Subcuvia Shire Sweden Injektionsvätska, lösning 160 mg/ml (klar eller halvgenomskinlig vit, färglös till svagt gul lösning) Humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) Aktiv substans: Immunglobulin, humant normalt ATC-kod: J06BA01 Företaget omfattas av Läkemedelsförsäkringen FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal. Texten är baserad på produktresumé: 2015 09 11. Indikationer Indikationer för subkutan administrering (SCIg) Substitutionsterapi till vuxna, barn och ungdomar (0 18 år) vid: Primära immunbristsyndrom med nedsatt antikroppsproduktion (se avsnitt Varningar och försiktighet). 1
Hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos vilka profylaktisk antibiotikabehandling har misslyckats eller är kontraindicerad. Hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med multipelt myelom (MM). Hypogammaglobulinemi hos patienter före och efter allogen hemtopoetisk stamcellstransplantation (HSCT). Kontraindikationer Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne (se avsnitt Varningar och försiktighet). Subcuvia får ej injiceras intravaskulärt. Subcuvia får inte heller ges intramuskulärt i fall av uttalad trombocytopeni eller någon annan blödningsrubbning. Dosering Substitutionsterapi skall initieras och övervakas under överinseende av en läkare med erfarenhet av behandling av immunbrist. Dosering Dosen och doseringen är beroende av indikationen. Substitutionsterapi Produkten bör administreras subkutant. Vid substitutionsterapi kan dosen behöva anpassas individuellt för varje patient beroende på farmakokinetiskt och kliniskt svar. Följande doseringar anges som vägledning. 2
Doseringen för subkutan administrering bör uppnå ett dalvärde av IgG (mätt innan nästa infusion) av åtminstone 5 till 6 g/l och sträva efter att ligga inom referensintervallet av serum-igg för ålder. En startdos på minst 0,2-0,5 g/kg kroppsvikt kan krävas. Detta kan behöva delas upp på flera dagar, med en maximal daglig dos på 0,1 till 0,15 g/kg. Efter att steady state av IgG-nivåerna uppnåtts, administreras underhållsdoser med jämna mellanrum (ungefär en gång per vecka) för att uppnå en kumulativ, månatlig dos på 0,4-0,8 g/kg. Varje enskild dos kan behöva injiceras på olika anatomiska platser. Dalvärden bör mätas och utvärderas i samband med förekomsten av infektioner. För att minska frekvensen av infektion, kan det vara nödvändigt att höja dosen och sikta mot högre dalvärden. Pediatrisk population Doseringen till barn och ungdomar (0-18 år) skiljer sig inte från den till vuxna eftersom doseringen för varje indikation ges enligt kroppsvikt och justeras efter det kliniska utfallet av substitutionsterapin. Administreringssätt För subkutan användning När subkutan infusion ska ges i hemmet bör behandlingen initieras och övervakas av en läkare som är van att ge råd till patienter angående hembehandling. Instruktionerna ska omfatta hur patienten ska använda en infusionspump, infusionsteknik, hur man för behandlingsdagbok och vad som ska göras ifall allvarliga biverkningar inträffar. 3
Subcuvia kan injiceras i buk, lår, överarm och laterala höftregionen. Det rekommenderas att börja med en administreringshastighet av 10 ml/timme/pump. Om den tolereras väl (se avsnitt Varningar och försiktighet) kan infusionshastigheten ökas med 1 ml/timme/pump för varje efterföljande infusion. Den rekommenderade maximala hastigheten är 20 ml/timme/pump. Fler än en pump kan användas samtidigt. Infusionsställe bör bytas var 5-15 ml. Hos vuxna kan doser över 30 ml delas upp enligt patientens önskemål. Det finns ingen begränsning i antalet infusionsställen. I speciella fall, där subkutan administrering inte är möjlig kan Subcuvia ges intramuskulärt. Se även avsnitt Kontraindikationer. Intramuskulär injektion måste ges av läkare eller sköterska. Varningar och försiktighet Om Subcuvia av misstag ges i ett blodkärl föreligger risk för chock. Den rekommenderade infusionshastigheten som nämns i avsnitt Dosering måste följas noggrant.. Patienter måste övervakas och observeras noga för eventuella symtom under hela infusionsperioden. Vissa biverkningar kan inträffa oftare hos patienter som får humant normalt immunglobulin för första gången, eller i sällsynta fall, vid produktbyte av humant normalt immunglobulin eller när det varit ett långt intervall sedan den senaste infusionen. 4
Tänkbara komplikationer kan oftast undvikas genom att: Initialt injicera produkten långsammare än den rekommenderade hastigheten. Försäkra att patienten övervakas noga under infusionsperioden så att symtom på biverkningar kan upptäckas. Detta gäller särskilt för patienter som tidigare inte behandlats med humant normalt immunglobulin, bytt till ett annat preparat eller om det är lång tid sedan förra infusionen. Dessa patienter skall övervakas under den första infusionen och 1 timme efter att infusionen avslutats, med avseende på eventuella biverkningar. Alla andra patienter bör observeras under minst 20 minuter efter administrering. Vid biverkning måste antingen administreringshastigheten minskas eller infusionen avbrytas. Den behandling som krävs beror på typen och allvarlighetsgraden av biverkningen. Chock behandlas i enlighet med gällande rutin. Överkänslighet Äkta överkänslighetsreaktioner är sällsynta. De kan främst inträffa hos patienter med anti-iga antikroppar som behöver behandlas med särskild försiktighet. Patienter med anti-iga antikroppar vars behandling med subkutana IgG-produkter förblir det enda alternativet, bör behandlas med Subcuvia under noggrann medicinsk övervakning. I sällsynta fall kan humant normalt immunglobulin inducera blodtrycksfall med anafylaktisk reaktion, även hos patienter som tidigare tolererat behandling med humant normalt immunglobulin. Vid misstänkt allergi eller anafylaktisk reaktion ska infusionen avbrytas omedelbart. 5
Tromboembolism Arteriella och venösa tromboemboliska händelser, inkluderande hjärtinfarkt, stroke, djup ventrombos och lungemboli har satts i samband med användningen av immunglobuliner. Patienter bör vara tillräckligt hydrerade före användning av immunglobuliner. Försiktighet bör iakttas hos patienter med redan existerande riskfaktorer för trombotiska händelser (såsom hög ålder, hypertoni, diabetes mellitus och kärlsjukdom eller trombotiska episoder i sjukhistorien, patienter med förvärvade eller ärftliga trombofila störningar, patienter med långa perioder av immobilisering, svårt hypovolemiska patienter, patienter med sjukdomar som ökar blodets viskositet). Patienterna bör informeras om första symtomen på tromboemboliska händelser, som andnöd, smärta och svullnad i en lem, fokala neurologiska symtom och bröstsmärtor och bör uppmanas att kontakta sin läkare omedelbart vid symtomdebut. Aseptiskt meningitsyndrom (AMS) Aseptiskt meningitsyndrom har rapporterats förekomma i samband med subkutan behandling med immunglobulin. Symtomen börjar vanligtvis inom några timmar till 2 dagar efter behandling. Utsättande av immunglobulin kan leda till förbättring av AMS inom några dagar utan resttillstånd. Patienter bör informeras om första symtomen som omfattar svår huvudvärk, nackstelhet, dåsighet, feber, ljuskänslighet, illamående och kräkningar. Interferens med serologiska tester Efter injektion av humant normalt immunglobulin kan den tillfälliga ökningen av de olika passivt överförda antikropparna i patientens blod resultera i falskt positiva resultat i serologiska tester. 6
Passiv överföring av antikroppar mot erytrocytantigener, t ex. A, B, D kan interagera med vissa serologiska tester för antikroppar mot röda blodkroppar t.ex. direkt antiglobulintest (DAT, Coombs test). Administrering av Subcuvia kan leda till falska positiva resultat i analyser för detektering av beta D-glukaner vid diagnosticering av svampinfektioner. Detta kan kvarstå under veckorna efter infusion av produkten. Viktig information om vissa av ingredienserna i Subcuvia Natrium. Detta läkemedel innehåller upp till 98 mg (4,3 mmol) natrium per dos (kroppsvikt 75 kg) om den maximala dagsdosen ges (11,25 g IgG = 70 ml Subcuvia). Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig diet. Överförbara smittämnen Standardåtgärder för att förhindra att infektioner överförs från läkemedel som är tillverkade av humant blod eller plasma inkluderar urval av givare, test av individuella donationer och plasmapooler för specifika infektionsmarkörer samt att effektiva tillverkningssteg för inaktivering/eliminering av virus är en del av tillverkningsprocessen. Trots detta kan risken för överföring av infektiösa agens inte helt uteslutas när läkemedel som tillverkats av humant blod eller plasma ges. Detta gäller även nya, hittills okända virus samt andra patogener. De åtgärder som vidtagits anses effektiva mot höljeförsedda virus som humant immunbristvirus (HIV), hepatit B-virus (HBV) och hepatit C-virus (HCV). Åtgärderna kan vara av begränsat värde mot icke höljeförsedda virus som hepatit A-virus (HAV) och parvovirus B19. 7
Det finns övertygande klinisk erfarenhet om att hepatit A och parvovirus B19 ej överförts med immunglobuliner och det antas också att antikroppsinnehållet ger ett viktigt bidrag till virussäkerheten. Det rekommenderas bestämt att varje gång Subcuvia ges till en patient skall produktnamn och satsnummer noteras för att upprätthålla en koppling mellan patienten och produktens satsnummer. Pediatrisk population Listade varningar och försiktighetsåtgärder gäller både för vuxna och barn. Interaktioner Levande försvagade virusvacciner Behandling med humant normalt immunglobulin kan minska effekten för en period på minst 6 veckor och upp till 3 månader av vaccin med levande försvagade virus som t ex mässling, röda hund, påssjuka och vattkoppor efter behandlingen. Efter administrering av denna produkt bör ett intervall på 3 månader förflyta innan vaccination med vaccin med levande försvagade virus görs. När det gäller mässling kan risken för försämrat anslag sitta i upp till 1 år. Därför bör man mäta antikroppsnivån när mässlingvaccination planeras. Graviditet Kategori A. Graviditet 8
Säkerheten av denna produkt vid användning under graviditet har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar och skall därför endast ges med försiktighet till gravida och ammande kvinnor. Immunglobulinprodukter har visats passera placenta, tilltagande under tredje trimestern. Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter förväntas under graviditet eller på fostret och det nyfödda barnet. Amning Immunglobuliner utsöndras i mjölken och kan bidra till att skydda det nyfödda barnet från patogener som kommer in via slemhinnor. Fertilitet Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter på fertilitet är att förvänta. Amning Grupp II. Säkerheten av denna produkt vid användning under graviditet har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar och skall därför endast ges med försiktighet till ammande kvinnor. Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter förväntas på det nyfödda barnet. Trafik Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan försämras av vissa biverkningar förknippade med Subcuvia. Patienter som upplever biverkningar under behandlingen ska vänta tills att dessa avtar innan de framför fordon eller använder maskiner. 9
Biverkningar Sammanfattning av säkerhetsprofilen Biverkningar såsom frossa, huvudvärk, yrsel, feber, kräkningar, allergiska reaktioner, illamående, hyperhidros, blekhet, parestesi, takykardi, artralgi, lågt blodtryck och måttlig smärta i ländryggen kan ibland förekomma. I sällsynta fall kan humana normala immunglobuliner orsaka plötsliga blodtrycksfall och i enstaka fall anafylaktisk chock, även då patienten inte tidigare visat någon överkänslighet vid behandling. Lokala reaktioner vid infusionsstället: svullnad, ömhet, rodnad, induration, lokal värmekänsla, klåda, blåmärke och utslag kan ofta förekomma. För säkerhetsinformation avseende överförbara smittämnen, se avsnitt Varningar och försiktihet. Lista över biverkningar i tabellform Tabellen nedan är enligt MedDRA klassificering av organsystem (SOC och preferred term level). Följande biverkningar har rapporterats från tre kliniska prövningar och efter marknadsintroduktion av Subcuvia. Biverkningar som har rapporterats indelas i följande frekvenser: mycket vanlig ( 1/10), vanlig ( 1/100, <1/10), mindre vanlig ( 1/1000, <1/100), sällsynt ( 1/10000, <1/1 000), mycket sällsynt (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Frevens av biverkningar med Subcuvia 10
MedDRA klassificering av organsystem Biverkning Frekvens (SOC) Immunsystemet Anafylaktisk chock Anafylaktisk/anafylakt oid reaktion Överkänslighet Centrala och perifera Huvudvärk Vanliga nervsystemet Yrsel Tremor Sällsynta Parestesi Hjärtat Hjärtklappning Sällsynta Takykardi Blodkärl Perifer kyla Sällsynta Hypotoni Hypertoni Värmevallning Blekhet Andningsvägar, Dyspné bröstkorg och mediastinum Magtarmkanalen Illamående Magsmärta Kräkning Oral parestesi Hud och subkutan Pruritus vävnad Erytem Urtikaria Sällsynta 11
MedDRA klassificering av organsystem Biverkning (SOC) Ansiktssvullnad Makulopapulösa utslag Allergisk dermatit Hyperhidros Muskuloskeletala Muskuloskeletal systemet och bindväv stelhet Artralgi Myalgi Ryggsmärta Allmänna symtom Blödning vid och/eller symtom vid administreringsstället Smärta vid Hematom vid Erytem vid Frossa Tryck över bröstet Svullnad vid Smärta Trötthet Värmekänsla Frekvens Sällsynta Sällsynta Vanliga Vanliga Vanliga Vanliga Vanliga Sällsynta 12
MedDRA klassificering av organsystem Biverkning (SOC) Utslag vid Pyrexi Sjukdomskänsla Reaktion vid Urtikaria vid Induration vid Värme vid Undersökningar Ökning av alaninaminotransfera s (ALAT) Frekvens Sällsynta Pediatrisk population Frekvens, typ och allvarlighetsgrad av biverkningar hos barn är desamma som för vuxna. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka 13
läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överdosering Konsekvenserna av en överdos är inte kända. Farmakodynamik Humant normalt immunglobulin innehåller huvudsakligen immunglobulin G (IgG) och har ett brett spektrum av antikroppar mot infketiösa agens. Humant normalt immunoglobulin innehåller de IgG antikroppar som finns normalt i befolkningen. Det framställs vanligen ur plasmapooler med minst 1000 donationer. Fördelningen av immunoglobulin G subklasser är i närmast identisk med den i plasma. Adekvat dos kan återställa onormalt låga immunoglobulin G nivåer till det normala. Farmakokinetik Efter subkutan administrering av Subcuvia uppnås maximala serumnivåer efter ca 4 dagar. Data från kliniska studier visar att IgG-nivån, mätt före varje infusion, på 7,24-7,86 g/l bibehålls genom dosering med 1,25 ml (0,2 g)/ kg varannan vecka. IgG och komplex av IgG bryts ner i retikulo-endoteliala systemets celler. 14
Vid intramuskulär administrering är humant normalt immunglobulin biotillgängligt i patientens cirkulation efter 2-3 dagar. Prekliniska uppgifter Tillgängliga prekliniska data, endostoxicitet och lokala toleransstudier, avslöjar inga risker för människa som inte redan nämnts under andra relevanta avsnitt i denna text. Inga toxicitetsstudier med upprepad dosering med S UBCUVIA har utförts på djur på grund av proteinheterologi mellan arter. Innehåll Humant normalt immunglobulin (SCIg och IMIg) Humant normalt pimmunglobulin 160 mg (av vilket minst 95% är IgG) Varje 5 ml injektionsflaska innehåller 0,8 g humant normalt immunglobulin. Varje 10 ml flaska innehåller 1,6 g humant normalt immunglobulin. Distribution av IgG subklasserna (ungefärliga värden): IgG1 45-75% IgG2 20-45% IgG3 3-10% IgG4 2-8% Maximala IgA innehållet är 4,8 mg/ml 15
Tillverkad av human plasma. Hjälpämne med känd effekt: Detta läkemedel innehåller 1,2 mg natrium per ml. Glycin, natriumklorid, vatten för injektionsvätskor Blandbarhet Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel. Hållbarhet, förvaring och hantering Läkemedlet bör värmas till rums- eller kroppstemperatur innan användning. Använd ej värmare. Lösningen ska vara klar till lätt opalescent och ljusgul. Använd inte lösning som är grumlig eller har fällning. Färdigställd produkt bör inspekteras visuellt avseende partiklar och missfärgning innan administrering. Öppnad flaska ska användas omedelbart. Förvaras i kylskåp (2 C-8 C). Inom hållbarhetstiden kan produkten förvaras i rumstemperatur (vid högst 25 C) under en enskild period på upp till 3 månader. Vid slutet av denna period får produkten ej läggas tillbaka i kylskåpet utan måste användas eller kasseras. Förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt. Får ej frysas. Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar. Förpackningsinformation Injektionsvätska, lösning 160 mg/ml klar eller halvgenomskinlig vit, färglös till svagt gul lösning 5 milliliter injektionsflaska, 320:32, F 20 x 5 milliliter injektionsflaska, tillhandahålls för närvarande ej 10 milliliter injektionsflaska, 595:01, F 20 x 10 milliliter injektionsflaska, 11021:45, F 16
17