KAMMARRÄTTEN Mål nr 7889-17 Avdelning 06 2018-10-30 Meddelad i Stockholm 1 KLAGANDE AA Ombud: Johan Rosengren MOTPART Försäkringskassan ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 20 november 2017 i mål nr 10579-17, se bilaga A (ej medtagen här) SAKEN Ersättning för vårdkostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE Kammarrätten bifaller överklagandet och förklarar att AA har rätt till ersättning för den vård han fått i Danmark med upp till i ansökan yrkat belopp med avdrag för patientavgift. Dok.Id 430135 Postadress Besöksadress Telefon Telefax Expeditionstid Box 2302 Birger Jarls Torg 5 08-561 690 00 08-14 98 89 måndag fredag 103 17 Stockholm E-post: kammarrattenistockholm@dom.se 08:00 16:00 www.kammarrattenistockholm.domstol.se
2 BAKGRUND OCH YRKANDEN M.M. AA fick den 8 december år 2016 vård för hyperhidros i Danmark och ansökte om ersättning för sina kostnader för vården. Vården avsåg läkarkonsultation och botulinumtoxinbehandling av armhålor och ansikte/nacke. Kostnaden uppgick till sammanlagt 20 000 danska kr. Försäkringskassan beviljade AA ersättning med stöd av lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen) för läkarkonsultation och behandling av armhålor om 13 567 kr med avdrag för den patientavgift om 350 kr han skulle ha betalat för vården i sitt hemlandsting. Beloppet motsvarade 10 500 danska kr. Försäkringskassan avslog hans ansökan om ersättning vad gäller behandling av ansikte/nacke. Beslutet motiverades med att behandlingen av ansikte/nacke inte gavs i Sverige och inte heller var i överensstämmelse med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. AA yrkar i första hand att han ska beviljas ersättning för den faktiska kostnaden om 20 000 danska kr för den vård som han har fått i Danmark med avdrag för eventuell patientavgift. Han yrkar i andra hand att han ska få ersättning motsvarande kostnaden för läkarbesöket och läkemedlet med avdrag för eventuell patientavgift. Han för fram i huvudsak följande. Han har visat att vården som han har fått i Danmark har varit medicinskt motiverad och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han har även visat, genom bl.a. journalutdrag, att behandlingen faktiskt tillhandahölls inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige vid den tid då han fick vården i Danmark. Det centrala för rätten till ersättning är om vården är medicinskt motiverad och om den utförts i enlighet med vetenskap och beprövad
3 erfarenhet. Rätten till ersättning är inte beroende av vilken vård som erbjuds eller faktiskt tillhandahålls inom ramen för den vård som bekostas av det allmänna i Sverige. Det finns ingen grund enligt svensk lagstiftning att upprätta någon förteckning som exakt och uttömmande anger vilka behandlingar som patienter har rätt till i Sverige. Det saknar betydelse för rätten till ersättning om det i regionala eller nationella riktlinjer anges att behandlingen är begränsad till t.ex. vissa kroppsdelar, sådana riktlinjer är inte bindande för offentligt finansierad vård. En försäkringsmedlemsstat kan inte, när det saknas en exakt lista över vilka behandlingar som ingår i vårdförmånerna, neka en patient rätt till ersättning enbart på den grunden att en behandlingsmetod inte används i försäkringsmedlemsstaten. Rätten till ersättning kan heller inte begränsas till den vård hemlandstinget erbjuder eller faktiskt tillhandahåller. Bedömningen måste göras utifrån om den vård som han har fått utförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet alternativt utifrån det vårdutbud som tillhandahölls i Sverige vid den aktuella tiden. Försäkringskassan måste undersöka vårdutbudet i hela Sverige. Försäkringskassan har inte åberopat någon tillförlitlig källa avseende vårdutbudet och har brustit i sitt utredningsansvar. Behandling av hyperhidros med botulinumtoxin har använts i Sverige under lång tid på såväl händer, fötter och armhålor som på övriga kroppsdelar. Det finns inget stöd för att vård måste uppfylla krav på att vara i enlighet med vetenskap såväl som beprövad erfarenhet. Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och för fram i huvudsak följande. Genom patientlagen (2014:821) har en patient getts möjlighet att välja vårdgivare utanför sitt hemlandsting. Bedömningen av vilken vård en patient hade fått bekostat av det allmänna i Sverige kan inte längre begränsas endast till hemlandstingets vårdutbud, utan omfattar
4 vårdutbudet i samtliga landsting. När det finns exakta och uttömmande förteckningar över landstingens vårdutbud begränsas prövningen till att kontrollera om den vård som patienterna har fått omfattas av dessa. Om en patient söker öppenvård i annat landsting måste denne ändå förhålla sig till de riktlinjer som gäller där. Enligt 12 ersättningslagen ska Försäkringskassan inhämta ett yttrande från hemlandstinget. Denna bestämmelse, som reglerar Försäkringskassans utredningsskyldighet, har inte ändrats trots att förutsättningarna för rätten till ersättning har förändrats genom patientlagens ikraftträdande. Försäkringskassan har inhämtat yttrande från AA:s hemlandsting som informerat att man inte ger botulinumtoxinbehandling av de kroppsdelar som han sökt ersättning för. Försäkringskassan har även inhämtat yttrande från Landstinget i Uppsala län. Landstinget i Uppsala län gav tidigare botulinumtoxinbehandling av hyperhidros i de kroppsdelar som AA söker ersättning för, men från den 1 juli 2016 ges sådan behandling endast för händer, armhålor och fötter. Landstingen tillämpar rekommendationer från Svenska sällskapet för dermatologer och venereologer (SSDV). I Sverige gavs därmed inte vid behandlingstillfället någon botulinumtoxinbehandling av aktuella kroppsdelar. Det framgår klart av de riktlinjer som fanns i Sverige vid tidpunkten för AA:s behandling att behandling med botulinumtoxin av hyperhidros på övriga kroppsdelar än händer, armhålor och fötter inte gavs någonstans i Sverige. Vad gäller de journalutdrag som AA har kommit in med framgår det att det endast är ett fåtal patienter som fått botuliunumtoxinbehandling av övriga kroppsdelar efter den 1 juli 2016. Försäkringskassan anser att om enstaka läkare behandlar enstaka patienter i strid med beslutade riktlinjer så innebär det inte att landstingens vårdutbud har utökats.
5 Om kammarrätten finner att det saknas exakta och uttömmande förteckningar av vårdutbudet anser Försäkringskassan att överklagandet bör avslås då den behandling AA fått inte kan anses motsvara de behandlingar som han hade rätt till i Sverige. Det beror på att behandling med botulinumtoxin av hyperhidros på övriga kroppsdelar inte kan anses vara i enlighet med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Det framgår bl.a. av yttranden från försäkringsmedicinska rådgivare, svar från offentliga vårdgivare i Danmark, SSDV:s rekommendationer samt en skrivelse från Landstinget i Uppsala län. Landstinget i Uppsala län har ansett att behandlingen kan anses vara i enlighet med beprövad erfarenhet då den tidigare har genomförts av läkare där. Enligt Försäkringskassan måste vården däremot uppfylla krav på att vara i enlighet med vetenskap såväl som beprövad erfarenhet. SKÄLEN FÖR KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE Rättslig reglering m.m. Enligt 5 ersättningslagen har en patient rätt till ersättning för kostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har tagit emot vård i ett annat land inom EES om 1. patienten när kostnaderna uppkom tillhörde den personkrets för vilken Sverige är behörigt att meddela sådant tillstånd till vård utanför bosättningsmedlemsstaten som avses i artikel 20 i förordning (EG) nr 883/2004, 2. vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal, och 3. patienten skulle haft rätt att få vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Enligt 7 samma lag ska ersättningen för hälso- och sjukvård och för annan tandvård än sådan som avses i 10 bestämmas till ett belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade tillhandahållits i Sverige. Detsamma gäller för läkemedel, andra varor,
6 hjälpmedel, förbrukningsartiklar och övriga vårdprodukter som en patient har tagit emot vid vårdtillfället. Vid bestämmande av ersättningens storlek ska avdrag göras med ett belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. Av artikel 7.3 Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) följer att försäkringsmedlemsstaten ska fastställa, på lokal, regional eller nationell nivå för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls. Medlemsstaterna måste likväl beakta de krav som EU-rätten ställer när de utövar sin behörighet (se t.ex. EU-domstolens avgöranden i målen C-158/96 Kohll p.17-19 och C-157/99 Smits och Peerbooms, p. 44-46). Kammarrättens bedömning Bedömningen ska göras i förhållande till vårdförmåner i hela Sverige Den fråga som kammarrätten först ska pröva är om AA skulle haft rätt att få den aktuella vården bekostad av det allmänna om den tillhandahållits i Sverige. Prövningen ska göras utifrån förhållandena vid den tidpunkt då han fick vården. Högsta förvaltningsdomstolen har i rättsfallet HFD 2017 ref. 63 funnit att ett villkor för att en patient ska ha rätt till ersättning för vård i ett annat land inom EES är att vården ges även i Sverige. Om det av riktlinjer klart framgår att den behandling som patienten har fått inte ges här saknas rätt till ersättning. I andra fall får en prövning göras av om behandlingen kan anses motsvara den vård som patienten har rätt till i Sverige.
7 I målet hade Högsta förvaltningsdomstolen att bedöma om det räcker att behandlingen tillhandahålls någonstans i Sverige eller om bedömningen ska göras endast i förhållande till den vård som tillhandahålls och bekostas av det landsting där patienten är bosatt. Domstolen fann att när det ska bedömas om villkoret i 5 3 ersättningslagen är uppfyllt ska endast förhållandena i hemlandstinget beaktas. Av betydelse för den frågan ansågs dock vara att det vid den tidpunkt som var aktuell i målet inte fanns något i lag reglerat nationellt vårdval i Sverige. Till skillnad från vad som var fallet i Högsta förvaltningsdomstolens avgörande hade vid den tidpunkt då AA fick den aktuella vården det i lag reglerade nationella vårdvalet införts (9 kap. 1 patientlagen). Det nationella vårdvalet innebär att ett landsting ska erbjuda öppenvård även åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård (8 kap. 3 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL). AA kunde därmed själv bestämma var i Sverige han ville söka vård utan att vara begränsad av vilken vård som hans hemlandsting erbjöd. Prövningen om AA skulle ha fått vården bekostad av det allmänna ska därför göras mot vårdutbudet i hela Sverige. Framgår det klart av förteckning eller riktlinje att den aktuella vården ges i Sverige? Högsta förvaltningsdomstolen har i HFD 2017 ref. 63 även fört fram följande. Det som ska avgöras är således om, med den terminologi som används i artikel 7.1 i direktivet, den vård som AA fick i Danmark hör till de förmåner som hon hade rätt till i hemlandstinget. Direktivet bygger på tanken att dessa förmåner ska fastställas i någon form av förteckning som sedan kan användas vid bedömningen av om ersättning ska lämnas (se artikel 7.3 och skäl 34). Om det i förteckningen exakt och uttömmande anges vilka behandlingar eller behandlingsmetoder som patienten har rätt till bör prövningen kunna inskränkas till att kontrollera om den vård som patienten har fått omfattas av förteckningen. Om en sådan förteckning saknas, eller det i förteckningen endast mer allmänt anges vilka behandlingskategorier eller typer av behandlingar som kan komma i fråga, får det göras en bedömning av om den behandling som patienten har fått utomlands motsvarar den eller de behandlingar som han eller hon har rätt till här
8 (se skäl 34 i direktivet och EU-domstolens dom i målet Ivanov Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, p. 59 62 angående motsvarande bestämmelse i EU-förordningen om samordning av de sociala trygghetssystemen, jfr även prop. 2012/13:150 s. 51 f.). Högsta förvaltningsdomstolen ansåg att det av de regionala riktlinjer för hyperhidrosbehandling som tillämpades inom patientens hemlandsting klart framgick att behandling av de aktuella kroppsdelarna i normalfallet inte gavs. Eftersom det tydligt framgick att patientens hemlandsting inte erbjöd den vård som patienten fått i Danmark uppkom inte frågan om den vården kan anses motsvara den vård patienten hade rätt till i Sverige. Försäkringskassan har framfört att det klart framgår av de riktlinjer som fanns i Sverige vid tidpunkten för AA:s behandling att behandling med botulinumtoxin av hyperhidros på övriga kroppsdelar än händer, armhålor och fötter inte gavs någonstans i Sverige. Även förvaltningsrätten har haft detta som utgångspunkt vid sin bedömning att det i Sverige vid behandlingstillfället inte utfördes någon botulinumtoxinbehandling av aktuella kroppsdelar. Enligt kammarrättens uppfattning måste Försäkringskassans påstående om att aktuell vård inte tillhandahålls i Sverige kunna understödjas av nationellt eller regionalt fastställda exakta och uttömmande förteckningar över vilken vård som erbjuds i Sverige. Några sådana förteckningar på nationell nivå finns inte. I enlighet med Högsta förvaltningsdomstolens ställningstagande kan regionala riktlinjer motsvara en förteckning av angivet slag. För att avgöra om den aktuella vården finns i Sverige måste dock exakta och uttömmande riktlinjer finnas i samtliga landsting. Av utredningen i målet framgår att Försäkringskassan har ställt frågor till AA:s hemlandsting. Landstinget svarade att det inte erbjuder botulinumtoxinbehandling av ansikte/nacke samt att man inte vet om andra landsting erbjuder behandling av andra kroppsdelar än armhålor, händer och fötter. Försäkringskassan har även fått ett svar från Uppsala läns landsting över vilken hyperhidrosvård som tillhandahålls där. Enligt kammarrätten är
9 dessa svar inte att betrakta som exakta och uttömmande förteckningar över vårdutbudet i hela landet. Några förteckningar från samtliga landsting eller nationella riktlinjer har inte kommit fram i Försäkringskassans utredning. Försäkringskassan har trots anmaning inte heller kommit in med några sådana förteckningar eller riktlinjer till kammarrätten. Kammarrätten anser därför att Försäkringskassan saknat stöd för sitt påstående att det framgår av nationella riktlinjer eller förteckningar att den i målet aktuella behandlingen inte gavs i Sverige. Prövningen ska därför istället göras av om vården kan anses motsvara den vård som han skulle ha fått bekostad av det allmänna i Sverige. Kan den aktuella vården anses motsvara den vård som skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige? Försäkringskassan har fört fram att den vård som AA har fått inte motsvarar de behandlingar som han skulle ha haft rätt till i Sverige. Det beror enligt Försäkringskassan på att behandling med botulinumtoxin av hyperhidros på övriga kroppsdelar inte kan anses vara i enlighet med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. För bedömningen av om den vård som tillhandahållits i ett annat EES-land motsvarar den vård som skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige bör utgångspunkten vara om den aktuella vården skulle ha bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård i Sverige (jfr. RÅ 2004 ref. 41). En förutsättning för att det allmänna i Sverige ska bekosta vård för en patient är bl.a. att den ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 patientsäkerhetslagen [2010:659] och prop. 2012/13:150 s. 50 ff.) Kammarrätten har tidigare bedömt att botulinumtoxinbehandling av hyperhidros på andra kroppsdelar än händer, armhålor och fötter är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (se Kammarrätten i
10 Stockholms avgöranden den 27 september 2017 i mål nr 3605-17 och 3604-17). Något skäl att göra någon annan bedömning i detta mål har inte kommit fram. Kammarrätten anser därför att den vård som AA söker ersättning för är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Försäkringskassan har till stöd för att botulinumtoxinbehandling av övriga kroppsdelar faktiskt inte ges i Sverige inhämtat yttrande från AA:s hemlandsting och landstinget i Uppsala men har inte kommit in med någon ytterligare utredning av vårdutbudet än uppgiften att landstingen tillämpar SSDV:s rekommendationer. AA har å sin sida kommit in med journalutdrag över hyperhidrosvård från flertalet landsting. Av journalutdragen framgår att flertalet landsting har utfört botulinumtoxinbehandling av ansikte/nacke både strax före och efter den tidpunkt som han fick sin vård i Danmark. Han har även kommit in med remisser från flera landsting. Av dessa remisser framgår att två landsting utfärdat remisser för botulinumtoxinbehandling av andra kroppsdelar än händer, armhålor och fötter med en betalningsförbindelse som är giltig under den i målet aktuella tidpunkten. Kammarrätten anser att utredningen med dessa journalutdrag och remisser tydligt visar att det i Sverige i betydande omfattning rent faktiskt getts motsvarande vård som den vård AA har fått i Danmark vid den aktuella tidpunkten. Han skulle därför ha haft rätt att få vården bekostad av det allmänna i Sverige och har därmed rätt till ersättning för kostnader av den vård han fått i Danmark. Ersättningsbeloppets storlek Nästa fråga för kammarrätten att ta ställning till är ersättningsbeloppets storlek. Om det saknas en transparent beräkningsmekanism kan ersättningen endast begränsas i de fall det framstår som närmast uteslutet att den kostnad
11 som patienten begär ersättning för skulle kunna ha uppstått för landstingen om vården hade utförts i Sverige. När det inte står klart vilken patientavgift som skulle ha betalats om vården utförts i Sverige kan avdrag göras med ett belopp motsvarande patientavgiften i hemlandstinget (HFD 2016 ref. 27). I målet saknas beräkningar eller beräkningsmodeller för hur mycket den aktuella vården skulle ha kostat i Sverige. Då det inte kommit fram annat bedömer kammarrätten att det inte är uteslutet att AA:s kostnad för vården i Danmark skulle kunna ha uppstått även i Sverige. Överklagandet ska därför bifallas på så sätt att AA medges ersättning för vården i Danmark med det belopp som anges i hans ansökan med avdrag för den patientavgift han skulle ha fått betala i sitt hemlandsting. HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga B (formulär 1) (ej medtagen här). Eva-Lotta Hedin Henrik Jansson Åke Kärnell lagman kammarrättsråd kammarrättsråd ordförande referent May Al-Boujassam föredragande jurist