825 Komplicerad partiell protes med stöd av urtagskrona, innerkrona eller attachments 826 Attachments, per styck, material 827 827 L1 Sjtdv 828 828 L1 Sjtdv Hel underkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Hel underkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder. Endast för Sjukhustdv Hel överkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder Hel överkäksprotes inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder 9 200 11 960 6 800 8 840 7 300 6 800 8 840 7 300 829 Immediatprotes 6 800 8 840 Reparation av avtagbar protes 831 Justering av avtagbar protes 350 455 832 Lagning av protes och/eller tillsättning av protestand 1 050 1 365 833 Rebasering av protes 2 100 2 730 834 Lagning av protes där teknikerinsats krävs 1 700 2 210 835 Rebasering och lagning av protes 2 600 3 380 836 837 838 Komplicerad lagning av protes där svetsning av nya fästen behövs. Komplicerad lagning av protes där uppvaxning och gjutning av ny del utförs vilken svetsas till befintlig protes. Rebasering av partiell protes som utförts enligt immediatteknik Protetiska åtgärder vid fast implantatbehandling 3 200 4 160 5 650 7 345 2 100 2 730 851 Implantat per styck 7
852 Implantatförankrad krona 7 100 8 300 852 L Implantatförankrad krona 7 600 852 S1 Implantatförankrad krona 8 800 853 Hängande led vid implantatförankrad bro 1 920 2 496 861 Implantatförankrad bro överkäke, 4 implantat 42 500 52 200 862 Implantatförankrad bro överkäke, 5 implantat 43 500 53 600 863 Implantatförankrad bro överkäke, 6 implantat 44 500 55 000 864 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, överkäke 37 900 43 900 865 Implantatförankrad bro underkäke, 4 implantat 38 500 48 000 867 Suprakonstruktion för implantatförankrad bro, underkäke 34 100 40 500 871 Implantatstödd täckprotes, 2 implantat 18 725 21 800 872 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 3 implantat 24 745 27 800 873 Implantatstödd täckprotes, överkäke, 4 implantat 26 745 29 800 874 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 2 implantat 2 635 3 200 875 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 3 implantat 2 915 3 500 876 Tillägg för alveolarbar vid implantat, 4 implantat 3 860 4 632 877 Implantatstödd täckprotes, exklusive fixturer, implantatkomponenter och förankringselement 878 Förankringselement täckprotes, tillägg, per styck 10 000 13 000 880 Reparation av implantat och implantatretinerad protetik 881 Reparation av implantatförankrad konstruktion, mindre omfattande 800 1 040 882 Av- och påmontering av implantatförankrad bro 1 600 2 080 883 884 Reparation av implantatförankrad bro med tandteknikerinsats. Reparation av implantatförankrad bro där omfattande tandteknikerinsats krävs 885 Fixtur (implantat) vid reparation eller utbyggnad, per fixtur 2 400 3 120 9 000 11 700 8
886 Distans inklusive centrumskruv, per styck 887 Fästskruv och protetisk cylinder (lab), per styck 888 Fästskruv, per styck 889 Centrumskruv, per styck 890 Implantatförankrad krona på befintlig distans/kopplingsdel 6 100 7 300 891 Kompletteringsåtgärd för specialist protetik, per behandlingstillfälle 190 900 Tandreglering 901 Tandreglering, en käke, enkel behandling 12 805 16 767 902 Tandreglering, en käke, okomplicerad behandling 16 770 21 567 903 Tandreglering, en käke, normal behandling 19 455 24 767 904 Tandreglering, en käke, komplicerad behandling 24 555 31 167 905 Tandreglering, två käkar, enkel behandling 17 090 20 667 906 Tandreglering, två käkar, okomplicerad behandling 21 675 25 467 907 Tandreglering, två käkar, normal behandling 24 855 28 667 908 Tandreglering, två käkar, komplicerad behandling 30 830 35 067 Övrigt VG906 Narkos. Merkostnad 1 570 2 023 VG911 Övrig timtaxa 1 600 kr/ tim. 2 080 kr/ tim. Material VG908 Gjutmetaller Enligt faktura Enligt faktura VG909 Tandteknisk faktura Enligt faktura Enligt faktura 9