Snöbollsgatan 8 i Ödåkra Olycksundersökning nivå 3

Relevanta dokument
Olycksundersökning Nivå 2b Brand på fritidsgård, Södra Hunnetorpsvägen 49

Olycksundersökning nivå 2b Brand i förråd Östra Fridhemsgatan 4a-b

Olycksundersökning Nivå 2b Trafikolycka, Pålstorpsvägen Maj 2010

Insatsutvärdering RITS insats Pearl of Scandinavia

Olycksundersökning Västhamnsverket Nivå

Olycksundersökning Nivå 3 Brand på JMS Rulloffset, Ängelholmsvägen 27

Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand på behandlingshem

Olycksundersökning Nivå 2b

Sydöstra Skånes Räddningstjänstförbund. Olycksförlopps utredning. Brand i byggnad, Upprättad: HR

1 Diarie nr: E-1028 Datum: Olycksundersökning Villabrand i Mariestad Räddningstjänsten Östra Skaraborg Håkan Karlsson

Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand i hus

OLYCKSUTREDNING. Brand i flerbostadshus på i Sölvesborg,

OLYCKSUTREDNING - 2. Värmeöverföring till fibröst materiel Insatsrapport nr:

Olycksundersökning. Brand i byggnad Flerfamiljshus/Särskilt boende. Plats. Enligt Lag (2003:778) om skydd mot olyckor.

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

OLYCKSUNDERSÖKNING Hova Hotell

RÄDDNINGSTJÄNSTEN FINSPÅNG. Olycksundersökning Brand i skolbyggnad. Handläggare: Daniel Svanér

Undersökningsprotokoll Datum Olycksundersökning. Trafikolycka med fastklämd och brand i motorrum.

OLYCKSUTREDNING - 2 Datum

Insatssammanställning

Olycksutredning. Dödsbrand Lisa Sass Gata, Hisings Backa Göteborg 24 oktober Göran Dahl.

Olycksutredning. Metod En olycksutredningsprocess genomförs i tre faser: Datainsamling Analys Åtgärdsförslag

RÄDDNINGSTJÄNSTEN ÖLAND

Olycksundersökning nivå 3 Brand Ringstorpsskolan

Dödsbrand på i Falun

DOKUMENTINFORMATION. Handläggare: Bertil Nilsson Beställare: Bertil Nilsson Diarienummer: Händelse:

OLYCKSUNDERSÖKNING. Innformation om olyckan: SOS ärendenummer: Eget larmnr: Larmtid: kl: 21:31

Olycksundersökning efter brand på

OLYCKSUNDERSÖKNING. Bilia. Innformation om olyckan: SOS ärendenummer: Eget larmnr: Larmtid: kl: 05:04

Sprinkler släckte brand i KappAhl-butik på Sergels Torg, Stockholm City

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Räddningstjänsten Olycksutredning. Datum Dnr Handläggare Jan Klauser.

Olycksundersökning enligt lag om skydd mot olyckor (SFS 2003:778 kap.3 10 )

OLYCKSUTREDNING. Brand på Volvo personvagnar AB i Olofström. Laddningscentral för truckbatterier.

OLYCKSUTREDNING - BRAND

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Datum : OLYCKSUNDERSÖKNING. Innformation om olyckan: SOS ärendenummer: Eget larmnr: Larm tid: kl: 22:14

Olycksundersökning Brand i lägenhet

Sjöhistoriska museet

Olycksundersökning Nivå 3

Förundersökning Brand i montessoriskolan S:t Lars väg 4 Lund

Handläggare Datum Ärende dnr. Göran Andersson Brandmästare

Olycksutredning. Brandorsak, brandförlopp och erfarenhetsåterföring. Insatsrapport, fotobilaga, Boende för ensamkommande flyktingbarn

Olycksundersökningar En viktig källa till lärande från insatser. Mattias Strömgren Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

OLYCKSUNDERSÖKNING. Räddningstjänsten Öland. Olycksundersökning Nivå 2. Nivå 2. Eget larmnr: 2015/00199 SOS larmnr:

Olycks och. villabrand. Nybro. Nybro Räddningstjänst. Dan Gustafsson Insatsledare

Insatssammanställning

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Olycksundersökning

Olycksundersökning Ladugårdsbrand i

Handläggare Datum Ärende dnr. Anders Palmgren Brandinspektör

Olycksundersökning rapport Sidan 1 (8)

Kommunens plan för räddningsinsats vid Billerud AB, Gruvöns bruk, Grums

Räddningstjänsten Östra Kronoberg

Olycksutredning. Brand i återvinningshus på Ladugatan 6 i Gävle

INSATSUTVÄRDERING - 2

Olycks och. Villabrand med dödlig utgång. Nybro Räddningstjänst. Bengt Sigmer Insatsledare

Utredning av insatser på,

Förundersökning Brand på toalett, Marknadsvägen 7, Center Syd, Löddeköpinge

Olycksutredning Dödsbrand Gathes väg, Onsala Kungsbacka 17 november 2016

Olycksundersökning och Insatsutvärdering

Datum Ert datum 1(5) Räddningstjänsten Handläggare, telefon Vår beteckning Er beteckning David Hultman,

Olycksundersökning efter klorgasutsläpp Arvika simhall

Insatssammanställning

Brand MSE E57 Eskilstuna

FOTO. Grillbyskolan RÄDDNINGSTJÄNSTEN ENKÖPING - HÅBO

Olycks och. industri brand Bitus AB Rismåla. Nybro Räddningstjänst. Dan Gustafsson Insatsledare Magnus Lindahl RCB

BRAND-/OLYCKSUTREDNING

Sammanfattning av olycksundersökning Trafikolycka Singelolycka med personbil

Datum Ert datum 1(6) Räddningstjänsten Handläggare, telefon Vår beteckning David Hultman,

Olycksundersökning. Brand i byggnad. Galileis gata, Kortedala Göteborg 27 augusti

Förundersökning Bertil Nilsson

Brand på hotell Swania i Trollhättan

OLYCKSUNDERSÖKNING Trafikolycka buss minibuss Tidavad

ÄNGELHOLMS KOMMUN Räddningstjänsten Olycksutredning. Enl;LSO 3 kap 10 Datum

Uppfölj dokumentation

Olycksutredning. Brandorsak, brandförlopp och erfarenhetsåterföring. Dödsbrandsrapport, Fotobilaga

Olycksundersökning efter dödsbrand

Brandorsaksutredning av Villabranden på

Undersökningsprotokoll Olycksundersökning. Räddningstjänsten. Olycksundersökning

Olycksutredning Pontus Wiknersgatan, Göteborg Brandman skadad av glassplitter

Undersökningsprotokoll Datum Olycksundersökning. MSB. Olycksundersökning och insatsutvärdering.

Namninsamling: Vi kräver fortsatt dygnet-runt-bemanning på brandstationen i Östhammar!

Sammanfattning av olycksundersökning Drunkning-tillbud Tillbud vid damm

Undersökningsprotokoll Olycksförloppsutredning

Olycksutredning Brand i byggnad Undersökning enligt 3 kapitlet 10 lag om skydd mot olyckor (SFS 2003:778)

RÄDDNINGSTJÄNSTEN MITT BOHUSLÄN Uddevalla - Lysekil Munkedal. Utredningen utförd av: Anders Oskarsson Uddevalla

Olycksundersökning Brand i industrilokal

Brandsläckning i stora volymer. Lars Ågerstrand Mauri Sköld

Olycksutredning. Brand i lägenhet på Gävle kommun

Årssammanställning över genomförda räddningsuppdrag

UNDERSÖKNINGSPROTOKOLL BRANDUTREDNING

Förundersökning Brand i lägenhet

Olycksutredning. Brandorsak, brandförlopp och erfarenhetsåterföring. Dödsbrandsrapport, Fotobilaga

Förundersökning Brand på Rönnbackens kvinnoboende Rönnblomsgatan 9, Malmö

Hörby Kommun Räddningstjänsten i Hörby. Olycksundersökning Islivräddning Man genom is

Instruktioner för utrymning och olyckor, information om säkerhet och öppettider.

Boendesprinkler räddar 1 människoliv Rådmansgatan 46, Stockholm den 25 maj 2012

Hur används insatsstatistiken

Transkript:

HELSINGBORG Snöbollsgatan 8 i Ödåkra Olycksundersökning nivå 3 Februari 2010 Anledning till utredningen: Brand i en förskola på Snöbollsgatan 8 i Ödåkra, Helsingborg, 2010-02-14. Ansvarig utredare/analysgrupp: Anna Brand, Jerker Svensson och Lasse Bengtsson. Uppdrag: Utvärdera genomförd insats på ovanstående objekt samt föra tillbaka erfarenheter till berörda såväl inom som utanför organisationen. Återföring: Genomförd utvärdering skall återföras till berörda inom Helsingborgs brandförsvar, Kärnfastigheter, verksamheten på Snöbollsgatan samt till övriga som Säkerhet och Beredskap bedömer berörda inom Helsingborgs stad. Anna Brand Helsingborgs brandförsvar

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING... 3 1.1 BAKGRUND... 3 1.2 SYFTE... 3 1.3 METOD... 3 1.4 AVGRÄNSNINGAR... 3 2 INSATS... 3 2.1 OMFATTNING VID ANKOMST... 3 2.2 RÄDDNINGSTJÄNSTENS ÅTGÄRDER... 4 2.3 SKADEOMFATTNING... 5 3 UTVÄRDERING AV INSATSEN... 5 3.1 TGI... 5 3.2 INSATSORGANISATION PÅ SKADEPLATS... 5 3.3 METODVAL... 5 3.4 FORDONSPLACERING... 5 3.5 KOMMUNIKATION... 5 3.6 SAMVERKAN MED ANDRA ORGANISATIONER... 6 3.7 SAMVERKAN MED DRABBAD VERKSAMHET... 6 4 ÖVRIGA FRÅGOR... 6 4.1 INBROTTSLARM... 6 4.2 BRANDCELLSINDELNING... 7 4.3 BRANDLARM... 7 5 SLUTSATSER... 7 5.1 RÄDDNINGSTJÄNSTEN... 7 5.2 VERKSAMHETEN/KÄRNFASTIGHETER... 8 2

1 Inledning 1.1 Bakgrund Den 14 Februari 2010 genomfördes en insats på Snöbollsgatan 8 i Ödåkra, Helsingborg med anledning av en brand i en förskolebyggnad. Enligt 10 3 kap Lag (SFS 2003:778) om skydd mot olyckor ska kommunen se till att olyckor undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. 1.2 Syfte Syfte med denna utredning är att utvärdera genomförd insats och föra tillbaka erfarenheter till alla i organisationen. Syftet är inte att diskutera huruvida någon eller några har gjort något fel, utan att identifiera eventuella organisatoriska brister inom vår organisation eller i vårt samarbete med andra organisationer. 1.3 Metod Faktainsamling har skett genom den återkoppling med insatta styrkor som genomfördes tisdagen den 16 februari. Information har även hämtats från insatsrapporten, fotografier och SOS ärenderapport. Utredningen har utförts av Anna Brand och granskats av en analysgrupp bestående av Kim Nydahl, Jerker Svensson och Lasse Bengtsson. Platsen har besökts av brandförsvarets olycksutredare måndagen den 15 februari. Någon teknisk brandplatsundersökning har dock inte genomförts utan detta sköttes av polisens tekniker. 1.4 Avgränsningar I denna rapport utreds räddningstjänstens insats från det att larmet kom in till SOS och fram till dess att räddningstjänsten avslutades. 2 Insats Larmcentralens ärendenummer: 20-1581262-2 Larm till räddningstjänst: 01:59.16 Avslut av räddningstjänst: 04:42.46 Händelsetyp och ledningsnivå: Ursprungligen brand ute men klassas om till brand i byggnad, ledningsnivå 3. Adress: Snöbollsgatan 8 Utalarmerade styrkor och fordon: Station Berga, Station Bårslöv, insatsledare och VBI (01:59) Förstärkande och avlösande enheter: Station Gåsebäck (02:03), Tankenhet (02:07), Höganäs Depå (02:23), restvärdesledare (03:19), Vallåkra (04:09), Allerum (04:57), RCB 2.1 Omfattning vid ankomst Redan vid Väla såg första styrkan från Berga rökpelaren från förskolan. Väl framme såg styrkan att det var kraftig rökutveckling från takskägg och ventilationsgaller runt hela byggnaden. Då brandpersonal gick runt gaveln på den närmsta längan 3

observerades att alla fönsterrutorna i den sammanbindande korridoren var sönder och det var fullt utvecklad brand i korridoren. 2.2 Räddningstjänstens åtgärder Via det mobila insatsstödet hade första styrkan från Berga redan före framkomst till skadeplatsen lokaliserat var närmsta brandpost fanns, se bild 1. Väl framme inriktades första insatsen på rökdykning och att släcka branden. Bild 1. Brandpost som användes vid insatsen, inringad på bilden. När insatsledaren var på plats cirka sex minuter senare tog han över som räddningsledare och skadeplatsen delades in i tre sektorer där Berga hade sektor 1 (korridoren), Bårslöv hade sektor 2 (huvudentrén och flygeln till höger om entrén) och Gåsebäck hade hand om övertrycksventileringen; se bild 2. Bild 2. Planritning över Snöbollsgatans förskola. Den röda delen var sektor 1 där röd pil anger angreppsväg, blåa delen sektor 2 där blå pil anger angreppsväg (huvudentrén). De två gröna fyrkanterna representerar placeringen för övertrycksfläktarna som Gåsebäck skötte. 4

Restvärdesledare kallades in och Allerum fick i uppgift att sköta restvärdesuppdraget. 2.3 Skadeomfattning Hela byggnaden fick rökskador av varierande grad medan de centrala delarna blev totalskadade. 3 Utvärdering av insatsen För att föra tillbaka erfarenheter från den insats som genomförts vid branden på Snöbollsgatan 8 har en insatsutvärdering genomförts. 3.1 TGI Då larmet om branden på förskolan kom in på natten mellan lördag och söndag sattes den taktiska grundinriktningen till att släcka branden. 3.2 Insatsorganisation på skadeplats Larmet kom in som ett nivå 3 larm men då vakthavande brandingenjör har beredskap i hemmet på helgen, dröjde det över en halvtimme från första enhet var på plats till det att vakthavande brandingenjör var framme. Detta ledde till att det blev problematiskt för nivå 2 befälet att kunna ha koll på och samordna alla tre styrkorna samtidigt som han skulle ha hand om kommunikationen bakåt med stabsbrandmästaren samt med övriga samverkande. 3.3 Metodval För att släcka branden kopplades högtrycksslang upp från släckbil och brandpost. Brandposten fick dock kopplas ner då fler fordon kom fram eftersom brandposten var placerad på ett sådant sätt att den förhindrade framkörning, se bild 1 ovan. Då Bergas och Bårslövs rökdykare var inne och släckte branden fick Gåsebäck i uppgift att sätta övertrycksfläktar på de två flyglarna till vänster om huvudentrén. Detta för att förhindra brandgaser att spridas in i dessa delar av byggnaden. 3.4 Fordonsplacering På grund av brandens omfattning då första styrkan kom fram till platsen blev inte fordonsplaceringen optimal. Detta i kombination med brandpostens placering och det faktum att det inte gick att köra runt byggnaden gjorde att det blev väldigt trångt framför byggnaden. I efterhand kan det konstateras att om det hade förelegat ett behov att använda höjdfordon så hade insatsen fördröjts avsevärt då flertalet fordon hade behövt flyttas. 3.5 Kommunikation Redan efter cirka 5 minuter på skadeplatsen sattes skadeplatskanalen till kanal 61. Kommunikationen fungerade överlag bra men som vid tidigare insatser upplevs att radioapparaterna laddas ur väldigt fort. RAKEL användes mellan skadeplatsen och stabsbrandmästaren. Detta fungerade bra. Ingen kommunikation mellan rökdykarna förekom då de hade olika kanaler. 5

3.6 Samverkan med andra organisationer Polis, ambulans, miljökontor, länsstyrelse, andra räddningstjänster etc. 3.7 Samverkan med drabbad verksamhet Samverkan med verksamheten fungerade bra. Det upplevdes dock som svårt att få kontakt med representanter från Kärnfastigheter. Ett problem är att brandförsvaret har kontaktpersonerna på ett papper och inte i databasen Daedalos. En annan sak som behöver utredas är vilka som behöver kontaktas vid en brand i vissa fall kanske det räcker att man får tag i den entreprenör som enligt avtal sköter service och underhåll etc. 4 Övriga frågor 4.1 Inbrottslarm Det fanns vid tillfället för branden ett nyinsatt inbrottslarm på Snöbollsgatans förskola. Larmet består av rörelsesensorer som aktiverar inbrottslarmet vid rörelse i byggnaden. Enligt larmloggen har det kommit in ett inbrottslarm redan klockan 01:21.57 i sektion 04 som täcker korridoren där brandskadan blev som störst. Strax därefter klockan 01:27.46 har larmet löst i sektion 1, 5 och 6 och klockan 01:28.03 i sektion 2 och 3. Sektionerna visas på bild 3 nedan. Bild 3. En del av inbrottslarmets sektioner. Inget ärende har dock skapats av dessa inbrottslarm. Enligt de första uppgifterna verkar det som att det har blivit en miss efter att det nya inbrottslarmet installerats och provats av. Efter godkänd provning har inte anläggningen gått över i skarp drift. Denna fråga är numera utredd och rutinerna har ändrats. 6

4.2 Brandcellsindelning Då skadorna på byggnaden blev omfattande kommer den sammanlänkande korridoren att behövas byggas upp på nytt. För att få en byggnad som har ett bättre skydd mot brand- och brandgasspridning rekommenderas att korridoren uppförs som en egen brandcell där respektive av de fyra flyglarna på byggnaden kommer att vara en egen brandcell. 4.3 Brandlarm I förskolor finns det inget krav på att det ska finnas ett automatiskt brandlarm och på grund av de kostnader som en installation för med sig väljs oftast det billigare alternativet med batteridrivna brandvarnare. Det bör utredas vilka andra alternativ för att upptäcka en brand i ett tidigt skede som finns tillgängliga för den här typen av verksamheter. Detta är något som bör ses över och beslutas om centralt i Helsingborgs stad. 5 Slutsatser 5.1 Räddningstjänsten Det är viktigt att den som är räddningsledare har en överblick över hela insatsen. I detta fallet har nivå 2 befälet varit ensam på platsen under en stor del av insatsen på grund av att vakthavande brandingenjör har beredskap i hemmet på helgerna. Detta har lett till svårigheter att få den överblicken. Det är av största vikt att ingen fattar egna beslut utan följer de instruktioner och beslut som fattats av räddningsledaren. Det är annars en stor risk att de egna initiativen leder till att motverka det syfte som räddningsledaren satt upp, till exempel vid övertrycksventilering. Det är räddningsledaren på plats som har ansvar för de resurser som är insatta, inga resurser kan plockas bort från insatsen utan en dialog med räddningsledaren. Viktigt att alltid tänka framåt vid fordonsplaceringen. Kommer det att finnas behov av till exempel stegbil i nästa fas måste det finnas utrymme för den. När det nya höjdfordonet är i drift kommer det att behöva backas in. Då inte vattentillgången är säkrad ska rökdykarna prioriteras. Viktigt att tänka på slangdragningen från brandpost så att eventuella tryckstötar inte medför att brandposten lossnar från infästningen. Bra släckinsats minimala vattenskador och mycket av byggnaden räddad trots omfattningen på branden samt det faktum att byggnaden saknade brandcellsgränser. En erfarenhet som kan dras är att det till viss del hjälper med stängda dörrar i verksamheten trots att det inte är brandcellsavskiljande dörrar. Problem med kommunikation mellan rökdykargrupper då de har olika rökdykarkanaler. Ett alternativ skulle vara att ligga på samma kanal, men då blir det istället problem med att rökdykargrupperna stör varandra. Kommunikation kan istället vid behov gå via styrkeledarna. Bra att gå över till skadeplatskanal tidigt för att slippa störningar i kommunikationen. Viktigt för räddningsledaren att planera för avlösning av enheter. Vid behov av extra resurs för rökdykning är det viktigt att stabsbrandmästaren är medveten om i vilken utsträckning som Vallåkra får rökdyka. 7

Finns ett behov att se över möjligheterna att få ut mat till insatser som pågår under en längre tid. En rutin bör tas fram för hur det ska fungera. Bra att utse en depåplats för att undvika att blanda nya och gamla flaskpaket. Ta fram checklista/rutin för vilka funktioner som skall kontaktas vid en brand/olycka både inom egen organisation och inom Kärnfastigheter. Ett problem som uppmärksammades var att det fanns en skylt om att det fanns gasflaskor på förskolan, men dessa påträffades inte under insatsen. Det framkom även att inte alla styrkor var medvetna om att det skulle finnas gasflaskor i byggnaden. Det är viktigt att räddningsledaren gör en riskbedömning innan rökdykning påbörjas. Vid utredningen efter branden framkom det att det hade funnits syrgas till ett av barnen i flygeln längst ifrån huvudentrén. Ett förslag till komplement av skyltningen skulle vara att skylten kompletterades med en planskiss där det utrymmet där gasen förvaras är markerat. 5.2 Verksamheten/Kärnfastigheter Ett problem som uppmärksammades var att det fanns en skylt om att det fanns gasflaskor på förskolan, men dessa påträffades inte under insatsen. Ett förslag till komplement av skyltningen skulle vara att skylten kompletterades med en planskiss där det utrymmet där gasen förvaras är markerat. Det bör utredas vilka andra alternativ för att upptäcka en brand i ett tidigt skede, förutom en automatisk brandlarmsanläggning, som finns tillgängliga för den här typen av verksamheter. Detta är något som bör ses över och beslutas om centralt i Helsingborgs stad. För att få en byggnad som har ett bättre skydd mot brand- och brandgasspridning rekommenderas att korridoren uppförs som en egen brandcell vid återuppbyggnaden, där respektive av de fyra flyglarna på byggnaden kommer att vara en egen brandcell. Ta fram checklista/rutin för vilka funktioner som skall kontaktas vid en brand/olycka inom Kärnfastigheters lokaler. 8