Räddningstjänstförbundet Emmaboda- Torsås Olycksundersökning Styrdokument för olycksundersökning Antagen av Förbundsdirektionen 2017-03-13 Policy olycksundersökning Räddningstjänstförbundet Emmaboda-Torsås
Olycksutredning sid 1(17) Innehåll Inledning... 2 Syfte & mål..2 Checklista olycksutredning... 3 Nivåer... 4 Bilaga 1 olycksutredning 2B 9
Olycksutredning sid 2(17) Inledning Lagstiftning Enligt lagen om skydd mot olyckor (LSO 2003:778), kap 3, 10 När en räddningsinsats är avslutad skall kommunen se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. Den som utför en undersökning enligt första stycket har rätt att få tillträde till olycksplatsen. Polismyndigheten skall lämna den hjälp som behövs. Syftet att klarlägga eventuell olycksorsak, olycksförlopp och hur räddningsinsatsens insats fungerade. Det finns en strävan i samhället att olycksriskerna bör minskas, att färre ska dö och skadas, och att mindre ska förstöras i olyckor. Strävan är också att öka samhällets förmåga att förebygga och hantera situationer som kan föranleda räddningsinsatser. Mål Olycksundersökning ska användas för utveckling av operativ verksamhet och olycksförebyggande arbete. Målet är att kunna kvalitetssäkra vårt arbetssätt ute på olycksplats och kunna återkoppla erfarenheter från operativa händelser till vår övningsverksamhet. Arbetet har inte till syfte att klarlägga ansvar, skuld eller vållande.
Olycksutredning sid 3(17) Checklista olycksutredning Fördjupad Nivå 2 Kommun: Olyckshändelse: 1. HÄNDELSEFÖRLOPP a) Gör skiss/ritning över byggnad/olycksplats. b) Brand/olycksförlopp; tider, iakttagelser c) Intervju personer (anteckna tel) d) Vad hände innan någon larmade? e) Vad hände när olyckan upptäcktes (egna åtgärder, larm till SOS, fortsatta egna åtg. 2. DIREKTA ORSAKER TILL OLYCKAN a) Lista spontant tänkbara orsaker, intervjua personer b) Gör snabbundersökning på platsen 3. BAKOMLIGGANDE ORSAKER a) Vad hade föregått händeseförloppet vid olyckan som kan ha påverkat att olyckan inträffade och/eller att händelseförloppet blev det aktuella 4. RÄDDNINGSINSATSEN a) Gör sammanställ logg över beslut/organisation/åtgärder/fordon/personal med tider 5. FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER a) Spontana tankar (vidareutvecklas i samband med analys/rapportskrivning) 6. ÅTERFÖRING a) Vilka kan spontant ha något att lära av händelsen? 7. FOTOBILAGA a) Ta några översiktsbilder (sätt kameran i handen på någon som inte är direkt involverad i arbetet) b) Ta många detaljbilder OK KOMMENTAR
Olycksutredning sid 4(17) Nivåer Nivå 1a Ansvarig räddningsledare (styrkeledare) fyller i händelserapportens samtliga delar i insatsrapporteringssystemet Core. Vid behov, ta gärna foto. Tid ca 30 min. (Exempel: automatlarm ej brand, gräsbrand, bilbrand, soteld etc.) Nivå 1b Ansvarig räddningsledare (styrkeledare) fyller i händelserapportens samtliga delar i insatsrapporteringssystemet Core. I nivå b infogas även de foton av olyckshändelsen som är tagna. Tid ca 30 min (Exempel: Utsläpp farlig ämne mindre mängd, singelolycka ej skadad eller ur bil, brand i det fria nära hus etc.) Nivå 2a Ansvarig räddningsledare (styrkeledare-rcb) fyller i/kompletterar händelserapportens samtliga delar i insatsrapporteringssystemet Core. Tilläggsdelen, olycksutredning nivå 2 fylls i på de aktuella sidorna. Max 3 sidor beroende på händelse ink. fritextsidan. Infoga även de foton av olyckshändelsen som är tagna. Tid ca 30-60 min. (Exempel: Brand i byggnad mindre omfattning, trafikolyckor med skadade, drunkningstillbud etc.) Nivå 2b Ansvarig räddningsledare RCB kompletterar den påbörjade händelserapporten i insatsrapporteringssystemet Core. Tilläggsdelen, olycksutredning nivå 2 fylls i på de aktuella sidorna. Max 3 sidor beroende på händelse ink. fritextsidan. Infoga även de foton av olyckshändelsen som är tagna. Till detta görs en mer detaljerad utredning av olyckshändelsen där bilder och olycksutredningen fogas samman i ett dokument. (Exempel: Brand i byggnad omfattande skador, dödsolyckor, skogsbränder etc.) Nivå 3 Särskild utredning av extern person (Exempel i geografisk närhet: Mönsteråsbranden, Skogsbrand i Påryd, Berga centrum etc.)
Olycksutredning sid 5(17) Exempel på nivåer ifrån verkligheten Nivå 1b Singelolycka, väg 28 mellan Emmaboda- Eriksmåla. En person inblandad, ej skadad. Gräsbrand Öremåla i Vissefjärda, Emmaboda kommun. 40 000 kvm²
Olycksutredning sid 6(17) Nivå 2a Balkongbrand i Lindås, Emmaboda kommun. Branden startade på balkongen men spreds sig inte in i lägenheten. Två grannar till fastigheten agerade snabbt och resolut genom att försöka släcka branden med sina egna pulversläckare, dock lyckades man ej helt. (Spridningsintyg begärt av polisen) Trafikolycka E22, Torsås kommun. Lastbil-personbil. Tre skadade varav två allvarligt och en lindrigt
Olycksutredning sid 7(17) Nivå 2b Villabrand Runnamåla i Emmaboda kommun. Utökad utredning gjordes Singelolycka väg 25 Eriksmåla, Emmaboda kommun älg och polisbil. En person omkom. Flerbostadshus i Broakulla, Emmaboda kommun. Branden var anlagd. Obebott.
Olycksutredning sid 8(17) Nivå 3 Brand på Södra Cell i Mönsterås kommun.
Olycksutredning sid 9(17) Bilaga 1 Olycksutredning Nivå 2 preliminärbedömning SOS ärendenummer År Mån Dag Löpnummer Signatur uppgiftslämnare
Olycksutredning sid 10(17) Generella uppgifter 1.1) Uppskattat klockslag för olycksstart/inträffande: : 1.2) Uppskattat klockslag då olyckan upptäcktes: : 1.3) Olyckans art: Statisk Dynamisk 1.4) Olyckan inträffade efter mörkrets inbrott: Ja Nej 1.5) Uppskattad skadeomfattning Liv: Inga skadade Övergående lindriga obehag Enstaka skadade eller varaktiga obehag Enstaka svårt skadade eller svåra obehag Enstaka dödsfall eller flera svårt skadade Flera dödsfall eller 10-tals svårt skadade Miljö: Ingen miljöskada Ingen sanering, liten utbredning Enkel sanering, liten utbredning Enkel sanering, stor utbredning Svår sanering, liten utbredning Svår sanering, stor utbredning 1.6) Bedömning av olycksorsaken:* Misstag/Oaktsamhet Ja Nej Avsikt Ja Nej Tekniskt fel Ja Nej Naturfenomen Ja Nej 1.7) Den enskildes insats (dvs. inte egen personal):* Livräddande insats Ja Nej Larmning Rätt händelsetyp Ja Nej Korrekt omfattning Ja Nej Korrekt adress Ja Nej Skadeavhjälpande åtgärder Ja Nej Ekonomisk skada: Ingen ekonomisk skada < 100.000 kr 100.000 1.000.000 kr 1.000.000 5.000.000 kr 5.000.000 20.000.000 kr > 20.000.000 kr 1.8): Iblandade i olyckan (fyll i antal): Kön: Man Kvinna Ålder: 0-6 år 7-14 år 15-17 år 18-25 år 26-50 år 51-65 år >65 år Påverkan: Ja Nej Nedsatt förmåga: Ja Nej 1.9) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Ledning Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Kommunikation Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Metodval Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Samverkan med andra organisationer Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Insatsorganisationen på skadeplatsen Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt
Olycksutredning sid 11(17) Brand i byggnad 2.1) Byggnadskonstruktion Träkonstruktion Betongkonstruktion Stålkonstruktion Stenkonstruktion 2.2a) Ytskikt i brandstartrummets tak 2.2b) Ytskikt på brandstartrummets väggar Cementbunden träfiberskiva Plåt Cementbunden träfiberskiva Plåt Stenmaterial Textilmatta Stenmaterial Textilmatta Mineralfiberskiva Trä Mineralfiberskiva Trä Träfiberskiva, hård Gips Träfiberskiva, hård Gips Träfiberskiva, porös Plast Träfiberskiva, porös Plast 2.3) Brandspridning 2.4) Brandspridningsorsak Inom brandstartrum Ja Nej Brist i bef. aktiva system eller brandredskap Ja Nej Till flera rum Ja Nej Byggnadstekniska brister Ja Nej Till annan brandcell Ja Nej Allmänhetens åtgärder Ja Nej Till flera brandceller Ja Nej Räddningstjänstens insats Ja Nej Till annan byggnad Ja Nej Kort avstånd från startobjekt Ja Nej Från utsidan Ja Nej Vegetation Ja Nej Väder Ja Nej Långt obekämpat brandförlopp Ja Nej 2.5) Rökspridning 2.6) Rökspridningsorsak Inom brandcell Ja Nej Brist i bef. aktiva system eller brandredskap Ja Nej Till annan brandcell Ja Nej Byggnadstekniska brister Ja Nej Till flera brandceller Ja Nej Allmänhetens åtgärder Ja Nej Till annan byggnad Ja Nej Räddningstjänstens insats Ja Nej Över stor yta utomhus Ja Nej Brandens karaktär Ja Nej Från utsidan Ja Nej Långt obekämpat brandförlopp Ja Nej 2.7) Förekom brand-/rökspridning till ytterligare utrymmen efter räddningstjänstens ankomst? Ja Nej 2.8) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Rökdykning Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Brandgasventilation Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Brandsläckning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Vattenförsörjning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Livräddning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt
Olycksutredning sid 12(17) Brand ej i byggnad 3.1) Brandspridning 3.2) Brandspridningsorsak Till vegetation Ja Nej Kort avstånd till spridningsobjekt Ja Nej Till närliggande objekt Ja Nej Vegetation Ja Nej Väder Ja Nej Räddningstjänstens insats Ja Nej 3.3) Rökspridning 3.4) Rökspridningsorsak Över stor yta utomhus Ja Nej Brandens karaktär Ja Nej Till byggnad Ja Nej Allmänhetens åtgärder Ja Nej 3.5) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Brandsläckning Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Vattenförsörjning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Livräddning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Räddningstjänstens insats Ja Nej Drunkningstillbud 4.1) Bevittnad olycka: Ja Nej 4.2) Flytväst: Ja Nej 4.3) Sjögång: Kraftig Måttlig Liten Ingen 4.4) Uppskattat vattendjup: m (på olycksplatsen) 4.5) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Ytlivräddning Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Fridykning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Vattendykning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Utsläpp av farligt ämne 5.1) Ägarens utsläppsåtgärdande organisation (det egna insatsförberedande arbetet):* Fanns inte Fanns Användes Fungerade 5.2) Aktiva utsläppsbegränsningssystem (nödventiler etc):* Fanns inte Fanns Användes Fungerade 5.3) Passiva utsläppsbegränsningssystem (uppsamlingsbassänger, inneslutningar etc.):* Fanns inte Fanns Användes Fungerade 5.4) Fanns skriftliga uppgifter om det utsläppta ämnet på platsen: Ja Nej 5.5) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Sanering Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Användning av länsor Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Kemdykningsinsats Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Avspärrningar (inre och yttre) Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt
Olycksutredning sid 13(17) Trafikolycka 6.1) Bilar/bussar/lastbilar etc. Antal personer i fordonet: Förare bältad: Ja Nej Passagerare bältade: Samtliga Delvis* Ingen Barn som passagerare: Ja Nej Barnsäkerutrustning: Ja* Nej Utlösta krockkuddar/gardiner: Samtliga Delvis* Ingen Deformationszoners dämpningseffekt: Stor Begränsad Ingen Däck: Sommardäck Vinderdäck, odubbat Vinderdäck, dubbat Elektroniska säkerhetssystem: Ja* Nej st 6.2) Motorcykel/moped Antal personer på fordonet: Hjälm: Ja Nej Annan skyddsutrustning: 6.3) Cykel Antal personer på cykeln: Hjälm: Ja Nej Belysning: Ja Nej Reflexer: Ja Nej st st 6.4) Fotgängare Klädsel: Mörk Ljus Reflex: Ja Nej 6.5) Vägbeläggning 6.6) Vägens beskaffenhet Asfalt Halka Betong Oljegrus Grus Skogsväg Lösa föremål på vägen Avbärarräcken i vägren Gatubelysning 6.7) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Trafikdirigering Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Losstagning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Prehospitalt akut omhändertagande: Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Stabilisera fordon Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Säkra mot brand Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Avspärrning/fordonsplacering Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt
Olycksutredning sid 14(17) Vattenskada 7.1) Skadehot 7.2) Verklig skada 7.3) Vattenkälla Hot mot liv och hälsa Skador på liv och hälsa Strömmande/vattendrag Hot mot byggnad Skador på byggnad Tekniskt system Hot mot infrastruktur Skador på infrastruktur Regn Hot för ras/skred Ras/skred Skada på produktiv mark (skogs-/åkermark) 7.4) Hur fungerade räddningstjänsten rörande följande områden: Användning av pumpar Bra Delvis* Dåligt* Inte aktuellt Invallning Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt Kontroll av dammar Bra Delvis* Dåligt * Inte aktuellt * = kommentera i fritextfältet
Kommentarer till utredningen Olycksutredning sid 15(17)
Olycksutredning sid 16(17) Checklista Spridningsutlåtande För att skapa ett bra underlag för det spridningsutlåtande som särskild brandutredare (eller i brådskande fall BIingenjör) utfärdar skall följande uppgifter noteras på fritextbladet: Byggnadens ålder och konstruktion Brandcellsindelning Vem upptäckte branden och hur såg det ut då? Räddningstjänstens ingrepp (brutna dörrar, krossade fönster etc.) Kontrollera om det vid brandtillfället fanns personer i byggnaden. Alltså även innan räddningstjänsten anlände. Faktiska skador (brand-, sot- rökskador) Checklista Produktspecifikation Om en maskin eller en apparat orsakat branden är det intressant att kunna följa upp huruvida det finns återkommande fel på maskinen eller apparaten. Därför skall följande åtgärder vidtas när en brand bedömts orsakats av tekniskt fel: Apparatens fabrikat och modellbeteckning noteras på fritextbladet. Skriv av eller fotografera om möjligt etikett med serienummer och beteckningar. Gör en första bedömning av brandorsaken. Om polisen inte kommer att göra en utredning och ägaren tycker att det är okej så kan apparaten medtagas till stationen för vidare undersökning. Att tänka på vid fotodokumentation En nivå 2-utredning bör innehålla omkring fem till tio bilder. Fotografier av olycksplats/brandplats skall visa: Översiktsbild (olycksplats i sin helhet eller byggnad från utsida) Primärbrandområdet Om möjligt brandorsak i närbild Omgivning för att kunna avgöra spridningsrisk. Rutiner vid nivå 3-utredning Utredningar på nivå 3 utförs av en särskild utredare. För att initiera en sådan utredning skall följande åtgärder vidtas vid olyckor som uppfyller kriterier för nivå 3: Vid trafikolycka kontakta RCB. Vid brand kontakta brandutredare via RCB. Vid miljöskada eller övrigt kontakta RCB och miljökontoret.