Förlossningsvården i Västra Götalandsregionen 2002-2013

1 (93) Fördjupning Verksamhetsanalys http://analyshsa.vgregion.se Datum 2015-01-28 Diarienummer HS 65-2015 Västra Götalandsregionen Hälso- och sjukvårdsavdelningen, område analys och uppföljning Handläggare: Anna Kjellström Telefon: 0703-49 56 74 E-post: anna.kjellstrom@vgregion.se Förlossningsvården i Västra Götalandsregionen 2002-2013 - med fokus på fullgångna förstföderskor januari 2015 Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Område analys och uppföljning Ulf Angerås, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Anna Kjellström, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Lars Ladfors, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Postadress: Besöksadress: Telefon: Webbplats: E-post: Regionens Hus 54140 Skövde Hertig Johans gata 6 Skövde 010-441 00 00 www.vgregion.se/analysenhet Anna.kjellstrom@vgregion.se

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 2 (93) Sammanfattning Allmänt Rapporten omfattar förlossningar i Västra Götalandsregionen år 2002-2013. Under åren 2002-2011 ökade antalet förlossningar i regionen med 24 procent. Under perioden 2010-2013 låg NU, SkaS, SäS kvar på samma nivå som 2010 medan SU hade minskat antalet förlossningar mellan 2010-2013 med 8 procent (figur 8). Det finns skillnader i populationerna vid de olika sjukhusen i regionen, därför har analyserna justerats för moderns BMI och ålder. Andel mödrar 35 år eller äldre var 28 procent vid SU och 18-20 procent vid övriga sjukhus under perioden 2011-2013 (figur 10). SU hade lägst andel mödrar med övervikt/fetma (34 procent) och vid övriga sjukhus var andelen 41-45 procent (figur 12). Under perioden har det inte skett några större förändringar i förlossningssätt; ca 16 procent kejsarsnitt, 5 procent sugklocka och 79 procent spontan vaginal förlossning (figur 14). Fullgångna förstföderskan med barnet i huvudbjudning (Robsongrupp 1 och 2) En okomplicerad första förlossning med en positiv upplevelse för modern/familjen skapar bra förutsättningar för okomplicerade förlossningar vid senare graviditeter. Därför är den viktigaste patientgruppen inom förlossningsvården den fullgångna förstföderskan med enkelbörd och barnet i huvudbjudning, definierad som Robsongrupp 1 och 2. Rapporten fokuserar på denna patientgrupp. År 2013 tillhörde 38 procent av alla förlossningar denna grupp. SU hade högst andel i Robsongrupp 1 och 2 med 41 procent jämfört med ca 36 procent vid övriga sjukhus under åren 2011-2013. I Robsongrupp 1 är det spontan förlossningsstart, i Robsongrupp 2A induceras förlossningen (igångsättning) och i Robsongrupp 2B utförs planerat kejsarsnitt (elektivt sectio). Resultat Modern: I Robsongrupp 1 och 2 hade SU högst andel kvinnor 30 år eller äldre, ca 50 procent jämfört med ca 30 procent vid övriga sjukhus. Planerade kejsarsnitt och induktioner var vanligare bland äldre mödrar än spontan förlossningsstart. Andelen med övervikt/fetma i gruppen ökade från 31 procent år 2006 till 34,5 procent år 2013. SU hade minst andel mödrar med övervikt/fetma 29 procent, jämfört med 33 procent i VGR som helhet (figur 25). Förlossningsstart: Av förlossningarna i Robsongrupp 1 och 2 startade drygt 83 procent spontant, drygt 14 procent inducerades och drygt två procent genomgick planerat kejsarsnitt i VGR år 2011-2013 (figur 27). Under åren 2002-2013 skedde en ökning av andel induktioner från 10 procent till 15 procent (figur 29). Under perioden ändrades policyn för överburna (efter fullgången graviditetslängd) vilket förklarar halva ökningen av induktionsfrekvensen. Det är vanligare med induktion hos mödrar med fetma (25 procent) jämfört med hos normalviktiga (14 procent). Andelen planerade kejsarsnitt var högst på SU med 2,8 procent mot 1,7-1,9 procent på

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 3 (93) övriga sjukhus. I ett nationellt perspektiv har VGR s sjukhus medel eller relativt låga andelar induktioner och planerade kejsarsnitt. Förlossningen avslutas: Mellan år 2002 och 2013 har kejsarsnittsfrekvensen ökat från 11,5 procent till 14,2 procent i hela Robsongrupp 1 och 2, medan andelen sugklocka var stabilt runt 10 procent. Den ökade kejsarsnittsfrekvensen kvarstår efter justering för ålder. Orsaken är inte fler planerade kejsarsnitt utan beror på ökningen av induktioner som ökar risken för kejsarsnitt. År 2011-2013 var andelen förlossningar som avslutades med sugklocka/tång högst på SkaS med 15 procent jämfört med 9-12 procent på övriga sjukhus. Kejsarsnitt/Sectio: År 2013 var kejsarsnittsfrekvensen i VGR 14,2 procent, men det fanns inomregionala skillnader. SäS hade cirka 14 procents lägre risk än övriga sjukhus för kejsarsnitt bland fullgångna förstföderskor med fostret i huvudbjudning, efter justering för moderns ålder och BMI. Ingen signifikant skillnad mellan övriga sjukhus. Bland mödrar över 35 år var risken tre gånger så stor för kejsarsnitt som bland 25-29- åringar. Bland mödrar med fetma var risken två gånger så stor för kejsarsnitt, jämfört med normalviktiga. Induktion ökade risken för kejsarsnitt fyra gånger, jämfört med spontan start. Perinealbristningar: Perineala bristningar är en komplikation i samband med förlossning. Det är viktigt att undvika skador på moderns ändtarmsmuskel (perinealbristning grad III/IV). Andelen perinealbristningar grad III/IV har varit runt fem procent under perioden 2002-2013, men det finns vissa inomregionala skillnader. SäS har under perioden 2002-2011 haft lägre andel bristningar än regionen som helhet (cirka 3-4 procent), men en ökning ses efter år 2010 och andelen var 6,1 procent år 2013. Under perioden 2011-2013 fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan sjukhusen. SkaS låg som högst på 8,2 procent år 2004 och har sedan dess minskat kontinuerligt i andel bristningar till 4,1 procent. Vid förlossning med sugklocka ökade risken för perinealbristning grad III/IV tre gånger. Epiduralbedövning: Epiduralbedövning som smärtlindring användes vid 45-55 procent av förlossningarna med högst andel på SkaS. Blödning: Andelen mödrar med blödning>1 000 ml ökade under perioden 2002-2013 från 5,2 procent till 10,0 procent. År 2013 hade SU 11,4 procent förlösta mödrar med blödning>1 000 ml medan SäS hade 7,4 procent. Vårdtider: Drygt 40 procent av mödrarna förlöstes inom 8 timmar vid spontan förlossningsstart, jämfört med 4 procent bland inducerade förlossningar. En ökad andel induktioner leder till längre vårdtid på förlossningsavdelning, men även på BB-avdelning. Det fanns inomregionala skillnader i vårdtider, På SkaS skrevs 56 procent av mödrarna ut inom 0-2 dagar, jämfört med knappt 20 procent på NU (figur 70). Kostnad per patient: Vårdtidens längd avspeglade i stor grad den totala kostnaden per förlossning. Svårigheter är att jämföra sjukhus till följd av skillnader i registrering.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 4 (93) Medelkostnaden vid spontan förlossningsstart var ca 31,000 SEK, vid induktion 46,000 SEK och vid planerat kejsarsnitt 53,000 SEK. Nationella jämförelser: Kejsarsnittsfrekvensen på landets sjukhus varierade mellan 7 och 21 procent år 2013. I VGR var motsvarande frekvens år 2013 för SäS:12,0 procent, NU:13,7 procent, SkaS:14,3 procent, SU:14,9 procent. Lägst andel hade Linköping som också är den klinik i Sverige som under senare år med hjälp av ett kontinuerligt förbättringsarbete varit ledande. De sänkte kejsarsnittsfrekvensen i Robsongrupp 1 (spontan start) från 10 procent år 2006 till 3 procent år 2013. Andel perinealbristningar grad II/IV varierade mellan 4,5 procent till 7,3 procent på landets sjukhus 2008-2012. I VGR var andelen 5,2 procent under samma period. Internationella jämförelser: Regionens sjukhus ligger mycket bra till vid en internationell jämförelse i kejsarsnittsfrekvens (figur 4-7). Italien hade högst andel kejsarsnitt i Europa (över 50 procent). VGR s sjukhus hade med sina fem procent en högre andel perinealbristningar grad III/IV jämfört med Norge och Finland där andelen perinealbristningar var cirka tre procent. Några slutsatser Regionens sjukhus ligger mycket bra till vid en internationell jämförelse. Vid en nationell jämförelse finns förbättringspotential för att komma i nivå med de bästa sjukhusen i landet. Andelen induktioner har ökat mellan 2002-2013 och ökningen har bidragit till fler kejsarsnitt under perioden. Det är därför viktigt att se över processen kring induktioner, framförallt rutiner för beslut om inducerad förlossningsstart. Andelen akuta kejsarsnitt har ökat något under perioden 2002-2013. Andelen planerade kejsarsnitt har varit konstant. Om man gör ett liknande förbättringsarbete som gjorts i Linköping finns förutsättningar för en sänkt kejsarsnittsfrekvens i regionen. Frekvensen perinealbristningar har varit relativt stabil men ligger över de nivåer som kliniker i Norge och Finland rapporterat. Även här finns en tydlig förbättringspotential. Andel mödrar med blödning >1000 ml har ökat under perioden. Eftersom övervikt och fetma är ett ökande folkhälsoproblem bör man förbättra registreringen av mödrars vikt och längd på mödravårdscentralen. Ett aktivt arbete för att minska andelen mödrar med övervikt och fetma bör stimuleras.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 5 (93) Förord Denna fördjupning av förlossningsvården är en del av Västra Götalandsregionens Verksamhetsanalys, och omfattar förlossningar i Västra Götalandsregionen 2002-2013. Rapporten är deskriptiv, med ambition att försöka hitta och förklara där vi finner skillnader i utfallet i förlossningsvården i Västra Götalandsregionen. Utgångspunkten är de skillnader som noterats i förlossningsvården i Öppna Jämförelser i avsnittet om Graviditet, förlossningar och nyföddhetsvård, framförallt kejsarsnitt/sectio och perinealbristningar (grad III/IV). Motsvarande fördjupning görs inom diabetesvård och strokevård. Fokus i rapporten är förstföderskan med barnet i huvudbjudning som får barn i fullgången tid, vilken är en nyckelgrupp för förlossningsvården (38 procent av samtliga förlossningar). Om hon får en första förlossning utan kejsarsnitt eller allvarlig perinealbristning och dessutom en bra upplevelse av sin första förlossning finns utmärkta förutsättningar för hennes kommande förlossningar. Detta innebär stora fördelar både för kvinnan och för förlossningsvården. Det pågår fler arbeten som rör förlossningsvården, bl a ett nationellt projekt om värdebaserad vård där Västra Götalandsregionen deltar som ett av flera landsting, och som kommer att offentliggöras i slutet av våren 2015. Ett nationellt tvärprofessionellt samarbete med bl a SFOG pågår även för en säkrare förlossning i projektet Säker förlossningsvård där del två nu handlar om skador på mamman. I Västra Götalandsregionen pågår även ett delprojekt inom benchmarking med fokus kvinnosjukvård med redovisning av besök, vårdtillfällen och KPP per MDC och DRG för kvinnosjukvården i regionen fördelat på sjukhus. Benchmarkingarbetet leds av Peter Amundin, hälso- och sjukvårdsavdelningen regionkansliet. Arbetsgruppen har bestått av Ulf Angerås, medicinsk rådgivare och Anna Kjellström, epidemiolog från hälso- och sjukvårdsavdelningen, område analys och uppföljning, regionkansliet, samt Lars Ladfors, förlossningsläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Synpunkter på resultaten har inhämtats från sektorsrådet i kvinnosjukvård. Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 6 (93) Innehåll Sammanfattning 2 Inledning 11 Gruppering av förlossningar i 10 grupper (Robsongruppering) 11 Nationella resultat år 2013, förstföderskor med barnet i huvudbjudning som får barn i fullgången tid. 12 Figur 1. Andel kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 13 Figur 2. Andel planerade kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 13 Figur 3. Andel induktioner av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 _ 14 Europeiska resultat 15 Figur 4. Andel kejsarsnitt, Europa 2010 15 Figur 5. Andel spontan förlossningsstart av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Irland, Göteborg, Borås, Linköping 2012 16 Figur 6. Andel kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Irland, Göteborg, Borås, Linköping 2012 16 Internationella resultat 17 Figur 7. Andel kejsarsnitt, Världen 2011 17 Metod 18 Studiepopulation 18 Datakvalitet 18 Beräknade variabler 19 Statistiska beräkningar 19 Kostnad per förlossning (kostnad per patient, KPP) 20 Resultat 22 Samtliga förlossningar i Västra Götaland 2002-2013 23 Figur 8. Antal förlossningar per sjukhus och år, VGR 2002-2013 23 Moderns ålder 24 Figur 9. Mödrarnas ålder per år, hela Västra Götalandsregionen 2002-2013 24 Figur 10. Mödrarnas ålder per sjukhus, 2011-2013 24 Moderns body mass index (BMI) 25 Figur 11. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per år, hela VGR 2006-2013 25 Figur 12. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per sjukhus, 2011-2013 25 Förlossningsstart 26 Figur 13. Förlossningen startar, per år, Västra Götalandsregionen 2002-2013 26 Förlossningen avslutas 26 Figur 14. Förlossningen avslutas, per år, Västra Götalandsregionen 2002-2013 26 Robsongruppering 27 Figur 15. Förlossningsstart alla Robsongrupper 2013, Västra Götalandsregionen 27 Figur 16. Förlossningsstart alla Robsongrupper per år 2002-2013, Västra Götalandsregionen 28 Förlossningar i Robsongrupp 1 och 2 - förstföderskor, fullgångna, enkelbörder, huvudändläge, oberoende av förlossningsstart. 29

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 7 (93) Figur 17. Antal förlossningar per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 29 Moderns ålder 30 Figur 18. Mödrarnas ålder per år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 30 Figur 19. Mödrarnas ålder per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2 VGR 2011-2013 30 Figur 20. Mödrarnas ålder per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2 VGR 2011-2013 31 Figur 21. Andel mödrar 35 år eller äldre per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 _ 31 Body mass index (BMI) 32 Figur 22. BMI saknas vid inskrivning mödrahälsovård, per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2006-2013 32 Figur 23. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2006-2013 32 Figur 24. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 33 Figur 25. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 33 Figur 26. Andel förlösta mödrar med fetma vid inskrivning på mödrahälsovård, per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2006-2013. 34 Förlossningsstart 35 Figur 27. Förlossningsstart Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 35 Figur 28. Förlossningsavslut Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 35 Figur 29. Förlossningsstart per år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 36 Figur 30. Förlossningsstart per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 VGR 37 Tabell 1. Förlossningsstart per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2 år, 2013 37 Figur 31. Andel induktioner fördelat på graviditetslängd och år, i Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 38 Figur 32. Andel induktioner per sjukhus och år, i Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 39 Figur 33a. Andel induktioner per åldersgrupp och år, i Robsongrupp 1 och 2, 2006-2013 39 Figur 33b. Andel induktioner per BMI-grupp och år, i Robsongrupp 1 och 2, 2006-2013 40 Förlossningen avslutas 41 Figur 34. Förlossningen avslutas per år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 41 Figur 35. Förlossningen avslutas i relation till förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 42 Figur 37. Förlossningen avslutas per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 43 Figur 38. Andel sugklocka/tång per sjukhus och år, vaginala förlossningar Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 44 Kejsarsnitt/sectio, Robsongrupp 1 och 2 45 Figur 39a. Andel kejsarsnitt av förlossningar per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, år 2002-2013 (ÖJ) 45 Figur 39b. Andel kejsarsnitt av förlossningar per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, år 2002-2013, åldersstandardiserat (ÖJ) 46 Figur 40a-d. Andel kejsarsnitt av förlossningar per sjukhus och år, fördelat på åldersgrupper, Robsongrupp 1 och 2, år 2002-2013, (ÖJ) 46 Figur 41. Förlossningsstart per år, bland kejsarsnitt, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 47 Figur 42. Andel kejsarsnitt per åldersgrupp och år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 48 Figur 43. Andel kejsarsnitt per BMI-grupp och år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 48 Figur 44. Andel kejsarsnitt av förlossningar, per sjukhus och år, Robsongrupp 1 (spontan start), år 2002-2013 (ÖJ) 49 Figur 45. Andel kejsarsnitt av förlossningar per sjukhus och år, Robsongrupp 1 (spontan start), år 2002-2013, åldersstandardiserat (ÖJ) 49 Figur 46. Andel kejsarsnitt per åldersgrupp och år, Robsongrupp 1 (spontan start), VGR 2002-2013 _ 50 Figur 47. Andel kejsarsnitt per BMI-grupp och år, Robsongrupp 1 (spontan start), VGR 2002-2013 50

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 8 (93) Figur 48. Andel kejsarsnitt av förlossningar, per sjukhus och år, Robsongrupp 2A (induktion), år 2002-2013 (ÖJ) 51 Odds kvoter kejsarsnitt, med justering 52 Figur 49. Odds kvoter för kejsarsnitt per ålder, BMI respektive förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, 2010-2013 52 Figur 50. Odds kvoter för kejsarsnitt respektive planerat kejsarsnitt per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2010-2013 53 Perinealbristningar, förstföderskor 54 Figur 51. Andel perinealbristningar grad III/IV av förlossningar per sjukhus och år, vaginalförlossningar, Robson 1 och 2, 2002-2013 (ÖJ) 54 Figur 52. Andel perinealbristningar grad III/IV per sjukhus och år, vaginalförlossningar, Robson 1 och 2, 2002-2013 (ÖJ), åldersstandardiserat 55 Figur 53. Antal perinealbristningar grad III/IV fördelat på sugklocka/tång och spontan vaginal förlossning, förstföderskor vaginala förlossningar, VGR 2002-2013 55 Figur 54a. Andel perinealbristningar grad III/IV per sjukhus och år, SPONTAN vaginalförlossningar, Robson 1 och 2, 2002-2013 (ÖJ) 56 Figur 54b. Andel perinealbristningar grad III/IV per sjukhus och år, SUGKLOCKA/TÅNG-förlossning, Robson 1 och 2, 2002-2013 (ÖJ) 56 Figur 55. Andel perinealbristningar grad III/IV (95% CI) per sjukhus, uppdelat på förlossningsavslut och klipp, vaginalförlossningar Robson 1 och 2, 2011-2013. 57 Figur 56. Andel med klipp per sjukhus och år, vaginalförlossningar Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 57 Odds kvoter 58 Figur 57. Odds kvoter perinealbristningar III/IV, vaginalförlossningar R1+R2A, 2010-2013. 58 Figur 58. Odds kvoter perinealbristningar III/IV per sjukhus, vaginalförlösta R1+R2A, 2010-2013. 59 Epidural, oxytocin, blödning, Robsongrupp 1 och 2 60 Epidural 60 Figur 59. Epiduralbedövning vid förlossning per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 60 Figur 60a. Epiduralbedövning vid förlossning per förlossningsstart och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 60 Figur 60b. Epiduralbedövning vid förlossning per sjukhus och förlossningsavslut, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 61 Oxytocin 61 Figur 61. Andel som fått värkförstärkande dropp (oxytocin) under förlossningen per sjukhus och år, Robsongrupp 1 (spontan start), 2007-2013. 61 Blödning 62 Figur 62. Andel med blödning >1000 ml vid förlossningen per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013. 62 Barnets apgar, navelsträngsprov och födelsevikt, Robsongrupp 1 och 2 63 Apgar 63 Figur 63. Andel barn med Apgar<7 vid 5 minuter per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 63 Figur 64. Andel barn med Apgar<4 vid 5 minuter per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013 64 Navelsträngsprov 65 Figur 65. Provtagning av artär och/eller ven i navelsträng saknas, per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, 2002-2013. 65 Tabell 2. ph<7.00, provtagning av artär och/eller ven i navelsträng, per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2 2011-2013. 65

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 9 (93) Födelsevikt 66 Figur 66. Barnets födelsevikt per år, Robsongrupp 1 och 2, Västra Götalandsregionen 2002-2013 66 Figur 67. Andel barn 4000 gram fördelade på mammans BMI, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 66 Vårdtid, Robsongrupp 1 och 2 67 Vårddagar 67 Figur 68. Vårddagar per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 67 Figur 69. Vårddagar per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 68 Tabell 3. Vårddagar, median och medel, per sjukhus och förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 68 Figur 70. Andel med 0-2 vårddagar per sjukhus och år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2002-2013 69 Timmar från inskrivning till partus 70 Tabell 4. Antal timmar från inskrivning till partus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 (ej komplett för SkaS) 70 Figur 71. Timmar från inskrivning till partus per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 70 Figur 72. Timmar från inskrivning till partus per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 (ej komplett för SkaS) 71 Dygn från partus till utskrivning 72 Tabell 5. Antal dygn från partus till utskrivning per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 72 Figur 73. Dygn från partus till utskrivning per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 72 Figur 74. Dygn från partus till utskrivning per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 73 Figur 75a. Dygn från partus till utskrivning per sjukhus, Robsongrupp 1 (spontan start), 2011-2013 _ 73 Figur 75b. Dygn från partus till utskrivning per sjukhus, Robsongrupp 2A (inducerad start), 2011-2013 74 Figur 75c. Dygn från partus till utskrivning per sjukhus, Robsongrupp 2B (planerat kejsarsnitt), 2011-2013 74 Kostnad per förlossning (KPP) 75 Kostnad per Robsongrupp 75 Figur 76. Fördelning av förlossningar respektive kostnader per Robsongrupper, VGR 2011-2013 75 Figur 77. Kostnad (medel och median) per Robsongrupp, Västra Götalandsregionen 2011-2013 76 Kostnad per förlossning (KPP) - Robsongrupp 1 och 2 77 Tabell 6. Antal förlossningar med KPP-uppgift, per sjukhus, Robsongrupp 1 och 2, 2013 77 Figur 78. Medel- och mediankostnad per år, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2009-2013 77 Tabell 7. Spridning av kostnader per förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2013 78 Figur 79. Spridning av kostnader per förlossningsstart, boxplot, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2013 78 Uppdelning av kostnader per vårdtjänst 79 Figur 80. Medelkostnad per vårdtjänst, Robsongrupp 1 och 2, Västra Götalandsregionen 2013 79 Figur 81. Medelkostnad per vårdtjänst och förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2013 80 Kostnad per vårddagar 81 Figur 82. Medelkostnad per antal vårddagar, fördelat på vårdtjänster, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2013 81 Figur 83. Medelkostnad per antal vårddagar och förlossningsstart*, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2013 81 Kostnad fördelat på förlossningsavslut 82 Figur 84. Medelkostnad per förlossningsstart och förlossningsavslut, Robsongrupp 1 och 2, fördelat på vårdtjänster, VGR 2013 82 Kostnad fördelat på moderns ålder och BMI 83

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 10 (93) Figur 85. Medelkostnad per moderns ålder och förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 83 Figur 86. Medelkostnad per moderns BMI och förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, VGR 2011-2013 83 Kostnad fördelat på sjukhus 84 Figur 87. Medelkostnad per sjukhus och förlossningsstart, Robsongrupp 1 och 2, 2013 84 Diskussion 85 Referenser 89 Bilaga 1. Tabell Robsongrupp 1 och 2, 2011-2013 90 Bilaga 2 Diagnoskoder 93

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 11 (93) Inledning Antalet förlossningar vid sjukhusen i Västra Götalandsregionen år 2013 var 18 809. Majoriteten av alla förlossningar avslutas spontant vaginalt och utan komplikationer. Kejsarsnitt/sectio och bristningar (perinealbristning grad3/grad4) är att ses som avvikelser från en normal förlossning. Det finns stora variationer i andel kejsarsnitt och andel patienter som får allvarlig perinealbristning grad3/grad4 mellan olika sjukhus i Sverige och internationellt. En nyckelgrupp för förlossningsvården är förstföderskan med barnet i huvudbjudning som får barn (enkelbörd) i fullgången tid (Robsongrupp 1 och 2, vilka utgör 38 procent av alla förlossningar). Om hon får en första förlossning utan kejsarsnitt eller allvarlig perinealbristning och dessutom en bra upplevelse av sin första förlossning finns utmärkta förutsättningar för hennes kommande förlossningar. Detta innebär stora fördelar både för kvinnan och för förlossningsvården. Gruppering av förlossningar i 10 grupper (Robsongruppering) En modell för uppdelning av alla förlossningar i en av tio grupper (med undergrupper) som introducerats av Mike Robson har fått internationellt genomslag och i en studie visade det sig vara den klassificering som fungerar bäst (1). Det gör det möjligt att jämföra sjukhus grupp för grupp. En förlossning tillhör alltid en grupp och kan inte tillhöra någon annan. Gruppen beskriver hur förlossningen startar utifrån förstföderska/omföderska, börd, fullgången/prematur, bjudning, eventuellt tidigare kejsarsnitt. Grupp 1 2A 2B 3 4A 4B 5A 5B 5C Förstföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Spontan förlossningsstart Förstföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Induktion före spontan förlossningsstart (inkl vattenavgång utan värkar) Förstföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Kejsarsnitt före spontan förlossningsstart Omföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0). Ej tidigare kejsarsnitt. Spontan förlossningsstart Omföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0). Ej tidigare kejsarsnitt. Induktion före spontan förlossningsstart (inkl vattenavgång utan värkar) Omföderska, enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0). Ej tidigare kejsarsnitt. Kejsarsnitt före spontan förlossningsstart Tidigare kejsarsnitt, nu enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Spontan förlossningsstart Tidigare kejsarsnitt, nu enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Induktion före spontan förlossningsstart (inkl vattenavgång utan värkar) Tidigare kejsarsnitt, nu enkelbörd, huvudbjudning, fullgången (37+0) Kejsarsnitt före spontan förlossningsstart

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 12 (93) 6 Sätesbjudning, förstföderska, enkelbörd 7 Sätesbjudning, omföderska, enkelbörd, inkl tidigare kejsarsnitt 8A 8B 8C Flerbörd, inkl tidigare kejsarsnitt, Spontan förlossningsstart Flerbörd, inkl tidigare kejsarsnitt Induktion före spontan förlossningsstart (inkl vattenavgång utan värkar) Flerbörd, inkl tidigare kejsarsnitt Kejsarsnitt före spontan förlossningsstart 9 Tvär- eller snedläge, inkl tidigare kejsarsnitt 10A 10B 10C Prematur (37+0), enkelbörd, huvudbjudning, inkl tidigare kejsarsnitt Spontan förlossningsstart Prematur (37+0), enkelbörd, huvudbjudning, inkl tidigare kejsarsnitt Induktion före spontan förlossningsstart (inkl vattenavgång utan värkar) Prematur (37+0), enkelbörd, huvudbjudning, inkl tidigare kejsarsnitt Kejsarsnitt före spontan förlossningsstart Nationella resultat år 2013, förstföderskor med barnet i huvudbjudning som får barn i fullgången tid. Förlossningen kan starta på ett av tre sätt: spontant värkarbete, induktion (förlossning sätts igång), kejsarsnitt före värkstart (planerat kejsarsnitt/elektivt sectio). Högre andel planerade kejsarsnitt och induktioner leder till fler kejsarsnitt i gruppen. Då det gäller fördelningen mellan olika sätt att starta förlossningen finns också stora skillnader mellan sjukhusen. Planerade kejsarsnitt är kejsarsnitt som är planerade i förväg. Orsaken kan vara att kvinnan genomgått två tidigare kejsarsnitt, barnet ligger i sätesändläge. För förstföderskor med barnet i huvudbjudning i fullgången tid är indikationen oftast psykosocial. Vanliga orsaker till att förlossningen sätts igång (induktion) är överburenhet, havandeskapsförgiftning (preeklampsi) eller misstänkt tillväxthämning hos fostret.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 13 (93) Figur 1. Andel kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 Andel sectio -förstföderskor, huvudändläge, 37+0 spontan start, induktion eller elektivt sectio, Sverige 2013. 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% Linköping Värnamo Karlskoga Luleå Norrköping Kalmar Halmstad Kristianstad Lund/Malmö Skellefteå Borås Helsingborg Sollefteå Uppsala Umeå Örebro Västervik Östersund Norra Älvsborg Jönköping Nyköping Karlskrona Sundsvall Skövde Göteborg Eskilstuna Lycksele Varberg Sth -Södersjukhuset Örnsköldsvik Sth -KS Huddinge Karlstad Falun Hudiksvall Södertälje Eksjö Västerås Visby Sth - KS Solna Gävle Sth -BB Sth Ystad Sth -Danderyd Gällivare I en sammanställning som bygger på de rapporter som skapas i Obstetrix (den datajournal som används på MVC och inom förlossningsvård) ser man stora skillnader mellan olika klinker i landet då det gäller kejsarsnittsfrekvens. Lägst andel i Linköping 7,3 procent och högst i Gällivare 20,8 procent. Figur 2. Andel planerade kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 6% 5% 4% 3% 2% 1% Andel elektiva sectio av alla förstföderskor, huvud, v 37+0, Sverige 2013. 0% Värnamo Halmstad Lycksele Hudiksvall Linköping Norrköping Jönköping Luleå Ystad Skövde Varberg Karlskoga Karlskrona Borås Södertälje Sollefteå Norra Älvsborg Eskilstuna Helsingborg Kalmar Västerås Nyköping Göteborg Örnsköldsvik Uppsala Eksjö Östersund Örebro Sundsvall Lund/Malmö Gävle Kristianstad Falun Västervik Visby Sth -KS Huddinge Karlstad Umeå Skellefteå Gällivare Sth -Södersjukhuset Sth - KS Solna Sth -Danderyd Sth -BB Sth Mycket stora skillnader mellan sjukhus i planerade kejsarsnitt; 1,3 procent i Värnamo jämfört med 6,3 procent på BB Stockholm. Alla sjukhus i Stockholm låg över 4 procent.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 14 (93) Figur 3. Andel induktioner av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Sverige 2013 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% Andel induktioner av alla förstföderskor, huvud, v 37+0, Sverige 2013 Karlskoga Helsingborg Västervik Karlskrona Skellefteå Kalmar Karlstad Östersund Skövde Ystad Göteborg Borås Kristianstad Norra Älvsborg Lund/Malmö Linköping Luleå Värnamo Sth -BB Sth Eksjö Västerås Sollefteå Varberg Falun Södertälje Lycksele Gällivare Nyköping Gävle Sth -Danderyd Eskilstuna Örnsköldsvik Hudiksvall Visby Sundsvall Örebro Umeå Norrköping Sth -Södersjukhuset Halmstad Jönköping Sth -KS Huddinge Sth - KS Solna Uppsala Stor skillnad i induktionsfrekvens, Karlskoga har bara normala graviditeter medan Helsingborg tar hand om alla gravida utan selektion. Helsingborgs 12 procent induktioner kan jämföras med KS-Solna som hade dubbelt så hög induktionsfrekvens. Uppsalas siffror är osäkra pga annat datauttag.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 15 (93) Europeiska resultat Europeristat sammanställer förlossningsutfall för alla länder i Europa. Resultaten är inte uppdelade på Robsongrupper men den årliga frekvensen kejsarsnitt varierade stort mellan länderna, t.ex. Italien ligger över 50 procent, Holland och de nordiska länderna var de enda som var under 17 procent år 2010. Figur 4. Andel kejsarsnitt, Europa 2010

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 16 (93) Figur 5. Andel spontan förlossningsstart av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Irland, Göteborg, Borås, Linköping 2012 De fyra stora klinikerna på Irland (i Dublin National Maternity Hospital, Rotunda, Coomb och sjukhuset i Cork) sammanställer årligen sina resultat i årsrapporter. Rapporterade resultat från Irland är för år 2012. De irländska klinikerna hade en högre andel induktioner i Robsongrupp 1 och 2 jämfört med svenska sjukhus. Figur 6. Andel kejsarsnitt av alla förstföderskor, huvud, v 37+0 (Robsongrupp 1+2), Irland, Göteborg, Borås, Linköping 2012 Stora skillnader i kejsarsnittsfrekvens mellan spontan start och induktion. Genom deras höga andel induktioner var deras totala andel kejsarsnitt i Robsongrupp 1 och 2 högre än i VG.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 17 (93) Internationella resultat Alla länder har inte tillgänglig statistik men WHO har publicerat denna karta år 2011. Kina, Brasilien och Dominikanska republiken hade över 40 procent i kejsarsnittsfrekvens. Figur 7. Andel kejsarsnitt, Världen 2011 Den kraftiga ökningen av kejsarsnittsfrekvensen har kallast the epidemic of caesarean och en del länder har på olika sätt försökt bromsa ökningen. I USA har man studerat hur man skall kunna undvika det första kejsarsnittet(2). Men det kan vara problem med att minska andelen kejsarsnitt om man har en sjukvårdsorganisation som är så inriktad på vinster för sjukhus och läkare som det amerikanska. Det finns ingen internationell konsensus om den optimala frekvensen av kejsarsnittsförlossningar, men en ökad förekomst av kejsarsnitt ökar kostnaderna för förlossningar, samt ökar riskerna för komplikationer för modern och barnet. Vid jämförelse av kejsarsnittsfrekvens mellan sjukhus är det bra att veta att äldre mödrar, kortare mödrar, rökande mödrar samt mödrar med högt BMI har högre risk för kejsarsnitt.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 18 (93) Metod Studiepopulation Rådata för förlossningar har samlats in från Västra Götalandsregionens fyra sjukhus för perioden 2002-2013 via Obstetrix vid respektive sjukhus. Obstetrix är den datajournal som används på MVC och inom förlossningsvård. Antalet förlossningar totalt är 213 717 med uppgifter om förlossningen och barnet, år 2013 var antalet 18 809. Redovisningen har fokuserats till förstföderskor med barnet i huvudbjudning (enkelbörd) som får barn i fullgången tid 37+0, dvs Robsongrupp 1 och 2. Antalet förlossningar i gruppen är 85 546 under 2002-2013, och 7 188 år 2013. Sjukhus (kliniker) Resultaten baseras på förlossningar vid de fyra sjukhusen NU-sjukvården (NU) i Trollhättan, Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) i Göteborg, Skaraborgs sjukhus (SkaS) i Skövde (år 2002 läggs BB Lidköping ned och från 2003 finns endast förlossningsvården på SkaS i Skövde) och Södra Älvsborgs sjukhus (SäS) i Borås. Förlossningarna baseras på sjukhusets registrering oavsett var mamman är folkbokförd. Det innebär att mammor folkbokförda i Västra Götalands län som föder utanför Västra Götalandsregionen ej inkluderats i analyserna. Och mammor som förlösts i Västra Götalandsregionen kan vara folkbokförda utanför Västra Götaland. Geografiska områden Vid jämförelse av antal födda barn mellan geografiska områden har följande indelningar använts som upptagningsområde för sjukhusen: Fyrbodal (NU): Orust, Sotenäs, Munkedal, Tanum, Dals-Ed, Färgelanda, Bengtsfors, Mellerud, Lilla Edet, Lysekil, Uddevalla, Strömstad, Vänersborg, Trollhättan, Åmål (dvs HSN 1-3). Storgöteborg (SU): Göteborg, Härryda, Partille, Mölndal, Öckerö, Stenungsund, Tjörn, Ale, Kungälv (HSN 4,5,7,11,12) Skaraborg (SkaS): Grästorp, Essunga, Karlsborg, Gullspång, Vara, Götene, Tibro, Töreboda, Mariestad, Lidköping, Skara, Skövde, Hjo, Tidaholm, Falköping (HSN 9-10). Södra Älvsborg (SäS): Lerum, Vårgårda, Bollebygd, Tranemo, Mark, Svenljunga, Herrljunga, Alingsås, Borås, Ulricehamn (HSN 6,8) Statistik över antal födda barn hämtas från Statistiska Centralbyråns statistikdatabas över antal 0-åringar per kommun för aktuellt år. Datakvalitet Inskrivningstidpunkt SkaS har ett bortfall för inskrivningstidpunkt i 4-20 procent av förlossningarna per år 2002-2013. År 2013 var bortfallet 4 procent, och mellan 2008-2012 7-8 procent. Detta kan påverka utfallet i måttet timmar från inskrivning till partus för SkaS. Vi har kompletterat data från SkaS med inskrivningsdatum från KPAS (2002-2013april) och ELVIS (2013april och framåt) och istället för att beräkna vårdtid som vårddygn baserat på timmar, har vårdtid beräknats som antal vårddagar baserat på in- och utskrivningsdatum för samtliga sjukhus, vilket innebär att det inte finns bortfall på vårddagar.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 19 (93) Under perioden 2000-2013 finns även 1 211 förlossningar som har partus före inskrivningsdatum. Det är framförallt förlossningar som avslutas spontan vaginalt, och framförallt bland omföderskor och oftast är inskrivningsdatumet samma som utskrivningsdatumet. Dessa har exkluderats ur vårdtidsberäkningarna, vilket motsvarar 89 förlossningar i Robsongrupp 1 och 2, samtliga i Robson 1 med spontan vaginalt avslut. Det är en försumbar andel av totalen. Huvuddiagnos SkaS har även ett bortfall för huvuddiagnos på nio procent (2-10 procent) under perioden 2002-2013. År 2013 var bortfallet två procent, 2007-2012 4-5 procent. Det kan bero på att huvuddiagnoskoder förekommer i bidiagnosfält för SkaS, SkaS har en högre andel bidiagnoser än övriga sjukhus. Vi har kompletterat data från SkaS med diagnoskoder från KPAS (2002-2013april) och ELVIS (2013april och framåt), vilket gör att 98 procent av förlossningarna får en huvuddiagnoskod jämfört med 91 procent från Obstetrix. Mammans vikt och längd Bortfallet är stort i Obstetrix för moderns vikt och längd från mödravårdsjournalen. Före 2006 är bortfallet 50 procent eller mer. Efter 2006 ses en nedgång i bortfallet, och ligger runt tio procent 2012-2013, men NU har fortsatt högt bortfall runt 20-25 procent. Detta gör BMI-beräkningarna otillförlitliga. Blödning Bortfall på 5-6 procent 2002-2013, men inget bortfall på NU. Senaste åren är bortfallet 1-2 procent på SU, 3-5 procent på SkaS och SäS. Beräknade variabler Förlossningen startar (Robsongrupp): Baseras på huvud/bidiagnoskoder, och i andrahand checkbox på journalen. Förlossningen avslutas: Spontanvaginal, sugklocka/tång respektive sectio/kejsarsnitt definieras utifrån huvud/bidiagnoskoder, och i andrahand checkbox på journalen. Perinealbristningar baseras på huvud/bidiagnoskoder. BMI: BMI, body mass index har beräknats som mammans vikt (kg) delat på mammans längd (m) i kvadrat, vid inskrivning på MVC. Gränser: Undervikt: <18,5kg/m2, Normalvikt: 18,5-<25, Övervikt: 25-<30, Fetma: >30 Vårddagar beräknas som antal heldagar mellan utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. Timmar från inskrivning till partus. Vid beräkning av antal timmar från inskrivningsdatum till partus, så har SkaS ett bortfall på fem procent för inskrivningsdatum, vilket beskrivits ovan. Dygn från partus till utskrivning. Baseras på antal timmar från partus till utskrivningstidpunkt, omräknat till dygn. Statistiska beräkningar Deskriptiva mått Andelar har beräknats för tidsserien 2002-2013, eller för treårsmedelvärdet 2011-2013 för

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 20 (93) att få högre statistisk säkerhet. I de fall konfidensintervall har beräknats för andelar, så är det med 95% konfidensintervall. Statistisk signifikans har beräknats trots att vi har ett totalurval (alla förlossningar), till följd av slumpmässig variation över tid. Åldersstandardisering Eftersom mammans ålder har betydelse för utfallet av kejsarsnitt och perinealbristningar, och fördelningen av mammans ålder skiljer sig mellan sjukhusen så har vissa utfall åldersstandardiserats för att kunna jämföra utfallen mellan sjukhusen. Vi har använt antal förlossningar i Robsongrupp 1 och 2 (fullgångna förstföderskor enkelbörder med barnet i huvudändläge) i Västra Götalandsregionen år 2011-2013 i 5-årsåldersklasser som standardpopulation vid åldersstandardisering. Logistisk regression Logistisk regression har beräknats för kejsarsnitt och perinealbristningar, för att jämföra odds kvoter mellan sjukhus vid justering för faktorer som påverkar utfallet, som ålder (5- årsåldersklasser), BMI, partus, förlossningsstart etc. Logistisk regression utfördes för respektive faktor för sig, och i multivariat modell inkluderades de faktorer som var och en påverkade utfallet. Kostnad per förlossning (kostnad per patient, KPP) KPP-databasen innehåller uppgifter om patienten, vårdenheten, administrativa uppgifter om vårdtillfället/besöket, medicinska data (huvud/bidiagnoser, åtgärder, DRG), samt kostnadsdata. Totalkostnaderna baseras på bruttokostnaden för den vård enheten producerat. Alla kostnader ska fördelas ut på de vårdproducerande enheterna i relation till hur enheten förbrukat dem. Alla kostnader för knutna vårdtjänster bygger på någon slags förbrukning, en operations kostnad beror t.ex. på operationens längd och antal operatörer, assistenter och vilka dyra material som används. Kostnadsuppgifterna tankas över till KPP från befintliga system, tex, operationsplaneringssystem, labsystem, röntgensystem osv, och fördelas på vårdtillfället. Uppdelning av kostnader per vårdtjänster Standardkostnader: Standardkostnaden är ett fast belopp för summa kostnader för avdelningsnivån och slutkostnadsstället. Standardkostnaden beräknas per vårddygn, sk hotellkostnad, och skiljer sig mellan sjukhusen. Standardkostnaden är alla kostnader exklusive kostnader för vårdtjänster som knyts till det enskilda vårdtillfället. Standardkostnaden är summa kostnader för hotellkostnaden (vårddygnskostnaden) och startkostnaden per vårdtillfälle. Även OH-kostnader för sjukhuset, personalkostnader (läkare, barnmorska, sekreterare etc) hamnar i standardkostnaden. Det finns t ex en del i standardkostnaden för själva förlossningen och en del i standardkostnad för BB-tiden, men dessa går inte att särskilja i vår statistik där alla standardkostnader är summerade. Standardkostnaden för förlossningen är fast, oavsett hur mycket personalresurser som faktiskt förbrukades vid den aktuella förlossningen. Förutom matchade vårdtjänster tas också kostnader för specialkalkyler bort från vårdavdelningen, vilket är kostnader som tilldelas vissa dyra åtgärder via KVÅ-koden. Standardkostnaden är fast per vårddygn och avdelning, men ökar med antalet vårddygn. Detta innebär att om en standardkostnad uppgår till 1 000 kr/dygn och vårdtillfällets

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 21 (93) vårddygn = 2 dygn så är den total standardkostnad 2 000 kr, medan ett vårdtillfälle på samma avdelning men med tre vårddygn har en total standardkostnad på 3 000 kr. Medicinska kostnader: Kostnader knutna till det enskilda vårdtillfället. Summa kostnader för vårdtjänster utanför vårdavdelning - medicinska kostnader, se nedan. Kostnaderna fördelas till vårdtillfället från andra system. Operationskostnader: summa kostnader för operation, anestesi, IVA, uppvakning. (Dessa kostnader redovisas separat inom VGR förutom på SU där op och ane är ihopslagna) Labkostnader: Summa kostnader klinken, klinifys, bakt-lab, övrig lab. Dyra läkemedel och material: Summa kostnad för dyra material och dyra läkemedel. Blödningskostnad: Summa kostnad för blödning Ytterfall: För totaltkostnadsberäkningar ärytterfall exkluderade. Ytterfallen är de fem procent extremt dyraste vårdtillfällena per DRG i hela KPP-databasen enligt kvartilmetoden, vilka exkluderas vid framtagande av de nationella DRG-vikterna. Metoden minimerar spridningen inom varje DRG, det så kallade kvartilavståndet (Q1-Q3). Ytterfallen står för ca 21 procent av kostnadsmassan, i totala KPP-databasen. Men vid uppdelning på kostnader per vårdtjänst, som standardkostnader, operation etc, är ytterfallen inkluderade Uppräkning 2014 års kostnader: Totalkostnaderna är uppräknade till 2014 års kostnader. Men vid uppdelning på ingående kostnader, som standardkostnader, operation etc, är kostnaderna inte indexerade till 2014 års nivå, varför summan av kostnader för vårdtjänster inte blir exakt samma som totalsumman. För mer information om KPP, se följande: http://www.skl.se/download/18.59311cdd145ac7ef71c5cbf5/1399630280817/kpp+grundl %C3%A4ggande+information.pdf Matchning KPP till obstetrix Kostnadsuppgifter från KPP-databasen med urval DRG förlossningsvård år 2009-2013 har matchats till förlossningar i obstetrix med hjälp av personnummer och utskrivningsdatum. Kostnadssammanställningen har koncentrerats till fullgångna förstföderskor med enkelbörd och huvudbjudning (Robsongrupp 1 och 2), vilket motsvarar 7 113 förlossningar år 2013. För totaltkostnadsberäkningar är 46 ytterfall exkluderade år 2013 (0,7 procent). Deskriptiva mått Medelkostnad per förlossning har beräknats för hela Västra Götalandsregionen, fördelat på olika grupper; Robsongrupp, förlossningen startar, förlossningen avslutas, ingående kostnader, vårdtid, mammans ålder och BMI. Uppdelning per sjukhus finns redovisad, men är mer svårtolkad till följd av skillnader i inrapportering. I vissa sammanställningar används även median och boxplots (min/max, kvartil, median, medelvärde.

Resultat Förlossningsvården i VGR 2002-2013 22 (93)

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 23 (93) Samtliga förlossningar i Västra Götaland 2002-2013 Figur 8. Antal förlossningar per sjukhus och år, VGR 2002-2013 12 000 Antal förlossningar per klinik respektive antal födda barn per geografiskt område 2002-2013 Antal förlossningar resp födda barn 10000 8000 6000 4000 2000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 VGR förlossningar 15769 16403 16693 16794 17582 17878 17963 18860 19505 18589 18872 18809 NU 2965 3096 3197 3118 3168 3380 3267 3238 3264 3170 3217 3326 SU 8194 8537 8941 9092 9604 9551 9770 10480 11038 10407 10413 10133 SkaS 2248 2340 2222 2179 2315 2303 2278 2477 2526 2377 2463 2514 SäS 2362 2430 2333 2405 2495 2644 2648 2665 2677 2635 2779 2836 VG födda barn 16132 16695 17039 17107 18069 18491 18533 19276 19965 18975 19261 19294 Fyrbodal 2868 2990 2967 3046 3086 3172 3195 3255 3402 3324 3262 3308 Göteborgsområdet 8487 8759 9147 9227 9769 9913 10110 10581 11039 10334 10609 10481 Skaraborg 2186 2324 2265 2176 2438 2407 2323 2477 2520 2373 2450 2557 Södra Älvsborg 2591 2622 2660 2658 2776 2999 2905 2963 3004 2944 2940 2948 År 2013 förekom 18 809 förlossningar vid Västra Götalandsregionens fyra sjukhus, jämfört med 15 769 år 2002, en ökning med 3 000 förlossningar. Gravida i Västra Götaland kan fritt välja sjukhus i Västra Götalandsregionen. Sjukhusen samarbetar och avlastar varandra vid överbeläggningar, en del mammor förlöses på annat sjukhus för att barnet skall få tillgång till plats på neonatalavdelning efter förlossningen. I figur 8 visas antal förlösta mödrar på förlossningskliniken som heldragna linjer. Streckade linjer visar antal födda barn per geografiskt område baserat på statistik från Statistiska Centralbyrån. Områdena är definierade i metodavsnittet. Antalet förlossningar i Västra Götalandsregionen ökade mellan 2002 till 2010, för att sedan stabiliseras på en något lägre nivå. För SU ser man till skillnad från övriga sjukhus en minskning av antalet förlossningar mellan 2012 och 2013, men antalet födda barn i Göteborgsområdet har inte minskat i samma grad. Det finns ett flöde från Norra Halland till och från Göteborg som inte belyses i denna regionanalys. I Södra Älvsborg har antalet födda barn varit högre än antalet förlösta på SäS under hela perioden, men skillnaden har minskat 2012 och 2013. En stor andel mödrar bosatta i Lerum förlöses på SU. För SkaS och NU var det stor överenstämmelse mellan antal födda på respektive sjukhus och geografiskt upptagningsområde.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 24 (93) Moderns ålder Figur 9. Mödrarnas ålder per år, hela Västra Götalandsregionen 2002-2013 Fördelning förlossningar (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3,2 3,4 3,9 4,1 4,1 4,6 4,3 4,2 4,5 4,7 4,6 4,5 17,1 18,0 17,7 18,0 18,6 18,8 19,0 19,7 19,7 19,9 18,9 19,1 35,6 36,5 37,2 37,6 37,9 36,4 36,1 36,0 35,4 34,7 35,0 34,7 31,0 29,8 28,9 28,3 27,6 28,5 27,6 27,5 27,4 28,0 28,8 28,6 11,7 10,9 10,9 10,8 10,5 10,5 11,9 11,5 11,9 11,7 11,8 12,2 1,4 1,4 1,2 1,2 1,3 1,2 1,1 1,1 1,2 1,0 0,9 0,9 200220032004200520062007200820092010201120122013 I medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen, såg man nationellt en uppgång i mödrarnas medelålder från 1975 till 2000 men att medelåldern sen stabiliserats. Detta överensstämmer med regionens resultat under åren 2002-2013 där inga stora förändringar har skett (figur 9). Andelen mödrar 35 år eller äldre dock har ökat något mellan 2002 till 2013 från 20,3 procent av alla förlossningar till 23,6 procent. Figur 10. Mödrarnas ålder per sjukhus, 2011-2013 Fördelning förlossningar (%) Åldersfördelning förlossningar, Västra Götaland <20 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40 år el äldre 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Åldersfördelning förlossningar, 2011-2013 3,8 5,3 3,7 3,5 4,6 15,8 30,6 31,4 16,9 22,3 37,4 25,4 8,8 14,6 16,2 31,1 33,9 33,5 31,7 19,3 34,8 28,5 15,7 14,1 11,9 1,6 0,7 1 1,1 0,9 NU SU SkaS SäS VGR A <20 ÅR B 20-24 ÅR C 25-29 ÅR D 30-34 ÅR E 35-39 ÅR F >=40 ÅR SU hade en betydligt större andel kvinnor som var 35 år eller äldre (28 procent), för övriga sjukhus var andelen 18-20 procent (figur 10). Det finns ett samband mellan äldre mödrar och komplikationer vid förlossningen varför man bör korrigera för mammans ålder vid analyser.

Förlossningsvården i VGR 2002-2013 25 (93) Moderns body mass index (BMI) Figur 11. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per år, hela VGR 2006-2013 BMI-fördelning per år, Västra Götalandsregionen Fördelning förlösta möddrar (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11 11,9 11,4 11,9 12,3 12,2 12,6 13 25,3 25,1 25,6 25 24,4 25,2 25,3 26 61,6 60,9 60,6 60,6 60,9 60,1 59,7 58,4 2,1 2,1 2,3 2,5 2,5 2,4 2,4 2,6 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Undervikt Normalvikt Övervikt Fetma Vid inskrivning på MVC registreras längd och vikt. Figur 11 visar att andelen mödrar med fetma ökade något under perioden 2006-2013, precis som i befolkningen som helhet. Det fanns ett stort bortfall i registreringen, vilket gör statistiken något otillförlitlig. Under perioden 2011-2013 var bortfallet 13 procent i VGR. I våra redovisningar får vi anta att bortfallet såg likadant ut i alla grupper. Definitionerna är: Undervikt: BMI < 18,5, Normalvikt: BMI 18,5 24,9, Övervikt: BMI 25,0 29,9, Fetma: BMI 30,0. Figur 12. Förlösta mödrars BMI vid inskrivning till mödrahälsovård per sjukhus, 2011-2013 BMI-fördelning, per sjukhus, 2011-2013 100 90 16,6 10,5 15,7 13,6 12,6 Fördelning förlösta mödrar (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 23,5 28,4 28,7 27 25,5 52,8 63,3 53,7 57,2 59,4 2,2 2,8 1,9 2,2 2,5 NU SU SkaS SäS VGR Undervikt Normalvikt Övervikt Fetma Figur 12 visar att SU hade en lägre andel mödrar med övervikt/fetma (34 procent) jämfört med NU (45 procent), SkaS (44 procent) och SäS (41 procent). Eftersom övervikt har ett samband med komplikationer bör denna faktor justeras för i analyser. Mönstret i övervikt/fetma mellan sjukhus följer mönstret i befolkningen som helhet. Det var stor skillnad i bortfallet, högst bortfall vid NU. Att registrera BMI kan bli en viktig variabel för både folkhälsoarbete och eventuellt vid införande av nya ersättningssystem för vården.