DOMSTOLENS DOM (femte avdelningen) den 23 oktober 2003 *

INIZAN DOMSTOLENS DOM (femte avdelningen) den 23 oktober 2003 * I mål C-56/01, angående en begäran enligt artikel 234 EG, från Tribunal des Affaires de sécurité sociale de Nanterre (Frankrike), att domstolen skall meddela ett förhandsavgörande i det vid den nationella domstolen anhängiga målet mellan Patricia Inizan, och Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, angående giltigheten och tolkningen av artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1), samt angående tolkningen av artiklarna 49 EG och 50 EG, * Rättegångsspråk: franska. I - 12423

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 meddelar DOMSTOLEN (femte avdelningen) sammansatt av ordföranden på fjärde avdelningen C.W.A. Timmermans, tillförordnad ordförande på femte avdelningen, samt domarna A. La Pergola (referent), P. Jann, S. von Bahr och A. Rosas, generaladvokat: D. Ruiz-Jarabo Colomer, justitiesekreterare: avdelningsdirektören M.-F. Contet, med beaktande av de skriftliga yttranden som har inkommit från: Patricia Inizan, genom C. Daver och Troncoso Ferrer, avocats, Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, genom J.-J. Gatineau, avocat, Frankrikes regering, genom G. de Bergues och C. Bergeot-Nunes, båda i egenskap av ombud, Spaniens regering, genom R. Silva de Lapuerta, i egenskap av ombud, Irlands regering, genom D. J. O'Hagan, i egenskap av ombud, biträdd av A. M. Collins, barrister, I - 12424

INIZAN Luxemburgs regering, genom J. Faltz, i egenskap av ombud, Sveriges regering, genom A. Kruse, i egenskap av ombud, Förenade kungarikets regering, genom R. Magrill, i egenskap av ombud, biträdd av S. Moore, barrister, Europeiska unionens råd, genom A. Lo Monaco, i egenskap av ombud, Europeiska gemenskapernas kommission, genom H. Michard, i egenskap av ombud, med beaktande av de kompletterande skriftliga yttranden som ingivits på domstolens begäran av: Patricia Inizan, genom C. Daver och Troncoso Ferrer, Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, genom J.-J. Gatineau, Frankrikes regering, genom G. de Bergues och C. Bergeot-Nunes, I - 12425

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 Belgiens regering, genom A. Snoecx, i egenskap av ombud, Spaniens regering, genom R. Silva de Lapuerta, Förenade kungarikets regering, genom P. Ormond, i egenskap av ombud, biträdd av S. Moore och D. Wyatt, barrister, rådet, genom A. Lo Monaco, kommissionen, genom H. Michard, med hänsyn till förhandlingsrapporten, efter att muntliga yttranden har avgivits vid sammanträdet den 28 november 2002 av: Patricia Inizan, företrädd av M. Troncoso Ferrer, Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, företrädd av J.-J. Gatineau, Frankrikes regering, företrädd av S. Pailler, i egenskap av ombud, Spaniens regering, företrädd av R. Silva de Lapuerta, Sveriges regering, företrädd av A. Kruse, Förenade kungarikets regering, företrädd av D. Wyatt, rådet, företrädd av A. Lo Monaco, och kommissionen, företrätt av H. Michard, och efter att den 21 januari 2003 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande, I - 12426

INIZAN följande Dom 1 Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre har, genom beslut av den 23 november 2000 som inkom till domstolens kansli den 9 februari 2001, i enlighet med artikel 234 EG ställt en fråga angående giltigheten och tolkningen av artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71), samt angående tolkningen av artiklarna 49 EG och 50 EG. 2 Frågan har uppkommit vid en tvist mellan Patricia Inizan och Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (nedan kallad CPAM) angående dennas vägran att ersätta kostnaden för en sjukhusbehandling som sökanden i målet vid den nationella domstolen avser att undergå i Tyskland. Tillämpliga bestämmelser Gemenskapsrättett 3 Artikel 22 i förordning nr 1408/71 har rubriken "Vistelse utanför den behöriga staten Återkomst eller flyttning till en annan medlemsstat under sjukdom eller I -12427

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 moderskap Behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård" och i artikel 22.1 och 22.2 föreskrivs följande: "1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner: i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. 2... I - 12428

INIZAN Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga." Nationell rätt 4 I artikel L. 332-3 första stycket i code de la sécurité sociale (lagen om social trygghet) föreskrivs följande: "Såvida inte annat följer av internationella avtal eller bestämmelser eller artikel L. 766-1 utgår inga förmåner enligt sjuk- och moderskapsförsäkring när sjukförsäkrade personer och deras medförsäkrade erhåller vården utanför Frankrike." 5 I artikel R. 332-2 i samma lag föreskrivs följande undantag från nämnda bestämmelse: "Sjukkassorna kan utge ett schablonbelopp som ersättning för vård som sjukförsäkrade personer och deras familjemedlemmar erhåller i utlandet vid plötsliga sjukdomsfall, på villkor att beloppet inte överskrider den ersättning som de berörda personerna hade beviljats om de hade vårdats i Frankrike. När sjukförsäkrade personer som lider av en sjukdom, eller deras medförsäkrade, inte har möjlighet att få den vård i Frankrike som deras hälsotillstånd kräver, kan I - 12429

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 villkoren för de berörda personernas vistelse på vissa sjukhusinrättningar i utlandet liksom formerna för ersättning av den vård som tillhandahålls, efter godkännande från såväl socialförsäkrings- som hälso- och sjukvårdsministrarna, fastställas i avtal som ingåtts mellan de behöriga franska myndigheterna och dessa inrättningar. Oberoende av de fall som anges i föregående stycke kan sjukkassorna undantagsvis, och efter tillstyrkande av läkare, ersätta vård som en sjukförsäkrad person eller dennes medförsäkrade givits i utlandet med ett schablonbelopp, när personen visar att det var omöjligt att erhålla den vård som hans tillstånd krävde i Frankrike." 6 Det framgår för övrigt av beslutet om hänskjutande att det är den nationella förtroendeläkaren som är behörig myndighet för att ge tillstånd till ersättning för vård under vistelse vid en inrättning som är belägen i en annan medlemsstat i Europeiska unionen än Republiken Frankrike. Tvisten i målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågan 7 Patricia Inizan är bosatt i Frankrike och ansluten till CPAM. Hon begärde att CPAM skulle ersätta för kostnaden för en tvärvetenskaplig smärtbehandling som hon avsåg att undergå vid Moabitsjukhuset i Berlin (Tyskland). 8 CPAM avslog hennes begäran i beslut av den 6 juli 1999 som sedan fastställdes av CPAM:s Commission de recours amiable (intern förlikningskommitté) den 7 oktober 1999, med motiveringen att villkoren enligt artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 inte var uppfyllda. I - 12430

INIZAN 9 Patricia Inizan väckte talan mot dessa beslut vid Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre och förklarade att hon hädanefter önskade att hon skulle tillhandahållas nämnda vård vid sjukhuset i Essen (Tyskland). 10 I beslut av den 6 juli 2000 uppmanade nämnda domstol Patricia Inizan att visa att ifrågavarande behandling ersättas i det tyska systemet för social trygghet, och begärde samtidigt att den tyska förtroendeläkaren skulle yttra sig angående eventuell ersättning från CPAM för nämnda behandling. 11 Den nationella förtroendeläkaren lämnade den 17 augusti 2000 ett negativt besked angående ersättningen, med motiveringen att det fanns ett betydande utbud av behandlingar i Frankrike som kunde anses likvärdiga med dem som tillhandahölls vid sjukhuset i Essen och som inte medförde någon besvärande väntetid. Förtroendeläkaren tillade att en smärtbehandling innebär en regelbunden och långvarig behandling som följaktligen inte kan tillhandahållas på ett sjukhus som är avlägset beläget från patientens bostadsort. 12 Patricia Inizan styrkte å sin sida enligt den hänskjutande domstolen att nämnda behandling ersätts via det tyska systemet för social trygghet. Hon gjorde gällande att hennes hälsotillstånd krävde att hon måste få en sådan behandling och att denna inte var tillgänglig i Frankrike. 13 Den hänskjutande domstolen erinrade om ordalydelsen i artikel 22.1 c i och 22.2 andra stycket i förordning 1408/71, och betonade därvid att den nationella förtroendeläkaren hade ställt sig negativ till att ge ett sådant förhandstillstånd som avses i dessa bestämmelser. Nämnda domstol frågade sig trots detta om bestämmelsen att förhandstillstånd krävs för att förmåner vid sjukdom, som tillhandahålls i en annan medlemsstat, skall ersättas inte utgör ett sådant hinder för det fria tillhandahållandet av tjänster som strider mot artiklarna 49 EG och 50 EG. I -12431

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 14 Det var mot denna bakgrund som Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre beslutade att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfråga till domstolen: "Är artikel 22 i förordning (EEG) nr 1408/71 förenlig med artiklarna [49 EG] och [50 EG]? Har CPAM des Hauts-de-Seine därmed rätt att neka Patricia Inizan ersättning för en psykosomatisk smärtlindrande behandling i Essen (Tyskland), efter det att begäran om ersättning har avstyrkts av den nationella förtroendeläkaren?" Första delfrågan 15 Den hänskjutande domstolen har ställt den första delfrågan för att få klarhet i huruvida artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 är giltig. Frågan gäller närmare bestämt huruvida nämnda bestämmelse är förenlig med artiklarna 49 EG och 50 EG avseende det fria tillhandahållandet av tjänster, eftersom beviljandet av naturaförmåner som säkerställs i bestämmelsen villkoras däri av att förhandstillstånd lämnas. 16 Domstolen erinrar i detta avseende för det första om att det följer av fast rättspraxis att medicinsk verksamhet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 EG, utan att det i detta avseende skall göras skillnad mellan vård på sjukhus och vård som utförs utanför sjukhusen (se, bland annat, domarna av den 12 juli 2001 i mål C-368/98, Vanbraekel m.fl., REG 2001, s. I-5363, punkt 41, samt i mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001, s. I-5473, punkt 53, och dom av den 13 maj 2003 i mål C-3 85/99, Müller-Fauré och Van Riet, REG 2003, s. I-4509, punkt 38). I -12432

INIZAN 17 Domstolen konstaterar dessutom att gemenskapsrätten inte påverkar medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av en harmonisering på gemenskapsnivå följaktligen ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av förmåner i fråga om social trygghet. Medlemsstaterna skall emellertid likafullt iaktta gemenskapsrätten vid utövandet av denna behörighet (se, bland annat, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkterna 44 46, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 100, och där angiven rättspraxis). 18 Domstolen har således bland annat slagit fast att artikel 49 EG utgör hinder för tillämpning av en nationell lagstiftning med krav på förhandstillstånd för att kostnader i en annan medlemsstat avseende medicinsk behandling skall ersättas, när lagstiftningen förefaller avhålla och faktiskt även hindra sjukförsäkrade personer från att vända sig till tillhandahållare av medicinska tjänster i andra medlemsstater än den där personen är sjukförsäkrad, såvida hindret mot det fria tillhandahållandet av tjänster som följer härav inte kan rättfärdigas med hänsyn till ett av undantagen enligt EG-fördraget (se, bland annat, dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll, REG 1998, s. I-1931, punkterna 35 och 36, och domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkterna 69 75, och Müller-Fauré och Van Riet, punkterna 44, 67 och 68). 19 Domstolen erinrar emellertid om att artikel 22 i förordning nr 1408/71 inte alls har till syfte att reglera medlemsstaternas ersättning för kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat, och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, även när förhandstillstånd saknas (domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkt 27, och Vanbraekel mil., punkt 36). 20 Syftet med artikel 22.1 c i är att ge berörda sjukförsäkrade personer rätt till vårdförmåner som tillhandahålls av institutionen på vistelseorten för den behöriga institutionens räkning, i enlighet med bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den sjukförsäkrade personen vore försäkrad där, varvid endast vårdförmånens varaktighet regleras i I - 12433

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 den behöriga medlemsstatens lagstiftning (se, bland annat, domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., punkt 32). Den behöriga institutionen har därefter att direkt ersätta institutionen på vistelseorten enligt de villkor som föreskrivs i artikel 36 i förordning nr 1408/71. 21 Som rådet och kommissionen har påpekat följer härav att artikel 22 i förordning nr 1408/71 bidrar till att underlätta den fria rörligheten för sjukförsäkrade personer, eftersom det i artikel 22.1 c i säkerställs att sådana personer, som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och som har inhämtat tillstånd, får tillgång till vård i övriga medlemsstater på ersättningsvillkor som är lika förmånliga som de som gäller för personer som är sjukförsäkrade enligt lagstiftningarna i dessa medlemsstater, och eftersom det i artikel 22.2 stadgas att den behöriga nationella institutionen inte kan vägra att meddela ett sådant tillstånd när de två villkor som anges i denna bestämmelse är uppfyllda (se för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl. punkt 32). Artikel 22 bidrar i samma omfattning till att underlätta tillhandahållandet av gränsöverskridande vårdtjänster mellan medlemsstaterna. 22 På det sättet tillförsäkras sjukförsäkrade personer rättigheter som de annars inte skulle ha haft. Eftersom rättigheterna innebär ersättning från institutionen på vistelseorten enligt den lagstiftning som denna institution tillämpar, skulle rättigheterna nämligen per definition inte kunna tillförsäkras nämnda personer enbart med stöd av lagstiftningen i den behöriga medlemsstaten (se, analogt, dom av den 8 april 1992 i mål C-62/91, Gray, REG 1992, s. I-2737, punkt 10). 23 Som domstolen tidigare funnit innehåller emellertid artikel 51 i EG-fördraget (nu artikel 42 EG i ändrad lydelse) inte något förbud för gemenskapslagstiftaren att uppställa villkor eller sätta gränser för de möjligheter som den tillhandahåller i syfte att säkerställa den fria rörligheten för arbetstagare (dom av den 19 juni 1980 i de förenade målen 41/79, 121/79 och 796/79, Testa m.fl., REG 1980, s. 1979, punkt 14; svensk specialutgåva, volym 5, s. 241, och domen i det ovannämnda målet Gray, punkt 11). I - 12434

INIZAN 24 Det kan under dessa förhållanden inte riktas några anmärkningar mot gemenskapslagstiftaren för att ovannämnda rättigheter förenats med ett krav på inhämtande av förhandstillstånd från den behöriga myndigheten. Det skall i detta avseende också påpekas att det är sistnämnda institution som enligt villkoren i artikel 36 i förordning nr 1408/71 skall utge ersättning för de förmåner som tillhandahållits. Vidare kan en korrekt tillämpning av bestämmelserna i artiklarna 22.1 c i och 36 i nämnda förordning nr 1408/71 fordra ett administrativt samarbete mellan nämnda institution och institutionen på vistelseorten. 25 Av det ovan anförda följer att artikel 22.1 c i och 22.2 i förordning nr 1408/71 i motsats till vad sökanden i målet vid den nationella domstolen har hävdat, bidrar till att underlätta den fria rörligheten för patienter och tillhandahållandet av gränsöverskridande vårdtjänster. 26 Frågans första del skall alltså besvaras så att det vid prövningen av densamma inte har framkommit någon omständighet som kan påverka giltigheten av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71. Andra delfrågan Föremålet för andra delfrågan 27 Den hänskj utande domstolen har ställt den andra delfrågan för att få klarhet i huruvida CPAM med hänsyn till svaret på första delfrågan hade fog för att vägra att ersätta de behandlingskostnader som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, med beaktande av att den nationella förtroendeläkaren gav ett negativt utlåtande. I - 12435

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 28 Som framgår av yttrandena till domstolen medför denna del av frågan flera tolkningsproblem. 29 CPAM har yrkat att denna del av frågan inte skall tas upp till prövning eftersom den uteslutande avser tillämpningen av nationell rätt i det föreliggande målet. En sådan bedömning omfattas inte av domstolens behörighet. 30 Patricia Inizian anser däremot att principen om en god processekonomi kräver att domstolen ur beslutet om hänskjutande hämtade gemenskapsrättsliga uppgifter som det är nödvändigt att tolka, och att domstolen i föreliggande fall skall ta ställning inte bara till giltigheten av artikel 22 i förordning nr 1408/71, utan också till tolkningen av denna bestämmelse med hänsyn till omständigheterna i målet vid den nationella domstolen. 31 Kommissionen och några av de regeringar som inkommit med yttranden till domstolen anser att svaret till den hänskjutande domstolen skulle kunna förutsätta en prövning av huruvida artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet är förenlig med artiklarna 49 EG och 50 EG. 32 Domstolen erinrar i detta avseende inledningsvis om sin fasta rättspraxis avseende fördelningen av uppgifter som fastställts i artikel 234 EG, enligt vilken det ankommer på den nationella domstolen att tillämpa de gemenskapsrättsliga reglerna, såsom de tolkats av EG-domstolen, i det mål som anhängiggjorts vid den (se, bland annat, dom av den 8 februari 1990 i mål C-320/88, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, REG 1990, s. I-285, punkt 11, svensk specialutgåva, volym 10, s. 295, av den 22 juni 1999 i mål C-342/97, Lloyd Schuhfabrik Meyer, REG 1999, s. I-3819, punkt 11, och av den 10 maj 2001 i de förenade målen C-223/99 och C-260/99, REG 2001, s. I-3605, punkt 23). I -12436

INIZAN 33 Härav följer att det är den hänskjutande domstolen som har att avgöra om CPAM handlade i enlighet med bestämmelserna i gemenskapsrätten när den vägrade att bevilja den ersättning som sökanden i målet vid den nationella domstolen hade begärt. 34 Däremot ankommer det på EG-domstolen att ur samtliga uppgifter som den erhållit från den nationella domstolen, och särskilt ur skälen till beslutet om hänskjutande, hämta de gemenskapsrättsliga uppgifter som det med hänsyn till tvisteföremålet är nödvändigt att tolka (se, bland annat, dom av den 20 mars 1986 i mål 35/85, Tissier, REG 1986, s. 1207, punkt 9, och domen i det ovannämnda målet Agorà och Excelsior, punkt 24). 35 Domstolen påpekar i det avseendet för det första att den nationella förtroendeläkaren i sitt utlåtande, vilket är det som avses i den andra delfrågan, konstaterade att det saknades anledning att ersätta den behandling som avses i målet vid den nationella domstolen, med motiveringen att det i Frankrike fanns ett betydande utbud av behandlingar som kunde anses likvärdiga och som inte medförde någon besvärande väntetid. 36 Domstolen påpekar att de skäl som den nationella förtroendeläkaren sålunda åberopade synes ha anknytning till såväl artikel 22.2 i förordning nr 1408/71 som till artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet. 37 Domstolen erinrar om att den första av dessa bestämmelser innehåller två villkor som när de uppfylls innebär att sådant förhandstillstånd som avses i bestämmelsen måste meddelas. Ett av dessa villkor är att den berörda personen inte kan få avsedd vård i den medlemsstat där han är bosatt inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där I - 12437

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 är normal för vården i fråga. I artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet föreskrivs att sjukkassorna i undantagsfall kan utge ersättning enligt schablon för vård som tillhandahållits utanför Frankrike, när det har visats att den sjukförsäkrade personen inte hade kunnat få erforderlig vård i Frankrike. 38 Domstolen konstaterar för det andra att det varken med hjälp av beslutet om hänskjutande eller av handlingarna i målet som företetts den nationella domstolen med någon säkerhet går att fastställa vad som avses med den "ersättning" som avses i målet vid den nationella domstolen och i den andra delfrågan som ställts. Framför allt är det vanskligt att avgöra huruvida det är fråga om den "ersättning" som föreskrivs i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 nämligen att institutionen på vistelseorten tillhandahåller vårdförmåner i enlighet med den lagstiftning som den har att tillämpa, varpå den erhåller ersättning för dessa förmåner från den behöriga institutionen eller om sökanden i målet vid den nationella domstolen måste söka ersättning direkt från CPAM enligt schablon i enlighet med vad som föreskrivs i artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet. Kanske avses till och med den ena av dessa former för ersättning om den andra inte kan erhållas. 39 Domstolen konstaterar mot denna bakgrund att den andra delfrågan måste förstås så att den avser dels huruvida artikel 22.2 i förordning nr 1408/71 skall tolkas så att den utgör hinder för att en sjukkassa, under sådana förhållanden som råder i målet vid den nationella domstolen, vägrar att meddela det i artikel 22.1 c i avsedda förhandstillståndet till en sjukförsäkrad person, dels om artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas så att de utgör hinder för en sådan nationell lagstiftning som artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet, enligt vilken ersättning för sådan vård som är i fråga i målet vid den nationella domstolen förutsätter förhandstillstånd, när den tillhandahålls i en annan medlemsstat än den där den sjukförsäkrade personen är bosatt. 40 För att besvara den andra delfrågan i omformulerat skick måste alltså först artikel 22 i förordning 1408/71 undersökas, varefter fördragsbestämmelserna om fritt tillhandahållande av tjänster måste prövas. I - 12438

INIZAN Artikel 22.1 c i och 22.2 i förordning nr 1408/71 41 Domstolen erinrar inledningsvis om att syftet med artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 är att definiera två villkor som när båda dessa är uppfyllda innebär att den behöriga nationella institutionen inte får avslå en tillståndsansökan som lämnats med stöd av artikel 22.1 ci (domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., punkt 31). 42 Det första av dessa villkor är att vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium den sjukförsäkrade personen är bosatt. I det avseendet räcker det emellertid med att konstatera att det inte i någon del av beslutet om hänskjutande eller av handlingarna i målet vid den nationella domstolen framgår att CPAM skulle ha vägrat att ersätta den ifrågavarande behandlingen på grund av att detta villkor inte var uppfyllt. 43 Som framgår av beslutet om hänskjutande och den nationella förtroendeläkarens utlåtande är det andra villkoret i artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 uppenbarligen i fråga inom ramen för tvisten vid den nationella domstolen, varför räckvidden av detta villkor skall klarläggas i den omfattning som är nödvändig för lösningen av nämnda tvist. 44 Som angivits i punkt 37 i föreliggande dom fordras enligt detta andra villkor att vården som patienten avser att erhålla i en annan medlemsstat än den där han är bosatt inte kan ges inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga. I -12439

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 45 Av detta följer att ett sådant villkor inte uppfylls så snart det visar sig att en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i den medlemsstat där denne är bosatt (se, analogt, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 103, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 89). 46 Vid bedömningen av om en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i den medlemsstat där den sjukförsäkrade personen är bosatt, är den behöriga institutionen skyldig att ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och därvid vederbörligen beakta inte bara patientens hälsotillstånd, och i förekommande fall hur svåra smärtor patienten har eller hur gravt handikappad denne är vilket till exempel skulle kunna omöjliggöra utövande av yrkesverksamhet eller göra detta oerhört svårt vid tidpunkten när tillstånd söks, utan också dennes sjukdomshistoria (se domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 104, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 90). 47 Som framgår av den rättspraxis som angivits i punkt 32 i föreliggande dom ankommer det på den nationella domstolen att kontrollera huruvida detta andra villkor är uppfyllt i det mål som anhängiggjorts vid den domstolen. 48 Det skall även preciseras att systemet med förhandstillstånd som medlemsstaterna skall införa med tillämpning av artikel 22.1 c i och 22.2 i förordning nr 1408/71, bland annat måste administreras enligt en förfarandeordning som är lättillgänglig och ägnad att säkerställa att den berördes ansökan behandlas objektivt och opartiskt inom en rimlig frist. Eventuella avslag skall dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol (se, analogt, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerboms och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 85). I - 12440

INIZAN 49 Härav följer bland annat att avslag på tillståndsansökan, eller de utlåtanden som dessa avslag eventuellt grundas på, måste innehålla uppgift om de specifika bestämmelser som de vilar på och de måste vara vederbörligen motiverade med hänsyn till de senare. Likaså måste domstolar vid vilka talan mot sådana avslagsbeslut har väckts kunna anlita oberoende sakkunniga som är garanterat objektiva och opartiska, om de anser att detta är nödvändigt för den kontroll som de är skyldiga att utöva. 50 Det skall dessutom erinras om att syftet med artikel 22.2 i förordning nr 1408/71 inte på något sätt är att begränsa de fall där tillstånd kan erhållas för mottagande av vårdförmåner på de villkor som föreskrivs i artikel 22.1 c i (se domen i det ovannämnda målet Vanbraekel, punkt 31). Härav följer att medlemsstaterna får föreskriva om meddelande av sådana tillstånd även i fall när de två villkor som avses i artikel 22.2 andra stycket inte är uppfyllda. Artiklarna 49 EG och 50 EG 51 När det gäller frågan huruvida artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet överensstämmer med fördragsbestämmelserna avseende fritt tillhandahållande av tjänster erinrar domstolen inledningsvis om att även om det inte ankommer på domstolen att inom ramen för artikel 234 EG uttala sig om en nationell bestämmelses förenlighet med fördraget, är domstolen däremot behörig att tillhandahålla alla sådana uppgifter om gemenskapsrättens tolkning av gemenskapsrätten som gör det möjligt för den nationella domstolen att pröva denna fråga (se, bland annat, som av den 17 februari 1976 i mål 45/75, Rewe Zentrale, REG 1976, s. 181, punkt 11, svensk specialutgåva, volym 3, s. 25, och av den 3 februari 2000 i mål C-228/98, Dounaias, REG 2000, s. I-577, punkt 36). I - 12441

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 52 Nationella bestämmelser, enligt vilka ersättning för hälsovård som erhållits i en annan medlemsstat än den där den sjukförsäkrade personen är bosatt, skall utges enligt de regler som tillämpas av de behöriga institutionerna i sistnämnda stat, omfattas inte av tillämpningsområdet för artikel 22 i förordning nr 1408/71, vilket också har påpekats i punkt 20 i föreliggande dom. 53 Sådana nationella bestämmelser som, i likhet med vad som påpekats i punkt 18 i förevarande dom, under vissa förhållanden kan hindra det fria tillhandahållandet av medicinska tjänster, skall däremot prövas av den nationella domstolen med avseende på deras förenlighet med artiklarna 49 EG och 50 EG. 54 Domstolen konstaterar i fråga om artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet att föreskriften i dess tredje stycke att vård som tillhandahållits utanför Frankrike kan ge rätt till ersättning med ett schablonbelopp från sjukkassorna efter tillstyrkande av läkare, när den sjukförsäkrade personen visar att det var omöjligt att erhålla den vård som hans tillstånd krävde i Frankrike, kan avhålla och faktiskt även hindra sjukförsäkrade personer från att anlita vårdgivare som är etablerade i andra medlemsstater än den där nämnda personer är bosatta. Härav följer att en sådan nationell bestämmelse utgör ett hinder för det fria tillhandahållandet av tjänster, vilket också framgår av den praxis som anges i punkt 19 i föreliggande dom. 55 Det skall emellertid i förevarande fall beaktas att den tvärvetenskapliga smärtbehandling som sökanden i målet vid den nationella domstolen avser att undergå också innebär att hon läggs in på sjukhus. 56 Domstolen erinrar i detta avseende om att den tidigare har fastställt att kravet på förhandstillstånd för att det nationella systemet för social trygghet skall utge I - 12442

INIZAN ekonomisk ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat än den där personen är sjukförsäkrad framstår som en åtgärd som är såväl nödvändig som rimlig och rättfärdigas med något av de undantag som medges i fördraget (se domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkterna 76 80, och Miiller-Fauré och Van Riet, punkterna 76 81. 57 Enligt domstolens rättspraxis måste ett krav på föregående myndighetstillstånd grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, så att de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning begränsas och inte kan användas godtyckligt, för att kravet skall kunna anses berättigat trots att en sådan grundläggande frihet som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen därigenom inskränks (se domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 90, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 85). Som påpekats i punkt 48 i föreliggande dom måste ett sådant system med administrativa förhandstillstånd också administreras enligt en förfarandeordning som är lättillgänglig och ägnad att säkerställa att den berördes ansökan behandlas objektivt och opartiskt inom en rimlig frist. Eventuella avslag skall dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol. 58 I förevarande fall föreskrivs i artikel R. 332-2 i lagen om social trygghet att den ersättning som avses i denna bestämmelse kan beviljas när det visats att den sjukförsäkrade personen inte kunde erhålla den vård som hälsotillståndet krävde i Frankrike. 59 Domstolen erinrar om att ett villkor av detta slag kan vara berättigat med hänsyn till artikel 49 EG om det tolkas så, att tillstånd att undergå en behandling i en annan medlemsstat kan avslås med den motiveringen enbart när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i den medlemsstat där sjukkassan som den sjukförsäkrade personen är ansluten till är belägen (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 103, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 89). I -12443

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 60 Med hänsyn till samtliga dessa överväganden skall den andra delfrågan besvaras på följande sätt: Artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 skall tolkas så att tillståndet som avses i denna bestämmelse inte får vägras om det framgår för det första att den ifrågavarande vården ingår bland de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt, och för det andra att en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erhållas i tid i nämnda medlemsstat. Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas så att de inte utgör hinder för en sådan lagstiftning i en medlemsstat som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, såvitt nämnda lagstiftning innehåller ett krav på att den sjukkassa som den sjukförsäkrade personen tillhör skall ge tillstånd för att sjukvårdskostnader i en annan medlemsstat än den där nämnda kassa är belägen skall ersättas, och såvitt detta tillstånd enligt nämnda lagstiftning villkoras av att det visas att den sjukförsäkrade personen inte kunde erhålla den vård som hans hälsotillstånd krävde i sistnämnda stat. Tillståndet kan emellertid endast vägras om en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i den medlemsstat där denne är bosatt. Rättegångskostnader 61 De kostnader som har förorsakats den franska, den belgiska, den spanska, den irländska, den luxemburgska och den svenska regeringen, Förenade kungarikets regering samt rådet och kommissionen, vilka har inkommit med yttranden till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. I - 12444

INIZAN På dessa grunder beslutar DOMSTOLEN (femte avdelningen) angående den fråga som genom beslut av den 23 november 2000 har ställts av Tribunal des Affaires de sécurité sociale de Nanterre följande dom: 1) Vid prövningen av den första delfrågan har det inte framkommit någon omständighet som kan påverka giltigheten av artikel 22.1 c i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996. 2) Artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 skall tolkas så att tillståndet som avses i denna bestämmelse inte får vägras om det framgår för det första att den ifrågavarande vården ingår bland de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt, och för det andra att en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erhållas i tid i nämnda medlemsstat. I - 12445

DOM AV DEN 23.10.2003 MÅL C-56/01 3) Artiklarna 49 EG och 50 EG skall tolkas så att de inte utgör hinder för en sådan lagstiftning i en medlemsstat som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, såvitt nämnda lagstiftning innehåller ett krav på att den sjukkassa som den sjukförsäkrade personen tillhör skall ge tillstånd för att sjukvårdskostnader i en annan medlemsstat än den där nämnda kassa är belägen skall ersättas, och såvitt detta tillstånd enligt nämnda lagstiftning villkoras av att det visas att den sjukförsäkrade personen inte kunde erhålla den vård som hans hälsotillstånd krävde i sistnämnda stat. Tillståndet kan emellertid endast vägras om en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i den medlemsstat där denne är bosatt. Timmermans La Pergola Jann von Bahr Rosas Avkunnad vid offentligt sammanträde i Luxemburg den 23 oktober 2003. R. Grass Justitiesekreterare V. Skouris Ordförande I - 12446