Landstingsstyrelsens förslag till beslut

FÖRSLAG 2008:59 1 (10) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2007:2 av Dag Larsson m fl (s) om införande av vaccin mot livmoderhalscancer inom Stockholms län Föredragande landstingsråd: Birgitta Rydberg Ärendet Motionärerna föreslår att Stockholms län bör utreda hur en allmän vaccination mot livmoderhalscancer kan införas, samt utreda huruvida både pojkar och flickor ska omfattas av en allmän vaccination. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad. Vaccinationer mot virusinfektioner är en relativt ny cancerförebyggande insats. Dagens vacciner mot livmoderhalscancer är verksamma endast mot två humana papillomvirus (HPV 16 och HPV 18). Det finns dock minst tretton HPV-virus som kan ge livmoderhalscancer. Enligt en studie fick unga kvinnor efter vaccination ett 90-procentigt skydd mot höggradiga cellförändringar. Efter vaccination utvecklade barn ett immunförsvar som var bättre än för unga kvinnor. Det är dock inte känt vilken nytta detta gör för att minska cancerfallen eller hur länge virusskyddet varar En allmän barnvaccination med dessa vacciner skulle ge ett visst skydd mot cellförändringar. Effekten av allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 på framtida sjuklighet och dödlighet i livmodershalscancer är inte känt. Det är därför viktigt att gynekologiska cellprovskontroller fortsätter. Det vetenskapliga underlaget om kostnadseffektiviteten av allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 tillsammans med organiserad gynekologisk cellprovstagning är osäkert. Kostnaden att införa en allmän barnvaccination i Sverige av flickor mot HPV 16 och 18 beräknas kosta 200 Mkr per år och kostnaden ökar till 260 Mkr per år om en påfyllnadsdos skulle behövas. Om vaccinationen skulle Bilagor 1 Motion 2007:2 2 HSN-förvaltningens tjänsteutlåtande 2007-06-12

FÖRSLAG 2008:59 2 omfatta även pojkar skulle kostnaden fördubblas. Den medicinska nyttan av vaccinet är delvis oklar och beräkningar av kostnadseffektiviteten blir därför osäkra. Idag finns inga publicerade uppföljningar av de långsiktiga effekterna och säkerheten på längre sikt. Om HPV-vaccinering införs krävs en systematisk och långsiktig uppföljning. Ovanstående är uppgifter från SBU Alertrapport 2008-01. Livmoderhalscancer med förstadier är vanligt förekommande och det åtgår betydande sjukvårdsinsatser för att utreda och behandla dessa tillstånd. Livmoderhalscancer förorsakas av flera olika typer av HPV; i Europa är drygt två tredjedelar av fallen av livmoderhalscancer orsakade av HPV 16 eller 18. Smittan överförs via samlag, varför det är angeläget att en eventuell vaccination sker innan den sexuella debuten. Vaccineringen botar inte en HPV-infektion som den enskilde redan fått. Tidigare i år beslöt Läkemedelsförmånsnämnden att läkemedlen Gardasil och Cervarix som förebygger HPV ska ingå i läkemedelsförmånen. Det omfattar kvinnor i åldrarna 13 17 år. De kvinnor som söker sjukvården och önskar bli vaccinerade med Gardasil eller Cervarix får information av läkaren. Det är läkemedel och måste behandlas som ett sådant när det gäller information till patienten. Information till patienten finns även på Vårdguiden. Socialstyrelsen har utrett frågan om HPV-vaccin ska ingå i det svenska vaccinationsprogrammet. Expertgruppen har kommit fram till att HPVvaccinering bör ingå i vaccinationsprogrammet. Enligt de kriterier experterna valt visar en vaccinering på potentiellt mycket gynnsamma effekter. Socialstyrelsen har också fastställt detta i en föreskrift. Enligt utredningen kan en vaccinering upp till 18 års ålder ge positiva effekter. Införandet av ett så pass nytt och oprövat vaccin kan endast ske om ansvariga aktörer fortlöpande utvärderar effekterna av vaccinationen. Det krävs också att återkommande bedömningar av effekterna görs och att detta kopplas till förnyade ställningstaganden av HPV-vaccinationen. Stockholms läns landsting behöver som föreslås i motionen - inte göra en parallell utredning till Socialstyrelsens utredning. Socialstyrelsens utredning föreslår att vaccinet ges i tre doser under period på upp till sju månader. Utredningen pekar på att vaccination genom skolhälsovårdens försorg för flickor i 10 12 års ålder bör vara det mest effektiva sättet att inkludera HPV-vaccination i vaccinationsprogrammet. Utredningen anser inte skolhälsovården ska belastas med s k catch-up vaccinering för andra ålderskohorter. För sådan vaccinering får lokala lösningar sökas. Catch-up vaccinering ingår därför inte regleringen. En vaccination av pojkar anses - enligt utredningen inte motiverad ännu. En stor informationsinsats behövs när vaccineringen införs.

FÖRSLAG 2008:59 3 Landstingsfullmäktige beslöt vid budgettinget i november 2007 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att följa Socialstyrelsens rekommendationer när det gäller införandet av vaccin mot livmoderhalscancer. Enligt Socialstyrelsen bör HPV-vaccineringen ingå i skolhälsovårdens vaccinationsprogram och blir därmed en primärkommunal uppgift. Gruppen som ska vaccineras bör få sitt vaccin inom skolhälsovården. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har nu tagit upp överläggningar om hur ansvaret för denna vaccination ska lösas. Förhoppningsvis kommer besked under hösten 2008. Det krävs också välfungerande rutiner inom länets 26 kommuner med såväl kommunala skolor som friskolor. Landstingsstyrelsen anser att vi ska avvakta dessa överläggningar innan vi beslutar om vilka åtgärder som behöver vidtas inom Stockholms län för att starta vaccineringen.

FÖRSLAG 2008:59 4 Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 6 augusti 2008. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 19 augusti 2008. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till s- och v-ledamöternas förslag, dels till mpledamotens förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. S- och v-ledamöterna reserverade sig: Socialdemokraterna och vänsterpartiet föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen. Livmoderhalscancer är en av de vanligaste cancerformerna i världen. Mer än varannan dag dör en svensk kvinna i sjukdomen. Betydande sjukvårdsinsatser åtgår för att utreda och behandla tillståndet. Olika former av humana papillomvirus, s.k. HPV-virus, är det som orsakar sjukdomen. Viruset överförs via sexuella kontakter. Mycket har hänt sedan rubricerad motion skrevs i januari 2007. Läkemedelsförmånsnämnden har beslutat att vaccin mot livmoderhalscancer ska ingå i läkemedelsförmånen. Socialstyrelsen har kommit fram till att HPV-vaccinering bör ingå i vaccinationsprogrammet och socialstyrelsen föreslår att vaccination bör ske genom skolhälsovårdens försorg för flickor i 10-12 års ålder. Detta är en glädjande utveckling. Samtidigt kan vi konstatera att Socialstyrelsens rekommendation måste anses vara för snäv. Den bästa effekten av vaccinet fås om det ges till flickor innan deras sexualdebut. Utifrån kunskap om sexualdebut i Sverige har en vaccination i 10-12 års ålder ansetts vara lämplig. Skyddseffekten av vaccinet avtar visserligen med åldern. Men samtidigt konstateras att den vid vaccination av äldre fram till 18 års ålder kvarstår på en relativt hög nivå. Mot bakgrund av detta har Socialstyrelsen konstaterat att en catch-up av fler årskullar kan ge goda effekter upp till 18 års ålder. Vaccination i ännu högre åldrar får anses kräva individuell bedömning. När det gäller vaccination av pojkar skulle det kunna påverka spridningen av viruset i befolkningen och därmed ge ett skydd även till ovaccinerade kvinnor genom att en flockeffekt uppstår.

FÖRSLAG 2008:59 5 Stockholms läns landsting bör ha en högre ambitionsnivå än den som Socialstyrelsen uttrycker. Ännu finns mycket kvar att utreda. De vaccin som finns är ju faktiskt registrerade för flickor och pojkar mellan 9 och 15 år samt för kvinnor upp till 26 års ålder. Frågan huruvida andra åldersgrupper ska erbjudas vaccinering än de som planeras för genom skolhälsovårdens försorg har inte belysts av Socialstyrelsen. För sådan vaccinering, sk catchup vaccinering, hänvisas till lokala lösningar. Inte heller får frågan om vaccination av pojkar anses vara avgjord. Införandet av livmodervaccin får inte stå i motsats till den genekologiska screening som finns idag. Allmän vaccinering kan inte ersätta denna. Vaccinering får heller inte innebära att unga kvinnor invaggas i något slags falsk trygghet. Det är angeläget att redan idag vidta åtgärder för att öka unga kvinnors deltagande i det gynekologiska screeningprogrammet. Externa informationsinsatser kring livmoderhalscancervaccin behövs. Vårdpersonalen behöver någon form av riktlinjer för hur man bör förhålla sig till den förväntade efterfrågan på vaccinet. Vi konstaterar att det fortfarande finns all anledning att landstinget engagerar sig i frågan på det sätt som motionärerna föreslår. Mp-ledamoten reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen Effekten av allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 på framtida sjuklighet och dödlighet i livmoderhalscancer är inte känd. Kunskapsluckorna är fortfarande stora. Det finns exempelvis inga publicerade studier av skydd mot cellförändringar efter vaccination av barn och vaccinernas skyddande effekt på åldersgruppen 15 25 år har hittills endast utvärderats under kort tid efter genomförd vaccination. Detta gör att man vare sig kan bedöma hur långsiktigt skyddet är eller vilka långsiktiga biverkningar som skulle kunna uppstå. Farhågor finns om att andra virusstammar än 16 och 18 kan bli mer aggressiva eller att 16 och 18 kan förändras som en reaktion på vaccinet. Det är inte heller känt vilken nivå av antikroppar som krävs för att individen ska ha ett skydd mot infektion med HPV. Därtill är frekvensen av HPV 16 och 18 i svenska cancermaterial ofullständigt känd. I avvaktan på fler studier angående HPV-vaccinets för- och nackdelar bör landstinget istället satsa mer resurser på de gynekologiska hälsokontrollerna

FÖRSLAG 2008:59 6 och på primärpreventiva insatser i form av information och utbildning kring sex och samlevnadsfrågor. Ärendet och dess beredning Dag Larsson m fl (s) har i en motion (bilaga), väckt den 16 januari 2007, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att snarast utreda hur en allmän vaccination mot livmoderhalscancer kan införas i Stockholms län, att snarast utreda om huruvida både pojkar och flickor ska omfattas av en allmän vaccination. Yttrande har inhämtats från hälso- och sjukvårdsnämnden. Landstingsdirektören har avstått från att yttra sig. Hälso- och sjukvårdsnämnden har den 28 augusti 2007, avgett yttrande, enligt förvaltningens förslag. S-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionen. För varje årskull som inte vaccineras kommer ett antal människor att dö, det är ett faktum. Därför anser vi att det är oerhört angeläget om att sätta i gång ett vaccinprogram snarast, för både flickor och pojkar (som kan sprida smittan vid samlag). Blekinge landsting har redan tagit beslut om att införa ett program och inväntar inte Socialstyrelsens utredning, vi anser att Stockholms läns landsting borde följa det goda exemplet. V-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionen. Vi tycker det är bra om man utreder om en allmän vaccinering mot livmoderhalscancer ska genomföras i Stockholms läns landsting samt om den ska omfatta både flickor och pojkar. Utredningen bör noggrant belysa de ekonomiska förutsättningarna och de hälsomässiga vinsterna samt risker som en allmän vaccinering kan innebära. Socialstyrelsen har påbörjat arbetet med att ta fram nationella riktlinjer, men det finns ingen motsättning i att Stockholms läns landsting ser på frågan utifrån ett mer regionalt perspektiv. Vi anser det särskilt viktigt att i kommande utredningsarbete särskilt belysa risken för att kvinnor och i synnerhet yngre kvinnor avstår från att delta i gynekologisk screening testning. Sådana effekter måste undvikas eftersom en allmän vaccinering inte kan ersätta gynekologisk screening. Det är

FÖRSLAG 2008:59 7 dessutom viktigt att redan nu vidta åtgärder för att på olika sätt försöka öka testningsgraden hos unga kvinnor. Mp-ersättaren antecknade följande särskilda uttalande. Jag hade anslutit mig till det antagna beslutet om jag hade haft rätt att delta i beslutet. HSN-förvaltningens tjänsteutlåtande den 12 juni 2007 bifogas (bilaga).

FÖRSLAG 2008:59 8 Bilagor Motionen Livmoderhalscancer är den vanligaste cancerformen i världen bland kvinnor och den näst vanligaste cancerformen bland kvinnor i åldern 15 44 år. Mer än varannan dag dör en svensk kvinna i livmoderhalscancer. Nästan 450 kvinnor insjuknar i livmoderhalscancer varje år i Sverige och runt 32 000 kvinnor får varje år besked om cellförändringar. Livmoderhalscancer drabbar till skillnad från andra cancerformer ofta unga kvinnor från 20 års ålder. Det är den största gynekologiska cancerformen efter livmoder- och äggstockscancer i Europa. Livmoderhalscancer är en sjukdom som kan förebyggas. Vart tredje år kallas svenska kvinnor, från och med 23 års ålder, till gynekologisk screening. Då tas cellprov för att kunna upptäcka och behandla eventuella cellförändringar. Organiserad cellprovskontroll för upptäckt av förstadier till cancer har haft mycket god effekt, men tyvärr insjuknar närmare 450 kvinnor per år i denna cancerform, varav ca 200 dör. Vaccination skapar en unik möjlighet att gå in ett steg tidigare i orsakskedjan. Nu finns ett vaccin mot livmoderhalscancer, Gardasil, som är godkänt av det amerikanska läkemedelsorganet FDA och dess motsvarighet i EU, Emea. Detta innebär att vaccinet nu är tillgängligt i USA, Europa och därmed också i Sverige. Resultaten från vaccinförsöken är mycket lovande, men det kommer ändå att ta många år innan man ser effekt på cancerförekomsten, därför måste även den allmänna screeningen fortsätta. Vaccination bör i första hand ges till unga flickor, eventuellt också till unga pojkar, innan den första sexuella kontakten och det är viktigt att man når alla. Vaccination mot livmoderhalscancer är en stor hälsofråga och livskvalitetsfråga som ger flera vinster för samhället, även ekonomiska, på lång sikt. Vi har ett ansvar i Stockholms landsting att ta till vara på det här nya läkemedlet. Livmoderhalscancer, eller cervixcancer som det heter på fackspråk, är den andra vanligaste cancerformen i världen bland kvinnor och den näst vanligaste cancerformen bland kvinnor i åldern 15-44 år. Livmoderhalscancer orsakas av ett virus som kallas humant papillomvirus, HPV, och bara i Sverige insjuknar årligen ungefär 450 svenska kvinnor i livmoderhalscancer. Hittills har ett 100-tal olika typer av HPV-viruset hittats, många är helt ofarliga och ger upphov till hand- eller fotvårtor, och ungefär 30-40 av dessa HPV-typer infekterar den genitala slemhinnan. Av dessa bedömer man

FÖRSLAG 2008:59 9 att 15 stycken är av så kallad högrisktyp, och kan därmed ge upphov till livmoderhalscancer. HPV 16 och 18 orsakar 70 procent av all livmoderhalscancer. HPV16 orsakar även 70 procent av all anal-, penis-, vulva-, vaginal - och tonsillcancer. Infektion med humant papillomvirus ett faktum i det unga vuxenlivet Det humana papillomviruset är mycket vanligt och överförs vid samlag. Uppskattningsvis 70 procent av alla kvinnor och män som har haft samlag har haft en HPV-infektion, många gånger i unga år. Infektionen ger som regel inga symptom och läker ut av sig själv. Hos en majoritet av kvinnorna försvinner infektionen spontant, och eventuella lätta cellförändringar går tillbaka Men de kvinnor som inte förmår göra sig av med viruset och där viruset tillhör någon av högrisktyperna kan allvarligare cellförändringar uppstå. Dessa cellförändringar kan leda till livmoderhalscancer. Med anledning av ovanstående föreslår jag landstingsfullmäktige besluta att snarast utreda hur en allmän vaccination mot livmoderhalscancer kan införas i Stockholms län att snarast utreda om huruvida både pojkar och flickor ska omfattas av en allmän vaccination Stockholm den 11 januari 2007 Dag Larsson Inger Ros Tora Hansjons Mikael Sundesten

FÖRSLAG 2008:59 10 HSN-förvaltningens tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter Om livmoderhalscancer Livmoderhalscancer med förstadier är vanligt förekommande och det åtgår betydande sjukvårdsinsatser för att utreda och behandla dessa tillstånd. Livmoderhalscancer förorsakas av flera olika typer av Humant Papillomvirus (HPV); i Europa är drygt två tredjedelar av fallen av livmoderhalscancer orsakade av HPV 16 eller 18. Smittan överförs via samlag. Gardasil Numera finns ett vaccin mot HPV 16 och 18. Vaccinet Gardasil skall ges till unga kvinnor, helst före sexuell debut, i form av tre injektioner och kostar totalt 3 354 kronor. Enligt beslut av Läkemedelsförmånsnämnden i maj 2007 skall kostnaden för Gardasil omfattas av förmånen för kvinnor inom åldrarna 13-17 år. Skyddseffekten är ännu så länge visad för fyra och ett halvt år, vilket motsvarar vaccinstudiernas uppföljningstid. I dagsläget är det därför oklart om ytterligare injektioner kan komma att behövas. De medicinska och ekonomiska vinsterna av vaccination med Gardasil blir som störst ett par decennier efter vaccination. Vaccination ersätter inte behovet av den organiserade gynekologiska cellprovtagningen. Kostnad för en allmän vaccination Om 90 procent av flickorna i Stockholms län skulle vaccineras kostar varje årskull ca 40 mkr. På nationell nivå är det inte klarlagt om kostnaden för vaccinationen skall belasta skolhälsovården, och därmed kommunerna, eller landstingssjukvården. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med frågan och förväntas eventuellt redan i år komma med allmänna råd i frågan. HPVorsakade cancerfall och förstadier är betydligt ovanligare hos män och vaccination av män är därmed inte relevant ur ett folkhälsoperspektiv. Mot ovanstående bakgrund bedömer förvaltningen att landstinget bör avvakta nationella riktlinjer innan några beslut fattas om allmän vaccinering.